Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng igs

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN HỮU TIỆP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : NT 62725301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Quang Trung 2 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang là loại u lành tính có nguồn gốc từ biểu mô, chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% các khối u vùng mũi xoang [1]. Mặc dù đã được mô tả từ giữa thế kỷ thứ 19 nhưng nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang đến nay còn chưa được hiểu biết rõ. Chẩn đoán xác định UNMX dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học có tính chất quyết định. Năm 2005, Tổ chức y tế thế giới phân UNMX thành 3 loại gồm: u nhú thường, u nhú đảo ngược và u nhú tế bào lớn ưa axit [1],[2]. Trong số này, u nhú đảo ngược thường gặp nhất và được quan tâm vì có xu hướng tái phát sau phẫu thuật, đôi khi xâm lấn, ăn mòn cấu trúc xung quanh và kết hợp với các bệnh lý ác tính. Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang là phẫu thuật. Trước đây, phẫu thuật UNMX theo đường mổ ngoài kèm theo cắt một phần hoặc toàn bộ phần giữa xương hàm. Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu điểm như: ít xâm lấn, ít gây đau, phù nề sau mổ, không để lại sẹo, rút ngắn thời gian nằm viện dần dần được lựa chọn để thay thế cho các phẫu thuật đường ngoài trước đây. Tuy vậy, phẫu thuật nội soi vẫn còn những hạn chế, khó khăn trong bộc lộ, kiểm soát những tổn thương lan rộng, có bất thường hay thay đổi mốc giải phẫu; phẫu trường quan sát không toàn diện chỉ từ đầu ống soi trở ra trước, hình ảnh hai chiều và không có chiều sâu, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm (tổn thương ổ mắt, thần kinh) [3],[4]. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS) bắt đầu được sử dụng trong PTNSMX tại Mỹ vào giữa những năm của thập niên 1990 và ngày càng được ứng dụng rộng rãi [5]. Việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị đã góp phần khắc phục những mặt hạn chế của PTNSMX, giúp xác định và 3 tránh làm tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng như xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong từ đó làm cuộc mổ trở nên an toàn và triệt để hơn [3]. Trong thực tế nhiều bệnh nhân u nhú mũi xoang đã trải qua phẫu thuật mũi xoang trước đó hoặc có khối u phát triển lan rộng, chèn ép các cấu trúc của hốc mũi, ổ mắt, nền sọ. Giải phẫu vùng mũi xoang khi đó bị biến đổi so với bình thường, phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, việc sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh để xác định các mốc giải phẫu trong mổ trở nên thực sự hữu ích. Tuy đã được phổ biến rộng rãi trên thế giới nhưng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị chỉ mới được triển khai trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Việt Nam những năm gần đây. Hiện cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị (IGS/IGNS). Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT và mô bệnh học của u nhú mũi xoang. 