Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh tổn thương xương trên pet ct và xạ hình xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHOÁ 2009 – 2015 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA KHOÁ 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC ThS. Bs. Thiều Thị Hằng HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được khoá luận này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Mai Trọng Khoa – Chủ nhiệm bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện để em được thực hiện khoá luận tại bộ môn. PGS.TS. Trần Xuân Trường – Bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã đóng góp những ý kiến quý báu để em có thể hoàn thiện khoá luận của mình. ThS. Nguyễn Thành Chương – Phó chủ nhiệm bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã động viên và giúp đỡ em trong quá trình làm khoá luận. ThS. Thiều Thị Hằng – Giảng viên bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội, cán bộ Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành khoá luận này. Các thầy cô, anh chị nhân viên tại phòng chụp PET/CT, phòng chụp SPECT và phòng lưu trữ hồ sơ đã tạo điều kiện giúp đỡ em rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu. Gia đình, bạn bè đã động viên và ở bên em trong suốt quá trình thực hiện khoá luận và góp ý giúp em hoàn thành được khoá luận của mình. Xin chân thành cám ơn! Sinh viên Hoàng Trung Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kì luận văn hoặc luận án nào khác. Tác giả Hoàng Trung Kiên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2 1.1. Ung thư phổi ......................................................................................... 2 1.1.1. Đại cương ....................................................................................... 2 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi ............................................. 3 1.1.3. Phân loại ung thư phổi ................................................................... 4 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 6 1.1.5. Cận lâm sàng .................................................................................. 9 1.2. Ung thư phổi di căn xương ................................................................. 10 1.2.1. Đại cương về ung thư di căn xương ............................................. 10 1.2.2. Cơ chế di căn xương..................................................................... 10 1.2.3. Di căn xương trong ung thư phổi ................................................. 13 1.3. PET/CT và ứng dụng trong chẩn đoán ung thư.................................. 13 1.3.1. Khái quát về PET và PET/CT ...................................................... 13 1.3.2. Nguyên lý hoạt động .................................................................... 14 1.3.3. F18-FDG và ứng dụng trong chụp PET/CT ở bệnh nhân ung thư 15 1.4. Chụp xạ hình xương ........................................................................... 17 1.4.1. Khái quát về SPECT .................................................................... 17 1.4.2. Nguyên lý hoạt động của SPECT................................................. 18 1.4.3. Chụp xạ hình xương ..................................................................... 19 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 21 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.......................................................... 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ không nghiên cứu bệnh nhân ........................ 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 21 2.2.2. Địa điểm và thời gian ................................................................... 21 2.2.3. Kĩ thuật nghiên cứu ...................................................................... 21 2.2.4. Thu thập số liệu ............................................................................ 23 2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................. 23 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................... 23 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 25 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 25 3.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân nghiên cứu........... 25 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 26 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ........................................ 