Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nguyên nhân ho ra máu tại trung tâm hô hấp bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG QUỐC THANH Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân ho ra máu tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA KHÓA 2009- 2015 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS CHU THỊ HẠNH HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, cũng như gia đình và bạn bè. Vì vậy tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo đại học, bộ môn Nội tổng hợp, cùng toàn thể các thầy cô giáo đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành khóa luận. PGS. TS Chu Thị Hạnh, phó giám đốc Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, người đã hướng dẫn tận tình và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Các thầy cô trong hội đồng bảo vệ khoá luận đã dành thời gian đọc, phản biện và cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi có thể hoàn thiện khoá luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các bác sỹ, y tá khoa Hô hấp và các anh chị phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè những người đã luôn đồng hành và động viên tôi trong những năm học vừa qua và trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Trương Quốc Thanh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả được trình bày trong luận văn này được lấy trung thực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ tài liệu nào. Những tài liệu trích dẫn trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng. Tôi xin chịu trách nhiệm về những số liệu đã nêu. Hà Nội, ngày 23 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Trương Quốc Thanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương ho ra máu ............................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ho ra máu........................................................ 3 1.2. Tình hình nghiên cứu ho ra máu ............................................................. 5 1.2.1. Tình hình nghiên cứu ho ra máu trên thế giới ................................... 5 1.2.2. Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trong nước ................................ 6 1.3. Nguyên nhân gây ra ho máu .................................................................... 7 1.3.1. Giãn phế quản .................................................................................... 7 1.3.2. Lao phổi ............................................................................................. 9 1.3.3. Ung thư phổi .................................................................................... 10 1.3.4. Các bệnh gây tổn thương ở phổi khác ............................................. 12 1.3.5. Nguyên nhân ngoài phổi.................................................................. 13 1.4. Chẩn đoán xác định ho ra máu ............................................................. 14 1.4.1. Lâm sàng ......................................................................................... 14 1.4.2. Cận lâm sàng: .................................................................................. 14 1.5. Điều trị ho ra máu.................................................................................. 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18 2.1. Đối tượng, thời gian nghiên cứu .......................................................... 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 18 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu................................................................... 18 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu, thu thập số liệu ............................ 18 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 20 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 20 3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................. 20 3.1.2. Đặc điểm giới tính ........................................................................... 20 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 21 3.2.1. Tiền sử bệnh .................................................................................... 