BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------------------
NGUYỄN MẠNH HỒNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG
TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO
SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
-----------------------
NGUYỄN MẠNH HỒNG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GÂY TÊ TỦY SỐNG NGOÀI MÀNG CỨNG KẾT HỢP AN THẦN BẰNG
TCI PROPOFOL DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA ĐIỆN NÃO
SỐ HÓA TRONG PHẪU THUẬT BỤNG DƯỚI
Ở NGƯỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Công Quyết Thắng
2. GS.TS. Lê Xuân Thục
HÀ NỘI – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đ ảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2020
Tác giả luận án
Nguyễn Mạnh Hồng
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
Chương 1 : TỔNG Q UAN TÀI LIỆU ................................................... 3
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến gây
mê hồi sức............................................................................................ 3
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi ..................................................... 3
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh.............................................. 3
1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp ...................................... 4
1.1.4. Những thay đổi ở chức năng t im mạch .................................. 8
1.1.5. Những thay đổi ở chức năng thận ......................................... 9
1.1.6. Những biến đổi ở cột sống, hệ thống dây chằng và dịch não tủy.....10
1.1.7. Xương và da...................................................................... 11
1.1.8. Một số ảnh hư ởng khác ...................................................... 11
1.1.9. Ảnh hư ởng về dư ợc lý của các loại thuốc ở ngư ời cao tuổi .. 11
1.2. Phương pháp gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng cho phẫu thuật
bụng dưới............................................................................................14
1.2.1. Kỹ thuật chỉ dùng một kim ................................................. 14
1.2.2. Kỹ thuật kim luồn qua kim ................................................. 14
1.2.3. Kỹ thuật dùng h ai k im khác nh au........................................ 14
1.2.4. Kỹ thuật dùng k im kết hợp ................................................. 14
1.2.5. Kỹ thuật luồn h ai catheter .................................................. 14
1.2.6. Ưu điểm kỹ thuật gây tê kết hợp TS-NMC .......................... 14
1.2.7. Tác dụng của hỗn hợp bupivacain – sufentanil tr ong khoang
ngoài màng cứng ............................................................... 15
1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê ..............16
1.3.1. An thần ............................................................................. 16
1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng ............27
1.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần .................................30
1.5.1. Bupivacain ........................................................................ 30
1.5.2. Lidocain............................................................................ 32
1.5.3. Sufentanil ......................................................................... 34
1.5.4. Propofol............................................................................ 35
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sốngngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol ......................................37
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........44
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................... 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................ 44
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu ................................ 44
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................... 45
2.2.2. Chọn cỡ mẫu ..................................................................... 45
2.2.3. Phân n hóm nghiên cứu ....................................................... 45
2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................46
2.4. Cách thức tiến hành........................................................................48
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nh ân trước mổ ............................................. 48
2.4.2. Bệnh nh ân vào phòng m ổ ................................................... 49
2.4.3. Các bước tiến hành chọc tủy sống và ngoài màng cứng ........ 49
2.4.4. Thuốc và liều lư ợng ........................................................... 50
2.5. Các tiêu chí nghiên cứu...................................................................51
2.5.1. Đặc đ iểm bệnh nh ân và phẫu thuật...................................... 51
2.5.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%
phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi 52
2.5.3. Đánh giá tác dụng an thần của T CI-propofol trên điện não số
hóa PSI ............................................................................. 52
2.5.4. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài m àng cứng kết
hợp an thần bằng propof ol - TCI tr ên hô hấp, tuần hoàn, và một
số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở
người cao tuổi. .................................................................... 53
2.5.5. Đánh g iá sự hài lòng của phẫu thuật viên ............................ 54
2.5.6. Đánh g iá sự hài lòng của ngư ời bệnh .................................. 54
2.6. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..........................54
2.6.1. Định n ghĩa ........................................................................ 54