26 3.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 27 3.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 29 3.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 31 3.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn thương ...................................................................................................... 31 3.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 32 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 36 4.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................... 36 4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi và giới tính của bệnh nhân ............................. 36 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân ........................................... 37 4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân .................................... 37 4.2. Đặc điểm tổn thương xương trên PET/CT ......................................... 38 4.3. Đặc điểm tổn thương xương trên xạ hình xương ............................... 39 4.4. So sánh đặc điểm tổn thương xương giữa hai phương pháp .............. 39 4.4.1. Về số lượng bệnh nhân có tổn thương xương và số lượng tổn thương ...................................................................................................... 39 4.4.2. Về vị trí tổn thương ...................................................................... 40 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 41 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mẫu bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BMPs Bone Morphogenetic Proteins CEA Carcinoembryonic antigen CS Cộng sự CT Computed Tomography DCPX Dược chất phóng xạ F18-FDG 18F-FluoroDeoxyGlucose HĐPX Hoạt độ phóng xạ HIV Human Immunodeficiency Virus IARC International Agency for Research on Cancer MDP Methylen dyphosphonate MHDP Methylen hydroxidyphosphonate MRI Magnetic Resonance Imaging PET Positron emission tomography PET/CT Integrated PET–CT scanning SIADH Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion SPECT Single-photon emission computed tomography SUV Standardized uptake value Tc-99m MDP Technetium-99m diphosphonat UICC Union for International Cancer Control WHO World Health Organization XHX Xạ hình xương DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009. .................. 4 Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm. .................. 6 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ....................................................................... 25 Bảng 3.2. Nhóm các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân (n = 40) ............... 26 Bảng 3.3. Nồng độ CEA trong máu (n = 40) .................................................. 26 Bảng 3.4. Nồng độ Cyfra 21-1 trong máu (n = 34)......................................... 27 Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................... 27 Bảng 3.6. Số lượng tổn thương xương trên PET/CT (n = 38) ........................ 28 Bảng 3.7. Tính chất tổn thương xương trên PET/CT...................................... 28 Bảng 3.8. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên PET/CT ..................... 29 Bảng 3.9. Số lượng tổn thương xương trên xạ hình xương (n = 25) .............. 29 Bảng 3.10. Tính chất tổn thương xương trên XHX ........................................ 30 Bảng 3.11. Số lượng tổn thương xương theo vị trí trên XHX (n = 25) .......... 30 Bảng 3.12. So sánh tỉ lệ phát hiện tổn thương xương trên PET/CT và XHX . 31 Bảng 3.13. So sánh kết quả tổn thương xương trên PET/CT và XHX ........... 31 Biểu đồ 1.1. Tình hình mắc và tử vong theo tuổi do ung thư phổi trên 100.000 người. Nguồn: GloboCan 2012. ........................................................................ 2 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân ................................................... 25 Biểu đồ 3.2. Số lượng tổn thương xương ........................................................ 32 Biểu đồ 3.3. Vị trí tổn thương trên hệ thống xương của PET/CT và XHX .... 32 Hình 1.1. Các yếu tố tham gia vào cơ chế di căn xương [16]......................... 12 Hình 3.1. Không thấy tổn thương xương trên phim chụp PET/CT. ............... 33 Hình 3.2. Hình ảnh tổn thương cung sau xương sườn số 4 trên XHX. .......... 