21 3.2.2. Mức độ ho ra máu............................................................................ 22 3.2.3. Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 22 3.3.4. Khám phổi ....................................................................................... 23 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.......................................................................... 24 3.3.1. Tổn thương trên phim X-quang....................................................... 24 3.3.2. Tổn thương trên phim CT hoặc MSCT ngực .................................. 25 3.3.3. Hình ảnh soi phế quản ..................................................................... 26 3.3.4. Xét nghiệm máu .............................................................................. 27 3.3.5. Các xét nghiệm vi sinh .................................................................... 28 3.4. Nguyên nhân ho ra máu ........................................................................ 30 3.5. Các phương pháp điều trị ho ra máu ..................................................... 32 3.5.1. Điều trị nội khoa .............................................................................. 32 3.5.2. Điều trị bằng nút mạch hoặc ngoại khoa ........................................ 32 3.6. Kết quả điều trị ho ra máu ..................................................................... 33 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 34 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................. 34 4.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi .................................................................. 34 4.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 34 4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 35 4.2.1. Tiền sử bệnh .................................................................................... 35 4.2.2. Mức độ ho ra máu............................................................................ 35 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu .................................. 36 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ho ra máu ........................................................ 37 4.3.1. Hình ảnh tổn thương trên phim X-quang tim phổi.......................... 37 4.3.2. Hình ảnh tổn thương trên phim CT scanner hoặc MSCT ngực ...... 37 4.3.3. Nội soi phế quản .............................................................................. 38 4.3.4. Xét nghiệm máu .............................................................................. 39 4.3.5. Xét nghiệm vi sinh .......................................................................... 39 4.4. Nguyên nhân ho ra máu ........................................................................ 39 4.5. Các phương pháp điều trị ho ra máu ..................................................... 41 4.6. Kết quả điều trị ho ra máu .................................................................... 42 KẾT LUẬN .................................................................................................... 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm về nhóm tuổi ............................................................... 20 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh................................................................................ 21 Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng ................................................................... 22 Bảng 3.4 Hình thái tổn thương trên phim X-quang .................................. 24 Bảng 3.5 Tổn thương phổi trên phim CT hoặc MSCT ngực ..................... 25 Bảng 3.6 Hình thái tổn thương qua nội soi phế quản................................. 26 Bảng 3.7 Mức độ thiếu máu ....................................................................... 27 Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi ................................................. 27 Bảng 3.9 Giá trị CRP.................................................................................. 27 Bảng 3.10 Xét nghiệm AFB đờm................................................................. 28 Bảng 3.11 Xét ngiệm MTB-PCR ................................................................. 