Tài liệu Luận án nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng tci propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------- NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------------------- NGUYỄN MẠNH HỒNG NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI Ở NGƯỜI CAO TUỔI Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Công Quyết Thắng 2. GS.TS. Lê Xuân Thục HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đ ảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Mạnh Hồng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 Chương 1 : TỔNG Q UAN TÀI LIỆU ................................................... 3 1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức............................................................................................ 3 1.1.1. Thế nào là người cao tuổi ..................................................... 3 1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh.............................................. 3 1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp ...................................... 4 1.1.4. Những thay đổi ở chức năng t im mạch .................................. 8 1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận ......................................... 9 1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy.....10 1.1.7. Xương và da...................................................................... 11 1.1.8. Một số ảnh hư ởng khác ...................................................... 11 1.1.9. Ảnh hư ởng về dư ợc lý của các loại thuốc ở ngư ời cao tuổi .. 11 1.2. Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật bụng dưới............................................................................................14 1.2.1. Kỹ thuật chỉ dùng một kim ................................................. 14 1.2.2. Kỹ thuật kim luồn qua kim ................................................. 14 1.2.3. Kỹ thuật dùng h ai k im khác nh au........................................ 14 1.2.4. Kỹ thuật dùng k im kết hợp ................................................. 14 1.2.5. Kỹ thuật luồn h ai catheter .................................................. 14 1.2.6. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC .......................... 14 1.2.7. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil tr ong khoang ngoài màng cứng ............................................................... 15 1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê ..............16 1.3.1. An thần ............................................................................. 16 1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng ............27 1.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần .................................30 1.5.1. Bupivacain ........................................................................ 30 1.5.2. Lidocain............................................................................ 32 1.5.3. Sufentanil ......................................................................... 34 1.5.4. Propofol............................................................................ 35 1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sốngngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol ......................................37 Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........44 2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................ 44 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu ................................ 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................... 45 2.2.2. Chọn cỡ mẫu ..................................................................... 45 2.2.3. Phân n hóm nghiên cứu ....................................................... 45 2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................46 2.4. Cách thức tiến hành........................................................................48 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nh ân trước mổ ............................................. 48 2.4.2. Bệnh nh ân vào phòng m ổ ................................................... 49 2.4.3. Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng ........ 49 2.4.4. Thuốc và liều lư ợng ........................................................... 50 2.5. Các tiêu chí nghiên cứu...................................................................51 2.5.1. Đặc đ iểm bệnh nh ân và phẫu thuật...................................... 51 2.5.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 52 2.5.3. Đánh giá tác dụng an thần của T CI-propofol trên điện não số hóa PSI ............................................................................. 52 2.5.4. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài m àng cứng kết hợp an thần bằng propof ol - TCI tr ên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. .................................................................... 53 2.5.5. Đánh g iá sự hài lòng của phẫu thuật viên ............................ 54 2.5.6. Đánh g iá sự hài lòng của ngư ời bệnh .................................. 54 2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..........................54 2.6.1. Định n ghĩa ........................................................................ 54 2.6.2. Phát hiện và xử lý các tác dụng khô ng mong muốn .............. 55 2.6.3. Các t iêu chuẩn áp dụng trong ng hiên cứu ............................ 56 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................63 2.8. Xử lý số liệu..................................................................................63 Chương 3 : KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU ................................................66 3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm. .................................................................................................66 3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao ................................................... 66 3.1.2. Giới .................................................................................. 67 3.1.3. Các loại phẫu thuật ............................................................ 67 3.1.4. Phân b ố các bệnh lý kết hợp ............................................... 68 3.3.5. Thời g ian phẫu thuật .......................................................... 