2. Đánh giá kết quả sau 3 tháng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng IGS tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U NHÚ MŨI XOANG 1.1.1. Thế giới - Năm 1854: Ward và Billroth lần đầu tiên mô tả u nhú mũi xoang và đặt tên là u nhú Schneiderian (theo tên của C.Victor Schneider, tác giả đã nghiên cứu và khẳng định nguồn gốc bào thai của niêm mạc mũi xoang là từ ngoại bì) [6],[7],[8]. - Năm 1938: Ringertz nghiên cứu và mô tả u nhú đảo ngược “là một loại u nhú phát triển quay ngược lại mô đệm” và khả năng thoái hoá ác tính của loại u này [6],[7],[9],[10],[11]. - Năm 1971: Hyams là người đầu tiên nghiên cứu và phân ra 3 loại mô bệnh học của UNMX gồm: u nhú đảo ngược, u nhú tế bào trụ, u nhú tế bào hình nấm [6],[7],[8],[9]. - Trước những năm cuối của thập kỷ 1980, khi chưa có sự ra đời của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật điều trị UNMX theo đường ngoài là chủ yếu, trong đó phẫu thuật mở cạnh mũi và lột găng giữa mặt kèm theo cắt phần trong xoang hàm được coi là tiêu chuẩn [6, 12, 13],[9, 14]. - Từ cuối những năm của thập kỷ 1990, nhờ sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thành thạo về kỹ thuật nội soi, PTNS dần thay thế các phẫu thuật mở để điều trị u nhú đảo ngược [12, 15, 16]. - Năm 2000: Krouse [17] qua tổng kết lâm sàng, hiệu quả các phương pháp phẫu thuật của 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đã đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm 4 giai đoạn nhằm giúp phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi. 5 1.1.2. Ở Việt Nam Hiện nay, ở Việt Nam có một số nghiên cứu đánh giá về lâm sàng, kết quả phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ của u nhú mũi xoang: - Năm 2004, Lương Tuấn Thành [18] nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học u nhú mũi xoang. - Nguyễn Bá Khoa (2006) [19] và Nghiêm Thị Thu Hà (2009) [20] nghiên cứu đánh giá kết quả PTNS điều trị u nhú mũi xoang. - Nguyễn Quang Trung (2012) [21] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đưa ra quy trình phát hiện yếu tố nguy cơ HPV ở Việt Nam và đánh giá kết quả PTNS điều trị UNMX theo quan điểm tạo hốc mổ rộng rãi, kiểm soát tốt vùng chân bám u. - Hoàng Văn Nhạ (2014) [22] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật UNMX cho thấy tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% trong thời gian theo dõi trung bình 13 tháng. 1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1. Giải phẫu hốc mũi Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải và trái, mỗi hốc mũi được cấu tạo bởi 4 thành: thành trong (vách ngăn), thành dưới (sàn mũi), thành ngoài (vách mũi xoang) và trần hốc mũi. Do đặc điểm phẫu thuật nội soi UNMX liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tác giả xin tập trung mô tả vùng này. Thành ngoài (vách mũi xoang) Ba cấu trúc nổi bật ở vách mũi xoang là cuốn trên, cuốn giữa và cuốn dưới, đôi khi có thêm cuốn trên cùng. Tương ứng phía dưới các cuốn có ngách mũi trên, giữa và dưới [23]. 6 + Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông của ống lệ tỵ, phần tư sau trên là mỏm hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây chính là vùng mỏng nhất của vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm. + Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong PTNSMX, đó là gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt. Hình 1.1. Hình ảnh nội soi hốc mũi trái [24]. (1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi; (5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu.  Gờ lệ: nằm ngay trước đầu cuốn giữa, do ống lệ mũi đi trong thành ngoài hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm. Trong phẫu thuật nếu mở lỗ thông xoang hàm ra phía trước thì ống lệ mũi sẽ có nguy cơ bị tổn thương [24].  