28 Bảng 3.12 Xét nghiệm cấy vi khuẩn ............................................................ 29 Bảng 3.13 Xét nghiệm cấy nấm ................................................................... 29 Bảng 3.14 Nguyên nhân ho ra máu .............................................................. 30 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa mức độ và nguyên nhân ho ra máu ............. 31 Bảng 3.16 Các thuốc điều trị nội .................................................................. 32 Bảng 3.17 Điều trị bằng nút mạch hoặc ngoại khoa .................................... 32 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới ....................................................................... 20 Biểu đồ 3.2 Mức độ ho ra máu ................................................................... 22 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng thực thể ............................................................... 23 Biểu đồ 3.4 Tổn thương mạch máu phổi trên phim chụp MSCT .............. 25 Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị ho ra máu ...................................................... 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng, mũi. Ho ra máu là một triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến nhiều bệnh phổi- phế quản và tim mạch, khá thường gặp trên lâm sàng [1]. Ho ra máu có nhiều mức độ từ nhẹ ho dây máu lẫn trong đờm cho đến ho ra máu sét đánh nếu không cấp cứu kịp thời bệnh nhân có thể tử vong. Có nhiều nguyên nhân gây ho ra máu như: giãn phế quản, ung thư phổi, lao phổi, viêm phổi, viêm phế quản, áp xe phổi, nấm phổi, bệnh lý mạch máu, bệnh tự miễn... Nguyên nhân gây ho ra máu có sự khác biệt giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ. Tại các nước đang phát triển, bệnh lao phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ho ra máu. Theo nghiên cứu ở các nước công nghiệp hóa, nguyên nhân thường gặp nhất là viêm phế quản và ung thư phế quản phổi. Tại Việt Nam, 3 nguyên nhân gây ho ra máu hàng đầu là lao phổi, giãn phế quản và ung thư phổi. Trong ung thư phổi, ho ra máu có thể gặp ở 70% số bệnh nhân [2]. Trên thế giới và ở Việt Nam đã có khá nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề ho ra máu để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân và các biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân ho ra máu. Tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, hằng năm đều tiếp nhận một số lớn các trường hợp bệnh nhân ho ra máu vào điều trị. Với sự tiến bộ của y học hiện đại các bác sĩ lâm sàng đã xác định được phần lớn các nguyên nhân và áp dụng những biện pháp điều trị thích hợp mang lại hiệu quả cao. Trong đó có rất nhiều trường hợp đã được điều trị ổn định, tuy nhiên một số khác vì ho ra máu nặng không thể can thiệp được. 2 Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về các đặc điểm và nguyên nhân ho ra máu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân ho ra máu tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu: 1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ho ra máu. 2. Khảo sát nguyên nhân và đánh giá sơ bộ kết quả điều trị bệnh nhân ho ra máu tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương ho ra máu 1.1.1. Định nghĩa Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới được ho, khạc, trào, ộc ra ngoài qua đường miệng, mũi. Ho ra máu là một dấu hiệu không đặc hiệu liên quan tới nhiều bệnh phổi- phế quản như: giãn phế quản, ung thư phổi, lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, nấm phổi… Ho ra máu cũng có thể là biến chứng của các thủ thuật thực hiện trong khi nội soi phế quản [1]. Phân loại mức độ ho ra máu [1],[ 3]: - Ho ra máu nhẹ: lượng máu ho ra ˂50ml/24h. - Ho ra máu vừa: lượng máu ho ra từ 50ml/24h đến <200ml/24h. - Ho ra máu nặng: lượng máu ho ra lớn hơn 200ml/24h. - Ho ra máu tắc nghẽn: lượng máu ho ra bằng hoặc nhiều hơn trong ho ra máu nặng và có các dấu hiệu suy hô hấp cấp tính do tràn ngập máu phế nang và phế quản. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ho ra máu - Do giãn, loét, rách thành mạch: cơ chế này được Fearn nêu lần đầu tiên vào năm 1841. Năm 1868, Rasmussen nêu lên sự tạo thành phình mạch ở gần các hang lao thành mạch bị chất hoại tử bã đậu ăn mòn, gây nên ho ra máu sét đánh khi phình mạch bị vỡ. Ameuille P, Feuvet J.1944 chứng minh cơ chế này trên lâm sàng ở bệnh nhân ho máu do hạch lao nhuyễn hóa thủng vào khí quản. Cơ chế này cũng giải thích ho ra máu do ung thư phế quản [3]. - Do rối loạn chức năng tuần hoàn động mạch phế quản [1]: o Phì đại, tăng sinh, tăng áp lực động mạch phế quản. 4 o Tăng số lượng và khẩu kính các nhánh nối động mạch phế quản và động mạch phổi, hình thành đám rối mạch xung quanh phế quản, phình động tĩnh mạch phổi giả u mạch... o Tăng tuần hoàn tới phổi, sung huyết mạch phổi phế quản. o Rối loạn vận mạch phổi phế quản dẫn đến hồng cầu thoát mạch. o Tổn thương mạch phổi. o Tắc mạch phổi, nhồi máu phổi. o Tăng tính thấm thành mạch. - Do yếu tố thần kinh: o Năm 1936 Reilly nghiên cứu và kết luận chính phản xạ thần kinh thực vật đã gây ra sự xuất huyết qua cơ chế giãn mạch máu, từ đó dẫn đến ho ra máu trong lao, giãn phế quản, ung thư phổi. o Năm 1939, Jacob và Brocard mổ tử thi không thấy có tổn thương mạch máu vùng phổi tổn thương mà tổn thương mạch máu xảy ra ở vùng phổi lành nên cho rằng rối loạn thần kinh giao cảm là yếu tố chính gây ho ra máu [3]. - Do dị ứng: o Theo Rist: khi histamin trong máu tăng do phản ứng kháng nguyên- kháng thể là yếu tố gây giãn mạch làm cho hồng cầu thoát mạch [3]. o Phạm Duy Tín (1995) cho rằng dị ứng đóng vai trò quan trọng trong ho ra máu, điều trị lao hoặc bệnh nhiễm trùng, điều trị chống dị ứng thì độc tố vi khuẩn mất, histamin giảm, cơ chế ho ra máu không còn nên sẽ hết ho máu [4]. 5 1.2. Tình hình nghiên cứu ho ra máu 1.2.1. Tình hình nghiên cứu ho ra máu trên thế giới Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Hadassah- Jerusalem- Israel, trên 208 bệnh nhân ho ra máu từ tháng 1/1980 và tháng 8/1995. Kết quả: giãn phế quản (20%), viêm phế quản (18%), ung thư phổi (19%) và viêm phổi (16%) chiếm hầu hết nguyên nhân của ho ra máu [5]. Theo nghiên cứu của Rajendra Prassad, Rajiv Garg, Sanjay Singhal và cộng sự tại Trường Đại học Y Chatrapati Sahuji Maharaj, Lucknow, Ấn Độ trên 476 bệnh nhân ho ra máu giữa 01/1996 và 12/2002. Kết quả: có 79,2% bệnh nhân lao phổi, 5,7% trong nhóm khối u, 4% trong nhóm viêm phế quản mạn tính, 3,8% trong nhóm giãn phế quản và 7,3% bệnh nhân ho ra máu do nguyên nhân khác [6]. Một nghiên cứu ở bệnh viện Geral Otávio de Freitas, Recife, Brasil năm 2010 nhận thấy: số bệnh nhân ho ra máu chiếm 13,2% nhập viện. Trong đó giãn phế quản chiếm 38%, nấm phổi chiếm 16%, lao phổi 8% [7]. Kết quả nghiên cứu ở các nước công nghiệp hóa cho thấy nguyên nhân thường gặp nhất là viêm phế quản và ung thư phế quản phổi. Tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân với ho ra máu nhiều có thể lên đến 75%. Hầu hết bệnh nhân tử vong do bị ngạt thở do máu ngập trong đường hô hấp. Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của ho ra máu là viêm phế quản (26%), ung thư phổi (23%), viêm phổi (10%) và lao phổi (8%) [8]. Nghiên cứu của Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L và cộng sự trên 123 bệnh nhân tại Nam Phi cho thấy, các nguyên nhân chủ yếu của ho ra máu là lao phổi, giãn phế quản, viêm hoại tử phổi, nhiễm nấm phổi và các rối loạn chảy máu [9]. 6 1.2.2. Tình hình nghiên cứu về ho ra máu trong nước Phạm Ngọc Thạch và Herbert Landmann nghiên cứu thấy 63% số bệnh nhân vào Viện chống lao TW (1957- 1958) có tiền sử ho ra máu. Trần Xuân Thu thấy ho ra máu chiếm 52% số bệnh nhân đến khám ở trạm chống lao Hà Hội (1958 – 1962). Kết quả nghiên cứu của Lê Quý cho thấy ho ra máu chiếm 43,6% số bệnh nhân vào viện lao K71 Thanh Hóa (1971). Hoàng Minh ghi nhận ho ra máu chiếm 48% số bệnh nhân vào khoa cấp cứu hồi sức Viện lao và bệnh phổi TW trong 8 năm 1987 - 1994 (3484/7314 bệnh nhân) trong đó nhiều nhất là ho ra máu do lao phổi chiếm 80,88%, năm 1987-1990 tỷ lệ này là 80,54%, như vậy tỷ lệ ho ra máu do lao phổi ít