33 Hình 3.3. Hình ảnh tổn thương xương mu và cung trước xương sườn 10 bên trái tăng hấp thu F18-FDG. ............................................................................. 34 Hình 3.4. Không thấy hình ảnh tổn thương xương trên XHX. ....................... 34 Hình 3.5. Hình ảnh tổn thương xương chậu hai bên, đầu trên xương đùi trái, đốt sống D5 tăng hấp thu F18-FDG. ............................................................... 35 Hình 3.6. Hình ảnh tổn thương cổ xương đùi trái. .......................................... 35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào của đường dẫn khí. Theo GLOBOCAN 2012, đây là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, với 1,8 triệu ca mới mắc và 1,59 triệu ca tử vong năm 2012 [1]. Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di căn cao, vị trí hay gặp di căn là não, gan và xương. Việc phát hiện sớm các tổn thương di căn, trong đó có di căn xương, giúp xác định giai đoạn bệnh và quyết định phương pháp điều trị phù hợp mang lại thời gian sống thêm và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hiện nay, có nhiều phương pháp để chẩn đoán xác định di căn xương, trong đó có chụp PET/CT và xạ hình xương. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng, và tuỳ từng trường hợp các bác sĩ sẽ chỉ định phương pháp thích hợp. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về giá trị của PET/CT và xạ hình xương trong việc chẩn đoán ung thư phổi di căn xương, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm tổn thương xương trên cả hai phương pháp này ở những bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XƯƠNG TRÊN PET/CT VÀ XẠ HÌNH XƯƠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương xương ở bệnh nhân ung thư phổi có di căn xương trên hình ảnh PET/CT và xạ hình xương. 2. So sánh bước đầu giá trị tổn thương xương trên PET/CT và xạ hình xương của bệnh nhân ung thư phổi di căn xương. 2 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Ung thư phổi 1.1.1. Đại cương Ung thư phổi là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào của đường dẫn khí. Đây là một trong những loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới, với 1,8 triệu ca mới mắc và 1,59 triệu ca tử vong năm 2012 [1] (tương ứng chiếm 12,9% và 19,4% tổng số các loại ung thư). Ở Việt Nam, theo thống kê của IARC (International Agency for Research on Cancer – Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế) năm 2012, tỉ lệ mắc ung thư phổi chiếm vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau ung thư gan) và nữ giới (sau ung thư vú); số ca mới mắc ung thư phổi ở cả hai giới năm 2012 là 21.865 ca, với 19.559 ca tử vong (tương ứng 17,5% và 20,6% tổng số các loại ung thư) [2]. Biểu đồ 1.1. Tình hình mắc và tử vong theo tuổi do ung thư phổi trên 100.000 người. Nguồn: GloboCan 2012. 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi 1.1.2.1. Hút thuốc lá Nguy cơ hàng đầu của bệnh ung thư phổi là hút thuốc lá, chiếm tới gần 90% các trường hợp [3]. Nguy cơ tiến triển ung thư phổi ở bệnh nhân đang hút thuốc lá 40 bao-năm cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc lá. 1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ khác - Tia xạ. Xạ trị có thể làm tăng nguy cơ bị ung thư phổi thứ phát ở những bệnh nhân đã được điều trị một bệnh lý ác tính trước đó. - Độc tố môi trường. Một số yếu tố môi trường có khả năng làm tăng tỉ lệ bị ung thư phổi, bao gồm hút thuốc lá thụ động, phơi nhiễm với a-mi-ăng, radon, kim loại (asen, crôm, và ni-ken), bức xạ ion hoá, và các hydrocarbon thơm [3]. - Xơ phổi. Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ ung thư phổi tăng lên gấp bảy lần ở những bệnh nhân bị xơ phổi [4], điều này không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có hút thuốc hay không. - HIV. Khả năng bị ung thư phổi ở những bệnh nhân nhiễm HIV tăng gấp 2 đến 4 lần so với các những người không nhiễm HIV ở cùng độ tuổi và cùng giới tính [5,6,7]. - Chế độ ăn. Các bằng chứng dịch tễ học cho thấy, rất nhiều yếu tố trong chế độ ăn (yếu tố chống oxy hoá, rau cải, estrogen thực vật) có thể làm giảm nguy cơ bị ung thư phổi, tuy nhiên vai trò của các yếu tố này hiện chưa được chứng minh rõ ràng. 4 1.1.3. Phân loại ung thư phổi 1.1.3.1. Mô bệnh học theo WHO 2004 [8] - Ung thư biểu mô tế bào vảy. - Ung thư biểu mô tế bào nhỏ. - Ung thư biểu mô tuyến. - Ung thư biểu mô tế bào lớn. - Ung thư biểu mô tế bào vảy – tuyến. - Ung