Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định hướng điều trị dị dạng tĩnh mạch đầu mặt cổ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các bất thường mạch máu là bệnh lý rất hay gặp. Tuy nhiên, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý này trong thời gian dài gặp nhiều khó khăn, một phần do thuật ngữ “u máu” (Angiomas, Hemangiomas) đã được sử dụng lẫn lộn cho nhiều loại tổn thương rất khác nhau. Năm 1982, Mulliken và Glowacki đề nghị một phân loại mới [1], về sau đã được chấp nhận và bổ sung bởi Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu (ISSVA -International Society for the Study of Vascular Anomalies) và đã trở thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng rãi nhất trong y văn [2]. Các bất thường mạch máu (vascular anomalies) được phân chia thành hai nhóm khác nhau gồm các dị dạng mạch máu (vascular malformations) là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu và u mạch máu (vascular tµmors) là các tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào. Dị dạng tĩnh mạch là thương tổn gặp nhiều nhất trong nhóm dị dạng mạch máu, với biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy theo vị trí, thể bệnh hay nằm trong các hội chứng. Triệu chứng cận lâm sàng như xét nghiệm D-dimer thay đổi tùy theo giai đoạn và mức độ bệnh. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm doppler, cộng hưởng từ… cũng được sử dụng để chẩn đoán và hỗ trợ cho việc điều trị. Tuy nhiên, việc điều trị các dị dạng tĩnh mạch hiện nay vẫn còn nhiều thách thức bởi vì thương tổn chủ yếu xuất hiện từ lúc sinh nhưng việc lựa chọn thời điểm, phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả và an toàn vẫn còn nhiều khó khăn và bàn cãi trong y văn. Có những phương pháp điều trị trước đây đã được đề nghị như áp lạnh, xạ trị ngày nay không còn được áp dụng do có nhiều biến chứng [3-5]. Khi có chỉ định can thiệp, các phương pháp như tiêm xơ, laser và phẫu thuật cắt bỏ thương tổn được cho là những phương pháp điều trị mang lại hiệu quả nhất hiện nay [3]. Tuy nhiên, có những thương tổn với kích thước nhỏ, không có triệu chứng và ít ảnh hưởng đến thẩm mỹ thì việc theo dõi thương tổn không can thiệp vẫn được chủ trương bởi nhiều tác giả [3],[6]. 2 Ở Việt Nam, mặc dù đã có một số nghiên cứu của các tác giả như Phạm Hữu Nghị, Đỗ Đình Thuận, Nguyễn Thị Bích Thủy...[7-9] về các bất thường mạch máu, nhưng vẫn chưa có một nghiên cứu nào riêng lẻ về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cũng như về điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ theo phân loại của ISSVA. Thực tế, tại nhiều cơ sở y tế trong nước, các dị dạng tĩnh mạch vẫn thường bị chẩn đoán nhầm với các u mạch máu trẻ em, dẫn đến việc điều trị nhầm lẫn hoặc điều trị không hiệu quả. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và định hướng điều trị dị dạng tĩnh mạch đầu mặt cổ” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ 2. Định hướng xử trí và bước đầu đánh giá kết quả điều trị dị dạng tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu vùng đầu mặt cổ 1.1.1. Đơn vị thẩm mỹ vùng mặt Theo Gonzalez-Ulloa (1956) vùng mặt có thể phân chia thành những đơn vị thẩm mỹ, những đơn vị này được che phủ bởi lớp da có chung đặc tính. Những đặc tính này bao gồm độ dày, lượng mỡ dưới da, độ dính vào lớp cân bên dưới, màu sắc, kết cấu và có mọc tóc hay không. Những vùng da này được chia dựa trên những cung hay rãnh tự nhiên trên da được tạo thành bởi các cấu trúc xương và cơ. Những cung, rãnh này được gọi là bờ thẩm mỹ và được nhận biết bởi các mốc của vùng mặt, bao gồm: nếp mũi môi, nếp cằm, nhân trung, viền môi đỏ, đường chân tóc trước [10]. Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu vùng mặt Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11]. Các vùng thẩm mỹ và các giới hạn của nó tạo nên hình dạng, đặc tính, tính cá biệt mỗi khuôn mặt. Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn mặt bao gồm: trán, mi mắt, má, mũi, môi, cằm và tai. Một số vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần nhỏ hơn gọi là tiểu đơn vị thẩm mỹ. 4 Vùng trán có thể phân chia thành đơn vị trung tâm và các đơn vị thái dương. Vùng má được phân chia thành các đơn vị như dưới hốc mắt, gò má, miệng, mang tai- cơ cắn. Hai đơn vị sau cùng có thể gộp chung thành đơn vị hàm dưới. Vùng môi trên được chia thành đơn vị môi giữa và hai đơn vị bên. Một phần ba dưới của khuôn mặt được chia thành những đơn vị của môi dưới và cằm. Vùng mũi có cấu trúc phức tạp được chia thành chín tiểu đơn vị bao gồm sống mũi, các sườn mũi, chóp mũi, các tam giác mềm, và các cánh mũi và trụ mũi. Các đơn vị này được làm nổi bật khi có ánh sáng chiếu thẳng tới bề mặt mũi, tạo thành các bóng dọc theo bờ của đơn vị và các mốc giải phẫu. Hình 1.2. Phân vùng các tiểu đơn vị thẩm mỹ vùng mũi Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11]. Cũng như các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt khác, khung mũi hỗ trợ cho lớp da bên trên phản chiếu ánh sáng, các đơn vị khác nhau có sự phản chiếu khác nhau, làm rõ nét các bờ phân chia giữa các đơn vị. Khái niệm các vùng và các bờ thẩm mỹ rất quan trọng trong việc thiết kế vạt tạo hình vùng mặt. Vạt thường được thiết kế nằm trong cùng vùng thẩm mỹ với khuyết hổng nguyên phát. Vết sẹo sẽ khó nhận biết nếu được rạch da trùng với bờ thẩm mỹ [10]. 1.1.2. Giải phẫu tĩnh mạch đầu mặt cổ Các tĩnh mạch của đầu và cổ chia thành 2 nhóm: nhóm nông, dẫn lưu máu từ các phần bên ngoài; và nhóm sâu dẫn máu từ các cấu trúc trong ra. Tất cả các tĩnh mạch, dù nông hay sâu đều đổ vào tĩnh mạch cảnh trong hay tĩnh mạch dưới đòn, 5 hoặc đổ trực tiếp vào thân tĩnh mạch tay đầu ở nền cổ. Qua thân tĩnh mạch tay đầu, tất cả máu của đầu và cổ đổ vào tim. Nhận máu ở đầu mặt cổ gồm có: hệ tĩnh mạch cảnh và hệ tĩnh mạch đốt sống [12]. 1.1.2.1. Hệ tĩnh mạch cảnh Theo Trịnh Xuân Đàn (2008) [12] hệ tĩnh mạch cảnh có các đặc điểm chung:  Tĩnh mạch không đi cùng động mạch.  Tĩnh mạch dính chặt vào các cân cổ nên dễ rách và toạc rộng gây tràn khí tắc mạch.  Tiếp nối rộng rãi với nhau nên có thể thay thế nhau nếu một tĩnh mạch bị tắc hoặc bị thắt. Hình 1.3. Tĩnh mạch đầu mặt cổ Nguồn: theo Shan R Baker (2007) [11].  Tĩnh mạch cảnh trong (v. jugularis interna) Bắt đầu từ hố tĩnh mạch cảnh và là sự tiếp nối của xoang tĩnh mạch sigma, ở lỗ rách sau ở nền sọ thu toàn bộ máu tĩnh mạch trong hộp sọ. Tĩnh mạch đi xuống cổ đi theo động mạch cảnh trong và tiếp theo là động mạch cảnh chung xuống cổ hợp tĩnh mạch dưới đòn tạo nên hội lưu tĩnh mạch Pirogob. Tĩnh mạch cảnh trong dọc theo bờ ngoài động mạch cảnh chung và được bọc bởi bao cảnh chung với động mạch cảnh chung và thần kinh lang thang. Nhánh bên, ở hàm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận xoang tĩnh mạch đá dưới, tĩnh mạch ốc tai, tĩnh mạch màng não, tĩnh mạch mặt chung, tĩnh mạch lưỡi, tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch giáp giữa [12]. 6  Tĩnh mạch cảnh ngoài (v. jugularis externa) Do sự hợp lưu của tĩnh mạch tai sau và nhánh sau của tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch cảnh ngoài đi chếch xuống dưới và ra sau, bắt chéo mặt ngoài cơ ức đòn chẩm xuống đổ vào tĩnh mạch dưới đòn ở gần hội lưu Pirogob [12].  Tĩnh mạch sau hàm (v. retromandibularis) Được tạo bởi sự nối lại của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch thái dương giữa, tĩnh mạch đi qua phía sau ngành xuống xương hàm dưới. Gần góc hàm tĩnh mạch chia làm một nhánh trước và sau. Nhánh trước nối với tĩnh mạch mặt tạo thành tĩnh mạch mặt chung. Nhánh sau nối với tĩnh mạch tai sau tạo thành tĩnh mạch cảnh ngoài [12].  