thay đổi. Tiếp đó là ho ra máu do giãn phế quản 7,68%, do ung thư phế quản phổi 3,08% [3]. Các kết quả nghiên cứu trên đều ở thế kỷ trước, khi mà đất nước ta còn nhiều khó khăn, tỷ lệ bị bệnh lao rất cao và các nghiên cứu đều được thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa lao vì thế nguyên nhân ho ra máu chủ yếu là do lao phổi. Lê Trần Hùng (2009) nghiên cứu trên 286 bệnh nhân ho ra máu vào điều trị tại bệnh viện Lao và bệnh phổi TW thấy ho ra máu do lao chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%, do giãn phế quản chiếm 44,45%, do ung thư chiếm 1,1% [10] Đoàn Thị Thu Trang nghiên cứu trên 162 bệnh nhân ho ra máu vào điều trị tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/ 2008 - 12/2008 thấy ho ra máu do giãn phế quản chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 35,8%. Tiếp đó là ho ra máu do ung thư phế quản 34%, do lao phổi 16,7%, do viêm phổi 9,3% và do nấm phổi chiếm 4,3% [11]. 7 1.3. Nguyên nhân gây ra ho máu 1.3.1. Giãn phế quản Giãn phế quản được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn vẫn bình thường. Giãn phế quản chiếm 6% của các bệnh phổi, nam bị nhiều hơn nữ. Lâm sàng:  Triệu chứng toàn thân: đa số trường hợp giãn phế quản, toàn trạng không có gì thay đổi.  Triệu chứng cơ năng: o Khạc đờm: là triệu chứng thường gặp, khạc đờm nhiều từ 5001000ml/ 24h. Đờm mủ có khi hôi thối do vi khuẩn hiếm khí, có khi đờm bị tắc không ra được. Khi để lắng đờm có 3 lớp: bọt- nhầy- mủ. o Ho ra máu: thường ở mức trung bình, tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, có khi không khạc đờm mà chỉ ho ra máu.  Triệu chứng thực thể: o Khám phổi có thể không thấy gì hoặc nghe thấy ran ẩm, ran phế quản ở những vùng có tổn thương, có khi nghe thấy tiếng thổi hang, có khi khám thấy hội chứng đông đặc co rút khi có xẹp phổi. o Khám đường hô hấp trên: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính. o Móng tay khum, ngón tay dùi trống: gặp ở 1/3 số bệnh nhân Cận lâm sàng:  X-quang: o Các đám mờ hình ống biểu hiện phế quản bị lấp đầy chất nhầy. 8 o Hình ảnh các đường mờ mạch máu phổi co tập trung lại do xẹp phổi. o Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray tàu hỏa). o Các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2cm. Hình 1.1. Phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao của bệnh nhân giãn phế quản hai bên  Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm với độ phân giải cao: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản. Các dấu hiệu có thể gặp: o Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm. o Các phế quản không nhỏ dần trên một đoạn dài trên 2cm. o Thấy phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm. o Thấy phế quản đi sát vào màng phổi trung thất. o Thành phế quản dày [1],[ 12],[ 13],[ 14]. 9 1.3.2. Lao phổi Lâm sàng  Triệu chứng cơ năng: o Toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn kém, mất ngủ, sút cân, sốt về chiều, ra mồ hôi trộm. o Ho máu tùy mức độ, máu đỏ tươi hoặc máu cục, nhưng thường có đuôi khái huyết.  Triệu chứng thực thể: các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với diện tích tổn thương trên X- quang. Cận lâm sàng  Chẩn đoán hình ảnh: o X-quang phổi với các tổn thương gợi ý lao phổi: nốt mờ, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, tổn thương xơ, vôi hóa. o Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc hang lao nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.  Chẩn đoán vi sinh: o Nuôi cấy: các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng không mọc vi khuẩn thì kết luận là âm tính. o Kỹ thuật soi trực tiếp (nhuộm Ziechl – Neelsen): kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và axit (AFB: Acid Fast Bacilli).  ELISA: là kỹ thuật miễn dịch gắn men. Dùng kháng nguyên của trực khuẩn lao để phát hiện kháng thể kháng lao trong huyết thanh và dịch não tủy, dịch các màng ở bệnh nhân nghi lao. Kỹ thuật có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao  PCR cho phép xác định vi khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng nhận biết và sao chép để khuếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên genom của vi khuẩn lao[15],[ 16]. 