Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi phế quản của bệnh nhân mủ màng phổi tại trung tâm hô hấp bv bạch mai 2013 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ NGỌC KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong những năm học tại trường. GS.TS. Ngô Quý Châu – Giám đốc trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai – là người trực tiếp hướng dẫn và đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn của tôi. Các thầy, cô trong hội đồng khoa học, các thầy, cô trong các bộ môn, đặc biệt bộ môn Nội tổng hợp đã góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, các nhân viên khoa Hô Hấp, các nhân viên trong thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho tôi và những người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015 Hoàng Thị Ngọc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào. Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Hoàng Thị Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Định nghĩa VMMP................................................................................. 3 1.2. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi .................................................... 3 1.2.1. Giải phẫu khoang màng phổi ............................................................ 3 1.2.2. Sinh lý khoang màng phổi ................................................................ 4 1.3. Nguyên nhân gây mủ màng phổi ........................................................... 5 1.3.1. Nguyên nhân ..................................................................................... 5 1.3.2. Các yếu tố thuận lợi .......................................................................... 6 1.3.3. Căn nguyên vi sinh............................................................................ 6 1.4. Phân loại viêm mủ màng phổi................................................................ 7 1.5. Đặc điểm lâm sàng VMMP .................................................................... 7 1.5.1. VMMP giai đoạn 1............................................................................ 7 1.5.2. VMMP giai đoạn 2............................................................................ 8 1.5.3. VMMP giai đoạn 3............................................................................ 8 1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của VMMP ...................................................... 8 1.6.1. Xét nghiệm dịch màng phổi .............................................................. 8 1.6.2. Xét nghiệm máu ................................................................................ 9 1.6.3. X quang tim phổi .............................................................................. 9 1.6.4. Siêu âm màng phổi.......................................................................... 10 1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính ngực ................................................................ 10 1.7. Điều trị VMMP .................................................................................... 10 1.7.1. Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 10 1.7.2. Điều trị kháng sinh .......................................................................... 11 1.7.3. Đánh giá điều trị.............................................................................. 13 1.8. Nội soi phế quản................................................................................... 13 1.8.1. Đại cương về soi phế quản .............................................................. 13 1.8.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ........................... 14 1.8.3. Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi ............................... 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 16 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 16 2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin: ..................................................... 16 2.3. Phương pháp xử lí số liệu .................................................................... 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 19 3.1. Tuổi, giới và nghề nghiệp .................................................................... 19 3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 19 3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 20 3.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi trước khi vào viện ..................... 