Tĩnh mạch cảnh trước (v. jugularis anterior) Được tạo nên ngay gần xương móng bởi sự tiếp nối của các tĩnh mạch dưới cằm (của tĩnh mạch mặt), xuống đĩa ức, tạt ra ngoài, đi dưới cơ ức đòn chũm và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn [12].  Tĩnh mạch giáp dưới (v. thyroidea inferior) Từ tuyến giáp xuống đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu [12].  Tĩnh mạch mặt (v. facialis) Hình 1.4. Đường đi của động mạch và tĩnh mạch vùng da mặt Nguồn: theo James L Hiatt & Leslie P Gartner (2009) [13] 7 Tĩnh mạch mặt bắt đầu từ góc trong ổ mắt, theo rãnh mũi má, đến bờ trước cơ cắn và qua tam giác dưới hàm đến bờ trên xương móng, đổ vào tĩnh mạch mặt chung [12].  Tĩnh mạch mặt chung (v. facialis communis) Tĩnh mạch mặt chung là một thân tĩnh mạch ngắn, nằm trong tam giác cảnh là sự nối tiếp của tĩnh mạch mặt và nhánh trước của tĩnh mạch sau hàm, rồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch mặt chung còn nhận các nhánh tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch hầu, tĩnh mạch dưới lưỡi hoặc tĩnh mạch lưỡi [12]. 1.1.2.2. Hệ tĩnh mạch đốt sống Nằm ở vùng sau gáy gồm tĩnh mạch đốt sống và tĩnh mạch cổ sâu. Bắt nguồn từ các đám rối tĩnh mạch ở vùng dưới chẩm vùng cổ sâu theo động mạch đốt sống xuống dưới bắt chéo động mạch dưới đòn đổ vào thân tĩnh mạch tay đầu [12]. 1.2. Phân loại các bất thường mạch máu. Đã có rất nhiều thay đổi trong phân loại các tổn thương mạch máu lành tính sau bài báo có ảnh hưởng bước ngoặt của Mulliken và Glowacki [14] xuất bản năm 1982. Trên cơ sở phân tích lâm sàng và tế bào 49 tổn thương mạch máu ở da, các tác giả này đã phân chia các tổn thương này thành loại có bệnh sử phát triển nhanh thời kỳ sơ sinh rồi thoái lui được gọi là “u mạch máu” - “hemangioma” (có bản chất u), và loại xuất hiện lúc sinh và to lên theo sự phát triển của trẻ được gọi là “dị dạng”“malformation”. U mạch máu đặc trưng về mặt mô học bởi sự tăng số lượng của các tế bào trong giai đoạn tăng sinh và xơ mỡ trong giai đoạn thoái lui, trong khi dị dạng mạch máu đặc trưng bởi tốc độ phát triển tế bào diễn ra bình thường [14]. Hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (ISSVA) được thành lập năm 1992, sau một số cuộc hội thảo quốc tế hai năm một lần do John Mullien và Young khởi xướng từ năm 1976. Hội này đã thông qua một hệ thống phân loại cơ bản cho các tổn thương mạch máu trong hội thảo năm 1996, họ chấp nhận và bổ sung phân loại của Mulliken và Glowacki [14] để phân biệt các khối u mạch máu và 8 dị dạng mạch máu[15]. Trong phân loại của ISSVA, dị dạng mạch máu (vascular malformation) là những sai sót thực sự trong phát triển hình dạng mạch máu, thường hay xuất hiện lúc sinh. Trái lại, u mạch máu (vascular tumor) là những khối u thực sự, phát triển thông qua sự tăng sinh tế bào nội mô và dưỡng bào [16]. Phần u mạch máu đã được mở rộng cho các khối u hiếm gặp như: u hạt sinh mủ, u mạch dạng búi, u mạch nội mô dạng kaposi...Thuật ngữ u mạch máu trẻ em (infantile hemangiomas) đã được đề nghị cho các u mạch máu thông thường ở trẻ em để phân biệt với các u mạch máu khác. Bảng 1.1. Phân loại đầu tiên của ISSVA ( 1996) về các BTMM (The first ‘‘biological’’ classification of vascular anomalies) [15] U mạch máu Dị dạng mạch máu (Vascular Tumors) (Vascular Malformations) Dị dạng mạch máu dòng chảy chậm Dị dạng Mao mạch (Capillary malformation) U mạch máu trẻ em (Infantile Hemangioma) Dị dạng Bạch mạch (Lymphatic malformation) Dị dạng Tĩnh mạch (Venous malformation) Dị dạng mạch máu dòng chảy nhanh Dị dạng động mạch (Arterial malformation) Thông động tĩnh mạch (Arteriovenous fistula) Dị dạng động tĩnh mạch (Arteriovenous malformation) 9 Bảng 1.2. Cập nhật phân loại của ISSVA về các BTMM (Updated ISSVA classification of vascular anomalies) [15] U mạch máu Dị dạng mạch máu (Vascular Malformations) (Vascular Tumors) Dị dạng Mao mạch (Capillary  U mạch máu trẻ em malformation) (Infantile hemangiomas).  