1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome - ARDS) là vấn đề được quan tâm và nghiên cứu nhiều bởi vì tính
chất nặng và tỉ lệ tử vong cao. Mặc dù đã có nhiều hiểu biết về cơ chế bệnh
sinh cũng như những tiến bộ trong điều trị, song tỉ lệ tử vong của ARDS được
báo cáo qua các nghiên cứu vẫn lên đến 40% - 70% [1],[2]. Ở Việt Nam, tỉ lệ
tử vong theo thống kê của Trần Thị Oanh là 61,1%, của Lê Đức Nhân là
38,5% [3],[4]. Trong các nguyên nhân gây ra ARDS thì viêm tụy cấp (VTC)
chiếm tỉ lệ khá cao, theo nghiên cứu của Lê Đức Nhân (2011) là 13,8%, của
Trần Thị Oanh (2006) là 5,6%, của Phạm Văn Hùng (2006) là 3,3%, nghiên
cứu của Olivera (2006) là 20%, của Huang LEI (2013) tỉ lệ là 27,7%
[3],[4],[5],[6],[7]. VTC là một quá trình viêm cấp tính của tụy với bệnh cảnh
lâm sàng đa dạng, biểu hiện ở nhiều mức độ, diễn tiến phức tạp và có nhiều
biến chứng với tỷ lệ tử vong cao 20% - 50% trong bệnh cảnh suy đa tạng.
Trong đó biến chứng ARDS gặp với tỉ lệ khá cao, theo Pastor và Matthay
(2003) có khoảng 15% - 55% bệnh nhân (BN) VTC có biến chứng ARDS và
ARDS chiếm 50% - 90% tỉ lệ tử vong của VTC [8]. Theo hội nghị đồng thuận
Châu Mỹ - Châu Âu AECC (The American - European Consensus
Conference) năm 1994, nguyên nhân gây ARDS ở BN VTC chủ yếu theo con
đường máu [9]. Cơ chế bệnh sinh của ARDS do VTC do nhiều yếu tố tham
gia trong đó có vai trò quan trọng của các chất lưu hành trong máu như
trypsin, phospholipase A2 (PLA2), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), các axit
béo tự do, các phân tử kết dính như E-selectin, ICAM-1, các cytokin và
chemokin như IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, yếu tố ức chế đại thực bào, vai trò của
tế bào mast, vai trò của bạch cầu trung tính, nitric oxide (NO), chất P đã được
chứng minh bằng nhiều nghiên cứu đáng tin cậy [8],[10],[11],[12],[13],[14],
2
[15]. Tuy nhiên, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ARDS ở BN
VTC vẫn còn nhiều vấn đề cần phải làm rõ, cần có sự thống nhất chung trong
chẩn đoán và điều trị như vấn đề tăng áp lực ổ bụng (ALOB), cài đặt PEEP,
liệu pháp truyền dịch trong ARDS do VTC, các biện pháp đào thải cytokin,
liệu pháp miễn dịch.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng” nhằm hai mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng.
2.
Nhận xét kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ, NGUYÊN NHÂN VÀ CHẨN ĐOÁN ARDS
1.1.1. Lịch sử ARDS
- Trong chiến tranh thế giới thứ II, người ta đã nhận thấy có nhiều bệnh
binh đa chấn thương, VTC nặng, truyền nhiều máu, nhiễm khuẩn nặng… bị
chứng suy hô hấp cấp nhưng lại không đáp ứng với liệu pháp oxy và hầu hết
đều nhanh chóng tử vong. Hiện tượng này lúc đầu được gọi là “hội chứng
phổi sốc”.
- Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với đầy
đủ các triệu chứng và gọi hội chứng này là "Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở
người lớn" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) [1].
- Năm 1994, hội nghị đồng thuận Châu Mỹ - Châu Âu về ARDS (the
American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đã thống
nhất đổi tên thành "hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển" vì ARDS có thể xảy
ra ở mọi lứa tuổi [1],[9]. Đồng thời, hội nghị này cũng đã đưa ra các tiêu
chuẩn để chẩn đoán ARDS. Đến năm 2011, hội nghị AECC tại Berlin đã sửa
đổi lại các tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như phân loại mức độ ARDS cụ thể.
1.1.2. Nguyên nhân, tỉ lệ mắc ARDS
Bảng 1.1. Các nhóm nguyên nhân của ARDS theo AECC năm 1994 [9]
Nguyên nhân tại phổi
Sặc phổi
Viêm phổi do vi khuẩn, virus,
pneumocystis…
Ngạt nước
Tổn thương phổi do hít phải
Bệnh lý mạch máu phổi
Đụng dập phổi
Nguyên nhân ngoài phổi
Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân
ngoài phổi
Chấn thương nặng
Sốc không do tim, đặc biệt là sốc
nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp
Truyền máu khối lượng lớn
Bỏng
Quá liều thuốc…
4
- Theo nghiên cứu tại Mỹ năm 2006, tỉ lệ mắc ARDS tại Mỹ 58,7/100000
với tỉ lệ tử vong còn rất cao 41,1% [16].