20 3.3. Đặc điểm lâm sàng của VMMP ........................................................... 21 3.3.1. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 21 3.3.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh nhân ............................ 21 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 22 3.4.1. Xét nghiệm máu .............................................................................. 22 3.4.2. Đặc điểm dịch màng phổi ............................................................... 24 3.4.3. X quang phổi ................................................................................... 26 3.4.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực ................................................................ 27 3.5. Nội soi phế quản................................................................................... 28 3.5.1. Hình ảnh nội soi phế quản .............................................................. 28 3.5.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 29 3.5.3. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng cận lâm sàng ......................................................................... 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 32 4.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân ................................................ 32 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 32 4.1.2. Giới ................................................................................................. 32 4.1.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 33 4.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi.................................................... 33 4.3. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 33 4.3.1. Triệu chứng toàn thân ..................................................................... 33 4.3.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể .................................................... 34 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 35 4.4.1. Xét nghiệm máu .............................................................................. 35 4.4.2. Đặc điểm dịch màng phổi ............................................................... 35 4.4.3. X quang phổi ................................................................................... 37 4.4.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực ................................................................ 38 4.5. Soi phế quản ......................................................................................... 38 4.5.1. Hình ảnh nội soi phế quản .............................................................. 38 4.5.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản và một số triệu chứng lâm sàng .......................................................................................... 38 4.5.3. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản và một số triệu chứng cận lâm sàng .................................................................................... 39 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A.baumanii Acinetobacter baumanii AFB Acid- Fast Bacilii K.pneumoniae Klepsiella pneumoniae MGIT Mycobacteriae growth indicator tube P.mirabilis Proteus mirabilis PCR Polymerase Chain Reaction S.aureus Staphylococcus aureus S.bovis Streptococcus bovis S.contellatus Streptococcus contellatus S.maltophilia Stenotrophonas maltophilia VMMP Viêm mủ màng phổi DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. VMMP phân bố theo giới ............................................................... 19 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh và các yếu tố thuận lợi trước khi vào viện ................. 20 Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân ...................................................................... 21 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 21 Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu............................................................................ 22 Bảng 3.6 Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính.................................................... 22 Bảng 3.7 Số lượng CRP .................................................................................. 23 Bảng 3.8 Tốc độ lắng máu .............................................................................. 23 Bảng 3.9 Màu sắc dịch màng phổi .................................................................. 