U mạch máu bẩm sinh  Bớt vang đỏ: Port-wine stain (congenital hemangiomas):  Giãn mạch: Telangiectasia RICH và NICH.  U mạch sừng hóa: Angiokeratoma  U mạch máu dạng búi có Dị dạng Tĩnh mạch (Venous Dị dạng hoặc không có hội chứng malformation) lưu Kasabach-Merrit (tufted lượng  Dị dạng tĩnh mạch không có tính gia angioma). dòng đình: sporadic VM  U mạch máu nội mô dạng chảy  Hội chứng Bean Kaposi (Kaposiform chậm  Dị dạng tĩnh mạch da - niêm mạc có hemangioendothelioma) có (lowtính gia đình: familial cutaneous and thể kèm hoặc không kèm flow) mucosal venous malformation (VMCM) với hội chứng Kasabach  Dị dạng cuộn tĩnh mạch: Merritt. Glomuvenous malformation (GVM) còn  U mạch máu nội mô tế gọi là (glomangioma) bào trụ (spindle cell  Hội chứng Maffucci hemangioendothelioma). Dị dạng Bạch mạch (Lymphatic  Các U mạch máu hiếm malformation) gặp khác: (epithelioid, - Dị dạng động mạch: (arterial Dị dạng composite, retiform, malformation) dòng polymorphous, Dabska chảy - Thông động tĩnh mạch tumor, (Arteriovenous fistula) lymphangioendotheliomatos nhanh (fast- Dị dạng động tĩnh mạch is, vv. (Arteriovenous malformation)  Các khối u mạch ngoài da flow) mắc phải (dermatologic acquired vascular tumors): pyogenic granuloma, Dị dạng CVM, CLM, LVM, CLVM, targetoid hemangioma, kết hợp AVM-LM, CM-AVM glomeruloid hemangioma, microvenular hemangioma, vv.) CVM: dị dạng mao mạch – tĩnh mạch, CLM: dị dạng mao mạch – bạch mạch, LVM: dị dạng tĩnh mạch – bạch mạch, CLVM: dị dạng mao mạch – tĩnh mạch – bạch mạch, AVM-LM: dị dạng động tĩnh mạch và dị dạng bạch mạch, CM-AVM: dị dạng mao mạch và dị dạng động tĩnh mạch, NICH: u mạch máu bẩm sinh không thoái triển, RICH: u mạch máu bẩm sinh thoái triển nhanh 10 Bảng 1.3. Đặc điểm khác nhau giữa u mạch máu trẻ em và dị dạng mạch máu (Enjolras Odile,2007) [15] U mạch máu trẻ em (Infantile Hemangioma) Tuổi xuất hiện Phôi thai và sơ sinh Tiến triển Giới Đặc điểm mô bệnh học Biểu hiện miễn dịch Yếu tố bùng phát bệnh Giải phẫu bệnh MRI Điều trị Ba giai đoạn: tăng sinh, ổn định và thoái triển 3-9 nữ /1 nam Tăng sinh tế bào nội mô Tăng sinh dưỡng bào (Mastocyte) Màng đáy dày Tăng sinh: PCNA+++, VEGF+++, bFGF +++, collagenase IV +++, urokinase++, TIMP-1 -, mast cells -, LYVE-1/CD31+++, PROX1( –) Ổn định: PCNA -, VEGF+, bFGF ++, collagenase IV ( –), urokinase++, TIMP-1+++, mast cells+++, LYVE-1/CD31, PROX1( –) Chưa rõ Dị dạng mạch máu (Vascular Malformations) Lúc sinh và tồn tại vĩnh viễn nếu không điều trị Tăng trưởng cùng với cơ thể hoặc phát triển chậm 1 nữ / 1 nam Tế bào nội mô bình thường Dưỡng bào bình thường Màng đáy mỏng PCNA, VEGF, bFGF, Urokinase (+) Collagenase IV( –) TIMP-1+++ Chấn thương, thay đổi hoóc môn Hình ảnh khác nhau ở 3 giai CM, VM, LM, AVM, phụ đoạn của u thuộc vào loại. GLUT1(+) GLUT1( –) Xác định ranh giới rõ với tín Tăng tín hiệu trên T2 với dị hiệu dòng trống (flow voids) dạng tĩnh mạch và bạch mạch, thông động tĩnh mạch tín hiệu dòng trống không có nhu mô. Tự khỏi, điều trị nội khoa, laser, Laser, phẫu thuật, nút mạch, phẫu thuật. tiêm xơ tùy theo loại 11 1.3. Cơ chế bệnh sinh của dị dạng tĩnh mạch Sinh lý bệnh của các bất thường mạch máu đã bắt đầu được làm sáng tỏ bởi các nghiên cứu di truyền. Gen và các đột biến gây bệnh đã được xác định ở một số bất thường mạch máu di truyền bao gồm dị dạng tĩnh mạch da và niêm mạc có tính chất