1.1.3. Chẩn đoán ARDS
- Hội nghị tại Berlin đã thống nhất lại về định nghĩa ARDS gồm các tiêu
chuẩn [17],[18]:
+ Suy hô hấp khởi phát đột ngột trong vòng 1 tuần.
+ Giảm oxy máu kéo dài với tỉ PaO2/FiO2 300 với PEEP ≥ 5 cmH2O.
+ X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa 2 bên, không phải tràn
dịch, xẹp phổi hay khối u bất thường.
+ Suy hô hấp không phải do nguyên nhân suy tim và quá tải dịch.
Bảng 1.2. Mức độ ARDS
Mức độ
Nhẹ
Vừa
Nặng
PaO2/FiO2
201 - 300
101 - 200
≤ 100
- Chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi cấp huyết động
Bảng 1.3. Chẩn đoán phân biệt ARDS và phù phổi cấp huyết động
Đặc điểm
Bệnh lý
Nguyên nhân
ALTMTT
Áp lực mao
mạch phổi bít
X-quang
Dịch phù phế
nang
NT-proBNP
Siêu âm tim
Phù phổi cấp huyết động
Suy tim trái, hẹp hai lá,
nhồi máu cơ tim, tăng huyết
áp, truyền dịch quá nhiều,
suy thận cấp…
Tăng
Sặc, hít phải dịch vị, viêm
phổi, VTC, sốc nhiễm khuẩn,
cúm ác tính, chấn thương…
≥ 18 mmHg
< 18 mmHg
Bóng tim lớn, đáy phổi mờ
Có thể thấy hình cánh bướm
Có ít protein, fibrin
Có nhiều hồng cầu
Thường ≥ 300 pg/mL
Có thể có bất thường van
tim, giảm phân suất tống
máu…
Mờ lan tỏa hai bên, bóng tim
bình thường
Có nhiều protein, fibrin
Có ít hoặc không có hồng cầu
Thường < 300 pg/mL
ARDS
Bình thường hoặc giảm
Thường không phát hiện bất
thường
5
Định lượng NT-proBNP trong một số trường hợp có thể hữu ích để giúp
chẩn đoán phân biệt giữa ARDS và phù phổi huyết động. Nghiên cứu của
Rudiger và Maggiorini (2006) so sánh nồng độ NT-ProBNP ở BN ARDS và
BN phù phổi cấp huyết động cho thấy giá trị < 300 pg/mL thường gặp trong
bệnh cảnh của ARDS với độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính 90%,
giá trị chẩn đoán âm tính 44% [19]. Hiện nay siêu âm tim đặc biệt là siêu âm
qua thực quản được dùng để phân biệt tổn thương phổi trong ARDS với phù
phổi cấp huyết động [2].
1.2. VIÊM TỤY CẤP
1.2.1. Lịch sử VTC
VTC lần đầu tiên được mô tả bởi nhà sinh lý học Nicolaes Tulp vào năm
1652. Đến năm 1889, Reginald Huber Fitz đã nghiên cứu và phân tích khá
đầy đủ các triệu chứng cũng như biến chứng của VTC. Nhiều nghiên cứu và
giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC trong suốt thế kỷ 20
[20]. Năm 1992, hội nghị đồng thuận tại Atlanta đã đưa ra định nghĩa, tiêu
chuẩn chẩn đoán và điều trị VTC. Đến năm 2007 thì có những sửa đổi thêm
về tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng cũng như quan điểm điều trị [21].
1.2.2. Sinh lý bệnh VTC
- Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin tiếp tục hoạt hóa các enzym
khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Một
loạt phản ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ các
chất trung gian viêm như IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, NO, TNF-α, yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho [8],[10],[14]. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính
thấm mạch, hóa hướng động các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ và gây phản ứng
viêm toàn thân với tổn thương phổi, thận và các cơ quan khác. Trong số các
biến chứng, biến chứng phổi là thường gặp và nghiêm trọng nhất.
6
- Dưới đây là sơ đồ tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh của VTC
Cơ chế khởi
đầu
Tổn thương tế
bào tuyến
- Rượu
- Sỏi mật
- Nguyên nhân
khác
Hoạt hóa
trypsinogen
trong tế bào
tuyến
Giải phóng các enzyme
của tụy
- Trypsin, elastase
- Phospholipase và các
enzyme khác
Hoạt hóa
tế bào
Giải phóng
các chất
trung gian
BC trung tính
Hậu quả
IL-1
Tại chỗ
Tế bào đơn
nhân
IL-6
- Áp xe
IL-8
- Hoại tử
Tế bào
lympho
IL-10
Toàn thân
IL-11
- ARDS
TNF-α
- Sốc
Tế bào nội
mô
NO
- Thoát mạch
PAF
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VTC [14]
1.2.3. Chẩn đoán VTC
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007 [21],[22]:
- Lâm sàng: Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng
kèm buồn nôn và nôn.
- Cận lâm sàng: Amylase và/hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với
giá trị bình thường.
- Chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần, đường viền xung quanh tụy
không rõ ràng, mật độ cản âm không đều, có thể có dịch quanh tụy và các
khoang trong ổ bụng.