2.6.2. Phát hiện và xử lý các tác dụng khô ng mong muốn .............. 55
2.6.3. Các t iêu chuẩn áp dụng trong ng hiên cứu ............................ 56
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................63
2.8. Xử lý số liệu..................................................................................63
Chương 3 : KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU ................................................66
3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật tiêu
thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai
nhóm. .................................................................................................66
3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao ................................................... 66
3.1.2. Giới .................................................................................. 67
3.1.3. Các loại phẫu thuật ............................................................ 67
3.1.4. Phân b ố các bệnh lý kết hợp ............................................... 68
3.3.5. Thời g ian phẫu thuật .......................................................... 68
3.3.6. Đánh g iá tiêu t hụ các thuốc và dịch truyền trong 2 nhóm ..... 69
3.3.7. Số bệnh nh ân phải thêm th uốc lidocain của hai nhóm .......... 70
3.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối
hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi............................70
3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác .................................................... 70
3.2.2. Kết quả về ức chế vận động................................................ 71
3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong phẫu thuật của hai nhóm, xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua
các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm và mối tương quan
giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S ................................72
3.3.1. Mức an thần của hai nh óm ở từng lần chuẩn độ ................... 72
3.3.2. Nồng độ Cp của ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ77
3.3.3. Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ..... 78
3.3.4. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qu a các lần chuẩn độ ....... 79
3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S......81
3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp
propofol ở hai nh óm........................................................... 81
3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong
phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3)......................................85
3.4.1. Ảnh hư ởng tr ên hô hấp....................................................... 85
3.4.2. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn .................................................. 89
3.5. Đánh giá độ mê theo thang điểm của Evans ở một số thời điểm............94
3.6. Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo bảng điểm của
Rodrigo ..............................................................................................94
3.7. Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng điểm
của Aldrete..........................................................................................95
3.8. Tác dụng giảm đau trong 24 giờ sau mổ khi nghỉ và vận động .............95
3.9. Bến chứng trong và sau mổ của cả hai nhóm .....................................96
3.10. Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên.........................................97
3.11. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh ..............................................97
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN ..................................................................98
4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật......................................98
4.1.1. Tuổi.................................................................................. 98
4.1.2. Chiều cao, cân nặng ........................................................... 98
4.1.3. Giới .................................................................................. 99
4.1.4. Tình trạng sức khỏ e của bệnh nhân phân theo hiệp h ội các n hà
gây mê Mỹ ........................................................................ 99
4.1.5. Đặc đ iểm phân bố phẫu thuật ............................................. 99
4.1.6. Các bệnh lý p hối h ợp ........................................................100
4.1.7. Thời g ian phẫu thuật .........................................................100
4.1.8. Đánh g iá tr ên tiêu th ụ thuốc và dịch truyền tr ong 2 nhóm....100
4.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối
hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-sufentanil
0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.......................... 102
4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác ...................................................102
4.2.2. Thời g ian xuất hiện ức chế vận độn g..................................107
4.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI
trong mổ của hai nhóm ....................................................................... 108
4.3.1. Mức an thần của hai nh óm qua các lần chuẩn độ .................108
4.3.2. Bàn luận về mối tương qu an giữ a Cp, Ce v à PSI.................111
4.3.3. Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần
chuẩn độ và độ t in cậy trên lâm sàng ..................................112
4.3.4. Bàn luận về độ mê trong ph ẫu thuật theo thang điểm P RST .113
4.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống – ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI
propofol trên hô hấp, tuần hoàn và các tác dụng không mong muốn trong
phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi .................................................. 113
4.4.1. Ảnh hư ởng tr ên hô hấp......................................................113
4.4.2. Ảnh hư ởng tr ên tuần hoàn .................................................116
4.4.3. Một số t ác dụng phụ kh ác của GTTS và NMC ....................118
4.5. Sự hài lòng của phẫu thuật viên về phương pháp vô cảm................... 120
4.6. Sự hài lòng của bệnh nhân............................................................. 120
KẾT LUẬN...................................................................................... 122
KI ẾN NGHỊ..................................................................................... 124
NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN ........................................ 1
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BIS
: Chỉ số lưỡng phổ (bispectral index)
Ce
: Nồng độ đích tại não (Effect-site Concentration)
COPD
: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
(Chronic Obtructive Pulmonary Disease)
Cp
: Nồng độ đích tại huyết tương (Plasma concentration)
ERAS
: Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật
(Enhanced Recovery After Surgery)
EtCO2
: Nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (End-tidal of carbon dioxid)
GTNMC
: Gây tê ngoài màng cứng
GTTS
: Gây tê tủy sống
HAĐM TTh : Huyết áp động mạch tâm thu
HAĐM
: Huyết áp động mạch
HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương
Keo
: Hằng số tốc độ thải trừ từ khoang tác động
LBM
: Trọng lượng khối cơ thể không tính mỡ(Lean body mass)
MTM
: Mê tĩnh mạch
NKQ
: Nội khí quản
NMC
: Ngoài màng cứng
OAA/S
: Bảng điểm đánh giá tỉnh/an thần
(observer‘s assessment of alertness/sedation)
p
: Xác xuất
PRST
: Thang điểm mê Evans
(Pressure - heart rate - sweating - tearing)
PSI
: Chỉ số trạng thái bệnh nhân (Patient State Index)
RE
: Entropy đáp ứng (Respond Entropy)
SpO2
: Độ bão hòa oxy nhịp mạch
(Saturation of peripheral oxygen)
TCI
: Tiêm truyền có kiểm soát nồng độ đích
(Targed Controlled Infusion)
TIVA
: Gây mê tĩnh mạch toàn bộ
ƯCCG
: Ức chế cảm giác
ƯCVĐ
: Ức chế vận động
VAS
: Thang điểm đau bằng nhìn hình đồng dạng
(Visual Analog Scale)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1.
Mức độ an thần trên lâm sàng theo thang điểm OAA/S................18
1.2.
Thang điểm an thần Ramsay ...................................................18
1.3.
Thang điểm an thần Cohen ......................................................19
1.4.
Thang điểm an thần của Riker ..................................................19
1.5.
Thang điểm an thần RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale ......20
1.6.
Thang điểm PRST của Evans để đánh giá độ mê ........................20
2.1.
Bảng điểm đánh giá độ mê PRST của Evans ..............................57
2.2.
Bảng điểm an thần OAA/S ......................................................58
2.3.
Sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật theo Rodrigo. ............59
2.4.
Bảng điểm hồi t ỉnh của Aldrete ................................................59
2.5.
Đánh giá của phẫu thuật viên về cuộc mổ ..................................61
2.6.
Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân...................................61
3.1.
Tuổi, cân nặng, chiều cao ........................................................66
3.2.
Phân bố bệnh nhân theo giới ....................................................67
3.3.
Phân bố phẫu thuật .................................................................67
3.4.
Phân bố các bệnh lý kết hợp.....................................................68
3.5.
Thời gian phẫu thuật ...............................................................68
3.6.
Bảng tiêu thụ thuốc và dịch truyền cả hai nhóm..........................69
3.7.
Số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm ..................70
3.8.
Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12, T 10 , T6 T4 ...70
3.9.
Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm ........71
3.10.
Số bệnh nhân liệt ở các mức độ ................................................72
3.11.
Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ nhất có 70 ≤ PSI ≤
80 và OAA/S = 3 điểm............................................................72
3.12.
Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ hai có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm ................................................................73
3.13.
Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ ba có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm ................................................................74
3.14.
Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ tư có 70 ≤ PSI≤80 và
OAA/S = 3 điểm ....................................................................75
3.15.
Mức an thần của hai nhóm ở lần chuẩn độ thứ năm có 70 ≤ PSI≤80
và OAA/S = 3 điểm ................................................................76
3.16.
Nồng độ Cp ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ ............77
3.17.
Nồng độ Ce ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ.............78
3.18.
Chỉ số PSI tương đương với các mức của OAA/S qua các lần chuẩn
độ.........................................................................................79
3.19.
Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp .........83
3.20.
Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy 95% của chung
các lần chuẩn độ sử dụng trên lâm sàng để đạt mức an thần OAA/S=
3 điểm...................................................................................84
3.21.
Sự thay đổi về tần số thở sau gây tê và an thần ở một số thời điểm ...85
3.22.
Sự thay đổi SpO2 giữa 2 nhóm trước và sau GTTS-NMC ............86
3.23.
Sự thay đổi của EtCO2 trong quá trình phẫu thuật .......................88
3.24.
Ảnh hưởng trên tần số tim (lần/phút).........................................89
3.25.
Ảnh hưởng trên HAĐMTTh (mmHg) .......................................90
3.26.
Ảnh hưởng trên HAĐMTTr ở một số thời điểm sau gây tê và an
thần ......................................................................................91
3.27.
Ảnh hưởng trên HAĐMTB ở một số thời điểm sau gây tê và an thần . 93
3.28.
Bảng Điểm PRST tại một số thời điểm trước và sau khi tiêm thêm
lidocain NMC ........................................................................94
3.29.
Đánh giá sự hợp tác của bệnh nhân trong phẫu thuật ...................94
3.30.
Đánh giá chất lượng hồi tỉnh của bệnh nhân sau mổ. Dựa vào bảng
điểm của Aldrete ....................................................................95
3.31.
Điểm VAS sau 24 giờ khi nghỉ và vận động ở một số thời điểm ..95
3.32.
Các tác dụng không mong muốn trong và sau mổ của cả hai nhóm.... 96
DANH MỤC BI ỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
1.1.
Thể tích phổi theo tuổi...................................................... 5
1.2.
Biểu đồ O2 -CO2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở
mỗi đ iểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế
nang ............................................................................... 5
1.3.
Diễn biến của thể tích cặn chức năng (CRF) và thể tích đóng 6
1.4.
Độ bão hòa oxy của bệnh nhân ở tư thế nằm theo tuổi........... 8
3.1.
Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm I...80
3.2.
Phân bố trung bình PSI theo các mức độ OAA/S của nhóm II ... 80
3.3.
Tương quan giữa PSI và Cp .............................................81
3.4.
Tương quan giữa PSI và Ce..............................................82
3.5.
Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0........86
3.6.
Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) theo
thời g ian so với thời đ iểm T0............................................87
3.7.
Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2 ) theo thời
gian so với thời điểm T0 ..................................................89
3.8.
Chênh lệch mạch theo giời g ian so với thời điểm T0............90
3.9.
Chênh lệch huyết áp động mạch tâm thu theo thời gian so với
thời đ iểm T0 ..................................................................91
3.10.
Chênh lệch huyết áp động mạch tâm trương theo thời g ian so
với thời điểm T0 .............................................................92
3.11.
Chênh lệch huyết áp động mạch trung bình theo thời gian so
với thời điểm T0 .............................................................93
3.12.
Đánh giá sự hài lòng của phẫu thuật viên ...........................97
3.13.
Đánh giá sự hài lòng của người bệnh .................................97
DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.
Tên hình
Trang
Thể tích cặn chức năng (CRF) giảm đi, giảm giãn nở của lồng
ngực, làm tăng co rút của nhu mô phổi trong quá trình gây mê là
do làm tăng co rút của nhu mô phổi. (phần bên phải) là do giảm
giãn nở của lồng ngực .......................................................... 7
1.2.
Cấu trúc của đốt sống..........................................................10
1.3.
Ống sống cắt dọc................................................................10
2.1.
Các thành phần chính của máy SEDLine ...............................46
2.2.
Máy theo dõi NIHON KODEN ............................................47
2.3.
Máy TCI ...........................................................................47
2.4.
Bộ dụng cụ nghiên cứu........................................................48
2.5.
Thang điểm hình đồng dạng VAS .........................................60
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạn chế rủi ro và biến chứng khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân cao tuổi
đang là vấn đề thời sự vì trong thực tế số người bệnh cao tuổi phải phẫu thuật
ngày càng gia tăng. Gây mê kinh điển là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản
đáp ứng được hầu hết các phẫu thuật. kèm theo nó là nhiều biến chứng về
thông khí đặc biệt là đặt ống nội khí quản khó, thông khí nhân tạo dễ gây ra
biến chứng về phổi. Gây mê NKQ phải sử dụng g iãn cơ nên nguy cơ tồn dư
thuốc giãn cơ sau mổ, phải dùng thuốc giảm đau trung ương dòng họ morphin
toàn thân dẫn đến tỉnh chậm, phản xạ ho yếu, nguy cơ xẹp phổi cao, xẹp phổi
là biến chứng nặng sau mổ, phải thở máy làm tăng tỷ lệ tử vong Tất cả điều
này dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục của bệnh nhân.
Giảm đau sau mổ kinh điển là sử dụng nhiều opioid. Nhưng ngày nay
người ta chứng minh có nhiều tác dụng không mong muốn của phương pháp
này vì gây suy hô hấp, gây nghiện. Chính vì vậy gây mê đa phương thức ra
đời. Gây tê vùng trung ương (TTS+NMC) được áp dụng phổ biến, là một
phương pháp vô cảm đơn giản mang lại hiệu quả cao, thời gian khởi phát
nhanh. Tuy nhiên, nhược điểm của nó là hạn chế về thời gian khi dùng liều
đơn nên không đáp ứng được các phẫu thuật có thời gian dài. Kỹ thuật gây tê
tủy sống kết hợp đặt catheter giảm đau ngoài màng cứng đã khắc phục được
nhược điểm này của gây tê tủy sống đơn thuần vì có thể thêm thuốc ngoài
màng cứng kéo dài được giảm đau đáp ứng được phẫu thuật kéo dài. Tuy
nhiên phương pháp này cũng không cắt đứt được hoàn toàn được phản xạ đau
tạng. Gây TTS kết hợp g iảm đau NMC cho mổ t iêu hóa trong nước và nước
ngoài còn ít nên chúng tôi tiếp tục nghiên cứu về vấn đề này.
Kỹ thuật giảm đau đa phương thức kết hợp với an thần TCI propofol vừa
đủ dưới hướng dẫn của điện não số hóa qua chỉ số PSI là kỹ thuật có thể đảm
bảo cho bệnh nhân an thần đúng mức, đủ liều, hạn chế được việc đặt nội khí
2
quản và sử dụng giãn cơ. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào trên thế
giới và ở Việt Nam tiến hành phương pháp gây tê tủy sống phối hợp ngoài
màng cứng truyền giảm đau liên tục kết hợp với an thần bằng TCI propofol có
kiểm soát nồng độ đích dưới hướng dẫn của điện não số hóa thông qua chỉ số
PSI cho phẫu thuật bụng dưới ở bệnh nhân cao tuổi.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với ba mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5%
phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật mở bụng dưới ở người cao tuổi.
2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI.
3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an
thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng
không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý ở người cao tuổi liên quan đến
gây mê hồi sức
1.1.1. Thế nào là người cao tuổi
Cuộc sống về kinh tế ngày càng đi lên cùng với sự phát triển như vũ
bão của khoa học kỹ thuật nó i chung và y học nói riêng kh iến tuổi thọ trung
bình của người dân tăng lên không ngừng. Ở Pháp h iện nay, có gần sáu triệu
rưỡi người 70 tuổi, 2,1 triệu người trên 80 tuổi và khoảng 400.000 người sống
hơn 90 tuổi. Những người lớn h ơn 65 tuổi chiếm 12,6%. Ở Việt Nam tuổi thọ
trung bình từ 66,6 tuổi năm 1999 đã là 72,2 tuổi năm 2005 và dự kiến sẽ là 75
tuổi vào năm 2020. Hầu h ết các nước phát triền đều quy định người cao tuổi
là người trên 65 tuổi. Tuy Liên hợp quốc chưa có tiêu chuẩn chung cho các
nước nhưng cũng chấp nhận người cao tuổi là trên 60 tuổi. Pháp lệnh người
cao tuổi Việt Nam cũng quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên [13].
1.1.2. Những thay đổi ở hệ thần kinh
Hệ thần k inh là cơ quan đích của gây mê [143]. Về đại thể, kích thước
não người cao tuổi giảm, trọng lượng não trung bình giảm 18% ở người 80
tuổi so với người 30 tuổi. Giảm tỷ lệ chất xám cũng như chỉ số sọ não [213].
Về vi thể, số lượng tế bào thần k inh và số lượng synap bị giảm đ i đáng kể ở
nhiều vùng khác nhau (vỏ chẩm, đồi thị trước hồi hải mã, nhân lục). Về
phương diện sinh hóa, nồng độ chất truyền đạt thần kinh (neurotransmitters)
tại chỗ, số lượng hay hoạt động của phần lớn các thụ cảm (receptor) đều
giảm. Xu hướng giảm tổng thể về số lượng cũng như hiệu quả dẫn truyền
thần kinh tương đư ơng với việc tăng nồng độ các enzym ở mô, như là
4
monoamin oxyd ase làm b ất hoạt một số chất dẫn truyền thần k inh. Sự thay
đổi này giư ờng như rất rõ ở tủy sống. Tuy nhiên mối liên quan giữa sự thay
đổi của hệ thần kinh và giảm nhu cầu thuốc mê cần phải tiếp tục nghiên
cứu thêm. Suy giảm trí nhớ chiếm 10% số bệnh nhân trên 60 tuổi và 20%
số bệnh nhân trên 80 tuổi [144] [168]. Xuất hiện tình trạng lú lẫn. Tuy
nhiên cần ph ân biệt những tình trạng suy g iảm trí nh ớ với tình trạng lú lẫn
(có thể phục hồi đư ợc nếu do t hiếu oxy, nhiễm trùng, đ au, rối loạn ho ặc ức
chế chuyển hóa gây ra). Môi trường lạ lẫm ở bệnh viện có thể là tác nhân
thúc đẩy việc lú lẫn của bệnh nh ân cao tuổi.
Người cao tuổi có ngư ỡng đ au tăng vì vậy m à nhu cầu sử dụng t huốc
giảm đau opioid và an thần ít hơn người tr ẻ. Tuy nhiên họ cũng dễ bị ức
chế tri giác và hô hấp hơn.
Trong thực tế, cần phải giảm liều thuốc gây mê như thiopental hay
thuốc mê bay hơi nhóm halogen ở người cao tuổi.
Người cao tuổi giảm đáp ứng khát khi giảm thể tích dịch ngoại bào và
tăng độ thẩm thấu huyết tương, vì vậy giảm nhạy cảm với tình trạng thiếu dịch.
1.1.3. Những thay đổi ở chức năng hô hấp
Ở người cao tuổi bình thường, tất cả các chỉ số hô hấp có thể đo được
đều suy giảm dần. Ba cơ chế làm thay đổi thông khí phổi là: giảm mạnh chức
năng thông khí của cơ quan hô hấp do giảm trương lực cơ hô hấp [62], sự
căng cứng của lồng ngực (vôi hóa các khớp xương sườn, hẹp các khe sống và
biến dạng các đốt sống) làm copliance của lồng ngực giảm và thay đổi tính
đàn hồi đặc trưng của phổi. Sự thay đổi thông khí là nguyên nhân của việc
giảm tất cả thế tích có thể huy động được và lưu lượng khí hít thở, trong khi
đó thể tích cặn tăng lên.
5
Biểu đồ 1.1. Thể tích phổi theo tuổi [158]
Giảm tính đàn hồi của phổi dẫn tới làm tăng compliance [thay đổi thể
tích theo thay đổi áp suất] của phổi, mất sự nâng đỡ của phế nang và đường
dẫn khí nhỏ so với trẻ [77] dẫn tới giảm thông khí trong khi dung tích sống
vẫn bình thường. Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc tăng
thể tích đóng [53] (closing volume). Ở những người cao tuổi, phế quản nhỏ có
thể đóng trong khi thông khí vẫn bình thường. Đây là những nguyên nhân
chính dẫn đến mất cân bằng phân số thông khí-tưới máu [206] và thể tích
khuyết tán phế nang [72]. Nó đóng góp chính vào gia tăng chênh lệch phân áp
oxy giữa phế nang và động mạch ở người cao tuổi (A-a)
Bình thường
Giảm
Tăng
Biểu đồ 1.2. Biểu đồ O2 - CO2 : Tỷ lệ thông khí/tưới máu được xác định ở
mỗi điểm có thể dự tính sự thay đổi của oxy và CO2 trong phế nang [158].
- Xem thêm -