24 Bảng 3.10 Tính chất sinh hóa dịch màng phổi................................................ 24 Bảng 3.11 Chạy công thức dịch màng phổi .................................................... 25 Bảng 3.12 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi ............................................... 25 Bảng 3.13 Vị trí tràn dịch trên X quang .......................................................... 26 Bảng 3.14 Mức độ tràn dịch trên X quang ...................................................... 27 Bảng 3.15 Vị trí tràn dịch ................................................................................ 27 Bảng 3.16 Hình thái tổn thương ...................................................................... 28 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa triệu chứng sốt với hình ảnh soi phế quản ..... 29 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa bạch cầu và hình ảnh soi phế quản ................ 30 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa bạch cầu đa nhân trung tính và hình ảnh soi phế quản .. 31 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 VMMP phân bố theo nhóm tuổi .................................................. 19 Biểu đồ 3.2 VMMP phân bố theo nghề nghiệp .............................................. 20 Biểu đổ 3.3: Các dạng tổn thương trong nội soi phế quản ............................. 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ màng phổi (VMMP) là bệnh nhiễm trùng ở màng phổi thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong số các tác nhân gây ra VMMP thì tác nhân vi khuẩn là chủ yếu. Bệnh có thể gây tàn phế và tử vong đáng kể nếu không được phát hiện sớm, điều trị kịp thời và dứt điểm. VMMP được mô tả từ thời Hippocrate, ông quan sát và nhận nét “nếu mủ không vỡ ra, cái chết chắc chắn đến” [1]. Sau đó Osler đã chứng minh VMMP cần điều trị như một ổ áp xe thông thường đó là chọc và dẫn lưu mủ [2]. Tuy nhiên thời đó tỉ lệ tử vong vẫn còn cao do chưa có kháng sinh. Hiện nay, ở các nước kinh tế phát triển, bệnh VMMP đã giảm một cách đáng kể. Tuy nhiên, VMMP ngày nay vẫn được quan tâm do những thay đổi về vi khuẩn học và những khó khăn trong điều trị nhất là ở các nước kém phát triển. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 60.000 trường hợp bị nhiễm trùng màng phổi [3]. Ở Anh có tới 40% bệnh nhân VMMP phải phẫu thuật vì thất bại sau dẫn lưu và có khoảng 20% bệnh nhân VMMP tử vong [4]. Theo kết quả nghiên cứu của một số công trình trên thế giới cho thấy tỷ lệ tử vong ở thập kỷ 90 là từ 4,7% - 7,6% [5]. Tại Việt Nam, VMMP vẫn là một bệnh hay gặp. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy tỷ lệ tử vong dao động trong khoảng từ 6,5% - 35,7% [6]. VMMP nếu không được phát hiện sớm và điều trị đúng thì mủ màng phổi có thể vỡ vào nhu mô phổi gây rò phế quản. Nếu rò phế quản lớn với lượng mủ nhiều bệnh nhân có thể bị suy hô hấp cấp tính, thậm chí tử vong. Nếu dò phế quản nhỏ bệnh nhân ho khạc đờm mủ thối kéo dài. Nội soi phế quản cùng với thăm khám tỉ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X quang phổi đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng trong các bệnh hô hấp đối với các thầy thuốc nội và ngoại khoa [7]. Theo Davis và Gleeson (2003) 2 thì vai trò của nội soi phế quản ở bệnh nhân VMMP vẫn chưa được đặt ra trong bất kỳ nghiên cứu nào nhưng các thầy thuốc lồng ngực ở Anh đã cân nhắc sử dụng thủ thuật này như một xét nghiệm quan trọng ở bệnh nhân VMMP. Các tác giả khuyến cáo rằng soi phế quản nên thực hiên ở bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn phế quản [8]. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào mang tính hệ thống về vai trò của nội soi phế quản đối với bệnh VMMP. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân VMMP. 2. Đối chiếu hình ảnh nội soi phế quản với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VMMP. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Định nghĩa VMMP Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màng phổi, còn gọi là tràn mủ màng phổi. Đây có thể là một lớp mủ thực sự nhưng cũng có khi là một lớp dịch đục hoặc màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa xác của bạch cầu đa nhân, thành phần cơ bản của mủ [9]. Năm 1973, Wiliam đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả phân tích dịch màng phổi: tỷ trọng dịch màng phổi > 1,1018, số lượng bạch cầu > 500/mm3, hoặc trị số protein > 2,5 mg/100ml [10]. 