Mỏm móc: là một cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng và phần ngang bắt đầu từ chân bám cuốn giữa chạy xuống dưới rồi quặt ngang về phía sau. Nằm ở thành ngoài hốc mũi, che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm và đi vào lỗ thông xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa.  Bóng sàng: nằm phía sau và cách mỏm móc bởi khe bán nguyệt. Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt. Bóng sàng được coi là điểm đột phá đầu tiên trong phẫu thuật nội soi mở xoang sàng. 7  Khe bán nguyệt: là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.  Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi bao gồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; đây là vùng hay gặp chân bám u nhú và đồng thời là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang. Hình 1.2. Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi [25]. + Ngách mũi trên và ngách bướm sàng: Ngách mũi trên là ngách nằm ở dưới cuốn trên, các xoang sàng sau đổ vào ngách này. Ngách bướm sàng nằm phía trên cuốn trên. Lỗ thông của xoang bướm mở ra ở mặt trước của xoang, đổ vào ngách bướm sàng, ngang mức cuốn trên. Đôi khi có cuốn trên cùng ở trên cuốn trên còn gọi là cuốn Santorini và có một ngách hẹp dưới nó. 1.2.2. Giải phẫu các xoang cạnh mũi Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoang bướm. 1.2.2.1. Xoang hàm Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, mỗi xoang hàm có hình tháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy. 8 - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt chứa thần kinh dưới ổ mắt. - Mặt trước: tương ứng với hố nanh, là mặt phẫu thuật của xoang hàm. - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm ở phía trong và hố dưới thái dương ở phía ngoài. - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang. Lỗ thông xoang hàm đổ vào khe giữa. Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ. - Đỉnh xoang hàm nằm trong xương gò má, ở phía ngoài. 1.2.2.2 Xoang sàng Hệ thống xoang sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang. Liên quan của khối sàng như sau: - Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ và xương giấy. - Thành trên: phía trước là đoạn sàng của xương trán, phía sau là đoạn sàng lệ. Phía dưới là phần trên của xoang hàm. - Thành trong: liên quan với xương cuốn trên, xương cuốn giữa và khe khứu. - Thành trước là gốc mũi và ngành lên xương hàm trên. - Thành sau là mặt trước thân xương bướm. Phân loại theo Ballenger [26]: Hệ thống sàng chia thành hai nhóm sàng trước và sàng sau bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền. - Hệ thống sàng trước: nằm phía trước mảnh nền, dẫn lưu vào khe giữa. Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên và bóng dưới. - Nhóm xoang sàng sau: nằm sau mảnh nền, dẫn lưu vào khe trên. Thường có ba tế bào sàng sau: Tế bào đầu tiên nằm phía trước trong sát sau mảnh nền, tế bào trung tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên. Sau cùng là tế bào Onodi hay tế bào trước bướm. 9 Hình 1.3. Xoang sàng và xoang bướm dưới diện cắt axial [27]. 1.2.2.3. Xoang trán Gồm hai xoang trán ở hai bên, mỗi xoang có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy. 10-12% người lớn không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát triển, chỉ là một tế bào khí nhỏ không vượt quá bờ trên hốc mắt [23]. - Thành trước: dày 3-4 mm, là mặt phẫu thuật. - Thành sau: mỏng khoảng 1mm, liên quan với màng não cứng, thùy trán. - Thành trong: hay vách ngăn hai xoang trán, thường mỏng lệch về một bên. - Đáy của xoang: nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần từ trên xuống dưới thành hình phễu (phễu trán) đi chếch xuống dưới ra sau (ống trán mũi) rồi đổ vào ngách mũi giữa, ở đầu trên phễu sàng (vùng PHLN). Đáy xoang trán chính là nơi can thiệp để mở vào xoang trán trong PTNS. 1.2.2.4. Xoang bướm Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, có 6 thành, chiếm vị trí trung tâm của nền sọ nên có những liên quan quan trọng: - Thành trước: có lỗ thông xoang bướm, phía trong liên quan với ngách bướm sàng, phía ngoài với tế bào trước bướm (tế bào Onodi). - Thành sau: liên quan động mạch nền và thân nền. - Thành ngoài: động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác tạo thành các gờ lồi vào trong xoang bướm ở 50% các trường hợp (lồi thần kinh thị ở phía trên, lồi động mạch cảnh ở phía dưới). 10 - Thành trong: là vách liên xoang bướm. - Thành trên: liên quan với tuyến yên. - Thành dưới: là nóc vòm, loa vòi ở hai bên. 1.3. ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: Niêm mạc mũi xoang có 2 loại: - Niêm mạc khứu giác: phủ mặt dưới mảnh sàng, màu vàng nhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng có 3 loại tế bào: tế bào cảm thụ khứu giác, tế bào đỡ và tế bào đáy. - Niêm mạc hô hấp (còn gọi niêm mạc Schneiderian): bao gồm các tế bào trụ có lông chuyển, trong đó rải rác các tế bào goblet. 1.4. BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 1.4.1. Dịch tễ học lâm sàng U nhú mũi xoang chiếm tỷ lệ 0,5-4,7% các khối u vùng mũi xoang [1, 28]. Tổ chức y tế thế giới phân UNMX ra 3 loại: u nhú thường và u nhú đảo ngược chiếm đa số, u nhú tế bào lớn ưa axit hiếm gặp chỉ khoảng 5% [29]. U nhú đảo ngược thường gặp thứ hai trong các u lành tính vùng mũi xoang, sau u xương. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ bằng 3/1, thường gặp ở độ tuổi 50-60 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em [7],[10], [30]. 1.4.2. Bệnh sinh u nhú mũi xoang Bệnh sinh của u nhú mũi xoang còn nhiều điều chưa sáng tỏ và cần tiếp tục được nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy có liên quan giữa HPV, sự phơi nhiễm với khói thuốc lá, bụi và hóa chất công nghiệp (bụi hàn, dung môi hữu cơ, hợp chất nickel) có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của u nhú mũi xoang [29],[30],[31],[32],[33]. 11 1.4.3. Đặc điểm lâm sàng 1.4.3.1. Tiền sử: Bệnh nhân có thể có tiền sử phẫu thuật mũi xoang một hay nhiều lần trước đó, nhiều trường hợp chỉ với chẩn đoán là viêm xoang polyp mũi [33]. 1.4.3.2.Triệu chứng cơ năng [29],[7], [10], [34]: - Ngạt tắc mũi “một bên”, tăng dần là dấu hiệu nổi bật. Kế đến là các triệu chứng: chảy mũi nhày, chảy máu mũi không thường xuyên, đau nhức vùng mặt, có thể kèm theo mất hoặc giảm ngửi ở cùng bên mũi. - Triệu chứng khác ít gặp hơn: chảy nước mắt (tắc nghẽn đường lệ); nhìn mờ (u lan vào xoang bướm); nghe kém, ù tai (do tắc vòi); tự thấy u ở cửa mũi. - Đôi khi khối u được phát hiện ngẫu nhiên khi khám sức khỏe định kỳ hay chụp cắt lớp mũi xoang. 1.4.3.3. Triệu chứng thực thể: - Thăm khám bằng đèn Clar hay nội soi mũi. - Đặc điểm khối u [33],[18],[21],[30]:  Khối u thường có hình ảnh đặc trưng là dạng “chùm nho” nhạt màu hay dạng “quả dâu” sẫm màu, đôi khi có hình dạng giống polyp mũi vì vậy khi có tổn thương polyp một bên mũi thì cần sinh thiết trước mổ để chẩn đoán xác định. Hình 1.4. Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang dạng “chùm nho” (SBA 15003583). 