gia đình (VMCM), dị dạng cuộn tĩnh mạch (GVM), dị dạng kết hợp động tĩnh mạch và mao mạch (CM-AVM). Xác định các cơ sở di truyền đã cho phép nhìn nhận một cách chính xác về sự hình thành thương tổn để từ đó đề ra các phương pháp xử trí, điều trị và theo dõi bệnh [4],[17],[18]. Dị tật cuộn tĩnh mạch (GVM) thương tổn xảy ra ở nhiễm sắc thể thường do đột biến mất chức năng glomulin (nhiễm sắc thể 1p21-22), làm thay đổi hình dạng của các tế bào cơ trơn theo hướng làm tròn (glomus) tế bào, được quan sát thấy xung quanh tĩnh mạch giãn [19],[20]. Dị dạng tĩnh mạch da và niêm mạc di truyền qua đột biến gen TEK (nhiễm sắc thể 9p), mã hóa thụ thể tyrosine kinase TIE2 ở tế bào nội mô. Đột biến dẫn đến tăng phosphoryl hóa TIE2, gây ra sự tách rời giữa các tế bào nội mô với nhau (ECs) và thay thế bởi các tế bào cơ xen kẽ (SMCs) [21],[22],[23]. Gần đây những nghiên cứu mới đã phát hiện ở những bệnh nhân dị dạng tĩnh mạch da niêm mạc có tính chất gia đình (VMCM), có 40% tế bào sinh dưỡng có đột biến TIE2, đột biến gặp ở những tế bào nằm ở trung tâm tổn thương. Đây là những đột biến mắc phải [24],[25],[26]. Với dị dạng mạch máu kết hợp, nguyên nhân bệnh sinh vẫn chưa được làm sáng tỏ. Hầu hết các dị dạng tĩnh mạch đều trải qua các chu kỳ liên tiếp của sự hình thành và tiêu hủy huyết khối. Huyết khối tồn tại lâu có thể bị vôi hóa dẫn đến sự hình thành sỏi tĩnh mạch, thương tổn có thể nhìn thấy rõ trên phim xquang. Tuy nhiên dị dạng tĩnh mạch không phải là nguyên nhân gây tắc mạch phổi [4]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch Theo Dompmartin, Vikkula và Boon (2010) bệnh lý dị dạng tĩnh mạch được chia làm 3 nhóm căn cứ vào bệnh sinh, di truyền học và cấu trúc gen của các tế bào bị tổn thương [4]: 12  Dị dạng tĩnh mạch đơn thuần  Dị dạng tĩnh mạch kết hợp với các dị dạng khác  Các hội chứng có tổn thương dị dạng tĩnh mạch 1.4.1. Dị dạng tĩnh mạch đơn thuần Dị dạng tĩnh mạch chiếm phần lớn trong số các dị dạng mạch máu dòng chảy thấp [27]. Theo Casanova (2006), Marler và Mulliken (2005), Boon (2010), dị dạng tĩnh mạch điển hình hiện diện như một khối màu xanh sáng đến xanh thẫm, hoặc màu da. Thương tổn mềm, có thể bị ấn xẹp dễ dàng, phồng trở lại khi thả ép, tăng thể tích ở tư thế dốc xuống hoặc khi gắng sức. Đôi khi có thể sờ thấy được nốt vôi hóa được gọi là sỏi tĩnh mạch [1],[17],[28]. Dị dạng tĩnh mạch luôn luôn xuất hiện vào lúc sinh, nhưng có thể không được nhận thấy và trở nên có triệu chứng trong thời thơ ấu hoặc tuổi thiếu niên. Tổn thương có thể nhỏ, khu trú và không gây hậu quả gì trong một thời gian dài, hoặc phát triển vào trong các cơ, các tạng và xâm chiếm nhiều cấu trúc giải phẫu dẫn đến ảnh hưởng chức năng hoặc biến dạng thẩm mỹ trầm trọng [17]. Hình 1.5. Thương tổn thay đổi kích thước khi tư thế thay đổi Nguồn: theo Casanova (2006)[28] Tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương và những ảnh hưởng của tình trạng nội tiết của bệnh nhân, dị dạng tĩnh mạch có thể gây đau. Đau nửa đầu là một biểu hiện thường gặp ở dị dạng tĩnh mạch nằm ở cơ thái dương. Ở chi, thương tổn thường gây yếu cơ, teo nhỏ hoặc phì đại chi. 13 Hình 1.6. Hình ảnh lâm sàng dị dạng tĩnh mạch ở lưỡi và môi Nguồn: theo Uebelhoer và cộng sự [29] Thương tổn cũng có thể đe dọa tính mạng do chảy máu, chèn ép hoặc tắc nghẽn các cấu trúc quan trọng. Ở vị trí hầu, thanh quản dị dạng tĩnh mạch có thể làm ảnh hưởng tới đường hô hấp và gây ra ngáy ngủ hoặc thậm chí ngưng thở. Dị dạng tĩnh mạch ở đường tiêu hóa có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính [30]. Bảng 1.4. Phân loại dị dạng tĩnh mạch đơn thuần [4] Dị dạng tĩnh mạch Tỷ lệ đơn thuần Không có Đơn ổ tính chất gia đình (sporadic) Đa ổ Dị dạng tĩnh mạch da niêm mạc có tính chất