1.2. Giải phẫu, sinh lý khoang màng phổi 1.2.1. Giải phẫu khoang màng phổi - Màng phổi bao bọc mặt ngoài của phổi, gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. + Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi. Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào phổi. Mặt ngoài lá tạng nhẵn bóng áp vào lá thành. + Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác đi từ rốn phổi tới cơ hoành. Lá thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất. - Khoang màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa hai lá thành và lá tạng. Hai màng này áp sát với nhau và có thể trượt lên nhau dễ dàng cho phổi nở ra hay co lại lúc hít vào hoặc thở ra tương ứng. - Cấu trúc của màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp: 4 + Lớp biểu mô: còn gọi là lớp trung biểu mô vì nguồn gốc là trung bì. Lớp biểu mô có cấu tạo bởi một lớp tế bào dẹt. Nhờ lớp biểu mô này mà hai lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, lớp biểu mô này có thể bong ra rơi vào khoang màng phổi. + Lớp dưới biểu mô: lớp liên kết mỏng, chứa các sợi võng và sợi chun mảnh nhưng không có tế bào và mạch. Trong trường hợp bệnh lý lớp này dầy lên và xâm nhập nhiều mạch máu. + Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liên kết kém biệt hoá nối tiếp vách gian tiểu thuỳ để gắn với phổi, ở lá thành lớp liên kết chứa nhiều tiểu thuỳ mỡ [11]. 1.2.2. Sinh lý khoang màng phổi Khoang màng phổi là một khoang ảo, kín, có áp lực âm từ -3 đến -5 cm H2O và có một lớp dịch mỏng từ 10-20 µm giàu protein, thể tích dịch màng phổi sinh lý từ 1 đến 10 ml. Hàng ngày, số lượng dịch tiết ra và hấp thu trong khoang màng phổi từ 800-1000 ml. Hai khoang màng phổi bên phải và bên trái tách biệt hẳn với màng ngoài tim và không thông với nhau. Quá trình tiết dịch và tái hấp thu dịch ở màng phổi được cân bằng để đảm bảo cân bằng động về thể tích và thành phần dịch màng phổi [12]. Cân bằng này tuân theo phương trình Starling, tùy thuộc vào sự phối hợp của áp lực thủy tĩnh, áp lực keo và áp lực của khoang màng phổi. Ở màng phổi thành, áp lực thủy tĩnh của mao mạch là 30cm H2O, áp lực của khoang màng phổi là -5 cm H2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 35 cm H2O, áp lực keo trong lòng mạch là 35 cm H 2O, áp lực keo của màng phổi xấp xỉ 6 cm H2O, tổng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch là 29 cm H2O. Do vậy cân bằng của các áp lực (35-29 = 6 cm H2O) có hướng kéo 5 nước từ màng phổi thành vào trong khoang màng phổi. Ở màng phổi tạng, áp lực thủy tĩnh trong mao mạch màng phổi tạng (được cấp máu với hệ thống động mạch phổi và phế quản) có áp lực khoảng 11 cm H 2O nên tổng áp lực kéo nước vào khoang màng phổi là 11+5=16 cm H2O, áp lực keo trong lòng mạch và trong dịch màng phổi giống ở màng phổi thành nên tổng áp lực kéo nước vào khoảng 29 cm H2O. Cân bằng của các áp lực (29- 16 = 13 cm H2O) có hướng kéo nước từ khoang màng phổi vào trong lòng mao mạch màng phổi tạng. Vì vậy dịch sẽ được thấm ra từ màng phổi thành và được hấp thu bởi màng phổi tạng. Ngoài ra dịch màng phổi cũng được hấp thu do hệ thống bạch mạch ở màng phổi thành: dịch màng phổi, protein, các tế bào ra khỏi khoang màng phổi qua các lỗ vi thể thông với mạng lưới bạch huyết dưới màng phổi thành. Mất cân bằng giữa quá trình tiết dịch và tái hấp thu (tổn thương ở màng phổi thành hoặc màng phổi tạng) sẽ dẫn tới sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi, nếu bị xâm nhập bởi vi khuẩn sẽ đẫn đến VMMP. Bình thường trong dịch màng phổi sẽ có một số tế bào như: tế bào màng phổi, bạch cầu (<1000/ml) và không có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. 1.3. Nguyên nhân gây mủ màng phổi 1.3.1. Nguyên nhân VMMP là một biểu hiện nhiễm trùng mạn tính hoạt động của màng phổi khởi đầu bằng sự tích tụ dịch viêm xuất tiết ở khoang màng phổi. Nếu hệ miễn dịch của cơ thể không kiểm soát được sự nhiễm trùng hoặc bị suy yếu thì số lượng vi khuẩn và bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên nhanh chóng và dịch màng phổi sẽ chuyển thành mủ. Quá trình viêm có thể tồn tại nhiều năm với những triệu chứng lâm sàng không rõ nét [13]. Có nhiều nguyên nhân gây ra VMMP, có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất hiện đầu tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát 6 sau một số bệnh lý ở nơi khác. Vi khuẩn khởi nguồn từ một ổ nhiễm trùng lân cận hoặc thông với màng phổi từ đó lan sang màng phổi. Đặc biệt là