Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng kháng sinh trong viêm amidan cấp mủ tại bv tai mũi họng tw

1 “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tình hình kháng kháng sinh trong viêm Amidan cấp mủ tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương ĐẶTVẤN ĐỀ Viêm Amidan là viêm xung huyết và xuất tiết của Amidan khẩu cái, thường gặp ở trẻ từ 3-4 tuổi trở lên, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có người coi Amidan là "cửa vào" của một số vi khuẩn hay virus như: viêm khớp cấp, bại liệt,…[1]. Đây là một trong những bệnh khá phổ biến ở nước ta, đặc biệt là ở các tỉnh phía Bắc do điều kiện khí hậu đặc thù. Bệnh ảnh hưởng không ít đến sức khỏe và sinh hoạt thường ngày vì đa số người mắc bệnh này ở lứa tuổi học tập và lao động. Mặt khác, bệnh có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn... Viêm Amidan có nhiều nguyên nhân, trong đó nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. . Nhiều nghiên cứu về vi trùng học trong viêm họng -Amidan, đặc biệt là viêm Amidan cấp cho thấy tỷ lệ cấy vi khuẩn mọc cao, không phải 80% là do vi rút như quan niệm trước kia [2]. Việc điều trị viêm Amidan cấp mủ chủ yếu dựa vào kháng sinh. Tuy nhiên ngày nay, các chủng VK đã ngày càng đề kháng với nhiều nhóm kháng sinh do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý. Sự lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp cho những bệnh nhân viêm Amidan tái đi tái lại ngày càng khó khăn vì sự gia tăng vi khuẩn sinh men β-lactamase ởAmidan ngày càng cao [2]. Việc kê đơn kháng sinh không cần thiết sẽ làm tăng tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và gia tăng sự tốn kém tiền của [3]. 2 Các kết quả báo cáo về đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại mỗi bệnh viện được thay đổi liên tục nhưng vẫn không cập nhật được thông tin đến với các bác sĩ một cách thường xuyên. Vì vậy, sử dụng kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ là việc làm cần thiết để lựa chọn đúng thuốc cho từng bệnh nhân riêng biệt. Với mục đích góp phần nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị viêm Amidan cấp mủ tại Việt Nam, tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, tình hình kháng kháng sinh trong viêm Amidan cấp mủ tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương”nhằm mục đích: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm Amidan cấp mủ tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương. 2. Tìm hiểu tình hình kháng kháng sinh trong viêm Amidan cấp mủ tại bệnh viên Tai mũi họng Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Thế giới Năm 1929, Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát minh ra loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên là Penicillin. Tuy nhiên phải đến năm 1939, Ernst Chain và Howard Florey mới tách chiết thành công hoạt chất penicillin sử dụng điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trong chiến tranh thế giới lần thứ II [4]. Năm 1944,Kirby phân lập được 7 chủng tụ cầu vàng có hiện tượng bất hoạt Penixilin tương tự E.coli.Năm 1948,50% các chủng tụ cầu phân lập được tại một số bệnh viện đã kháng kháng sinh và tỉ lệ này tăng tới 80% vào năm 1957[5]. Năm 1982,Meyrhoff W và Gienlink G tổng kết những vi khuẩn thường gặp nhất của đường hô hấp trên [6]. Tới những năm đầu thập niên 90,WHO đã chính thức dùng hình thức dùng hệ thống thông tin toàn cầu để theo dõi mức độ khángkháng sinh của vi khuẩn [5]. Năm 2001, WHO xây dựng chiến lược toàn cầu ngăn chặn đề kháng kháng sinh, động viên các quốc gia đẩy mạnh ngăn chặn đề kháng kháng sinh làm cơ sở xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lí[7]. 1.1.2. Việt Nam 4 Năm 1976, Nguyễn Văn Phan và Ngô Mạnh Sơn lần đầu tiên đưa ra những vi khuẩnthường gặp trong viêm tai giữa và mức độ nhạy cảm của chúng đối với kháng sinh [8]. Năm 1981, Phạm Kim Loan và Hoàng Thu Thủy cũng công bố công trình nghiên cứu về nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em tại một số vùng của Việt Nam[9]. Từ thập kỷ 90, Bộ Y Tế bắt đầu hoạt động giám sát đề kháng kháng sinh của VK gây bệnh thường gặp ở Việt Nam dưới sự chỉ đạo của Bộ Y Tế tại 8 viện đại diện cho ba miền Bắc, Trung, Nam [10]. Năm 2000, Hoàng Thu Thủy và Phạm Công Cường đã chỉ rõ Moaxella catarrhalis là vi khuẩn thường gặp nhất gây bệnh viêm nhiễm đường hô hấp trên [11]. Những năm sau đó, thông tin về độ nhạy cảm của VK với nhiều loại kháng sinh đã được khảo sát ở nhiều khu vực trong cả nước và là những chỉ dẫn tốt trong việc kê đơn của bác sĩ và cũng là tiếng chuông cảnh tỉnh về thực tế đáng lo ngại cho việc điều trị trong tương lai do tỷ lệ kháng thuốc cao của vi khuẩn đối với nhiều kháng sinh thông dụng[12], [13]. 1.2.Nhắc lại giải phẫu họng - Amidan [14], [15] 1.2.1.Giải phẫu họng Về mặt giải phẫu, họng là một ống xơ-cơ và niêm mạc nằm trước cột sống,đi từ mỏm nền xương chẩm đến ngang đốt sống cổ VI. Nó nối liền mũi,miệngvới thanh quản và thực quản.Họng chia làm 3 phần: -Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất,ngay dưới mỏm ngang xương chẩm và dây chằng chẩm đội,hai bên có loa vòi Eustachi thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler. 5 -Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi ngang tầm đốt sống cổ II,phần này có các lớp niêm mạc, cân và cơ khít họng. Phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách. Hai thành bên mỗi bên có Amidan khẩu cái nằm trong hốc Amidan. -Họng thanh quản (hạ họng):là phần thanh quản của họng nằm sau thanh quản,đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản. 1.2.2. Vòng waldeyer Họng có các tổ chức lympho tạo thành một vòng bao quanh gọi là vòng Waldeyer. Vòng này bao gồm: -Amidan khẩu cái: là tổ chức lympho lớn nhất gồm hai khối ở hai thành bên họng và được nằm trong hốc Amidan. -Amidan lưỡi: là những tổ chức lympho nằm ở đáy lưỡi sau V lưỡi, thường có từ 5 đến 9 đám mô lympho. Amidan lưỡi liên quan chặt chẽ với Amidan họng. - Amidan vòm (Luschka): là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm mũi-họng ngay cửa mũi sau, không có vỏ bọc như Amidan khẩu cái, mặt tự do thường có 5 khía sùi dọc. Do vị trí của Amidan vòm nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm tai, mũi, họng. - Amidan vòi (Gerlach): là những tổ chức lympho nhỏ nằm ở hố Rosenmuler quanh lỗ vòi Eustachi. 1.2.3. Giải phẫu Amidan - Vị trí: Amidan là khối mô lympho hình bầu dục nằm hai bên họng miệng,trong một khoang tam giác gọi là hố Amidan,có 2 cạnh là trụ trướccung khẩu cái lưỡi và trụ sau-cung khẩu cái hầu. - Hình dạng,kích thước: Amidan có 2 mặt là mặt trong (mặt tự do) và mặt ngoài (liên kết với cơ khít hầu lên). 