+ CTscan: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh
ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.
7
Chẩn đoán xác định khi có triệu chứng lâm sàng kết hợp với amylase
và/hoặc lipase máu tăng trên 3 lần so với giá trị bình thường hoặc kết hợp với
hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CTscan.
1.3. ARDS DO VTC
- Theo AECC năm 1994, VTC là một trong những nguyên nhân gây
ARDS. Ở nước ta, ARDS do VTC chiếm tỉ lệ khá cao. Theo nghiên cứu của
Lê Đức Nhân là 13,8% [4], Trần Thị Oanh là 5,6% [3], Phạm Văn Hùng gặp
3,3% [5], nghiên cứu của Oliveira chiếm 20% [6].
- VTC nặng gây rối loạn chức năng nhiều cơ quan, biến chứng phổi xảy
ra trong gần 75% các trường hợp, từ thiếu oxy đến ARDS và đóng vai trò
quan trọng bởi vì liên quan đến tiên lượng bệnh, tỉ lệ tử vong trong VTC. Tỷ
lệ tổn thương phổi trong viêm tụy phù nề cấp tính dưới 10%, tăng lên 47%
đối với hoại tử vô trùng cấp tính và 74% cho hoại tử nhiễm trùng. Các biến
chứng ở phổi bao gồm thiếu oxy máu (52%), xẹp phổi (15%), tràn dịch màng
phổi (4% - 17%), phù phổi (8% - 50%) và ARDS (15% - 20%) [12],[23],[24].
Imrie và đồng nghiệp thấy có 45% BN có thiếu oxy máu nặng với PaO2 < 60
mmHg và khi PaO2 < 70 mmHg thì tỷ lệ tử vong từ 3% - 5,9%, khi PaO2 < 60
mmHg thì tỷ lệ tử vong khoảng 14% và PaO2 < 52,5 mmHg tỷ lệ tử vong lên
đến 30%. Nếu thâm nhiễm phổi và thiếu oxy máu trầm trọng phát triển đồng
thời thì tỷ lệ tử vong có thể lên đến 56% [12]. Những nghiên cứu này nhận
thấy suy hô hấp sớm trong VTC là yếu tố nguy cơ tiến triển thành ARDS
trong tương lai đặc biệt là nếu nó liên tục kém đáp ứng với liệu pháp oxy.
Biến chứng nặng nhất ở hệ hô hấp do VTC gây ra là ARDS [12]. Từ 15% đến
20% BN VTC có biến chứng ARDS với một tỷ lệ tử vong lên đến 56%
[12],[25],[26]. ARDS thường biểu hiện từ 2 - 7 ngày sau khi khởi phát VTC,
nhưng cũng có thể nhanh hơn rất nhiều. ARDS chiếm 50% - 90% của tất cả
các ca tử vong do VTC [27].
8
1.3.1. Giải phẫu bệnh ARDS do VTC
ARDS là hậu quả của tổn thương màng phế nang - mao mạch lan tỏa dẫn
đến hiện tượng tăng tính thấm màng phế nang - mao mạch, thoát dịch phù chứa
nhiều protein vào khoảng kẽ phổi và trong lòng các phế nang gây suy hô hấp cấp
nặng. Tổn thương tế bào nội mạc mao mạch phổi, tế bào biểu mô phế nang và
phản ứng viêm là những cơ chế sinh bệnh học chính của tổn thương ARDS [1].
Tổn thương màng phế nang - mao mạch trên giải phẫu bệnh của BN ARDS do
VTC giống với ARDS do tổn thương trực tiếp trên phổi và do các nguyên nhân
khác [10],[12],[27].
- Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS
+ Giai đoạn tổn thương ban đầu: Thâm nhiễm tế bào như bạch cầu trung
tính, đại thực bào, giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như TNF-α, IL1, IL-2, IL-6, IL-8. Tăng hoạt động của protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm
tổn thương tế bào nội mô mao mạch và biểu mô phế nang.
+ Giai đoạn sớm (xuất tiết): Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang.
Các phế nang bị đổ đầy các dịch tiết giàu protein. Tổn thương phế nang lan
tỏa, hoại tử tế bào biểu mô phế nang type I, hình thành nên màng hyalin và
phù phế nang, shunt mao mạch phải - trái rất lớn trong phổi.
+ Giai đoạn trung gian (tăng sinh): Thâm nhiễm các tế bào viêm vào
khoảng kẽ. Tăng sinh tế bào type II, thành các phế nang dày lên.
+ Giai đoạn muộn (tạo xơ): Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi. Lắng đọng lại
collagen tại khoảng kẽ. Tạo nên các bọt và xơ khoảng kẽ lan tỏa [1],[28].
9
Hình 1.1. Phế nang bình thường và phế nang tổn thương trong giai đoạn cấp [29]
1.3.2. Sinh lý bệnh ARDS do VTC
Cơ chế gây tổn thương phổi trong VTC theo con đường máu với sự tham
gia của nhiều yếu tố lưu hành trong máu như trypsin, phospholipase A2, yếu tố
hoạt hóa tiểu cầu, các axit béo tự do, các phân tử kết dính như E-selectin và
ICAM-1, các cytokin và chemokin, yếu tố ức chế đại thực bào, nitric oxide,
chất P, yếu tố gen NF-kB, chất matrix metalloproteinases (MMP), cùng với sự
di chuyển và hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực
bào, tế bào mast và các tế bào lympho [11],[13],[14],[15],[30]. Các chất trên
tác động vào phổi thông qua các cơ chế:
- Tổn thương trực tiếp trên phế nang
Phospholipase A2 ly giải chất dipalmitoylphosphatidylcholin là thành
phần chính của chất surfactant. Lý do cơ bản cho các biến chứng phổi trong
VTC là do sự tàn phá cấu trúc của chất surfactant gây xẹp phế nang.
Buchler và cộng sự chỉ ra có một sự tương quan chặt giữa nồng độ
phospholipase A2 và mức độ tổn thương ở phổi [8],[13],[15].
10
- Tổn thương mao mạch phổi, tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch phổi
+ Trypsin: Gây tổn thương cho các mạch máu phổi và làm tăng tính
thấm của màng nội mạc mạch máu. Trypsin đã được chứng minh là chất gây
hoạt hóa bạch cầu trong mạch máu phổi làm tăng cường đông máu nội mạch
trong hệ thống vi tuần hoàn phổi [12],[13].
+ IL-1: Gia tăng chuyển hóa các acid arachidonic như prostaglandin,
kích thích bài tiết các protein viêm, NO, kích thích tế bào nội mạch tiết các
chemokin và liên kết với các phân tử kết dính [13].
+ IL-6: Tác dụng toàn thân của IL-6 là gây sốt và kích thích sản xuất các
protein viêm của đáp ứng pha cấp dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh IL-6 có liên quan đến mức độ nặng của tổn
thương phổi. Xét nghiệm IL-6 là một trong những phương pháp tốt nhất giúp
phân biệt các trường hợp VTC nặng với thể nhẹ ngay từ đầu của bệnh với độ
nhạy 82% - 100%, độ đặc hiệu 71% - 91% [30],[31]. Nghiên cứu của Lê Đức
Nhân, Frossard, Ohmoto trên các BN ARDS cũng đã kết luận nồng độ IL-6
tăng cao có ý nghĩa thống kê [4],[14],[32].
+ IL-8: Mức độ tăng IL-8 liên quan có ý nghĩa với mức độ của VTC. IL8 là một chất hoạt hóa bạch cầu trung tính mạnh trong phổi và nồng độ cao
của nó đã được quan sát thấy trong phổi của BN ARDS [10],[12].
+ TNF-α: Có vai trò quan trọng trong cơ chế đáp ứng của các cơ quan
trong cơ thể với các tổn thương và nhiễm trùng. Nồng độ cao của TNF-α được
tìm thấy trong một loạt các vị trí trên khắp cơ thể ở BN VTC trong đó có
nhiều ở phổi. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy TNF-α là một trong những
tác nhân ban đầu của VTC, đặc biệt là trong việc hoạt hóa các tế bào viêm,
điều tiết sản xuất cytokin và thúc đẩy tế bào nang tuyến tụy chết theo chương
trình [8],[13],[14],[27],[33].
11
+ Bạch cầu trung tính: Là tác nhân đóng vai trò quan trọng gây ra tổn
thương phổi trên BN VTC. Khi xâm nhập vào nhu mô phổi, bạch cầu trung
tính giải phóng các chất hoạt hóa hóa như TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, f-MetLeu-Phe, bổ thể C5a điều hòa β2-integrin trên bạch cầu trung tính và ICAM-1
trên tế bào nội mô. Sự gắn kết của ICAM-1β2-integrin (CD11b/CD18) làm
tăng tính thấm của mạch máu phổi và làm tăng thêm hiện tượng bạch cầu
trung tính xâm nhập vào nhu mô phổi [13],[14],[15],[32].
+ Các phân tử kết dính: Số lượng các phân tử kết dính gồm E-selectin
và ICAM-1 tăng cao trong VTC gây ra rối loạn tế bào nội mô và tăng tính
thấm mao mạch phổi. Ở những BN VTC có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt
ở những BN ARDS, có sự tương quan chặt giữa nồng độ IL-8 và E-selectin,
nồng độ IL-18 và ICAM-1 [10],[14].
+ Đại thực bào: Bao gồm đại thực bào ở màng bụng, tế bào Kupffer và
đại thực bào ở phế nang. Khi được hoạt hóa các đại thực bào tiết ra nhiều
cytokin, chemokin, yếu tố tăng trưởng dẫn đến sự kéo các bạch cầu vào hệ
tuần hoàn và gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [13],[34].
+ Yếu tố kích hoạt tiểu cầu: Có tác dụng kích thích hoạt hóa và tái tạo các
tế bào viêm. Thêm nữa nó làm tăng sự co thắt của phế quản và thay đổi tính
thấm của các tế bào nội mạch. Việc dùng chất làm thoái giáng hay làm giảm tác
dụng PAF như lexipafant đã giảm được các tổn thương phổi do VTC [13].
+ Acid béo tự do: Gây tổn thương trực tiếp hàng rào phế nang - mao
mạch phổi.
+ Nitric oxide, chất P: Sinh ra từ các đại thực bào khi tế bào nang tuyến
tụy bị viêm làm tổn thương thành mạch, tăng tính thấm mao mạch dẫn đến
tổn thương phổi [12],[34].
12
+ Matrix metalloproteinases (MMP): VTC làm tăng MMP là chất gây
ra tổn thương ở phổi. Việc dùng chất ức chế MMP làm giảm sự di chuyển của
bạch cầu trung tính, giảm sự rò rỉ của màng phế nang - mao mạch ở phổi [12].
+ Yếu tố NF-kB: Là một yếu tố mã hóa điều khiển quá trình giải mã gen
của nhiều yếu tố viêm như TNF-α, IL-6, IL-8, iNOS (inducible nitric oxide
synthase). Các thuốc ức chế NF-kB như PDTC (pyrrolidine dithiocarbamate),
S1P (sphingosine-1-phosphate) trên chuột đã được chứng minh có tác dụng
ngăn cản tổn thương phổi do VTC [13].
- Hạn chế hoạt động cơ hoành
+ Tăng ALOB làm đẩy cơ hoành lên cao làm giảm thể tích trong lồng
ngực. Tăng ALOB làm giảm độ đàn hồi lồng ngực và tăng áp suất trong
khoang màng phổi dẫn đến xẹp phổi.
+ Các nghiên cứu cho thấy IL-1, IL-6, TNF-α có mặt ở nồng độ đủ cao
trong dịch tụy gây ra mỏi cơ hoành. Suy giảm hoạt động của cơ hoành là
nguyên nhân thiếu oxy máu, xẹp phổi trên BN [13].
- Các yếu tố bảo vệ: Khi bị VTC, cơ thể tiết ra các yếu tố để làm giảm
quá trình viêm giúp bảo vệ cơ thể.
+ Erythropoietin: Đã được chứng minh có tác dụng làm giảm tổn
thương phổi trên những con chuột bị VTC hoại tử và giảm nồng độ các
cytokin tiền viêm. Erythropoietin có tác dụng ức chế sự tập trung bạch cầu
trung tính, duy trì tính vững chắc của tế bào nội mô mạch máu, giảm các chất
oxy hóa liên quan đến sự peroxyd hóa của các lipid [13],[33].
+ IL-10: Giúp ngăn chặn việc sản xuất các chất trung gian gây viêm đặc
biệt là TNF-α, ức chế sản xuất IL-6 và IL-1-β cũng như kích thích sự tổng
hợp chất đối kháng thụ thể IL-1RA và phát hành P75 TNF, là thụ thể ức chế
hoạt động của các cytokin tiền viêm. Nồng độ IL-10 tăng cao những ngày đầu
rồi giảm nhanh ở các BN VTC nhẹ trong khi vẫn tăng cao dai dẳng trong
nhóm VTC nặng, đặc biệt ở các BN tử vong [14],[32],[34].
13
PHỔI
ĐTB phế nang
IL-1
TNF-α
MAO MẠCH PHỔI
Hóa ứng động
IL-8
ICAM-1
TNF-α
Phá hủy
surfactant
Phospholipase A2
BC lympho
BC trung tính
Tổn thương tế
bào nội mô
Nhập bào
Elastase
Tăng tính thấm thành mạch
Chất P
Elastase
Phospholipase A2
TỔN THƯƠNG
TỤY
ĐTB tuyến tụy
Hình 1.2. Cơ chế tổn thương tại màng phế nang - mao mạch phổi [8]
1.3.3. Điều trị ARDS do VTC
BN cần được nằm điều trị tại khoa hồi sức tích cực để kiểm soát tốt tình
trạng hô hấp, hạn chế tối đa các biến chứng khác do VTC gây nên [35].
1.3.3.1. Hồi sức hô hấp
- Nằm đầu cao 30 - 45 độ, thay đổi tư thế 3 giờ/lần, đầu thấp nếu tụt
huyết áp.
- Dùng ống thông hút đờm kín, hạn chế tháo máy thở ra khỏi BN.
- Kiểm tra ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản đúng vị trí, áp lực
bóng chèn đủ.
- Chọc dịch màng phổi, dịch ổ bụng khi có chỉ định.
- Dùng thuốc an thần, giãn cơ nếu cần thiết.
- Chụp phim phổi hàng ngày.
14
● Thông khí nhân tạo (TKNT) không xâm nhập
TKNT không xâm nhập là biện pháp hỗ trợ về thông khí và oxy máu cho
BN ARDS mà không cần đặt nội khí quản. TKNT không xâm nhập cải thiện
thông khí phế nang, tần số hô hấp, thể tích khí lưu thông và công thở. Đặc biệt là
giảm nhu cầu đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và giảm tần suất nhiễm
khuẩn bệnh viện so với TKNT xâm nhập [25].
- Cài đặt bước đầu
+ EPAP: Từ 4 cmH2O, tăng dần để cải thiện oxy máu và đồng nhịp.
+ IPAP: Từ 8 cmH2O, điều chỉnh sao cho Vt đạt được ~ 6 - 8 ml/kg.
+ FiO2 25% - 40% giữ SpO2 từ 88% - 95%.
- Theo dõi đánh giá sự đáp ứng điều trị, tiến triển của BN, phát hiện
kịp thời các biến chứng để xử trí
+ Tăng FiO2 duy trì SpO2 từ 88% - 95%.
+ Tăng IPAP (tối đa 20 cmH2O): Nếu Vt đích 6 ml/kg hay pH < 7,2;
tránh gây áp lực thở vào vượt quá 35 cmH2O.
+ Tăng EPAP: 1 - 2 cmH2O/lần (tối đa 10 cmH2O) nếu SpO2 88% với
FiO2 60%.
+ Tăng Rise time nếu chống máy.
- Tiêu chuẩn chuyển sang TKNT xâm nhập
+ Ý thức xấu đi.
+ Thở nhanh hơn trước (> 30 lần/phút).
+ Huyết động không ổn định.
+ pH và PaCO2 xấu đi.
+ SpO2 < 90% mặc dù đã cố gắng bổ sung oxy.
+ Không còn khả năng khạc đờm, không hợp tác.
15
● TKNT xâm nhập theo ARDS Network
Vào cuối thập niên 90 của thế kỷ trước, từ những kết quả nghiên cứu
sinh bệnh học về ARDS (thể tích phổi giảm, độ đàn hồi giảm, tổn thương phổi
lan tỏa, không đồng nhất...), chiến lược thông khí với Vt thấp được cho là phù
hợp với thương tổn trong ARDS. Thử nghiệm lâm sàng lớn nhất ARDS
Network (2000) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt = 6 ml/kg) giảm
đến 22% so với nhóm Vt truyền thống (Vt = 12 ml/kg). Từ đó đến nay, chiến
lược TKNT sử dụng Vt thấp theo ARDS Network được ưu tiên lựa chọn trong
điều trị ARDS ở các trung tâm hồi sức [18],[36],[37],[38],[39].
- Bước I. Cài đặt ban đầu
+ Tính cân nặng lý tưởng (PBW) theo công thức
Nam giới: PBW = 50 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4).
Nữ giới: PBW = 45,5 + 0,91 (chiều cao tính bằng cm - 152,4).
+ Chọn phương thức thở: Kiểm soát thể tích A/C
Đặt Vt ban đầu = 8 ml/kg, nếu BN chịu đựng được thì giảm Vt mỗi 1
ml/kg trong khoảng 2 giờ cho đến khi Vt = 6 ml/kg.
+ Tần số: Cài đặt tần số máy thở lúc đầu để duy trì thông khí phút
(không quá 35 nhịp thở/phút).
- Bước II. Điều chỉnh máy thở theo mục tiêu
+ Mục tiêu oxy máu: PaO2 từ 55 - 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88% - 95%,
sử dụng bảng "phối hợp PEEP và FiO2" để đạt được mục tiêu.
Bảng 1.4. Tương quan giữa FiO2 và PEEP
FiO2
PEEP
0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,0
5
8
10
12
14
14
16
16
18
20
22
22
22
24
+ Mục tiêu áp lực P.plateau: Duy trì P.plateau 30 cmH2O.
Nếu P.plateau > 30 cmH2O: Giảm Vt mỗi 1 ml/kg (Vt thấp nhất là 4 ml/kg).
16
Nếu P.plateau < 25 cmH2O: Vt < 6 ml/kg, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến
khi P.plateau > 25 cmH2O hoặc Vt = 6 ml/kg.
Nếu P.plateau < 30 cmH2O nhưng xuất hiện tình trạng thở gấp: Tăng Vt
mỗi 1 ml/kg (tối đa 8 ml/kg).
+ Mục tiêu pH: Duy trì pH từ 7,30 - 7,45
Nếu pH = 7,15 - 7,30: Tăng tần số thở (f) cho tới khi pH > 7,30 (f tối đa
35 lần/phút), điều chỉnh PaCO2 bằng thay đổi MV qua công thức sau:
MVc = MV. PaCO2 / PaCO2c
MVc, PaCO2c là thông khí phút và PaCO2 mong muốn
MV, PaCO2 là thông khí phút và PaCO2 hiện tại của BN.
Nếu pH < 7,15: Tăng tần số thở cho tới tối đa 35 lần/phút, nếu pH vẫn <
7,15 và đã truyền bicarbonat, tăng Vt mỗi 1 ml/kg cho đến khi pH > 7,15.
Nếu pH > 7,45: Giảm tần số thở.
+ Mục tiêu tỉ lệ I:E từ 1:1 tới 1:3.
Điều chỉnh tốc độ dòng và dạng sóng dòng để đạt được mục tiêu trên.
Khi FiO2 = 1 và PEEP = 24 cmH2O, có thể điều chỉnh I:E = 1:1.
+ Làm nghiệm pháp huy động phế nang nếu không có chống chỉ định.
+ Nếu đáp ứng tốt, SpO2 > 98% hoặc PaO2 > 100 mmHg thì xem xét
giảm dần mức PEEP và FiO2 theo chiều giảm dần.
+ Nếu không đáp ứng sau khi tăng PEEP cao 20 cmH2O, FiO2 80%,
PaO2/FiO2 ≤ 100 thì xem xét chỉ định tim phổi nhân tạo tại giường [40].
● Thông khí xả áp đường thở (Airway pressure release ventilation -
APRV)
Là phương thức thông khí hỗ trợ áp lực đường thở dương liên tục cho
phép BN có thể tự thở với áp lực đường thở dương liên tục ở mức cao. Áp lực
đường thở nhanh chóng sụt giảm xuống mức thấp rồi lại nhanh chóng trở về
duy trì ở mức cao để đảm bảo thông khí [5].
17
● Thông khí dao động cao tần (High frequency oscillatory
ventilation - HFOV)
Là phương thức thông khí thực hiện tần số rung từ 2 đến 15Hz (120 900 lần/phút) với Vt thấp khoảng 1 - 3 ml/kg PBW. Các nghiên cứu cho thấy
áp dụng HFOV cải thiện được oxy máu, nhưng chưa thấy cải thiện tỉ lệ tử
vong [18],[41].
● Thông khí tư thế nằm sấp (Prone ventilation)
Do tổn thương phổi ở BN ARDS là không đồng đều nên thay đổi tư thế
sẽ làm tưới máu vùng phổi lành tốt hơn, cải thiện được oxy máu, cải thiện
dung tích cặn chức năng, ngoài ra còn giảm bớt viêm phổi do sặc. Tuy nhiên
liệu pháp này khó chăm sóc, có nguy cơ tuột ống thông tĩnh mạch và ống nội
khí quản [18],[42].
● Thông khí với tỉ lệ I:E đảo ngược (Inverse Ratio Ventilation - IRV)
Với biện pháp kéo dài thời gian thở vào làm thời gian thở vào lớn hơn
thời gian thở ra được nhiều nghiên cứu cho thấy có tác dụng cải thiện oxy
máu. Tuy nhiên, IRV sẽ gây ra tình trạng bẫy khí, PEEP nội sinh, áp lực đỉnh
bơm vào thấp hơn nên cần cho an thần và giãn cơ tốt.
● Thổi khí vào khí quản (Tracheal gas insufflation - TGI)
Người ta bơm 1 lượng khí 4 - 8 lít/phút vào phần thấp khí quản qua một
catheter nhỏ hoặc qua một đường dẫn nhỏ ở thành nội khí quản đẩy khí CO2
ra khỏi, tránh hít vào trong lần tiếp theo do vậy làm giảm khoảng chết sinh lý,
làm giảm toan máu. Tuy nhiên hình thức TKNT này làm khô dịch tiết phế
quản và có thể làm tổn thương khí quản, làm tăng PEEP nội sinh và tăng sức
cản đường dẫn khí [39].
● Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal membrane
oxygenation - ECMO)
ECMO cải thiện oxy máu và loại bỏ CO2 bằng một màng trao đổi khí
qua tuần hoàn ngoài cơ thể. Sự phát triển gần đây của ECMO (đặc biệt trong
18
đại dịch cúm H1N1 năm 2009) được nhìn nhận như là một “biện pháp cuối
cùng” cho các BN ARDS không cải thiện được oxy máu bằng các phương
thức TKNT. ECMO cải thiện tốt oxy máu nhưng tỉ lệ tử vong vẫn chưa được
cải thiện qua các kết quả nghiên cứu. Tuy nhiên đây là một phương pháp can
thiệp có khá nhiều biến chứng và tốn kém [18].
● Sử dụng PEEP trong TKNT ARDS trong VTC
Trong TKNT ở BN ARDS, mức PEEP cài đặt là một trong những thông
số rất quan trọng, đôi khi quyết định sự thành bại của chiến lược thông khí.
Mặc dù PEEP đã được ứng dụng từ trên 40 năm nhưng khái niệm mức PEEP
thế nào được cho là hợp lý vẫn còn là chủ đề của nhiều tranh cãi. Mục đích sử
dụng PEEP trong TKNT bảo vệ phổi là để mở các phế nang xẹp, phân phối
khí đều hơn vào các phế nang được mở để tránh căng giãn phế nang quá mức
đồng thời hạn chế tình trạng xẹp phế nang có chu kỳ, giảm nhu cầu cung cấp
oxy, vì vậy hạn chế được tổn thương phổi liên quan đến TKNT. Tuy nhiên,
nếu sử dụng PEEP không thích hợp có thể làm tổn thương phổi nặng nề hơn.
Ở BN VTC, ALOB tăng cao làm ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hô hấp của
BN cũng như áp lực trong lồng ngực, do đó cài đặt mức PEEP thích hợp rất
khó khăn [43].