thư biểu mô dạng mô liên kết. - Khối u dạng biểu mô. - Khối u tuyến nước bọt. 1.1.3.2. Phân loại giai đoạn theo TNM [9] Bảng 1.1. Định nghĩa kí hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009. Kí hiệu Định nghĩa T: Khối u tiên phát Tx Không đánh giá được u nguyên phát. T0 Không có bằng chứng của khối u nguyên phát Tis Ung thư khu trú tại chỗ T1 Khối u ≤ 3cm, bao quanh bởi phổi hoặc màng phổi thành, không gần hơn phế quản thuỳ1. T1a U ≤ 2cm1 T1b U > 2m nhưng ≤ 3cm1 T2 U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kì đặc điểm: Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi2. T2a U > 3cm nhưng ≤ 5cm T2b U > 5cm nhưng ≤ 7cm 5 T3 U > 7cm Hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong các cấu trúc: thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim. Hoặc khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm1 nhưng chưa xâm lấn vào carina. Hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi. Hoặc có các khối u khác ở cùng thuỳ. T4 U có kích thước bất kì, xâm lấn một trong các cấu trúc: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina. Hoặc có khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên. N: Hạch lympho vùng Nx Không đánh giá được hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổi. N2 Di căn vào hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina. N3 Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn. M: Di căn xa Mx Không đánh giá được di căn xa. M0 Không di căn xa M1 Có di căn M1a Di căn sang phổi đối bên, hoặc u với những nốt (nodule) ở màng phổi/màng tim3. M1b Di căn xa 6 Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn theo kí hiệu TNM và dưới nhóm. Kí hiệu Phân nhóm giai đoạn T N M Ung thư tiềm ẩn Tx N0 M0 Giai đoạn 0 Tis N0 M0 IA T1a-T1b N0 M0 IB T2a N0 M0 T1a,T1b,T2a N1 M0 T2b N0 M0 T2b N1 M0 T3 N0 M0 T1a,T1b,T2a,T2b N2 M0 T3 N1,N2 M0 T4 N0,N1 M0 T4 N2 M0 T bất kì N3 M0 T bất kì N bất kì M1a hoặc M1b IIA IIB IIIA IIIB IV 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 1.1.4.1. Triệu chứng tại lồng ngực - Ho: Ho là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư phổi. Triệu chứng này xuất hiện ít nhất ở 50% bệnh nhân ung thư phổi tại thời điểm chẩn đoán, và sẽ xuất hiện về sau này ở các bệnh nhân còn lại. Ban đầu có thể ho khan, sau đó là ho khạc đờm trong, số lượng ít, nếu có bội nhiễm thì sẽ có đờm vàng hoặc xanh. 7 - Ho ra máu: Xuất hiện ở khoảng 25% đến 50% số bệnh nhân được chẩn đoán UTP. Đây là một triệu chứng báo động, ho máu số lượng lớn có thể đe doạ tính mạng người bệnh. - Đau ngực: Xuất hiện ở khoảng 20% số bệnh nhân. Vị trí đau ngực thường cùng bên với vị trí khối u, với tính chất đau âm ỉ, dai dẳng. - Khó thở: Xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân. Nguyên nhân do khối u chèn ép vào đường thở, khối u trong đường thở, viêm phổi tắc nghẽn, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi,... - Khàn tiếng: Triệu chứng khàn tiếng mới xuất hiện ở người hút thuốc lá cần phải phân biệt giữa ung thư thanh quản và ung thư phổi. Ở bệnh nhân ung thư phổi, nguyên nhân khàn tiếng do khối u chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản. - Tràn dịch màng phổi: Do sự xâm lấn của khối u ra màng phổi tạng ở giai đoạn T2 và xâm lấn vào màng phổi thành ở T3. Sự xuất hiện của tế bào ung thư trong dịch màng phổi cho thấy khối u đã di căn độ M1a (giai đoạn IV). Ngoài ra, bệnh nhân có thể có dầy màng phổi mà không có tràn dịch màng phổi. - Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khiến cho bệnh nhân có cảm giác đầy tức ở mặt và khó thở, ngoài ra có thể có ho, đau và khó nuốt. Khám thực thể thấy giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ ngực, phù mặt, ứ máu vùng đầu mặt. Xquang có hình ảnh trung thất giãn rộng hoặc khối ở đỉnh phổi phải; CT giúp xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽn, và phạm vi phát triển của tuần hoàn phụ. - Hội chứng Pancoast: Khối u phát sinh ở đỉnh phổi sẽ gây nên hội chứng Pancoast, biểu hiện bởi đau (thường ở vai, cẳng tay, xương bả vai và các ngón tay), hội chứng Horner, huỷ xương, và teo các cơ tay. 8 1.1.4.2. Triệu chứng ngoài lồng ngực Ung thư phổi có thể di căn đến bất kì cơ quan nào trên cơ thể. Triệu chứng do ung thư di căn thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. Các vị trí di căn hay gặp nhất của ung thư phổi là gan, tuyến thượng thận, xương và não. - Gan: Di căn gan có triệu chứng ít khi xuất hiện ở giai đoạn đầu. Thông thường phát hiện di căn gan qua xét nghiệm men gan tăng cao, trên CT và PET có hình ảnh tổn thương. Ở giai đoạn muộn, tỉ lệ di căn gan tăng cao hơn, có thể đến 50% số bệnh nhân bị ung thư phổi. - Xương: Thường có biểu hiện đau xương ở lưng, ngực, ở vị trí tổn thương di căn xương; đau không giảm khi điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường. Xét nghiệm có phosphatase kiềm tăng cao, phim Xquang thường có hình ảnh tiêu xương nhiều hơn là tăng tạo xương. Di căn xương gặp ở 20% bệnh nhân bị UTP không tế bào nhỏ, tỉ lệ này là 30 – 40% ở bệnh nhân bị UTP tế bào nhỏ. - Tuyến thượng thận: Ít biểu hiện lâm sàng. Di căn tuyến thượng thận gặp ở khoảng 40% số bệnh nhân bị ung thư phổi. - Não: Thường có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, nôn, rối loạn thị giác; có thể có liệt thần kinh khu trú và động kinh. 1.1.4.3. Hội chứng cận ung thư - Tăng canxi máu. - Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH). - Thần kinh. - Huyết học. - Xương khớp. - Viêm da cơ và viêm đa cơ. - Hội chứng Cushing. 9 1.1.5. Cận lâm sàng 1.1.5.1. Xét nghiệm Các bệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi không tế bào nhỏ đều cần phải làm xét nghiệm công thức máu, điện giải đồ, can-xi huyết, phosphatase kiềm, albumin, men gan, bilirubin và creatinin. Các xét nghiệm này nhằm giúp phát hiện các bất thường xảy ra do sự phát triển của khối u hay do u di căn. 1.1.5.2. Các chất chỉ điểm khối u Các chất chỉ điểm u lấy từ máu hoặc từ mô ung thư có giá trị tiên lượng trong một số trường hợp; tuy nhiên chúng không có nhiều giá trị chẩn đoán lâm sàng trên bệnh nhân ung thư phổi. Các chất chỉ điểm u có giá trị trong theo dõi tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh nhân. 1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh - Mục đích [10]: + Xác định giai đoạn bệnh theo TNM. + Xác định vị trí tổn thương để sinh thiết giúp chẩn đoán xác định. + Hỗ trợ lên kế hoạch điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị. - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường dùng: + Xquang ngực, CT, MRI. + PET, PET/CT: giúp chẩn đoán giai đoạn TNM cho bệnh nhân. + Xạ hình xương: hình ảnh tăng HĐPX hoặc khuyết HĐPX. 1.1.5.4. Mô bệnh học và tế bào học - Mục đích: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, ngoài ra còn giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh. - Vị trí lấy mẫu: thường lấy mẫu ở khối u nguyên phát, hạch, dịch màng phổi hoặc các nốt tổn thương ở tuyến thượng thận. - Kĩ thuật: sinh thiết, chọc dịch, hay lấy bệnh phẩm sau phẫu thuật... 10 1.2. Ung thư phổi di căn xương 1.2.1. Đại cương về ung thư di căn xương Di căn xương là một trong những biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn. Di căn xương thường thấy nhất ở ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến, tuy nhiên thực tế hầu hết các loại ung thư giai đoạn muộn đều gặp di căn xương [13]. Mặc dù tỉ lệ di căn xương thực tế chưa được nghiên cứu rõ, tuy nhiên hơn một nửa số người tử vong vì ung thư ở Mỹ mỗi năm đều phát hiện có di căn xương. Di căn xương có thể biểu hiện trên nhiều triệu chứng, ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống. Những biến chứng trực tiếp của di căn xương là đau, gãy xương bệnh lý và chèn ép tuỷ sống. Ngoài ra, việc di căn xương gây tăng huỷ xương có thể làm tăng can-xi máu, gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. 1.2.2. Cơ chế di căn xương Năm 1989, Stephan Paget đã đưa ra giả thiết “seed and soil” để giải thích cho cơ chế di căn của khối ung thư, nghĩa là có sự tương tác qua lại giữa bản chất của tế bào ung thư và vi môi trường của các cơ quan trong cơ thể để quyết định xem tế bào ung thư có phát triển được hay không [14]. Cụ thể hơn, khả năng di căn dựa vào khả năng sống của tế bào, mức độ nhân lên, và mức độ cấp máu tại nơi tế bào di căn đến. Xương là một cơ quan luôn có sự chuyển hoá, với rất nhiều loại tế bào có nguồn gốc phôi thai, ví dụ như tế bào gốc tạo máu, tế bào đệm, tế bào nội mạc... [15]. Trong đó, hai tế bào đóng vai trò chính trong việc tái tạo xương là tạo cốt bào và huỷ cốt bào; các yếu tố điều hoà quá trình tái tạo xương đều tác động trực tiếp tới hai loại tế bào này. Di căn xương thường được chia thành hai loại: sự tiêu xương làm phá huỷ xương, và sự tạo xương để hình thành xương mới [16]. Sự phân chia này