68 3.3.6. Đánh g iá tiêu t hụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm ..... 69 3.3.7. Số bệnh nh ân phải thêm th uốc lidocain của hai nhóm .......... 70 3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi............................70 3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác .................................................... 70 3.2.2. Kết quả về ức chế vận động................................................ 71 3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S ................................72 3.3.1. Mức an thần của hai nh óm ở từng lần chuẩn độ ................... 72 3.3.2. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77 3.3.3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ..... 78 3.3.4. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qu a các lần chuẩn độ ....... 79 3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S......81 3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp propofol ở hai nh óm........................................................... 81 3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3)......................................85 3.4.1. Ảnh hư ởng tr ên hô hấp....................................................... 85 3.4.2. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn .................................................. 89 3.5. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm............94 3.6. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của Rodrigo ..............................................................................................94 3.7. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm của Aldrete..........................................................................................95 3.8. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động .............95 3.9. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm .....................................96 3.10. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên.........................................97 3.11. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ..............................................97 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ..................................................................98 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật......................................98 4.1.1. Tuổi.................................................................................. 98 4.1.2. Chiều cao, cân nặng ........................................................... 98 4.1.3. Giới .................................................................................. 99 4.1.4. Tình trạng sức khỏ e của bệnh nhân phân theo hiệp h ội các n hà gây mê Mỹ ........................................................................ 99 4.1.5. Đặc đ iểm phân bố phẫu thuật ............................................. 99 4.1.6. Các bệnh lý p hối h ợp ........................................................100 4.1.7. Thời g ian phẫu thuật .........................................................100 4.1.8. Đánh g iá tr ên tiêu th ụ thuốc và dịch truyền tr ong 2 nhóm....100 4.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.......................... 102 4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác ...................................................102 4.2.2. Thời g ian xuất hiện ức chế vận độn g..................................107 4.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong mổ của hai nhóm ....................................................................... 108 4.3.1. Mức an thần của hai nh óm qua các lần chuẩn độ .................108 4.3.2. Bàn luận về mối tương qu an giữ a Cp, Ce v à PSI.................111 4.3.3. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần chuẩn độ và độ t in cậy trên lâm sàng ..................................112 4.3.4. Bàn luận về độ mê trong ph ẫu thuật theo thang điểm P RST .113 4.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi .................................................. 113 4.4.1. Ảnh hư ởng tr ên hô hấp......................................................113 4.4.2. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn .................................................116 4.4.3. Một số t ác dụng phụ kh ác của GTTS và NMC ....................118 4.5. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm................... 120 4.6. Sự hài lòng của bệnh nhân............................................................. 120 KẾT LUẬN...................................................................................... 122 KI ẾN NGHỊ..................................................................................... 124 NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ........................................ 1 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BIS : Chỉ số lưỡng phổ (bispectral index) Ce : Nồng độ đích tại não (Effect-site Concentration) COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) Cp : Nồng độ đích tại huyết tương (Plasma concentration) ERAS : Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery) EtCO2 : Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (End-tidal of carbon dioxid) GTNMC : Gây tê ngoài màng cứng GTTS : Gây tê tủy sống HAĐM TTh : Huyết áp động mạch tâm thu HAĐM : Huyết áp động mạch HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương Keo : Hằng số tốc độ thải trừ từ khoang tác động LBM : Trọng lượng khối cơ thể không tính mỡ(Lean body mass) MTM : Mê tĩnh mạch NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng OAA/S : Bảng điểm đánh giá tỉnh/an thần (observer‘s assessment of alertness/sedation) p : Xác xuất PRST : Thang điểm mê Evans (Pressure - heart rate - sweating - tearing) PSI : Chỉ số trạng thái bệnh nhân (Patient State Index) RE : Entropy đáp ứng (Respond Entropy) SpO2 : Độ bão hòa oxy nhịp mạch (Saturation of peripheral oxygen) TCI : Tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích (Targed Controlled Infusion) TIVA : Gây mê tĩnh mạch toàn bộ ƯCCG : Ức chế cảm giác ƯCVĐ : Ức chế vận động VAS : Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S................18 1.2. Thang điểm an thần Ramsay ...................................................18 1.3. Thang điểm an thần Cohen ......................................................19 1.4. Thang điểm an thần của Riker ..................................................19 1.5. Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale ......20 1.6. Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê ........................20 2.1. Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans ..............................57 2.2. Bảng điểm an thần OAA/S ......................................................58 2.3. Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo. ............59 2.4. Bảng điểm hồi t ỉnh của Aldrete ................................................59 2.5. Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ ..................................61 2.6. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân...................................61 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao ........................................................66 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................67 3.3. Phân bố phẫu thuật .................................................................67 3.4. Phân bố các bệnh lý kết hợp.....................................................68 3.5. Thời gian phẫu thuật ...............................................................68 3.6. Bảng tiêu thụ thuốc và dịch truyền cả hai nhóm..........................69 3.7. Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm ..................70 3.8. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12, T 10 , T6 T4 ...70 3.9. Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm ........71 3.10. Số bệnh nhân liệt ở các mức độ ................................................72 3.11. Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ nhất có 70 ≤ PSI ≤ 80 và OAA/S = 3 điểm............................................................72 3.12. Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ hai có 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm ................................................................73 3.13. Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ ba có 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm ................................................................74 3.14. Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ tư có 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm ....................................................................75 3.15. Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ năm có 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm ................................................................76 3.16. Nồng độ Cp ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ............77 3.17. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ.............78 3.18. Chỉ số PSI tương đương với các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ.........................................................................................79 3.19. Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp .........83 3.20. Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy 95% của chung các lần chuẩn độ sử dụng trên lâm sàng để đạt mức an thần OAA/S= 3 điểm...................................................................................84 3.21. Sự thay đổi về tần số thở sau gây tê và an thần ở một số thời điểm ...85 3.22. Sự thay đổi SpO2 giữa 2 nhóm trước và sau GTTS-NMC ............86 3.23. Sự thay đổi của EtCO2 trong quá trình phẫu thuật .......................88 3.24. Ảnh hưởng trên tần số tim (lần/phút).........................................89 3.25. Ảnh hưởng trên HAĐMTTh (mmHg) .......................................90 3.26. Ảnh hưởng trên HAĐMTTr ở một số thời điểm sau gây tê và an thần ......................................................................................91 3.27. Ảnh hưởng trên HAĐMTB ở một số thời điểm sau gây tê và an thần . 93 3.28. Bảng Điểm PRST tại một số thời điểm trước và sau khi tiêm thêm lidocain NMC ........................................................................94 3.29. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật ...................94 3.30. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm của Aldrete ....................................................................95 3.31. Điểm VAS sau 24 giờ khi nghỉ và vận động ở một số thời điểm ..95 3.32. Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của cả hai nhóm.... 96 DANH MỤC BI ỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1. Thể tích phổi theo tuổi...................................................... 5 1.2. Biểu đồ O2 -CO2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở mỗi đ iểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế nang ............................................................................... 5 1.3. Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng 6 1.4. Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi........... 8 3.1. Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm I...80 3.2. Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm II ... 80 3.3. Tương quan giữa PSI và Cp .............................................81 3.4. Tương quan giữa PSI và Ce..............................................82 3.5. Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0........86 3.6. Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) theo thời g ian so với thời đ iểm T0............................................87 3.7. Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2 ) theo thời gian so với thời điểm T0 ..................................................89 3.8. Chênh lệch mạch theo giời g ian so với thời điểm T0............90 3.9. Chênh lệch huyết áp động mạch tâm thu theo thời gian so với thời đ iểm T0 ..................................................................91 3.10. Chênh lệch huyết áp động mạch tâm trương theo thời g ian so với thời điểm T0 .............................................................92 3.11. Chênh lệch huyết áp động mạch trung bình theo thời gian so với thời điểm T0 .............................................................93 3.12. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên ...........................97 3.13. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh .................................97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tên hình Trang Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là do làm tăng co rút của nhu mô phổi. (phần bên phải) là do giảm giãn nở của lồng ngực .......................................................... 