6 - Hình thể: Có 3 thể là thể bình thường,thể có cuống và thể lấn vào sâu.Kích thước Amidan thay đổi tùy từng người. Trẻ em thường to trong khi người già thì nhỏ hơn,không dễ nhận thấy,phần nhìn thấy của Amidan chỉ phản ánh một phần kích thước của nó vì phần lớn nó bị che khuất bởi lưỡi và khẩu cái mềm.Thường thì Amidan khẩu cái có đường kính lớn nhất, khoảng 2cm và không lấp đầy khoảng nằm giữa các trụ. - Giải phẫu: Amidan bao gồm khối mô Amidan, bao, các hốc và nếp tam giác.Trong đó khối mô Amidan chứa nhiều tế bào lympho B và T phát triển và hoạt hóa ở các giai đoạn khác nhau có vai trò chính trong hoạt động miễn dịch của Amidan.Hốc Amidan chính là nơi làm tăng diện tích tiếp xúc của Amidan và cho phép biểu mô tiếp cận được các nang lympho,đây cũng là nơi ứ đọng thức ăn,vi khuẩn. Hình 1.1: Vị trí Amidan bình thường 1.2.4. Mạch máu - Động mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: + Họng mũi được cấp máu bởi nhánh động mạch hầu lên, động mạch hàm trong. 7 + Họng miệng và hạ họng được cấp máu bởi nhánh động mạch họng,động mạch giáp trạng trên,động mạch khẩu cái lên. - Tĩnh mạch: các tĩnh mạch họng hợp thành đám rối hầu nối với đám rối tĩnh mạch chân bướm,đám rối tĩnh mạch trước cột sống đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch mặt trước. 1.2.5. Thần kinh - Thần kinh cảm giác thuộc dây V,IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3 dưới Amidan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu. - Thần kinh vận động: ngoài cơ bao màn hầu bị chi phối bởi nhánh của dây V,các cơ còn lại của họng chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI chi phối. - Thần kinh tự động:bao gồm các sợi phó giao cảm tiết dịch của các tuyến thuộc niêm mạc mũi họng (từ hạch chân bướm khẩu cái) và các sợi giao cảm vùng họng (từ hạch giao cảm cổ trên) thuộc thần kinh giao cảm cổ. 1.2.6. Mạch bạch huyết -Phần trên họng: bạch huyết đổ vào các hạch sau họng nằm giữa cân bao quanh họng và cân trước cột sống,sau đó chúng đổ vào hạch cổ sau trên. - Vùng họng miệng: bạch huyết đổ vào nhóm hạch cảnh-nhị thân. - Vùng hạ họng: bạch huyết dẫn lưu về nhóm hạch cổ sâu dưới. 1.2.7. Sinh lý họng - Amidan Họng có một tầm quan trọng đặc biệt trong các bệnh tai mũi họng vì nó là ngã tư đường ăn uống và đường hô hấp.Họng giữ các chức năng sau: nuốt, thở, phát âm, nghe, vị giác và bảo vệ cơ thể.Chức năngcủa Amidan là sinh ra các kháng thể để bảo vệ cơ thể: - Tạo sự tiếp xúc giữa các lympho B và T với các kháng nguyên và sản sinh ra các lympho bào truyền tin và lympho bào ghi nhớ đặc hiệu. 8 - Sản sinh ra các kháng thể đặc hiệu qua sản sinh các tương bào. -Đẩy các lympho bào kích thích miễn dịch vào hốc miệng và đường tiêu hóa. - Sản sinh và tạo sự tuần hoàn của các lympho bào kích thích miễn dịch trong máu và hạch bạch huyết.Chỉ dẫn các tổ chức miễn dịch như hạch bạch huyết,hạch tới vị trí kháng nguyên. 1.3. Bệnh học viêm Amidan cấp mủ và vi khuẩn gây bệnh [1], [16], [17] 1.3.1. Sơ lược bệnh học viêm Amidan cấp mủ 1.3.1.1. Dịch tễ học - Bệnh thường gặp vào mùa đông và mùa xuân. - Hay gặp ở trẻ nhỏ và trẻ ở lứa tuổi học đường. - Dễ lây lan,đặc biệt ở nhà trẻ và trường học. 1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng - Đau họng, ngứa họng: một bên hoặc hai bên, đau tăng khi nuốt,thường lan lên tai có khi kèm nuốt vướng. - Khó nuốt do viêm ảnh hưởng đến các cơ họng. - Thở khò khè,ngáy to. - Nếu viêm nhiễm lan xuống vùng dưới thanh quản có thể gây ho,có đờm,khàn tiếng,đau tức ngực. -Toàn thân: mệt mỏi,khó chịu,lúc nóng,lúc rét có khi đau nhức xương khớp. - Trẻ nhỏ: bỏ bú,hay quấy khóc,nôn,đi ngoài. 