12 - Điểm xuất phát và hướng lan [10],[11]: + Có thể quan sát được chân bám khi u ở giai đoạn sớm, còn khi u đã lấp đầy hốc mũi thì khó xác định được chân bám u. + Thường gặp nhất là u xuất phát từ vách mũi xoang phát triển lan ra hốc mũi, và vào các xoang kế cận. Tiếp theo là những khối u từ xoang hàm, xoang sàng lan từ trong xoang ra hốc mũi. Một số trường hợp khối u xuất phát từ vách ngăn mũi. Rất hiếm gặp UNMX từ xoang trán, xoang bướm. + Ít khi gặp u nhú mũi xoang ở cả hai bên mũi hay có xâm lấn ổ mắt, nội sọ; khi đó cần lưu ý khả năng tái phát cao sau điều trị và có tổn thương ác tính đi kèm [35],[36],[37]. - Các tổn thương phối hợp: + Ứ đọng dịch tiết hốc mũi: dịch mũi nhầy hoặc mủ. + Niêm mạc hốc mũi phù nề, thoái hóa polyp. + Dị hình cuốn giữa (bóng hơi cuốn giữa, cuốn giữa cong ngược ra ngoài), dị hình vách ngăn. + Khe giữa doãng rộng do khối u đè đẩy; mỏm móc thoái hóa, đảo chiều. 1.4.4. Đặc điểm chụp CLVT trong u nhú mũi xoang: - Cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán giá trị trong u nhú mũi xoang. - Chụp phim CLVT trong UNMX nhằm: xác định vị trí chân bám, kích thước, mật độ và độ lan rộng khối u. Nó còn giúp ta chẩn đoán phân biệt UNMX với các bệnh lý gây viêm xoang 1 bên (polyp Killian, nấm xoang hàm, ung thư mũi xoang) cũng như giúp PTV lựa chọn phương án phẫu thuật. - Trên phim CLVT ta sẽ nghiên cứu các lát cắt ở tư thế chụp coronal, axial. Với phim chụp CLVT bởi các máy chụp đa dãy đầu dò, ta còn có thể nghiên cứu thêm các lát dựng cắt đứng dọc (sagital). 13 Hình 1.5. UNMX bên trái xác định được chân bám u ở mỏm móc qua phim MSCT với dấu hiệu quá sản xương (SBA 14006550). - Tiêu chuẩn phim chụp CLVT mũi xoang: + Khoảng cách các lát cắt khoảng 3-5 mm. + Phim Coronal: các lát cắt vuông góc với đường ống tai ổ mắt, diện cắt đi từ bờ trước xoang trán tới bờ sau xoang bướm. + Phim Axial: các lát cắt song song với đường ống tai ổ mắt, diện cắt đi từ mào huyệt răng hàm trên, đáy xoang hàm tới trần xoang trán. - Đặc điểm u nhú mũi xoang trên phim CLVT [7],[10],[21],[38],[39]: + Thuần nhất có đậm độ tương tự tổ chức phần mềm, trong u có thể có những nốt vôi hóa. Đậm độ khối u trở nên không đồng nhất khi tiêm thuốc cản quang. + Hình thái u: thường có nhiều thùy. + Vị trí chân bám u trên phim CLVT: dựa vào hình ảnh quá sản xương hoặc xơ hóa vùng chân bám u, người ta đã chứng minh rằng có mối liên quan mật thiết giữa chân bám u nhú với ổ quá sản xương trên phim CLVT. + Mức độ lan rộng: u phát triển to ra khiến các vùng xương quanh u bị biến đổi (mỏng, đẩy phồng, ăn mòn hoặc xơ hóa). Hay gặp xâm lấn vào xoang hàm, xoang sàng và ngách trán. U nhú đảo ngược lan rộng thì có thể xâm lấn vào ổ mắt, túi lệ, hố dưới thái dương, nền sọ. 14 1.4.5. Đặc điểm mô bệnh học Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2005, gồm 3 loại [2],[1],[40]: - U nhú thường: u có cấu trúc dạng nhú có từ 5-20 hàng tế bào phủ lên một lõi trục liên kết xơ mạch. Tế bào có thể có dạng tế bào chuyển tiếp hay tế bào trụ có lông chuyển giả tầng rải rác có các tế bào chất nhầy. - U nhú đảo ngược: là u nhú phát triển lồi vào bên trong mô đệm. Các nhú thường có 5-30 hàng tế bào dạng vảy hoặc dạng tế bào trụ có lông và hay gặp nhất là biểu mô chuyển tiếp không sừng hóa. Có 10-20% các u nhú đảo ngược có ổ sừng hóa và 10% có tổn thương loạn sản các mức độ: có 4 mức độ I, II, III, IV [41]. Tổn thương loạn sản không phải là ác tính song cần được phân tích về vi thể kỹ lưỡng để loại trừ các trường hợp ung thư hóa. Hình 1.6. Hình ảnh vi thể của u nhú đảo ngược [42]. - U nhú tế bào lớn ưa axit: bao gồm cấu trúc nhú nhô lên bề mặt và cả cấu trúc nhú lấn sâu vào trong mô đệm được tạo bởi nhiều hàng tế bào trụ mang đặc tính của tế bào lớn ưa axit, trong lớp biểu mô có các vi nang chứa chất nhầy và các bạch cầu đa nhân trung tính. 15 1.4.6. Chẩn đoán u nhú mũi xoang 1.4.6.1. Chẩn đoán xác định Dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng. 1.4.6.2. Chẩn đoán giai đoạn - Dựa vào lâm sàng, phim CLVT và mô bệnh học. - Theo phân loại giai đoạn của Krouse [17], UNĐN chia làm 4 giai đoạn:  T1: Khối u nằm trong hốc mũi chưa phát triển vào xoang, không có tổn thương ác tính.  T2: Khối u xâm lấn vào vùng phức hợp lỗ ngách và xoang sàng và/hoặc thành trong xoang hàm, không có tổn thương ác tính.  T3: Khối u xâm lấn vào thành ngoài, dưới, trên, trước hoặc thành sau xoang hàm, xoang bướm và/hoặc xoang trán, có hoặc không xâm lấn vào thành trong xoang hàm, xoang sàng hoặc hốc mũi. Không có tổn thương ác tính.  T4: Xâm lấn vào các tổ chức xung quanh mũi xoang (ổ mắt, màng não, hố chân bướm hàm, tổ chức phần mềm của mũi hoặc mặt), hoặc có tổn thương ác tính. 1.5. ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG 1.5.1. Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang - Phẫu thuật: + Là phương pháp điều trị chính. + Nguyên tắc phẫu thuật được nhiều tác giả chấp nhận là lấy rộng vùng chân bám khối u: lấy bỏ toàn bộ niêm mạc quanh chân bám khối u trên mặt phẳng dưới màng xương; khoan lấy bỏ vùng xương bên dưới nếu nghi có bất thường (phát hiện trước mổ bằng phim CLVT hoặc ngay trong mổ) [30]. + Phẫu thuật có thể chia ra 2 cách tiếp cận: mở đường ngoài kinh điển và phẫu thuật nội soi. Trong đó các phẫu thuật nội soi đang trở thành xu thế chính trong những năm gần đây [13],[29],[43],[44]. 16 - Tia xạ: điều trị bổ trợ sau mổ khi có ung thư hoá. - Thuốc chống vi rút: một số tác giả thử nghiệm dùng thuốc chống vi rút tại chỗ (cidofovir, β-interferon, Imiquimod) cho những bệnh nhân u nhú mũi xoang tái phát nhiều lần hoặc ở giai đoạn muộn nhưng hiệu quả còn hạn chế và cần nghiên cứu thêm [45],[46],[47],[48]. 1.5.2. Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang Sự tiến bộ trong kỹ thuật nội soi bao gồm optic, ống hút, khoan có góc cạnh phù hợp cùng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ, định vị hướng dẫn hình ảnh trong mổ cho phép mở rộng khả năng của các phẫu thuật nội soi trong điều trị các khối u nhú mũi xoang [43]. 1.5.2.1. Phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang: - Nguyên tắc các bước phẫu thuật [21]: theo 4 bước:  Bước 1: Lấy u trong hốc mũi.  Bước 2: Lấy u ở khe giữa bao gồm cả phức hợp lỗ ngách.  Bước 3: Cắt phần giữa xương hàm và lấy u trong xoang hàm.  Bước 4: Lấy u trong xoang trán hay xoang bướm. - Chỉ định phẫu thuật nội soi: giai đoạn T1, T2 và T3 theo phân loại Krouse:  Loại 1: bước 1 + phần niêm mạc xung quanh (cắt cuốn và hoặc lấy niêm mạc vách ngăn quanh chân bám khối u giữ nguyên màng sụn và sụn vách ngăn): khối u giai đoạn I.  Loại 2: Bước 1 và 2 (mở rộng lỗ thông xoang hàm, mở sàng trước và ngách trán): khối u giai đoạn II.  Loại 3: Gồm cả 4 bước (PTNS tiệt căn + cắt phần giữa xương hàm): u giai đoạn III. - Ưu điểm phẫu thuật nội soi lấy u nhú mũi xoang [21], [29],[49],[50]: + Không gây sẹo ngoài da, đảm bảo thẩm mỹ. + Giúp quan sát rõ ràng các chi tiết giải phẫu, phân biệt được tổ chức u và tổ chức lành từ đó cắt bỏ u triệt để hơn, hạn chế biến chứng, sót bệnh tích và rút ngắn thời gian nằm viện. 17 + Tái khám định kỳ qua nội soi mũi xoang để phát hiện sớm và giải quyết kịp thời khi u tái phát. - Một số trường hợp PTNS cần phối hợp với những đường mở ngoài phối hợp giúp tăng khả năng bộc lộ, quan sát tổn thương, và khả năng cắt bỏ khối u. Thường gặp nhất là tổn thương lan rộng các thành của xoang hàm khiến việc kiểm soát chân bám khối u gặp khó khăn và cần đến một đường mở mặt trước xoang hàm hỗ trợ cắt u (phẫu thuật Caldwell-Luc) [29]. 1.5.2.2. Biến chứng của phẫu thuật - Chảy máu: từ động mạch sàng trước, sàng sau, động mạch bướm khẩu cái, động mạch cảnh trong (trong phẫu thuật ở vùng xoang bướm). - Dò dịch não tủy: hay gặp ở bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần. - Tổn thương nội sọ: tổn thương hố não trước, xuất huyết nội sọ, tràn khí nội sọ, áp xe não, dò xoang hang - động mạch cảnh trong.... - Tổn thương ổ mắt - đường lệ: chảy nước mắt do tổn thương đường lệ, tụ máu ổ mắt, giảm thị lực, song thị. - Sẹo dính: hay gặp dính cuốn giữa - vách ngăn. - Với những phẫu thuật kết hợp đường mở ngoài mặt trước xoang hàm hỗ trợ cắt u dưới nội soi có thể gặp biến chứng: tê bì vùng giữa mặt, rò rãnh lợi môi, rụng răng [51]. - Tái phát u: phụ thuộc nhiều yếu tố như chân bám u, độ lan rộng, một hay nhiều vị trí tổn thương, phương pháp phẫu thuật, số lần phẫu thuật, các yếu tố thuận lợi, HPV. Trong các yếu tố kể trên thì yếu tố chính liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật là phương pháp phẫu thuật. 1.6. HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ (IGS/IGNS) Máy định vị thực chất là một hệ thống máy hiện đại có khả năng lưu trữ, xử lý, hiển thị đồ họa phù hợp giữa tọa độ thực tế của một bộ cảm biến không gian với điểm tương ứng trên hình ảnh giải phẫu điện quang của bệnh nhân. Kết quả của hoạt động này hiển thị trên màn hình máy tính cho phẫu thuật 18 viên định hướng vị trí của các dụng cụ, các mốc giải phẫu khi phẫu thuật dưới dạng hình ảnh điện quang tương ứng của bệnh nhân. Công nghệ này đòi hỏi một hệ thống định vị không gian, máy vi tính, và hình ảnh điện quang đầy đủ phù hợp của bệnh nhân: CT hoặc MRI [52]. 1.6.1. Cấu tạo của hệ thống IGS [4],[53],[54],[55],[56], [57] 1.6.1.1. Phần cứng - Máy tính: gồm bộ phận xử lý chạy dựa trên nền tảng của hệ điều hành UNIX hoặc Windows, bộ phận đọc dữ liệu và màn hình quan sát. - Hệ thống theo dõi định vị: Sử dụng một trong hai công nghệ: điện từ hoặc quang học. + Hệ thống theo dõi định vị điện từ: Hệ thống sử dụng các điểm chuẩn đánh dấu bên ngoài, gắn liền với một chụp đầu mà bệnh nhân sẽ đeo trong khi chụp CLVT trước mổ và trong suốt cuộc phẫu thuật. Hệ thống còn có một bộ phận phát sóng được đặt gần phẫu trường và một bộ phận thu nhận tín hiệu gắn trên dụng cụ mổ. Hệ thống sử dụng các cảm biến điện từ tần số vô tuyến và hoạt động dựa trên sự thay đổi bên trong trường điện từ khi di chuyển dụng cụ được gắn bộ phận cảm nhận. Nhược điểm của hệ thống theo dõi định vị điện từ là: các vật kim loại có từ tính như dụng cụ mổ, trang thiết bị gây mê, nếu để quá nhiều trong phạm vi từ trường sẽ ảnh hưởng đến độ chính xác của hệ thống này, và thường phải sử dụng các dụng cụ có sẵn đi kèm với máy. Ưu điểm là không bị ảnh hưởng do che khuất tầm nhìn camera với phẫu trường như hệ thống định vị quang học. + Hệ thống theo dõi định vị quang học: Hệ thống theo dõi định vị quang học sử dụng một camera quan sát phẫu trường, các bộ phận cảm biến gắn trên dụng cụ và gắn trên đầu bệnh nhân. Camera sẽ phát ra tia hồng ngoại chiếu vào các bộ phận cảm biến và thu nhận trở lại các tia được phát trở lại từ các bộ phận cảm biến này để theo dõi sự thay đổi về vị trí của các dụng cụ định vị được sử dụng. 19 Ưu điểm của hệ thống quang học là thời gian đăng ký nhanh, có thể sử dụng hầu như bất kỳ dụng cụ mổ nào. Số lượng dụng cụ được đăng ký định vị không hạn chế, có thể sử dụng gần như bất kỳ dụng cụ phẫu thuật nào có sẵn không cần phải sử dụng cụ do chính hãng chế tạo. Khi sử dụng, cần lưu ý luôn hướng dụng cụ được định vị về phía camera, và không được để bị che khuất bởi tay của phẫu thuật viên hay người phụ mổ. Nhược điểm: hệ thống sẽ bị cản trở nếu tầm nhìn của camera đối với các quả cầu định vị gắn trên trán bệnh nhân và dụng cụ bị che khuất. - Các dụng cụ phẫu thuật đi kèm: phổ biến nhất là que chỉ (pointer); ngày nay gần như tất cả dụng cụ: cây thăm dò, ống hút thẳng, cong, dụng cụ cắt hút (microbrider) đều có thể được sử dụng trong mổ. Những dụng cụ này có thể đi cùng máy hoặc phải qua quá trình đăng ký bằng gắn các thiết bị giúp xác định vị trí của dụng cụ trong mổ như phân tích ở trên. 1.6.1.2. Phần mềm Bệnh nhân được chụp CLVT trước mổ với định dạng DICOM và được nạp vào máy qua hệ thống mạng hay đĩa CD. Tùy vào phần mềm chuyên dụng do các hãng cung cấp máy cài đặt cho phép khả năng tái tạo, điều chỉnh và hiển thị hình ảnh ba mặt phẳng axial, coronal, sagittal trong mổ, đo khoảng cách, dựng hình 3D [53]. 1.6.1.3. Đăng ký tương tác Để đạt được sự tương thích giữa hình ảnh CLVT được nạp vào máy và cấu trúc giải phẫu của bệnh nhân đang nằm trên bàn mổ, đòi hỏi một quá trình đăng ký tương tác. Quá trình đăng ký tương tác là quá trình định nghĩa vị trí của đầu dụng cụ với hệ thống theo dõi định vị. Sự chính xác của hệ thống định vị phụ thuộc vào quá trình này. Có ba phương pháp đăng ký tương tác được sử dụng: - Dựa vào đánh dấu các điểm: bình tai, khóe mắt ngoài, rễ mũi… - Đăng ký tương tác tự động: bằng cách đeo một khung đầu có các điểm đánh dấu lúc chụp CLVT và trong lúc mổ. 20 - Dựa vào bản đồ bề mặt: lấy các thông tin từ 50-400 điểm trên độ cong của khuôn mặt ngay trước khi mổ. Máy tính sẽ cho ra sự tương thích của thông tin về bề mặt da của khuôn mặt bệnh nhân với hình ảnh CLVT trước mổ. Nhìn chung, nếu việc đăng ký tương tác chuẩn xác thì các hệ thống IGS hiện nay đều cho độ lệch khi xác định các mốc giải phẫu trong mổ < 2mm [57],[58]. 1.6.1.4. Sơ lược về hệ thống IGS quang học của Brainlab Hệ thống này sử dụng các quả cầu đánh dấu thụ động, một camera 2 ống kính phát ra tia hồng ngoại, và máy vi tính với phần mềm chuyên dụng. Các quả cầu đánh dấu thụ động này (hay còn gọi là quả cầu định vị) được gắn trên đầu bệnh nhân qua và gắn trên dụng cụ mổ (hình 1.7) sẽ phản xạ lại tia hồng ngoại phát ra từ camera và được camera thu nhận trở lại. Hai ống kính của camera sẽ “nhìn” mỗi quả cầu ở 1 góc khác nhau (hình 1.8), từ đó máy sẽ tính toán cho ra vị trí tương đối trong không gian của các quả cầu gắn trên dụng cụ so với các quả cầu gắn trên đầu bệnh nhân, và sau cùng là cho ra được vị trí của đầu dụng cụ trên các lát phim CLVT. Hình 1.7. Các quả cầu gắn trên trán BN và trên dụng cụ: nhận và phản xạ trở lại tia hồng ngoại phát ra từ 2 ống kính của camera (SBA 14010882). Trong lúc mổ, khi đưa dụng cụ định vị vào trong phẫu trường sẽ thấy vị trí của đầu dụng cụ dưới dạng dấu thập, hiển thị đồng thời ở cả ba mặt cắt axial, coronal và sagittal, và chuyển động cùng với chuyển động của dụng cụ định vị theo thời gian thực. Nhờ vậy, hệ thống IGS cho phép nhận định chính xác vị trí của đầu dụng cụ trong phẫu trường.