Trong TKNT ở BN ARDS, mức PEEP được điều chỉnh dựa vào tiêu chí
trao đổi khí và cơ học phổi. Thông thường người ta điều chỉnh PEEP bằng cách
giảm từ từ có qui luật (thường bắt đầu từ 20 - 25 cmH2O) để tìm ra mức PEEP
thấp nhất duy trì được tình trạng huy động phế nang [33]. Theo dõi thường
xuyên độ giãn nở phổi và khí máu, với mức PEEP làm độ giãn nở phổi giảm
đáng kể và PaO2 giảm hơn 10% được xem là áp lực đóng phế nang. “PEEP tối
ưu” thường được cho là mức PEEP trên mức áp lực đóng phế nang. Tại giá trị
PEEP đó DO2 (Oxygen delivery) và độ giãn nở phổi đạt giá trị cao nhất [44].
19
● Tổn thương phổi do TKNT trong ARDS
+ Chấn thương phổi do áp lực (Barotrauma): Là tình trạng đứt rách màng
phế nang khiến cho khí trong phế nang bóc tách dọc theo mặt thẳng đứng và
gây tích tụ khí trong khoang màng phổi, trong các khoang khác của cơ thể hay
gây ra tràn khí dưới da.
+ Chấn thương phổi do thể tích (Volumtrauma): TKNT với thể tích lớn
cũng có thể gây tổn thương phổi do làm giãn căng phổi quá mức.
+ Chấn thương phổi do xẹp (Atelectrauma): Một cơ chế khác gây tổn
thương phổi do TKNT là tình trạng huy động và mất huy động của các đơn vị
phổi không ổn định trong chu kỳ hô hấp [39],[45].
+ Chấn thương phổi do sinh học (Biotrauma): Thông khí với Vt cao gây
tình trạng căng phế nang quá mức tạo ra lực xé, cũng như tình trạng đóng mở
các phế nang không ổn định liên tục gây chấn thương sinh lí và hóa sinh, dẫn
đến tăng tính thấm màng phế nang mao mạch, bất hoạt chất surfactant, giải
phóng các cytokin và các chất gây viêm [46].
+ Ngộ độc oxy: Mức FiO2 cao, kéo dài sẽ gây ra sự hình thành các gốc
tự do (superoxyd, hydrogen peroxyd, ion hydroxyl…). Các gốc tự do này có
thể gây biến đổi cấu trúc của phổi.
1.3.3.2. Hồi sức tuần hoàn
- Hồi sức tuần hoàn đóng vai trò rất quan trọng và khó khăn trong ARDS
do VTC. Một mặt những BN VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn
ngay khi BN nhập viện, cần phải truyền một lượng dịch khoảng 250 - 300
ml/giờ trong 24 giờ đầu [35],[47]. Trong khi đó việc duy trì để BN “hơi khô”
với cân bằng dịch âm lại tỏ ra có nhiều lợi ích trong ARDS, điều này đã được
chứng minh trong nghiên cứu của Bernard [9],[18].
- Con số áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) sẽ không chính xác
trong VTC do tăng ALOB. Việc đặt catherter động mạch phổi để đánh giá
20
huyết động thường quy là không cần thiết. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả
của catheter tĩnh mạch trung tâm và catheter động mạch phổi trong kiểm soát
huyết động đã chứng minh không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong.
- Việc theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu
đủ như da ấm, hết vân tím, lượng nước tiểu. Lượng nước tiểu theo giờ là một
thông số hết sức quan trọng, cần đảm bảo lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
- Sử dụng albumin và plasma tươi còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, trong
thực tế những BN VTC nặng, có hiện tượng tăng tính thấm thành mạch rất lớn
do đó protein và albumin giảm rất nhanh không đảm bảo được áp lực keo, trong
những trường hợp này truyền albumin và plasma là cần thiết. Nên duy trì
albumin máu > 3 g/dl. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc truyền khối
hồng cầu có thể làm gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS và tăng tỉ lệ tử vong
khi xảy ra ARDS. Từ kết quả nghiên cứu, các tác giả đề nghị nên hạn chế truyền
khối hồng cầu ở BN ARDS, trừ khi nồng độ hemoglobin dưới 7 g/dl [48].
- Việc đảm bảo huyết động đồng nghĩa với đảm bảo tưới máu cho các
tạng, ngăn cản quá trình hình thành suy đa tạng [49],[50],[51].
1.3.3.3. Hồi sức thận, cân bằng điện giải
- Tỉ lệ suy thận trong VTC gặp với tỉ lệ khá cao, thường là suy thận chức
năng. Việc bù đủ dịch, đảm bảo tưới máu là rất quan trọng nhằm hạn chế quá
trình hình thành suy thận cấp thực tổn [51].
- Lọc máu liên tục (CVVH) ngoài cải thiện chức năng thận, CVVH đã được
chứng minh có tác dụng loại bỏ các cytokin và yếu tố gây viêm khác nhờ đó có
thể ngăn chặn phản ứng viêm, giảm ALOB, giảm mức độ tổn thương thận [52].
1.3.3.4. Hồi sức an thần và giảm đau
- Đau bụng thường gặp ở BN VTC. Việc sử dụng thuốc giảm đau và an
thần trong quá trình TKNT cho BN ARDS do VTC thực sự cần thiết. Ngoài
hiệu quả làm tăng dung nạp của BN với quá trình TKNT, thuốc an thần giảm
đau còn làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy.
- Xem thêm -
.PDF 
122 
162 
111 
