Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh pet ct của các khối u não di căn từ ung thư phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG HUY : Nghiên cứu đặc điểm PET/CT của các khối u não di căn từ ung thư phổi KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS. ĐOÀN XUÂN TRƯỜNG HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành khóa luận này em đã nhận được sự giúp đỡ và động viên của rất nhiều của các thầy cô, gia đình và bạn bè. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Mai Trọng Khoa – Trưởng bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai – đã tạo điều kiện cho em được học tập và nghiên cứu tại bộ môn. Ths- Đoàn Xuân Trường, giảng viên bộ môn Y học hạt nhân, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô giáo trong bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho em trong suốt quá trình học tập. Em xin trân trọng cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ, các nhân viên trong Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho em tiến hành nghiên cứu. Bên cạnh đó, em xin cảm ơn các bạn sinh viên đã động viên và nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình hoàn thành nghiên cứu này. Xin trân trọng cảm ơn! Sinh viên Nguyễn Quang Huy LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng quản lý đào tạo đại học – Trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm bảo vệ khóa luận tốt nghiệp năm 2015 Bộ môn Y học hạt nhân - Trường Đại học Y Hà Nội. Em xin cam đoan các số liệu trong bản luận văn tốt nghiệp này hoàn toàn trung thực và do bản thân em thu thập trong quá trình nghiên cứu, không sao chép của bất kì ai và chưa từng được công bố, đăng tải trên bất cứ tài liệu nào. Sinh viên Nguyễn Quang Huy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BA Bệnh án BN Bệnh nhân CA 19- 9 Carbonhydrat Antigen 19- 9 CEA Carcinoembryonic Antigen Cyfra 21- 1 Cytokeratin- 19 fragment 21- 1 CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự CT Computed tomography- Chụp cắt lớp vi tính DCPX Dược chất phóng xạ 18 18 F- FDG F- Fluoro- 2- deoxy- D- Glucose FDG Fluorodeoxyglucose MRI Magnetic resonance imaging- Chụp cộng hưởng từ PET Positron emission tomography- Chụp cắt lớp phát xạ positron XQ X- Quang SUV Standardized uptake volume- Giá trị hấp thu chuẩn Max SUV Max standardized uptake volume- Giá trị hấp thu chuẩn tối đa TCYTTG Tổ chức y tế thế giới UTP Ung thư phổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đại cương về ung thư phổi ................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi .......................................................... 3 1.1.2. Yếu tố nguy cơ của ung thư phổi .................................................... 4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi ......................................... 4 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng ung thư phổi ......................................... 6 1.2. Ung thư phổi di căn não ........................................................................ 9 1.2.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 9 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 10 1.2.3. Cận lâm sàng ................................................................................. 10 1.2.4. Điều trị ung thư phổi di căn não. .................................................. 16 1.3. Kỹ thuật PET/CT ................................................................................ 16 1.3.1. Nguyên lý chụp hình của PET/CT ................................................ 16 1.3.2. Hấp thu FDG trong cơ thể ............................................................ 17 1.3.3. Vai trò của PET/CT trong ung thư phổi ....................................... 19 1.3.4. Ghi hình não với 18FDG- PET và PET/CT ................................... 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 23 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân....................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 23 2.2.2. Quy trình chụp PET/CT ................................................................ 23 2.2.3. Xử lý số liệu .................................................................................. 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................. 27 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 27 3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu ......................... 27 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân............................................ 28 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ......................................... 29 3.2. Kết quả PET/CT tại khối u nguyên phát và hạch di căn ...................... 29 3.2.1. Tổn thương tại khối u nguyên phát ............................................... 29 3.2.2. Tổn thương tại hạch di căn ............................................................ 32 3.3. Kết quả PET/CT tại não ....................................................................... 33 3.3.1. Vị trí tổn thương ............................................................................ 