7 1.2. Cấu trúc của đốt sống..........................................................10 1.3. Ống sống cắt dọc................................................................10 2.1. Các thành phần chính của máy SEDLine ...............................46 2.2. Máy theo dõi NIHON KODEN ............................................47 2.3. Máy TCI ...........................................................................47 2.4. Bộ dụng cụ nghiên cứu........................................................48 2.5. Thang điểm hình đồng dạng VAS .........................................60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuật ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo nó là nhiều biến chứng về thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra biến chứng về phổi. Gây mê NKQ phải sử dụng g iãn cơ nên nguy cơ tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin toàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điều này dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân. Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày nay người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương pháp này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê đa phương thức ra đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là một phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phát nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liều đơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê tủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được nhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài màng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên phương pháp này cũng không cắt đứt được hoàn toàn được phản xạ đau tạng. Gây TTS kết hợp g iảm đau NMC cho mổ t iêu hóa trong nước và nước ngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này. Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần TCI propofol vừa đủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể đảm bảo cho bệnh nhân an thần đúng mức, đủ liều, hạn chế được việc đặt nội khí 2 quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế giới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có kiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số PSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi. 2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI. 3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1. Thế nào là người cao tuổi Cuộc sống về kinh tế ngày càng đi lên cùng với sự phát triển như vũ bão của khoa học kỹ thuật nó i chung và y học nói riêng kh iến tuổi thọ trung bình của người dân tăng lên không ngừng. Ở Pháp h iện nay, có gần sáu triệu rưỡi người 70 tuổi, 2,1 triệu người trên 80 tuổi và khoảng 400.000 người sống hơn 90 tuổi. Những người lớn h ơn 65 tuổi chiếm 12,6%. Ở Việt Nam tuổi thọ trung bình từ 66,6 tuổi năm 1999 đã là 72,2 tuổi năm 2005 và dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020. Hầu h ết các nước phát triền đều quy định người cao tuổi là người trên 65 tuổi. Tuy Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho các nước nhưng cũng chấp nhận người cao tuổi là trên 60 tuổi. Pháp lệnh người cao tuổi Việt Nam cũng quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [13]. 1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh Hệ thần k inh là cơ quan đích của gây mê [143]. Về đại thể, kích thước não người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80 tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não [213]. Về vi thể, số lượng tế bào thần k inh và số lượng synap bị giảm đ i đáng kể ở nhiều vùng khác nhau (vỏ chẩm, đồi thị trước hồi hải mã, nhân lục). Về phương diện sinh hóa, nồng độ chất truyền đạt thần kinh (neurotransmitters) tại chỗ, số lượng hay hoạt động của phần lớn các thụ cảm (receptor) đều giảm. Xu hướng giảm tổng thể về số lượng cũng như hiệu quả dẫn truyền thần kinh tương đư ơng với việc tăng nồng độ các enzym ở mô, như là 4 monoamin oxyd ase làm b ất hoạt một số chất dẫn truyền thần k inh. Sự thay đổi này giư ờng như rất rõ ở tủy sống. Tuy nhiên mối liên quan giữa sự thay đổi của hệ thần kinh và giảm nhu cầu thuốc mê cần phải tiếp tục nghiên cứu thêm. Suy giảm trí nhớ chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20% số bệnh nhân trên 80 tuổi [144] [168]. Xuất hiện tình trạng lú lẫn. Tuy nhiên cần ph ân biệt những tình trạng suy g iảm trí nh ớ với tình trạng lú lẫn (có thể phục hồi đư ợc nếu do t hiếu oxy, nhiễm trùng, đ au, rối loạn ho ặc ức chế chuyển hóa gây ra). Môi trường lạ lẫm ở bệnh viện có thể là tác nhân thúc đẩy việc lú lẫn của bệnh nh ân cao tuổi. Người cao tuổi có ngư ỡng đ au tăng vì vậy m à nhu cầu sử dụng t huốc giảm đau opioid và an thần ít hơn người tr ẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức chế tri giác và hô hấp hơn. Trong thực tế, cần phải giảm liều thuốc gây mê như thiopental hay thuốc mê bay hơi nhóm halogen ở người cao tuổi. Người cao tuổi giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và tăng độ thẩm thấu huyết tương, vì vậy giảm nhạy cảm với tình trạng thiếu dịch. 1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp Ở người cao tuổi bình thường, tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo được đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chức năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp [62], sự căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống và biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tính đàn hồi đặc trưng của phổi. Sự thay đổi thông khí là nguyên nhân của việc giảm tất cả thế tích có thể huy động được và lưu lượng khí hít thở, trong khi đó thể tích cặn tăng lên. 5 Biểu đồ 1.1. Thể tích phổi theo tuổi [158] Giảm tính đàn hồi của phổi dẫn tới làm tăng compliance [thay đổi thể tích theo thay đổi áp suất] của phổi, mất sự nâng đỡ của phế nang và đường dẫn khí nhỏ so với trẻ [77] dẫn tới giảm thông khí trong khi dung tích sống vẫn bình thường. Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc tăng thể tích đóng [53] (closing volume). Ở những người cao tuổi, phế quản nhỏ có thể đóng trong khi thông khí vẫn bình thường. Đây là những nguyên nhân chính dẫn đến mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu [206] và thể tích khuyết tán phế nang [72]. Nó đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a) Bình thường Giảm Tăng Biểu đồ 1.2. Biểu đồ O2 - CO2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế nang [158].