10 1.3.3. Ung thư phổi Ung thư phổi là bệnh rất thường gặp, đứng hàng thứ ba trong các bệnh phổi mạn tính và hàng thứ năm trong ung thư các tạng khác. Bệnh gặp nhiều ở nam giới. Hút thuốc lá là nguyên nhân gây bệnh chính. Lâm sàng  Triệu chứng cơ năng: o Ho là một phản ứng của niêm mạc phế quản với sự phát triển của khối u. Ở phế quản càng lớn ho càng rõ rệt. o Ho ra máu: gặp ở khoảng 50% các trường hợp, ho ra máu rất ít lẫn với đờm thường ho về buổi sáng. Ho ra máu do ung thư có đặc tính là có thể ho khạc ra dễ dàng, lặp đi lặp lại, dai dẳng. o Đau ngực: không có vị trí đau rõ rệt, thường đau bên tổn thương, đau kiểu thần kinh liên sườn. Có khi đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay (hội chứng Pancoast- Tobias).  Triệu chứng thực thể: o Gầy sút cân, tình trạng chung suy sụp, ăn uống kém, mệt mỏi. o Khám phổi có thể thấy tiếng rít khí quản chứng tỏ khối u đã làm tắc lòng phế quản không hoàn toàn. o Khó nói do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, khó nuốt do chèn ép thực quản o Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: tuần hoàn bàng hệ ở ngực, phù áo khoác. o Hội chứng Claude- Bernard- Horner: do chèn ép thần kinh giao cảm cổ, bệnh nhân có biểu hiện đỏ nửa mặt, khe mắt hẹp, đồng tử nhỏ. o Hội chứng tăng tiết ADH ( hội chứng Shwartz – Batler ) ADH tăng tái hấp thu nước tiểu do vậy giữ lại nước trong cơ thể. 11 o Hội chứng Pierre- Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ. Cận lâm sàng  Xquang: rất có giá trị trong chẩn đoán: o Hình ảnh trực tiếp: đám mờ thường có đường kính trên 3 cm, bờ không rõ có múi hoặc tua gai o Hình ảnh gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh “khí cạm”, xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp hoặc chèn ép thần kinh hoành gây liệt cơ hoành.  Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch: trên phim chụp thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn các thành phần trong lồng ngực, tràn dịch màng phổi, màng tim.  Soi phế quản: o Rất quan trọng để chẩn đoán ung thư phế quản. Có thể thấy một u đặc hoặc một nụ mọc trên niêm mạc phế quản. o Cũng có khi hình ảnh chèn ép từ ngoài phế quản làm xẹp lòng phế quản. Qua soi phế quản có thể làm sinh thiết chải phế quản hay sinh thiết xuyên vách phế quản, nếu khối u ở ngoại vi dễ tìm thấy tế bào ung thư. Cũng có thể lấy dịch tiết ở lòng phế quản để tìm tế bào ung thư.  Các biện pháp khác o Sinh thiết hạch ngoại vi nếu có hạch trên xương đòn, hoặc làm sinh thiết hạch ở cơ bậc thang theo phương pháp Daniels. o Khi cần thiết có thể làm sinh thiết phổi, chọc kim qua thành ngực vào khối u, dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính [1],[ 2],[ 17]. 12 1.3.4. Các bệnh gây tổn thương ở phổi khác  Viêm phổi Triệu chứng điển hình: sốt cao, ho khạc đờm đục, nghe phổi có hội chứng đông đặc. X-quang có hình mờ tam giác, đỉnh quay về phía rốn phổi và đáy quay về phía ngoại vi. Xét nghiệm vi sinh có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh [1],[ 12].  Áp xe phổi Áp xe phổi là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp tính hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm, kí sinh trùng, loại trừ vi khuẩn lao. Áp xe phổi là một bệnh có tính chất nội- ngoại khoa, nếu điều trị nội khoa tích cực, đúng và đủ phác đồ mà bệnh không khỏi thì phải phẫu thuật [1].  Sán lá phổi Hay nhầm với lao phổi, có dấu hiệu đau ngực, không sốt hoặc sốt nhẹ. Khó thở, ho ra máu, hoặc đờm màu rỉ sắt, soi đờm có thể thấy trứng sán lá phổi màu đỏ, có thể ho ra con sán to bằng đậu xanh. Người mắc sán lá phổi thường ở những địa phương có thói quen ăn gỏi cua, cua nướng chưa chín hoặc dùng nước giã cua để chữa bệnh [18].  Dị vật phế quản Khi dị vật vào đường hô hấp dưới gây phản ứng kích thích phế quản, gây tổn thương niêm mạc phế quản dẫn đến ho khạc đờm lẫn máu. Nếu dị vật không lấy được ra sẽ ho máu dai dẳng. Phải soi phế quản mới nhìn thấy dị vật và dùng loại kìm kỹ thuật đặc biệt gắp dị vật ra ngoài[17].  Dị dạng mạch máu phổi Do sự bất thường của hệ thống động mạch và tĩnh mạch ở phổi dẫn tới rối loạn chức năng, thường xảy ra ở trẻ em