gia đình Dị dạng cuộn tĩnh mạch 93% 1% Gen Lâm sàng Chỉ có 1 thương tổn, gặp ở tất cả Tế bào sinh dưỡng kích các mô, bình thường có màu xanh, hoạt TIE2 (49%) ép xẹp và có thể có sỏi. Tế bào sinh dưỡng kích Nhiều ổ tổn thương, gặp ở da, cơ, hoạt TIE2 (100%) niêm mạc, màu xanh, ít xẹp. 1% Kích hoạt TIE2 (100%) Đa ổ, gặp ở da và niêm mạc, ít xẹp. 5% Đa ổ, gặp ở da, màu từ xanh đến Mất chức năng glomulin tím, dạng nốt hoặc mảng, không ép xẹp, không sỏi Dị dạng tĩnh mạch nhiều ổ (có yếu tố di truyền hoặc không) đều phát triển tăng dần, có đường kính nhỏ < 5cm và khó làm xẹp khi ấn, thương tổn có thể phát triển thêm về số lượng. Trái ngược với dị dạng tĩnh mạch không có tính chất gia đình, dị dạng tĩnh mạch ở da và niêm mạc có tính chất gia đình ít khi xâm lấn vào cơ và chưa có một báo cáo nào về xâm nhập xương, khớp. Do kích thước bé nên các tổn thương này thường không có triệu chứng [4],[17],[18]. 14 Biểu hiện lâm sàng của dị dạng cuộn tĩnh mạch khác nhau: màu sắc thay đổi từ hồng sang tím hoặc xanh. Thương tổn bẩm sinh phát triển dần lên, bề mặt có thể nổi sẩn, thành mảng hoặc sừng hóa. Ngược lại với dị dạng tĩnh mạch ở da và niêm mạc, dị dạng cuộn tĩnh mạch biểu hiện chủ yếu ở chi thể, ấn không xẹp, có nhiều ở bề mặt hơn, thường ở da và tổ chức dưới da hiếm khi ở niêm mạc. Thương tổn đau khi ấn vào, vì vậy băng ép làm cho tổn thương đau thêm. Cần chẩn đoán phân biệt với u cuộn mạch đơn độc và gây đau ở rìa móng [17],[19],[20]. 1.4.2. Dị dạng tĩnh mạch kết hợp Dị dạng tĩnh mạch kết hợp thường gặp nhất là capillarovenous malformation (CVM) và capillaro-lymphaticovenous malformation (CLVM). Đó là những tổn thương gồm có dị dạng mao mạch ở trên và dị dạng tĩnh mạch hoặc dị dạng tĩnh mạch, bạch mạch ở dưới. Chúng thường nằm ở da và tổ chức dưới da, hiếm khi gặp ở cơ. CLVM thường gây loét, chảy dịch [31],[32],[33]. 1.4.3. Các hội chứng có thương tổn dị dạng tĩnh mạch Hội chứng Blue rubber bleb nevus (BRBNS) là một hội chứng bất thường tĩnh mạch hiếm gặp, có thể xảy ra ở tất cả các mô nhưng thường gặp ở da, mô mềm và đường tiêu hóa. Hình 1.7. Hình ảnh thương tổn ở da trong hội chứng blue rubber bleb nevus 15 Nguồn: theo Fishman, S. J (2005) [34] Thương tổn được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1860, nhưng được mô tả cụ thể bởi William Bean vào năm 1958, nên thương tổn còn được gọi là hội chứng Bean. Tổn thương da của BRBNS thường nhỏ, kích thước từ 1 đến 2 cm đường kính, màu sắc thay đổi từ xanh đến tím, ấn xẹp [35]. Tổn thương gây xuất huyết tiêu hóa dẫn đến thiếu máu mạn tính. Quan điểm điều trị thay đổi dần, ngày nay phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả [36],[37]. Hội chứng Klippel – Trenaunay: là hội chứng bẩm sinh hiếm gặp liên quan đến dị dạng tĩnh mạch, dị dạng bạch mạch, dị dạng mao mạch và phì đại chi. Hội chứng này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1900 bởi hai bác sĩ người Pháp là Klippel và Trenaunay, với hai trường hợp nhập viện có ba triệu chứng: vết vang đỏ, dị dạng tĩnh mạch, phì đại xương và mô mềm ở ngọn chi [38]. 16 Hình 1.8. DDTM trong hội chứng Klippel – Trenaunay Nguồn: theo Mattassi, R, Loose, D.A và Vaghi, M (2009)[38] Hội chứng Maffucci: là một rối loạn bệnh lý ảnh hưởng đến hệ xương và da, đặc trưng bởi sự phối hợp các dị dạng tĩnh mạch dưới dạng các nốt xanh và các u sụn trong xương. U sụn trong xương thường thấy ở các xương chi, đặc biệt là ở bàn tay và bàn chân. Tuy nhiên, cũng có thể tìm thấy u sụn ở xương sọ, xương sườn và xương sống. Những khối u này có thể làm cho xương biến dạng nghiêm trọng, chiều dài chi bị ngắn và dễ dẫn đến gãy xương. Thương tổn phát triển gần đầu xa của xương nên làm ngừng sự tăng trưởng và phát triển của xương, bệnh nhân thường có vóc người thấp bé và cơ bắp kém phát triển [39],[40]. Hình 1.9. Hình ảnh lâm sàng và Xquang của hội chứng Maffucci Nguồn: theo Amary, M. Fernanda, et al. (2011) [41] 17 Hội chứng Maffucci phân biệt với các bệnh lý rối loạn tương tự khác cũng có u sụn trong xương ở sự hiện diện của dị dạng tĩnh mạch. Những bệnh nhân này có nguy cơ mắc ung thư xương, đặc biệt là xương sọ. Họ cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh ung thư khác, chẳng hạn như ung thư buồng trứng hoặc ung thư gan [42]. 1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của thương tổn dị dạng tĩnh mạch 1.5.1. Yếu tố D-dimer Trong điều kiện bình thường, quá trình hình thành các cục máu đông (tạo fibrin) luôn cân bằng với quá trình tan cục máu đông (tiêu fibrin). Tất cả các chất hoạt hoá quá mức quá trình tạo fibrin đều có thể dẫn tới bệnh lý huyết khối. Từ một vài năm nay, nhờ sử dụng các kháng thể đơn dòng, người ta đã có thể xác định một cách đặc hiệu các sản phẩm thoái giáng của fibrin bằng cách đo các Ddimer (một mảnh protein nhỏ hiện diện trong máu sau khi cục máu đông tan ra bởi sự tiêu hủy fibrin). Các D-đimer là bằng chứng cho sự hiện diện của fibrin trong tuần hoàn và có thể được sử dụng để: 1. Chẩn đoán các bệnh lý huyết khối: giá trị của D-dimer gia tăng trong 90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% các trường hợp tắc mạch phổi và chỉ thấy ở 5% những người không có bệnh huyết khối [43]. 2. Theo dõi các bệnh lý huyết khối theo tiến triển thời gian và để đánh giá hiệu quả điều trị: Xét nghiệm này không có khoảng giá trị tham chiếu chuẩn như các xét nghiệm khác. Bởi vì các giá trị tham chiếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi của bệnh nhân, giới, quần thể lấy mẫu, và phương pháp xét nghiệm; thông số của các kết quả xét nghiệm được biểu hiệu khác nhau ở các phòng thí nghiệm khác nhau. Sự gia tăng D-dimer có thể do thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc chứng đông máu lan tỏa nội mạch (DIC), nhưng nó cũng có thể do phẫu thuật, do chấn 18 thương hoặc nhiễm trùng gây ra. Sự gia tăng D-dimer cũng gặp trong bệnh về gan, mang thai, sản giật, bệnh tim, và một số loại ung thư [44]. Trong số các bệnh nhân có nồng độ D-dimer cao kéo dài: 42% bệnh nhân có dị dạng tĩnh mạch. Trong số những bệnh nhân bất thường mạch máu (không có bệnh lý liên quan) có D-dimer cao thì 96,5% bệnh nhân có huyết khối. Tuy nhiên khi nồng độ D-dimer là bình thường không thể loại trừ dị dạng tĩnh mạch. Nồng độ Ddimer bình thường trong tất cả các hội chứng GVM, LM, và Maffucci, cũng như trong các tổn thương dòng chảy nhanh, chẳng hạn như AVM và hội chứng Parkes Weber (dị dạng mao mạch lớn các chi liên quan đến nhiều dị dạng động tĩnh mạch và phì đại mô) [43]. Vì vậy, D-dimer là một marker giúp chẩn đoán phân biệt. Nó giúp phân biệt tổn thương GVMs với dị dạng tĩnh mạch đa ổ tĩnh mạch khác. Nó cũng phân biệt hội chứng Klippel – Trenaunay (nồng độ D-dimer cao) với hội chứng Parkes Weber (nồng độ D-dimer bình thường) [45]. D-Dimer còn giúp theo dõi và đánh giá tình trạng đông máu tại chỗ trong lòng mạch (LIC), là cơ sở để điều trị phòng ngừa đông máu rải rác nội mạch (DIC). 1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm Doppler là cần thiết trong việc phân biệt dị dạng tĩnh mạch với các bất thường mạch máu khác [46]. Theo Dubois (2001) dị dạng tĩnh mạch xuất hiện dưới dạng tổn thương giảm âm hoặc không đồng nhất trong 80% các trường hợp, kèm theo hình ảnh lưu lượng dòng chảy thấp [46]. Các tác giả khác như Lee (2014), Dompmartin (2010) cũng có những nhận xét tương tự [4],[47]. Các tác giả này đều cho rằng siêu âm doppler là phương tiện tốt nhất để khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng. MRI được chỉ định trong một số trường hợp, hình ảnh thường gặp là giảm cường độ tín hiệu trên T1W và tăng cường độ tín hiệu trên T2W và STIR. Khi có rối loạn huyết khối, cường độ tín hiệu không đồng nhất có thể được quan sát thấy trên T1W [48]. Chụp mạch thường không được sử dụng để chẩn đoán mà có thể được tiến hành trong liệu pháp tiêm xơ, cho thấy hình ảnh cấp máu của khối dị dạng [4],[49]. 19 1.5.3. Mô bệnh học Trên hình ảnh mô bệnh học, có thể thấy hình ảnh các tĩnh mạch giãn rộng, có khi đường kính gấp hàng chục lần so với kích thước tĩnh mạch bình thường, các tế bào nội mạc dẹt và không có hình ảnh tăng sinh. Thành tĩnh mạch được bao quanh bởi các tế bào cơ trơn có độ dày khác nhau. Huyết khối có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau từ hình ảnh bám thành mạch đến gây tắc lòng mạch và các hạt can xi. Hình 1.10. Hình ảnh mô bệnh học của thương tổn DDTM Nguồn: theo Enjolras (2007) [15] Tùy từng loại dị dạng tĩnh mạch cũng như hội chứng kết hợp mà có những hình ảnh giải phẫu bệnh đặc thù [15]. 1.6. Chẩn đoán dị dạng tĩnh mạch 1.6.1. Chẩn đoán xác định Theo hướng dẫn của ISSVA, DDTM thường được chẩn đoán chủ yếu dựa vào đặc điểm tiến triển và các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương [3],[50], trong đó đặc điểm tiến triển là quan trọng nhất. DDTM thường là những khối phồng màu xanh, mềm, ấn xẹp, không có tiếng thổi, không rung miu, tăng thể tích ở tư thế thấp hoặc khi cản trở dẫn lưu. Các dị dạng tĩnh mạch có từ lúc mới sinh nhưng có thể biểu hiện không rõ ràng trong những tháng đầu, lớn dần lên theo sự tăng trưởng của cơ thể, không bao giờ thoái lui và có thể phát triển đột biến sau chấn thương, nhiễm trùng, thay đổi nội tiết... 20 Siêu âm doppler cũng giúp ích nhiều trong việc khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng. Một số ít trường hợp cũng có thể sử dụng MRI để xác định ranh giới tổn thương và hỗ trợ điều trị [4]. 1.6.2. Chẩn đoán phân biệt U máu dưới da (Subcutaneous hemangioma) có thể nhầm lẫn với dị dạng tĩnh mạch vì cả hai đều có màu xanh, khai thác bệnh sử giúp phân biệt vì u máu trải qua ba giai đoạn tăng sinh, ổn định và thoái triển. Siêu âm doppler giúp phân biệt trong các trường hợp khó dựa vào tốc độ dòng chảy của mạch máu [4],[51]. Nang bạch huyết xuất huyết cứng có màu xanh, tuy nhiên thương tổn khó làm xẹp, khai thác tiền sử, siêu âm doppler hoặc MRI có thể giúp cho chẩn đoán phân biệt [4]. Nốt ruồi xanh (blue nevus) là thương tổn do tế bào sắc tố trong quá trình di cư ra lớp thượng bì đã bị giữ lại ở lớp hạ bì [4],[52]. Bớt Mông Cổ (The Mongolian spot) là dát màu xanh xám vùng cùng cụt ở trẻ em khoẻ mạnh. Là thương tổn bẩm sinh hoặc xuất hiện trong những tuần đầu tiên và thường tự thoái lui trong vòng 4 năm đầu nhưng cũng có thể tồn tại suốt đời [4]. Bớt Ota (Nevi of Ota) được mô tả bởi tác giả Ota và Tanino đầu tiên năm 1939. Bệnh được cho là biến đổi bẩm sinh của tế bào hắc tố ở trung bì gây nên. Biểu hiện lâm sàng của bệnh là dát hoặc mảng dát màu xanh lam hoặc xám ở vùng mặt, xuất hiện bẩm sinh hoặc mắc phải tại vùng mắt hoặc vùng hàm trên tương ứng với phân chia của dây thần kinh sinh ba. Vị trí tổn thương thường là một bên, nhưng đôi khi xuất hiện hai bên, và ngoài biểu hiện tại da còn xuất hiện ở mắt và niêm mạc miệng. Tăng sắc tố trong bớt Ota là do tế bào hắc tố sản xuất melanin ở trung bì mà không tới được thượng bì trong quá trình phát triển bào thai [4]. Bớt Ito (Nevi of Ito) do tác giả Minor Ito mô tả đầu tiên năm 1954, các tế bào hắc tố vùng trung bì xuất hiện ở vai người bệnh. Bớt Ito khác với bớt Ota chủ yếu là vị trí xuất hiện tổn thương. Bớt ảnh hưởng tại vị trí của dây thần kinh thượng đòn sau “posterior supraclavicular”, thần kinh bì cánh tay ngoài “cutaneous brachii