33 3.3.2. Số u não di căn .............................................................................. 34 3.3.3. Kích thước tổn thương .................................................................. 35 3.4. Tổn thương di căn các cơ quan ngoài não. .......................................... 36 3.5. Vị trí u não di căn theo u nguyên phát tại phổi .................................... 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 41 4.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 41 4.4.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân .............................. 41 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân............................................ 41 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ......................................... 42 4.2. Kết quả PET/CT tại khối u nguyên phát và hạch di căn ...................... 42 4.2.1. Tổn thương tại khối u nguyên phát ............................................... 42 4.2.2. Tổn thương di căn hạch ................................................................. 43 4.3. Kết quả PET/CT tại não ....................................................................... 44 4.3.1. Vị trí tổn thương ............................................................................ 44 4.3.2. Kích thước tổn thương .................................................................. 44 4.4. Tổn thương di căn ngoài não................................................................ 44 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG .................. 5 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới................................................................. 27 Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân UTP di căn não có triệu chứng thần kinh. ........... 28 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng về thần kinh của BN ................................... 28 Bảng 3.4: Nồng độ CEA trong máu ................................................................ 29 Bảng 3.5: Nồng độ Cyfra 21-1 trong máu ...................................................... 29 Bảng 3.6: Kích thước khối u nguyên phát ...................................................... 29 Bảng 3.7: Vị trí khối u nguyên phát ................................................................ 30 Bảng 3.8. Giá trị max SUV tại u nguyên phát ................................................ 30 Bảng 3.9: Giá trị max SUV theo nhóm kích thước u nguyên phát ................. 31 Bảng 3.10: Vị trí hạch di căn .......................................................................... 32 Bảng 3.11: Hấp thu SUV theo kích thước hạch di căn ................................... 32 Bảng 3.12: Vị trí u não di căn theo bán cầu. ................................................... 33 Bảng 3.13: Vị trí u não di căn theo giải phẫu ................................................. 34 Bảng 3.14: Số u não di căn.............................................................................. 34 Bảng 3.15: Kích thước của u não di căn ......................................................... 35 Bảng 3.16: Giá trị SUV của u não di căn ........................................................ 35 Bảng 3.17: Vị trí di căn cơ quan ngoài não .................................................... 36 Bảng 3.18: Vị trí u não di căn theo u nguyên phát tại phổi ............................ 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân UTP. ......................................... 27 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ giới tính của bệnh nhân UTP ............................................. 28 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ u nguyên phát theo vị trí tổn thương. ................................ 30 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa giá trị SUV và kích thước u nguyên phát 31 Biểu đồ 3.5: Tương quan giữa giá trị SUV và kích thước hạch di căn ........... 33 Biểu đồ 3.6: Vị trí u não di căn theo giải phẫu. .............................................. 34 Biểu đồ 3.7: kích thước u não di căn .............................................................. 35 Biểu đồ 3.8: Mối quan hệ giữa giá trị SUV và kích thước tổn thương........... 36 Biểu đồ 3.9: Vị trí di căn các cơ quan ngoài não ............................................ 37 Biểu đồ 3.10: Vị trí u não di căn theo u nguyên phát tại phổi ........................ 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình ảnh di căn não vùng đỉnh trái, kích thước 1,8cm ................... 11 Hình 1.2: Hình ảnh MRI sọ não có khối u não vùng đỉnh trái, 20x 19mm, ngấm thuốc quanh u ........................................................................ 12 Hình 1.3: BN nam, 56 tuổi, được chẩn đoán ung thư phổi di căn não ........... 13 Hình 1.4. Hình PET toàn thân và PET/CT trên mặt phẳng axial thấy khối u phổi phải, hạch trung thất và tổn thương não phải tăng hấp thu FDG ......... 14 Hình 1.5. Hình ảnh di căn não của bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ được phát hiện trên PET/CT tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai ...................................................... 15 Hình 2.1: Hình ảnh máy PET/CT, máy đo liều và dược chất phóng xạ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai ..... 25 Hình 3.1: Khối thùy trên phổi trái kích thước 3,3x3,2x3cm tăng hấp thu FDG vùng ngoại vi max SUV= 7,23. ...................................................... 38 Hình 3.2: Khối u phổi trái di căn hạch cảnh cao trái, kích thước 0.6cm, max SUV= 2,9. ....................................................................................... 39 Hình 3.3: Khối di căn não thùy trán trái kích thước 4.8x4cm, max SUV=14.42, có viền phù não rộng. Vùng thái dương trái có nốt kích thước 1,6cm, max SUV=7,09. ........................................................ 40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là bệnh ác tính của phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản, hoặc từ các thành phần khác của phổi [1] Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến, đang có xu hướng tăng rõ rệt trong vài thập kỉ gần đây, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Năm 2002, số ung thư phổi mới mắc trên thế giới lên tới 1,35 triệu trường hợp, số tử vong do ung thư phổi là 1,18 triệu người hàng năm, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, cao nhất trong các loại ung thư. Bệnh gặp ở bất kì tuổi nào, nhiều nhất ở tuổi 40- 60. Nam giới nhiều hơn nữ giới. Hút thuốc lá là nguyên nhân chính gây bệnh. Ung thư phổi thường tiến triển nhanh, di căn sớm, tỉ lệ tử vong cao. Triệu chứng ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã có di căn. Tại thời điểm phát hiện bệnh chỉ có 15% bệnh nhân UTP chưa di căn, trong khi đó 25% đã có di căn hạch và có tới 55% di căn xa. Ung thư phổi di căn não hiện nay chủ yếu điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xa trị và hóa chất nhưng tỷ lệ tử vong còn rất cao và có nhiều biến chứng [1, 2]. Hiện nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ, nhiều kĩ thuật chẩn đoán và điều trị ung thư phổi đã được áp dụng, trong đó có PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computed Tomography). Kỹ thuật PET/CT ra đời mang lại những lợi ích rất to lớn bởi vì PET/CT giúp xác định sớm tính chất, đặc điểm của khối u và di căn của nó, cung cấp thông tin chính xác để sắp xếp giai đoạn bệnh, phát hiện sớm tái phát bệnh sau điều trị, đánh giá đáp ứng điều trị và lựa chọn thương thức hoặc phác đồ điều trị thích hợp. PET/CT đã tăng độ chính xác và độ đặc hiệu trong 2 chẩn đoán ung thư phổi. Các nghiên cứu cho thấy PET/CT phân giai đoạn chính xác hơn đánh giá bằng PET hay CT đơn thuần [3]. Bởi vậy PET/CT ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Số lượng các máy PET/CT đã tăng lên nhanh chóng ở hầu hết các nước trên thế giới. Đặc biệt các nước tiên tiến số lượng máy PET/CT đã lên đến hàng trăm (như Hoa Kỳ, Nhật Bản, Đức, Hàn Quốc...). Dự kiến trong những năm tới nhu cầu các chuyên khoa lâm sàng cần đến chỉ định của PET/CT cũng ngày càng tăng lên. Hiện nay ở nước ta một số bệnh viện đã thực hiện ghi hình chẩn đoán cho hàng ngàn bệnh nhân. Cùng với đó các nghiên cứu về vai trò của đặc điểm của PET/CT cũng tăng lên. Tuy nhiên hiện nay các nghiên cứu về vai trò của PET/CT trong ung thư phổi còn rất hạn chế, đặc biệt là ung thư phổi di căn não. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm PET/CT của các khối u não di căn từ ung thư phổi. Mục tiêu của đề tài: Mô tả đặc điểm hình ảnh PET/CT của các khối u não di căn từ ung thư phổi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về ung thư phổi 1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi 1.1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới UTP là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở 35 nước trên thế giới. Tỉ lệ mắc giữa nam và nữ là 5:1. UTP là loại ung thư hay gặp nhất. Là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở nam giới >40 tuổi và phụ nữ >60 tuổi [4]. Năm 2002, theo Parkin DM, và CS số UTP mới mắc trên thế giới đã lên tới 1,35 triệu trường hợp, chiếm 12,4% tổng số các loại ung thư. Trong đó tần suất mắc ở nam là 35,5/100.000 dân, ở nữ là 12,1/100.000 dân. Số tử vong là 1,15 triệu trường hợp chiếm 17,6% tổng số tử vong do ung thư [1]. 1.1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác và có thể đại diện cho tình hình ung thư cả nước. Theo số liệu về tỷ lệ ung thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ 1995- 1996, và từ đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới có khoảng 36.021 người chiếm tỉ lệ 91,5/100/000 dân và ở nữ giới có khoảng 32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP đứng hàng đầu ở nam giới. Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [5]. Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số trường hợp UTP nhập viện tăng đều hàng năm: Từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp. Từ 1974 đến 1978 có 186 trường hợp. Từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp. Từ 1996 đến 2000 có 639 trường hợp. Chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ 2 sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [1]. 4 1.1.2. Yếu tố nguy cơ của ung thư phổi 1.1.2.1. Thuốc lá với ung thư phổi [2] [6] Người hút thuốc có nguy cơ mắc ung thư phổi cao hơn người không hút thuốc từ 6 đến 30 lần. 86% ung thư phổi ở nam giới và 46% ung thư phổi ở nữ giới có liên quan đến thuốc lá. Trong khói thuốc có chứa hơn 4000 hóa chất, trong đó có trên 40 chất có khả năng gây ung thư chủ yếu là các hơp chất thơm có vòng đóng như: Benzopyrenes, các nitrosamine, các kim loại như arsenic, nickel, chrome, các đồng vị phóng xạ... 1.1.2.2. Các nguyên nhân khác [5] Một loạt các nguyên nhân khác được xác định là nguyên nhân gây UTP, bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi. Gần đây các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinh UTP. 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [1] [2] [5] 1.1.3.1. Các triệu chứng phế quản Ho: là triệu chứng thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho thành từng cơn. Ho là do kích thích các recepter nội khí quản do u chèn ép hoặc do tình trạng viêm. Khạc đờm: khạc đờm trong ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu đỏ hoặc hơi đen, hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi. Khó thở: thường tăng dần, các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP bao gồm: U gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc do tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim, hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo. 5 1.1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng. Những BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chần đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản. 1.1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u. - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. - Triệu chứng chèn ép thực quản - Triệu chứng chèn ép thần kinh - Các triệu chứng do u lan tỏa khác 1.1.3.4. Các triệu chứng toàn thân Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BN UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho, khạc đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu tiên khiến BN đi khám. Sốt nhẹ hoặc có thể sốt cao liên tục trong hội chứng sốt cận ung thư. Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG Bậc 0 Hoạt động bình thường Bậc 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít Bậc 2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày Bậc 3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày Bậc 4 Nằm liệt giường 6 1.1.3.5. Các hội chứng cận ung thư Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn, xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính. 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng ung thư phổi [1] [2] [5] [7] 1.1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET Scan và chụp PET/CT. Dưới đây là một vài phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:  XQ phổi Phim XQ phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan trọng cho mọi BN UTP. Trong một số trường hợp, phim chụp XQ phổi chuẩn cho phép chẩn đoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành ngực, cột sống.  Cắt lớp vi tính lồng ngực Các máy chụp CLVT hiện nay có thể cho phép: - Chụp CLVT thường quy, chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi. - Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ, viêm bạch mạch do ung thư... - Chụp CLVT xoắn ốc, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trong chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản. - Chụp CLVT đa đầu dò, tái tạo ảnh không gian 3 chiều: đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các u phế quản gốc, khí quản. 7 Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác. Chụp CLVT phổi có tiêm thuốc cản quang được chỉ định ở hầu hết các trường hợp UTP, bên cạnh giá trị xác định chẩn đoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn TNM, xác định bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật hay không.  Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) MRI hiện được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh, tuy nhiên, MRI không có vai trò nhiều trong chần đoán hình ảnh lồng ngực. MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâm lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương. 1.1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán khác.  Nội soi phế quản ống mềm Kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm ngày càng được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán UTP. Kỹ thuật bao gồm nội soi phế quản dưới ánh sáng trắng và dưới ánh sáng huỳnh quang. Qua nội soi giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác đinh hình thái tổn thương, tiến hành kỹ thuật chải rửa niêm mạc phế quản, phế nang...  Nội soi trung thất Kỹ thuật cho phép quan sát trực tiếp, bóc tách và sinh thiết các hạch, khối u ở trung thất. Nội soi trung thất có giá trị trong đánh giá di căn hạch N2, N3, đánh giá tình trạng xâm lấn khí quản, phế quản gốc của khối u.  Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT Có giá trị trong chẩn đoán các khối u ở phế quản ngoại vi, những vị trí mà nội soi phế quản không quan sát thấy được. Qua sinh thiết lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán vi sinh vật, tế bào học, mô bệnh học, sinh học phân tử. Từ đó, giúp cho việc chẩn đoán xác định bệnh, định type mô học để lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp và tiên lượng bệnh tốt hơn. 8  Xét nghiệm tế bào học - Chọc hút tế bào hạch Lấy bệnh phẩm từ hạch, làm xét nghiệm tế bào học giúp đánh giá giai đoạn ở bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định UTP bằng mô bệnh học. - Chọc dịch màng phổi, màng tim Lấy dịch màng phổi, ly tâm tìm tế bào ác tính. Sử dụng kỹ thuật “khối tế bào” (cells block) từ dịch màng phổi, giúp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán. - Tế bào học chải và dịch rửa phế quả qua nội soi Có khả năng chẩn đoán tế bào học với độ nhạy cao hơn với rửa phế quản hoặc tế bào học trong đờm. - Chọc hút kim nhỏ Bao gồm chọc hút xuyên thành ngực và chọc hút xuyên vách phế quản. Giúp chẩn đoán nhanh các tổn thương ở ngoại vi.  Mô bệnh học Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định ung thư phổi. Theo phân loại của WHO (2004), UTP không tế bào nhỏ bao gồm: - Ung thư biểu mô tuyến - Ung thư biểu mô vảy - Ung thư biểu mô tế bào lớn - Ung thư biểu mô tuyến vảy - Các loại khác.  Siêu âm Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phối sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm: 9 - U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực. - Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc dò dịch màng phổi.  PET- CT PET là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của tế bào ung thư. Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá glucose cao hơn các tế bào bình thường. Dựa vào đặc tính này, người ta sử các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose) đưa vào cơ thể người bệnh sau đó máy PET sẽ cho hình ảnh về mức độ sử dụng FDG ở các mô khác nhau. Do đó PET/CT kết hợp giữa CT và PET giúp đánh giá giai đoạn của UTP chính xác hơn CT và PET đơn thuần. Là phần quan trọng trong chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh.  Định lượng dấu ấn ung thư CEA, Cyfra 21-1, NSE... Chủ yếu có giá trị tiên lượng và theo dõi tái phát. 1.2. Ung thư phổi di căn não 1.2.1. Đặc điểm chung [8] [9] [10] [11] Các nghiên cứu cho thấy, u di căn não có nguồn gốc từ phổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 60-70%. Tỉ lệ bệnh nhân có di căn não trong UTP cũng cao nhất trong các loại ung thư, chiếm khoảng 16- 20% trong khi các loại khác như ung thư vú là 5%, ung thư hắc tố 7%, ung thư thận 7- 10% và ung thư đại tràng 1- 2%. Theo nghiên cứu năm 2001 trên 2700 người lớn tuổi tại Ketfering (New York, Mỹ) với các trường hợp mắc các khối u di căn đã được tiến hành giải phẫu bệnh. Kết quả ung thư nguồn gốc từ phổi chiếm cao nhất 48%, sau đó là 10 K vú 15%, K hệ niệu dục 11%, K xương 10%, K hắc tố 9%, U đầu cổ 6%, U nguyên bào thần kinh 5%, K tiêu hóa 3%, K lympho 1%. 1.2.2. Đặc điểm lâm sàng [8] [11] Đặc điểm lâm sàng của di căn não chủ yếu là hậu quả của hiệu ứng khối, ít gặp hơn là các triệu chứng do xuất huyết trong khối u, do tắc nghẽn dịch não tủy hoặc nhồi máu não do các tế bào u. - Đau đầu: gặp ở khoảng 40- 50% bệnh nhân di căn não, đặc biệt là những khối u vùng hố sau. Trên BN UT khi có dấu hiệu buồn nôn, nôn, đau đầu thay đổi so với trước đây, mức độ tăng nhanh hoặc có dấu hiệu thần kinh bất thường là các triệu chứng báo hiệu nguy cơ của di căn não. - Liệt trung ương: gặp khoảng 20- 40%. Liệt nửa người là phổ biến nhất, nhưng biểu hiện phụ thuộc vào vị trí di căn. - Rối loạn tâm thần: bao gồm cả rối loạn trí nhớ và thay đổi tính cách. Tuy nhiên nguyên nhân do tâm lý phổ biến hơn so với nguyên nhân khối u di căn. - Co giật: khởi phát cơn động kinh gặp ở 10- 20% bệnh nhân. Hầu như do tổn thương trên lều. - Đột quỵ: 5- 10% BN đột quỵ do xuất huyết trong khối u hoặc nhồi máu do các tế bào u. 1.2.3. Cận lâm sàng [12]  Chụp cắt lớp vi tính sọ não - Đặc điểm hình ảnh:  Vị trí : thường ở vùng ranh giới giữa chất xám và chất trắng.  Số lượng: có thể 1 hay nhiều ổ.  Tính chất: khối đồng tỷ trọng hay giảm tỷ trọng. 11 Hình 1.1. Hình ảnh di căn não vùng đỉnh trái, kích thước 1,8cm.[13] - Trước tiêm thuốc: Tổn thương thường là khối đồng hay giảm tỉ trọng. Đôi khi có tỉ trọng cao hơn vùng nhu não liền kề như trong trường hợp chảy máu trong u di căn hoặc lắng đọng canxi. - Sau tiêm thuốc: tổn thương ngấm thuốc dạng lốm đốm, dạng nốt hay hình vòng. Độ tin cậy: - CT sọ não có giá trị trong việc đánh giá giai đoạn đối với ung thư phổi. Trong phát hiện di căn não CT có thể đạt được độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99%, độ chính xác 98%. - CT có tiêm tiêm thuốc là phương pháp rất có giá trị để phát hiện các di căn xương vòm sọ.  Chụp cộng hưởng từ - Đặc điểm hình ảnh:  Tổn thương thường là đa ổ, có dấu hiệu phù não quanh u, hiệu ứng khối.  Sau tiêm thuốc đối quang từ: thường là ngấm thuốc dạng vòng (nhẫn), có thể dạng lốm đốm hay đều.