biến chứng hoặc giai đoạn muộn của viêm phổi. Ngoài ra cũng có những căn nguyên khác như thủng thực quản, bệnh ở trung thất hay dưới cơ hoành, khối u, nhiễm trùng máu, viêm tụy, chấn thương ngực hay tiền sử phẫu thuật lồng ngực [14]. Hàng năm ở Anh có khoảng 50.000 người bị VMMP trong đó hơn 40% là do viêm phổi [15]. Ở Việt Nam, theo Bùi Xuân Tám(1986) các nguyên nhân hay gặp là viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút màng phổi không vô khuẩn [16]. Nghiên cứu của Hà Thanh Sơn (2005) trong 50 bệnh nhân VMMP nguyên nhân do viêm phổi là 40%, VMMP nguyên phát là 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% và các nguyên nhân khác chiếm 12% [17]. 1.3.2. Các yếu tố thuận lợi Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi. Nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: số lượng vi khuẩn, độc tính của vi khuẩn, tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể, khả năng đề kháng và miễn dịch của cơ thể. Tỷ lệ VMMP tăng lên ở những người mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính… hoặc những người bị ung thư, HIV/AIDS hay những người dùng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài. 1.3.3. Căn nguyên vi sinh Căn nguyên vi sinh gây VMMP rất phong phú và thay đổi theo từng nguyên nhân sinh bệnh. Tùy thuộc vào bệnh nhân là người lớn hay trẻ em và còn phụ thuộc vào sự sử dụng kháng sinh và sự phổ biến của các loại kháng sinh. 7 Vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp hiện nay là: Tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli, Aerobacteraerogenes, Proteus, Bacteroides, Salmonella... Ngoài ra, còn gặp viêm mủ màng phổi do vi khuẩn lao, loại này được nghiên cứu riêng do những tính chất đặc biệt của nó về bệnh lý và điều trị. 1.4. Phân loại viêm mủ màng phổi Có nhiều cách phân loại VMMP, tuy nhiên hầu hết các nước trên thế giới đều phân loại VMMP thành 3 giai đoạn theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): - Giai đoạn 1 (viêm xuất tiết dịch mủ): giai đoạn này kéo dài từ 1-3 tuần. Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng có bị cương tụ và và có nhiều điểm xuất huyết. Bề mặt hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ, nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi lan tỏa khắp khoang màng phổi. - Giai đoạn 2 (tụ mủ, vách hóa): kéo dài từ 4-6 tuần. Dịch khoang màng phổi trở thành mủ, đặc hay loãng còn tùy thuộc vào loại vi khuẩn. Hai lá khoang màng phổi có xu hướng dính với nhau, khu trú mủ lại. Trên bề mặt hai lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng. - Giai đoạn 3 (tổ chức hóa màng phổi): giai đoạn này kéo dài trên 6 tuần. Qua nhiều ngày lớp thanh tơ trên bề mặt khoang màng phổi đã bị tổ chức hóa và trở nên xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc. Trong khoang màng phổi có một khoang trống gọi là ổ cặn. 1.5. Đặc điểm lâm sàng VMMP 1.5.1. VMMP giai đoạn 1 Tràn dịch tự do với hội chứng ba giảm là chủ yếu. Đôi khi bệnh nhân vào viện với biểu hiện đau ngực, ho khan, có thể sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc. 8 1.5.2. VMMP giai đoạn 2 Hình thành các bọc mủ khu trú trong khoang màng phổi. Biểu hiện của hội chứng ba giảm không rõ. Bệnh nhân thường vào viện sau 2-4 tuần kể từ khi có các triệu chứng khởi phát. Sốt, đau ngực, khó thở không còn rầm rộ. 1.5.3. VMMP giai đoạn 3 Do có mủ đặc trong khoang màng phổi dẫn tới tình trạng co kéo, hạn chế nở phổi. Bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một số dấu hiệu biến chứng của co kéo màng phổi như hẹp hai xương bả vai, có thể có biến dạng lồng ngực. Một số bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh rò thành ngực hoặc biến chứng của rò phế quản. 1.6. Đặc điểm cận lâm sàng của VMMP 1.6.1. Xét nghiệm dịch màng phổi 1.6.1.1. Nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn tìm căn nguyên gây VMMP Là một thăm dò cận lâm sàng có giá trị để chẩn đoán đồng thời dựa vào căn nguyên vi khuẩn làm kháng sinh đồ chọn loại kháng sinh phù hợp để điều trị. Căn nguyên hay gặp là Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae. 1.6.1.2. Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi Trong VMMP thì số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, đại thực bào tăng cao. Đây là một tiêu chuẩn rất quan trọng để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch viêm mủ. 1.6.1.3. Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi không làm trong trường hợp dịch mủ điển hình, chỉ làm khi dịch màng phổi trong hoặc hơi đục để phân biệt dịch thấm hay dịch tiết để giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân hoặc chẩn đoán sớm mủ màng phổi . Để chẩn đoán dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết các nước áp dụng tiêu chuẩn Ligt R.W[18]. : 9 - LDH > 200 UI/l. - LDH dịch màng phổi/ huyết tương > 0,6. - Protein dịch màng phổi/ huyết tương > 0,5. 1.6.2. Xét nghiệm máu Xét nghiệm máu có tình trạng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng, CRP, Procalcitonin tăng. 1.6.3. X quang tim phổi X quang giúp xác định tràn dịch màng phổi, vị trí và mức độ tràn dịch. Đồng thời phát hiện các tổn thương ở phổi, nhu mô phổi kèm theo [19,20]. Bệnh nhân VMMP giai đoạn 1, 2 trên phim có thể thấy tràn dịch màng phổi tự do hay khu trú, còn ở VMMP giai đoạn 3 có hình ảnh ổ cặn [21]. Theo Chrétien và cộng sự (1990) thì mức độ tràn dịch trên phim Xquang gồm [22]: - Tràn dịch nhiều: mức dịch từ gian sườn hai trở lên (mờ trên 2/3 phế trường) , tim và trung thất bị đẩy sang bên lành và nhìn thấy hình ảnh mờ một bên lồng ngực. - Tràn dịch trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ từ 1/3 đến dưới 2/3 phế trường). - Tràn dịch ít: hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới 1/3 phế trường). - Tràn dịch rất ít: mờ góc sườn hoành. Hình ảnh TDMP: - TDMP tự do: dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mờ góc sườn hoành. - Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường. Nguyên 10 nhân là do Fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầy dính và vách hóa màng phổi. - TDMP khu trú gồm có: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất. Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đều khu trú ở một ví trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp như viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, xẹp phổi. 1.6.4. Siêu âm màng phổi Siêu âm màng phổi cho phép chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, ước lượng số lượng dịch có trong khoang màng phổi, các ổ dịch, độ dày dính màng phổi cũng như định vị chọc hút dẫn lưu và bơm rửa màng phổi trong các trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú. 1.6.5. Chụp cắt lớp vi tính ngực Có giá trị chẩn đoán đối với những trường hợp VMMP có số lượng dịch ít, khu trú như viêm mủ thể hoành, thể rãnh liên thùy, thể trung thất. Có thể biết số lượng, kích thước của ổ dịch và biết được mức độ đặc của dịch. Ngoài ra còn có thể phát hiện được các tổn thương màng phổi kín đáo bị che lấp bởi dịch mà trên phim X quang thường không thấy: mức độ dầy dính màng phổi, ổ cặn màng phổi, mảng hoặc nốt vôi hóa màng phổi. Phát hiện các hình ảnh tổn thương nhu mô phổi phối hợp: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế nang, xẹp phổi. Hình ảnh các hạch bạch huyết ở rốn phổi, trung thất, tổn thương màng tim và các khối trung thất vỡ ra. 1.7. Điều trị VMMP 1.7.1. Nguyên tắc điều trị - Mọi trường hợp chẩn đoán mủ màng phổi phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi. 11 - Dẫn lưu mủ sớm, hút áp lực âm liên tục và rửa màng phổi hàng ngày với Natri clorua 0,9%. Khi mủ đặc, dẫn lưu kém, hoặc có hình ảnh vách hóa khoang màng phổi có chỉ định bơm streptokinase vào khoang màng phổi. - Kháng sinh đường toàn thân. - Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt, đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải. - Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có. - Có thể nội soi can thiệp khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện và xử lý lỗ rò phế quản - màng phổi và có thể bóc vỏ màng phổi qua nội soi. - Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm. 1.7.2. Điều trị kháng sinh 1.7.2.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh - Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay sau khi lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật. - Phối hợp từ hai kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. - Dùng liều cao ngay từ đầu. - Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có. - Thời gian dùng kháng sinh từ 4 – 6 tuần. 1.7.1.2. Các loại kháng sinh có thể dùng khi chưa có kết quả xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ như sau: - Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 - 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 - 4 lần/ngày, kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid: + Gentamicin 80mg: 3 - 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần.