Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí u não ở trẻ em

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ thường dùng có quy ước để chỉ các khối u xuất phát từ nhiều cấu trúc khác nhau trong hộp sọ như mô não thực thụ, các màng não, các dây thần kinh sọ, các mạch máu, tuyến nội tiết…và các u di căn trong sọ [1]. Ở trẻ em, u não đứng hàng thứ 2 sau u tạo huyết (bệnh bạch cầu cấp) [2],[3],[4],[5],[6],[7]. Tại Mỹ, khoảng 1.500 trẻ em được chẩn đoán u não mỗi năm và có trung bình 3-5 trường hợp/ 100.000 trẻ được phát hiện [7]. Tại Việt Nam, trẻ mắc u não có xu hướng ngày càng tăng, thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2003-2008 của Trần Văn Học thấy có 340 trường hợp nhập viện, chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh [8]. Tỷ lệ sống qua khỏi khoảng 60%, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi mắc bệnh và thể u não, chẩn đoán và điều trị sớm, đầy đủ. Tỷ lệ tử vong cao ở những trẻ càng nhỏ tuổi và ở những u ác tính [9]. U não xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa phần là u nguyên phát và hay gặp nhất là u dưới lều tiểu não như u sọ hầu, u tiểu não. Theo mô bệnh học u não trẻ em thường gặp là u thần kinh đệm chiếm tỷ lệ 75% [10]. Biểu hiện lâm sàng có thể gặp các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí của khối u. Chẩn đoán dựa vào các hội chứng, dấu hiệu có liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ và các biểu hiện theo vị trí của khối u trong não [11],[12]. Sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đã góp phần rất quan trọng trong chẩn đoán chính xác vị trí khối u, điều trị và tiên lượng bệnh. 2 Phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu dựa vào sự kết hợp của ba phương pháp phẫu thuật cắt khối u, xạ trị và hoá trị liệu. Bên cạnh có thể hỗ trợ bằng corticoid, miễn dịch tùy từng trường hợp. Kết quả điều trị tùy thuộc vị trí, kích thước, tế bào học, mức độ thâm nhiễm của khối u cũng như sự chẩn đoán sớm hoặc muộn [13]. Những năm trước đây ở nước ta việc chẩn đoán và điều trị u não còn hạn chế do điều kiện trang bị kỹ thuật chẩn đoán cũng như các điều kiện cho điều trị như phẫu thuật, xạ trị và thuốc hóa trị cho bệnh nhi còn khó khăn. Hiện nay nhờ các phương tiện cho chẩn đoán và điều trị đã được trang bị ngày càng hoàn thiện, thuốc điều trị ung thư đã được sử dụng ở nhiều bệnh nhi nên tỷ lệ bệnh nhi u não có cuộc sống kéo dài hơn đã tăng lên. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn xác định lại sự phân bố của u não trẻ em trong những năm gần đây và tìm những đặc điểm lâm sàng của u não hoặc nhóm u não ở trẻ em giúp cho chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Vì vậy đề tài được thực hiện: “ Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng theo vị trí u não ở trẻ em ” với 2 mục tiêu chính: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và phân loại theo vị trí u não trẻ em. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng theo vị trí của khối u. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC: Nghiên cứu u não trẻ em đã được tiến hành từ cuối thế kỷ XIX, Sackling (1877) đã có công trình nhiên cứu về u thần kinh đệm ở tiểu não. Yates (1968) trong một nghiên cứu 1.000.000 trẻ em dưới 15 tuổi ở vùng Manchester cho thấy tỷ lệ mắc trung bình hàng năm là 17 trường hợp u thần kinh đệm so với 29 trường hợp mắc bệnh bạch cầu [1]. Ribinstein (1972) thông báo 55% u nội sọ là u nguyên bào, 20% u tế bào hình sao, 6% u màng não thất, 6% u nguyên tủy bào, 5% u tế bào thần kinh đệm ít nhánh [2]. Theo thống kê từ 1978 đến 1984, tổng hợp các báo cáo về u nội sọ và tủy sống cho thấy có khoảng 2-19 trường hợp mắc bệnh trong 100.000 dân mỗi năm tại Mỹ. Trong đó lứa tuổi từ 0-4 chiếm 3,1/100.000 dân, tỷ lệ trai/gái là 1,1 : 1 [4]. Nghiên cứu dịch tễ ở nước Đức từ 1990 - 1999 với 3268 trẻ dưới 15 tuổi bị u não, người ta thấy tỷ lệ mắc mỗi năm là 2,6/100.000 trẻ, trong đó u tiểu não chiếm 27,9% [5]. Việc điều trị đã có nhiều tiến bộ từ vài thập kỷ gần đây, nhưng u não ở trẻ em vẫn còn là bệnh nặng, chi phí điều trị cao, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chung cho toàn bộ các loại u não là 64% [6]. Theo Pollack, trong các trường hợp u não ở trẻ em, khoảng 10% xuất hiện dưới 2 tuổi, 20% từ 2 đến 5 tuổi, 25% từ 3 đến 10 tuổi, 45% trên 10 tuổi [15]. 4 Theo Michael E Cohen và Patricia K. Duffner (Hoa Kỳ) tỷ lệ mắc các loại u não ở trẻ em theo vị trí và theo nhóm tuổi khác nhau theo từng u não [13]. Brett (1991) đã thống kê ở Anh có khoảng 180-200 trẻ được chẩn đoán u não mỗi năm và ở Mỹ là 680 trường hợp [1]. Richard và cộng sự cho thấy u thần kinh trung ương ở trẻ dưới 9 tuổi chiếm 30% ung thư nói chung và ở lứa tuổi dưới 29 là 10-20% [3]. Tại nước Mỹ, dựa trên dữ liệu từ các khối u não, tỷ lệ ước tính lành tính và ác tính khoảng 4,5 trường hợp trên 100.000 người trong một năm cho trẻ em và thanh thiếu niên hoặc dưới 19 tuổi [4]. Khoảng 3750 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm. Tỷ lệ sống sót sau năm năm ước tính cho tất cả các khối u thần kinh trung ương chính là khoảng 66% bệnh nhân dưới 19 tuổi [4]. Cuối năm 2007 ước tính có 5.582 người dân Australia được chẩn đoán u não trong 26 năm trước đó, trong đó có 2.444 người được chẩn đoán trong 5 năm trước đó [14]. Trong năm 2010 tại Australia có 1680 trường hợp mới mắc bệnh ung thư não chiếm 1,4% của tất cả các bệnh ung thư mới. Trong đó có 986 trường hợp nam giới và 693 trường hợp nữ giới [14],[15]. Năm 2011 có 1.272 trường hợp tử vong do u não chiếm 2,9% tất cả trường hợp ung thư ở Australia [14],[15]. Tại Mỹ, năm 2013 dự đoán chẩn đoán mới có 3050 trẻ em dưới 15 tuổi được chẩn đoán u não nguyên phát. U tuyến yên chiếm 13%, u thần kinh đệm chiếm 30% trong tất cả u não, u tế bào hình sao chiếm 7% [16]. Thống kê toàn diện ở Việt Nam được công bố năm 1975, dựa trên 408 trường hợp u nội sọ đã mổ và có chẩn đoán mô học cho thấy: u thần kinh đệm chiếm 42% , u nguyên bào thần kinh đệm chiếm 18%, u nguyên tủy bào: 9%, 5 u tế bào hình sao: 7,1%, u màng não thất: 3,5%, u nguyên bào xốp: 2,2%, u tế bào thần kinh đệm nhỏ: 1,4%, u tuyến tùng: 0,7%, u màng não: 17%, u dây thần kinh sọ: 10%, u nhú đám rối mạch: 1,4%, u tuyến yên: 1,2%, u khác: 30,7% [9]. Thành Ngọc Minh (2001) nhận xét 30 trường hợp u não ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi cho thấy u nguyên tủy bào chiếm 53,3% u não nói chung, chiếm 93,7% trường hợp u tiểu não [17]. Trần Văn Học nghiên cứu từ năm 2003- 2008 có 383 trường hợp u não nhập Bệnh viện Nhi Trung ương chiếm 3,5% bệnh nhân của khoa Thần kinh, trong đó u tiểu não chiếm 46%, u bán cầu chiếm 19%, u sọ hầu chiếm 14%, u thân não chiếm 12%. Kết quả giải phẫu bệnh thường gặp là u nguyên tủy bào, u tế bào hình sao, u màng não thất [8]. 1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Phần lớn các khối u não có bất thường về gen liên quan đến kiểm soát chu kỳ tế bào, gây ra sự phát triển tế bào không kiểm soát được [18]. Những bất thường là do thay đổi trực tiếp trong các gen, hoặc bằng cách sắp xếp lại nhiễm sắc thể làm thay đổi chức năng của gen. Bệnh nhân có điều kiện di truyền nhất định (neurofibromatosis, bệnh von Hippel-Lindau, hội chứng LiFraumeni, và bệnh nguyên bào võng mạc) cũng đã làm tăng nguy cơ phát triển các khối u của hệ thống thần kinh trung ương. Cũng đã có một số báo cáo của trẻ em trong các gia đình phát triển các khối u não cùng một người không có bất kỳ các hội chứng di truyền [19]. Phân tử, được gọi là RTEL1( Regulator of telomere elongation helicase 1), được biết đến chịu trách nhiệm duy trì các đầu của nhiễm sắc thể, các cấu trúc có chứa các vật liệu di truyền ADN (Acid deoxyribonucleic). Hiện tại các 6 nhà khoa học nghiên cứu ung thư Anh đã phát hiện ra rằng nó cũng đóng một vai trò quan trọng trong suốt toàn bộ bộ gen [20]. Simon Boulton và cộng sự ở Viện nghiên cứu London thấy rằng RTEL1 làm việc cùng với một phân tử gọi là PCNA (Proliferating cell nuclear antigen). Như một chiếc cà vạt tóc, RTEL1 giúp PCNA khi nó tạo ra một vòng xung quanh các DNA cho phép nó loại bỏ DNA vì nó được sao chép. Quá trình này là cần thiết cho DNA sao chép một cách chính xác. Do đó, các tế bào có thể phát triển và phân chia không có những sai lầm di truyền [20]. Khi RTEL1 chứa một lỗi ngăn không cho nó liên kết với PCNA, sao chép DNA bị phá vỡ và những sai lầm được thực hiện, có thể dẫn đến ung thư. Khi các nhà nghiên cứu nhìn vào những con chuột có gen RTEL1 là sai lầm trong cách này, họ tìm thấy một sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ mắc một số loại ung thư, bao gồm ung thư hạch và u nguyên bào tủy, loại phổ biến nhất của u não trẻ em [20]….. U não có thể kèm theo hiện tượng đột biến hoặc mất đoạn của một số nhiễm sắc thể như u thần kinh đệm mất đoạn 17p [21]. U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái mất đoạn nhiễm sắc thể số 10 [21]. U màng não với sự mất đoạn ở nhiễm sắc thể 22 [21]. Nghiên cứu đã tiến hành điều tra bố mẹ của trẻ em có khối u não và tiếp xúc với quá khứ của họ với hóa chất nhất định như: nitrosamin, nitrosourea, hydrazine và polycyclic hydrocarbon. Một số hóa chất có thể thay đổi cấu trúc của một gen có thể bảo vệ cơ thể khỏi bệnh tật và ung thư [22]. Người lao động trong lọc dầu, sản xuất cao su, và các nhà hóa học có tỷ lệ mắc cao hơn của một số loại khối u. Đã có những báo cáo về hiện tượng 7 tăng nguy cơ mắc u tại hệ thần kinh ở trẻ có bố mẹ làm việc tiếp xúc với các yếu tố trên. Một số yếu tố mắc phải như ảnh hưởng của tia xạ, thuốc lá, virus có liên quan làm tăng nguy cơ u đám rối mạch mạc và u màng não thất như: Herpes, polyoma. Vai trò của nhiễm Epstein - Barr và HIV có ảnh hưởng đến miễn dịch và cấu tạo tế bào. Cấy ghép các tổ chức, do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm một số virus (thủy đậu, herpes liên quan đến u não glioma bậc thấp) [23]. Đến nay chưa có bằng chứng thuyết phục về yếu tố nguy cơ của sử dụng điện thoại di động gây nên u não [24]. Nguy cơ u não mới tăng cao ở những trẻ có tiền sử điều trị xạ trị các khối u ác tính khác. Đã có báo cáo trên 40 trẻ bị u tế bào hình sao ác tính trên lều tiểu não xảy ra trong thời gian từ 2-24 năm sau khi bị nhiễm tia xạ với liều từ 1300-5900 cGy [18]. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ nam mắc cao hơn nữ. Tuổi cao nhất 3 - 12 tuổi [25],[26]. Nghiên cứu về tổn thương di truyền sinh học phân tử được phát triển tiếp tục phát hiện những bất thường liên quan đến một số loại khối u não, từ đó có thể hiểu được sinh bệnh học của phát triển khối u. Sinh học phân tử cũng giúp biết được độ ác tính của các khối u. Một số gen có tác dụng kìm chế sự phát triển, trong khi một số gen lại kích thích phát triển các khối u [27]. 8 1.3. GIẢI PHẪU HỌC NÃO BỘ ỨNG DỤNG 1.3.1. Giải phẫu học sọ não. Hình 1.1: Giải phẫu của não theo Đỗ Xuân Hợp [28]. 9 Não bao gồm 5 phần chính: bán cầu đại não, não trung gian, não giữa, thân não, tiểu não [28]. Đại não là phần lớn nhất của não, đại não chiếm toàn bộ tầng trước và tầng giữa của hộp sọ, ở tầng sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não. Vỏ não là phần lớn nhất. Bề mặt vỏ não hình thành nhiều nếp gấp. Những nếp gấp này được chia thành hai bán cầu não tách biệt với nhau bởi vết nứt sâu và được liên kết với nhau bởi thể trai. Các bán cầu não được chia thành các thùy: thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương. Diện tích bề mặt của não khoảng 1600 cm², dày khoảng 3 mm; và có sáu lớp mỏng, mỗi lớp bao gồm số lượng các loại nơron khác nhau có thể được quan sát tại bề mặt lớp [28]. Não trung gian hay gian não được bao quanh bởi vỏ não và được định vị xung quanh não thất ba [28], [29]. Não trung gian bao gồm đồi não là cầu nối giữa các giác quan. Vùng dưới đồi đặt ở phía dưới gian não rất quan trọng đối với sự điều khiển các chức năng tự động (không có ý thức). Cùng với tuyến yên, vùng dưới đồi điều khiển quá trình bài tiết hormon. Não giữa là một phần nhỏ của não. Cầu não Varolii một cầu nối giữa các vùng thần kinh. Tiểu não điều khiển di chuyển thuận tiện. Hành não giống như tủy sống và được kết nối trực tiếp với nhau. Nhiều trung tâm phản xạ như trung tâm vận mạch và trung tâm thở được đặt ở hành não [28]. Tiểu não nằm trong hố sọ sau, mặt trên được ngăn cách với phần sau của đại não bằng lều tiểu não [29]. Chức năng của tiểu não là điều hòa hoạt động của cơ bám xương ở dưới mức ý thức, tiếp nhận và phân tích cảm giác thăng bằng. Tổn thương tiểu não dẫn dến sự vận động vụng về, mất phối hợp động tác, dáng đi lảo đảo và mất khả năng thực hiện các động tác nhịp nhàng, đều đặn và chính xác [30]. Thân não gồm hành não, cầu não và trung não. Hành não là phần dưới cùng của thân não, đầu dưới của nó liên tiếp với tủy sống. Cầu não nằm giữa hành não và trung não. Mặt trước cầu não nằm trên mỏm nền xương chẩm, 10 mặt sau ngăn cách với tiểu não bởi não thất IV và nối với tiểu não bằng các cuống tiểu não [28]. Trung não nằm giữa cầu não và gian não. Trong trung não có trung tâm dưới vỏ của thị giác và thính giác, mặt ngoài có các dây thần kinh sọ III và IV đi ra. Ở trung não, não thất IV thu hẹp lại thành cống trung não [30]. Trên vỏ não có thể đặt nhiều diện tích khác nhau cho các chức năng đặc biệt của não [30]. Các chức năng cấp cao diễn ra ở thùy trán, trung tâm thị giác được đặt ở thùy chẩm, vùng cảm giác và vận động được đặt ở cả hai phía của khe trung tâm. Kích thước của mỗi vùng tỉ lệ thuận với yêu cầu về mức độ chính xác của quá trình điều khiển cảm giác và vận động. Đặc biệt vùng cảm giác tương ứng với môi và tay khá rộng và vùng tương ứng với phần giữa cơ thể thì nhỏ. Trung tâm thị giác được đặt trong một vùng khác của não [28]. 1.3.2. Sự lưu thông của dịch não tủy. Dịch não tủy là một loại dịch ngoại bào đặc biệt lưu thông trong các não thất và trong khoang dưới nhện do các đám rối màng mạch trong các não thất bài tiết. Dịch não tủy choán đầy trong hệ thống não thất, khoang dưới nhện và được đổi mới 3 lần trong 24 giờ [31]. Từ đám rối mạch mạc 2 não thất bên ở 2 bán cầu đại não, dịch não tủy theo lỗ Monro đổ vào não thất III nằm ở gian não và theo cống Sylvius đổ vào não thất IV nằm ở hành - cầu não. Từ đây, dịch não tủy theo các lỗ Magendie và Luschka đi vào khoang dưới nhện rồi bao bọc xung quanh não bộ và tủy sống [31]. Sau đó, dịch não tủy được các mao mạch hấp thu trở lại để đi vào tuần hoàn chung. Trong các khoang dịch não tủy lưu thông chậm từng khối một, trong hệ thống não tủy không có van nên mọi sự tắc nghẽn đều là bệnh lý. Hiện tượng tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy gây ứ trệ DNT tại các não thất và làm tăng áp lực nội sọ, có thể đánh giá mức độ tăng áp lực qua soi đáy mắt [29],[31]. Do áp lực cao ở bên ngoài phần màng cứng bao bọc thần kinh thị giác, tĩnh mạch võng mạc giãn ra và đĩa thị bị đẩy lồi lên trên võng mạc gây hiện tượng phù gai thị. Nếu tình trạng này kéo dài những sợi thần kinh thị 11 giác sẽ bị tổn thương gây nên hiện tượng bạc màu gai thị [31]. Với những đặc tính nêu trên, các khối u vùng dưới lều tiểu não thường gây tăng áp lực nội sọ sớm và nặng nề do khối u chèn ép gây tắc nghẽn sự lưu thông DNT [32]. Hình 1.2: Sự lưu thông của dịch não tủy theo Đỗ Xuân Hợp [28]. 1.4. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CHUNG CỦA U NÃO Việc phân loại mô bệnh học có khác với lâm sàng, sự phân loại khác nhau dựa trên hình thái u, vị trí, tuổi, đặc điểm sinh học chứ không đơn giản chỉ khác nhau về mô bệnh học. Lần đầu tiên phân loại u não dựa trên mô học là năm 1926 bởi Perci Bailey và Harvey Cushing. Tổ chức y tế thế giới (WHO) sửa đổi, bổ sung các lần tiếp theo vào các năm 1979, 1993, 2007. Phân loại đang áp dụng rộng rãi hiện nay là phân loại của WHO 2007 [33]. 12 Bảng 1.1: Các u não phổ biến ở trẻ em: vị trí khối u và bản chất mô học(*)[21] Vị trí Vùng hố sau Tỷ lệ % 43-63 U nguyên tủy bào 20-25 U tế bào hình sao bậc thấp 12-18 U màng não thất 4-8 U thân não 5-11 U khác 2-5 Vùng bán cầu 22,5-58 U tế bào hình sao bậc thấp 8-20 U tế bào hình sao bậc cao 6-12 U màng não thất 2-5 U thần kinh đệm hỗn hợp 1-5 U thần kinh đệm ít đuôi gai 1-2 U hạch thần kinh đệm 1-5 Các u khác 3,5-9 Vùng đường giữa 7-13,5 Các khối u trên yên U sọ hầu 6-9 U thần kinh đệm chéo thi 4-8 giác và dưới đồi 0,5-2,5 U tuyến yên Các khối u vùng tuyến tùng 1,5-4 U tế bào mầm 0,5-2 U nhu mô tuyến tùng 1-2 U thần kinh đệm bậc thấp 13 Cơ sở phân loại dựa trên Tính không biệt hoá (anaplasia), tính không rõ loại (atypia), Tính tăng sinh (neoplasia), tính hoại tử (necrosis), thiếu máu động tĩnh mạch (hypoxia) [33]. Bảng 1.2. Phân loại độ ác tính theo WHO 2007 [33]. Dựa trên mức độ ác tính của tế bào u, Tổ chức y tế thế giới phân chia u não làm 4 độ (grade I, grade II, grade III, grade IV): Độ I: U phát triển chậm, phẫu thuật lấy hết u sẽ cho kết quả tiên lượng tốt. U sao bào khổng lồ dưới màng não thất. U sao bào lông (pilocytic astrocytoma). U màng não thất không điển hình (subependymoma). U nhú màng não thất hỗn hợp. U nhú đám rối mạch mạch. U thần kinh đệm trung tâm mạch máu. U tế bào hạch. U hạch thần kinh đệm. U tế bào hình sao và u tế bào hạch thần kinh đệm loạn sản phôi ở trẻ nhỏ. U biểu bì thần kinh đệm loạn sản phôi. U nhú tế bào thần kinh đệm. U tế bào tuyến tùng. U bao thần kinh. U xơ thần kinh. U thần kinh ngoại biên. 14 U màng não. U sọ hầu. U hạt của thần kinh tuyến yên. U tế bào kim của biểu mô tuyến yên. Độ II: U phát triển lan toả, tỷ lệ tái phát cao, thời gian sống thường trên 5 năm. U sao bào hỗn hợp. U sao bào lan tỏa. U thần kinh đệm ít đuôi gai. U tế bào hình sao ít nhánh. U màng não thất. U thần kinh đệm đám rối mạch mạc não thất III. U tế bào thần kinh trung ương. U tế bào thần kinh ngoài não thất. U tế bào thần kinh dạng mở ở tiểu não. U nhu mô tuyến tùng. U nhú của vùng tuyến tùng. U màng não không điển hình. Độ III: U thường không rõ ranh giới, xâm lấn, nhiều tế bào có nhân bất thường. Một số u sao bào bất thục sản (anaplastic astrocytoma, grade III). U thần kinh đệm ít đuôi gai bất thục sản. 15 U màng não thất bất thục sản. Ung thư biểu mô đám rối mạch mạc. U hạch thần kinh đệm bất thục sản. U màng não ác tính. Độ IV: Khối u lan tỏa, không rõ ranh giới, tế bào đa dạng, có nhiều nhân bất thường. U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastoma, gradeIV). U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma). U nguyên tuỷ bào (medulloblastoma). U biều bì thần kinh nguyên thuỷ (primitive neuroectodermal tumours - PNET). Ung thư biểu mô cơ vân ác tính (atypical teratoid/ rhabdoid tumours - ATRT). 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U NÃO 1.5.1. Biểu hiện lâm sàng của u não Các dấu hiệu lâm sàng của u não do khối choán chỗ làm tăng áp lực nội sọ, và các dấu hiệu của tổn thương khu trú tại vùng khối u [21]. * Hội chứng tăng áp lực nội sọ Đau đầu là dấu hiệu hay gặp nhất trong u não (76-85% trường hợp) [21]. Đau do tăng áp lực nội sọ thường dữ dội và giảm bớt sau khi nôn. Đau nhiều đợt, tái diễn, đặc biệt có kèm xuất hiện nôn làm cho chúng ta phải chú ý. Đau đầu từng đợt, có thể giảm bớt khi uống thuốc giảm đau. Đau đầu lúc tỉnh dậy trong đêm hoặc ngủ dậy buổi sáng, và những đợt đau thường tái diễn vào buổi sáng. Ngoài ra, trẻ thường giảm hoạt động và toàn trạng xấu đi [2],[5],[20]. 16 Nôn là triệu chứng thường gặp thứ hai của tăng áp lực nội sọ. Nôn thường kèm với đau đầu, nhưng không luôn luôn cùng, ngay cả những bệnh nhân u hố sau. Nôn do tăng áp lực nội sọ không có gì đặc trưng ngoại trừ từng đợt, tái diễn và thường xuất hiện vào buổi sáng [19]. Một số trường hợp nôn nhiều và rất dễ nôn, có khi được chẩn đoán bệnh lý tiêu hóa và điều trị nhiều tuần lễ trong khoa tiêu hóa. Đôi khi bị rối tuần hoàn (mạch chậm) và hô hấp. Khi bệnh nặng, trẻ lơ mơ hoặc hôn mê. Bệnh nhi dưới 18 tháng tuổi do có sự giãn ra các các khớp sọ và chưa liền thóp nên ít có biểu hiện nôn và đau đầu, thường gặp trẻ có đầu to, thóp rộng và căng, khớp sọ bị giãn rộng [29],[31]. Phù gai thị, mặc dù triệu chứng quan trọng này không thấy ở hầu hết nửa số bệnh nhân u não đặc biệt với khối u trên lều và những khối u tiến triển nhanh, như u nguyên tủy bào. Phù gai thị là dấu hiệu được tạo ra từ tăng áp lực nội sọ, nhưng không có phù gai thị chưa thể loại trừ tăng áp tực nội sọ [22]. Phù gai thị cần phải phân biệt với giả phù gai, do tăng sinh quá nhiều tế bào đệm ở rìa đĩa thị, và từ đầu thần kinh thị, ở trẻ em thường thấy mờ đĩa thị và tăng sinh đầu mút thần kinh. Những bệnh nhân này, không thấy xung huyết và mạch máu ngoằn nghèo. Những trường hợp khó xác định thì chụp mạch đáy mắt gắn huỳnh quang thấy tăng sinh hệ thống mao mạch nếu phù gai thị, còn di tật bẩm sinh sẽ không có bất thường trên [11],[19]. Phù gai thị không phải chỉ đặc trưng trong u não mà là biểu hiện tăng áp lực nội sọ do các nguyên nhân khác, như viêm nhiều rễ thần kinh và viêm thần kinh thị. Ở một số bệnh nhân sau này tiến triển đến mù và ám điểm. Ít gặp hơn, tăng áp lực nội sọ có thể gây nhìn đôi do liệt dây thần kinh sọ số VI, có thể một bên hoặc hai bên hoặc thay đổi [3],[5]. 17 Tăng áp lực nội sọ do u não hay do các nguyên nhân khác là rất nguy hiểm, bởi vì dẫn đến giảm tưới máu não khi vị trí đo áp lực tưới (độ chênh lệch giữa huyết áp động mạch trung bình và áp lực trong sọ) máu xuống dưới 40 mmHg. Giảm tưới máu não có thể làm li bì, hôn mê, và biểu hiện một số động tác tự động được cho là do tụt kẹt não. Những biểu hiện có thể xuất hiện chỉ thoáng qua sau đợt tăng áp lực nội sọ và mất đi khi áp lực giảm [3],[6]. Chèn đẩy của khối u não như kết quả của giãn ra không cân đối hoặc một bên của một khoang não do biểu hiện khối tổn thương có thể gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm hoặc móc hải mã qua vị trí mở lều não. Tất cả những loại thoát vị đều có thể tăng nhanh rối loạn thân não thứ phát, bởi vì trực tiếp chèn ép trở lại lều não hoặc mạch máu thân não bị kéo dãn ra. Rối loạn chức năng thân não có thể xuất hiện do di chuyển toàn bộ não xuống thấp hơn mà không có thoát vị não. Hội chứng tổn thương đầu nhân đuôi thường gặp do khối u trên lều hai bên [32]. Nó cho kết quả suy giảm chức năng tiến triển, liên quan đến tiếp nối từ cuống não, não giữa, trên dưới cầu não, hành tủy và cuối cùng là tử vong. Sự thay đổi vị trí được xác định bằng chụp cộng hưởng từ [34] và mức độ được đưa ra có tương quan tình trạng ý thức của bệnh nhân. Thoát vị não cũng tạo ra triệu chứng cục bộ, đặc biệt chèn ép dây III bởi móc não qua lều não làm giãn đồng tử một bên. Hiếm gặp, chèn ép vào động mạch não sau gây nhồi máu vùng đỉnh. Liệt đôi thần kinh sọ cuối cùng làm cổ cứng gặp trong u hố sau. Cổ cứng có thể đi cùng cứng toàn thân. Thoát vị mạn tính ít gặp, dấu hiệu cổ cứng có giá trị với u hố sau, là dấu hiệu chính ở u bán cầu tiểu não. Triệu chứng và các dấu hiệu, hoặc tràn dịch não do tăng áp lực nội sọ. và tình trạng thoát vị là dấu hiệu nguy kịch và cần can thiệp cấp cứu [35]. 18 * Biểu hiện thần kinh khu trú Dấu hiệu thần kinh khu trú biểu hiện dưới 15% tổng số và phụ thuộc chủ yếu vào vị trí khối u [21],[23]. Tuy vậy, một số dấu hiệu cục bộ không có giá trị khi tăng áp lực nội sọ. Liệt thần kinh sọ đơn thuần, có thể gặp là liệt dây VI, liệt dây III đơn độc ít găp hơn. Trong hầu hết, chèn ép thần kinh vận nhãn do nguy cơ tụt kẹt hạnh nhân tiểu não và liên quan đến giãn đồng tử. Trong một số hiếm bệnh nhân có liệt dây III (sụp mi) kết hợp liệt cơ ngoại biên. Những dấu hiệu khu trú khác bao gồm liên quan tới dây IV, dây V và dây VII, tổn thương do sợi thần kinh bị kéo căng chỗ đi qua góc xương. Hiếm gặp, thấy có giãn đồng tử bên đối diện với u. Thất điều là dấu hiệu chính của u tiểu não, có thể cũng xuất hiện với tổn thương vùng trán. Những bệnh nhân này thường có rung giật nhãn cầu, mất phối hợp vận động hoặc không thực hiện nhanh những động tác lặp lại, và rối loạn thăng bằng [20]. 1.5.2.Chẩn đoán Việc chẩn đoán các khối u não ở trẻ em nói chung dựa trên các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và dựa vào tế bào học để phân loại các khối u [11],[33]. Chụp X quang sọ đơn thuần cho kết quả hạn chế. 19 Hình 1.3. Hình ảnh chụp CLVT sọ não ở trẻ 18 tháng theo Hoàng Đức Kiệt [35]. Chụp có thuốc cản quang khối u vùng trán đỉnh ngấm thuốc cản quang rất ít sau tiêm. Chụp CHT hoặc CLVT có thuốc cản quang giúp phát hiện những u khó xác định [36]. Chụp cộng từ phổ có thể cho biết đặc điểm của u não trẻ em. Nhiều kỹ thuật bổ sung hiện nay như diffusion và perfusion cho phép phân tích được hình ảnh chính xác hơn. Hiện nay, chụp cắt lớp hiếm khi bỏ sót u não, chụp CLVT có thuốc cản quang còn cung cấp thông tin mức độ ngấm thuốc và bất thường của khối u não [34],[35]. * Thăm dò dịch não tủy Không phải cần cho tất cả bệnh nhân u não. Trong một số nghiên cứu đặc biệt cần chỉ định chọc dò dịch não tủy để làm tế bào học, đặc biệt tìm sự di căn màng não, bạch cầu cấp, u màng não ác tính hoặc u hắc tố ác tính. Sự xuất hiện tế bào ác tính trong dịch não tủy không thường xuyên với các khối u ác tính, như u nguyên tủy bào và u màng não thất. Hầu hết bệnh nhân, việc chọc dò dịch não tủy nguy hiểm hơn những kết quả thu được từ việc làm đó [31]. Đôi khi chọc dò dịch não tủy xảy ra tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. Để an 20 toàn hơn cho bệnh nhân, chỉ chọc dò dịch não tủy khi cần loại trừ viêm màng não và nên chụp CLVT trước khi chọc dò dịch não tủy. Chẩn đoán phân biệt u não với các tổn thương choán chỗ khác như não úng thủy, chảy máu trong sọ và nhiễm trùng thần kinh, giả u não, bệnh não do ngộ độc chì và những dạng phù não khác [21]. 1.6. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG MỘT SỐ KHỐI U THEO VÙNG NÃO Phân loại định khu thường dùng trong chẩn đoán lâm sàng. Cách phân loại theo mô học chỉ có được sau khi can thiệp phẫu thuật, và dựa vào đó để tiên lượng và hướng dẫn phương pháp điều trị tiếp theo. Năm 1977 Escourolle và Poirier đã đưa ra cách phân loại theo định khu như sau [20]: * U hố sau: - U tiểu não và thành não thất IV - U thân não * U vùng bán cầu - Các u của thùy não: thái dương, đỉnh, chẩm. - U sâu ở bán cầu đại não: các nhân xám, vùng bầu dục hay não thất bên. - U đám rối mạch mạc. * U đường giữa. - U vùng yên, u sọ hầu. - U vùng não thất III. - U vùng tuyến tùng. - U đồi thị. 1.6.1. U hố sau. * Khối u của tiểu não và thành của não thất IV Hội chứng TALNS thường biểu hiện sớm là đặc trưng cho những khối u vùng tiểu não [4],[6].