1.3.1.3. Toàn thân - Sốt: thường sốt cao, có thể co giật hay li bì. - Hạch góc hàm: có thể sờ thấy. 1.3.1.4. Tại chỗ - Niêm mạc họng đỏ,nề. - Hai Amidan sưng to,đỏ. 9 - Bề mặt Amidan đỏ,nề, có nhiều chấm,mủ và chất hoại tử bã đậu mùi hôi đặc biệt trong các hốc. Đây cũng chính là đặc điểm để phân biệt với nguyên nhân do virus. - Thể quá phát: Amidan to như hai hạt hạnh nhân ở 2 bên thành họng lấn vào làm hẹp khoang họng, trụ trước đỏ, thường gặp ở trẻ em. - Hạch góc hàm sưng to và đau nhiều. Hình 1.2: Viêm Amidan cấp mủ do vi khuẩn (nhiều hốc mủ) 1.3.1.5. Phân độAmidan quá phát theo Brosky L - Độ 0: Amidan nằm hoàn toàn trong hố Amidan. - Độ 1+: Amidan to choán dưới 25% khoảng họng giữa hai trụ trước Amidan - Độ 2+: Amidan to choán dưới 50% khoảng họng giữa hai trụ trước Amidan. - Độ 3+: Amidan to choán dưới 75% khoảng họng giữa hai trụ trước Amidan. - Độ 4+: Amidan to choán 75% trở lên khoảng họng giữa hai trụ trước Amidan. Amidan quá phát là khi Amidan to độ 3+, 4+ và gây cản trở đường ăn uống,đường thở và nói. 1.3.1.6. Biến chứng Viêm Amidan cấp mủ nếu không điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng sau: - Tại chỗ: Ápxe Amidan,ápxe quanh Amidan. 10 - Biến chứng gần: Viêm tai giữa,viêm mũi,viêm xoang,viêm hạch dưới hàm,viêm tấy hoặc ápxe thành bên họng,viêm thanh quản,viêm phổi. - Biến chứng xa:Thường do liên cầu tan huyết beta nhóm A,viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,viêm cầu thận (do liên cầu), nhiễm trùng huyết... Tuy nhiên trong đề tài, này chúng tôi chỉ đề cập đến ápxe quanh Amidan. 1.3.1.7. Chẩn đoán nguyên nhân - Yếu tố thuận lợi: + Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...). + Ô nhiễm môi trường, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém. + Sức đề kháng kém, thể dị ứng. + Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: viêm lợi, viêm V.A, Amidan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn nấu và phát triển của vi khuẩn. - Nguyên nhân gây viêm Amidancấp mủ thường gặp là phế cầu,liên cầu,H.influenza…Thông thường không có triệu chứng đặc trưng nào để phân biệt giữa các loại VK với nhau. - Phương pháp chính xác nhất để phân biệt nguyên nhân gây viêm Amidanlà nuôi cấy bệnh phẩm định danh vi khuẩn. 1.3.1.8. Điều trị +Việc điều trị chủ yếu là giảm triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh như:hạ sốt,giảm đau,chống viêm và nâng cao thể trạng kèm chế độ ăn uống,sinh hoạt hợp lí. Điều trịkháng sinh chỉ đặt ra khi nguyên nhân do VK hoặc có bội nhiễm. +Nếu có biến chứng ápxe quanh Amidan phải tiến hành chọc hút tháo mủ. + Phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng khác: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,viêm cầu thận... + Nếu bệnh thường xuyên tái diễn,nên tiến hành nạo V.A,cắt Amidan sau đợt viêm ít nhất một tháng. 11 1.3.2. Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm Amidan cấp mủ[18] Hiện nay, các loại VK gặp trong viêm Amidan cấp mủ là: 1.3.2.1. Liên cầu (Streptococcus). Là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, không di động,thường xếp thành chuỗi dài ngắn khác nhau,có vỏ hoặc không,đường kính 0,6-1 µm. Liên cầu được mô tả lần đầu tiên bởi Billroth vào năm 1874 từ mủ các tổn thương viêm,vết thương nhiễm trùng. - Năm 1919, Brown đã xếp loại các liên cầu dựa trên hình thái tan máu khác nhau nhờ nuôi cấy trong môi trường thạch máu: + Tan máu (β): vòng tan máu trong suốt, hồng cầu bị phá hủy hoàn toàn hay gặp ở liên cầu nhóm A, ngoài ra còn có thể gặp ở nhóm B, C, G, F. + Tan máu(α): tan máu không hoàn toàn, xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu màu xanh, thường gặp liên cầu Viridans. + Tan máu (ᵧ): xung quanh khuẩn lạc không thấy vòng tan máu. Hồng cầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt, thường gặp với liên cầu nhóm D. - Sherman dựa vào tính chất sinh hóa xếp liên cấu thành các nhóm: + Streptoccocus pyogenes. + Streptoccocus viridans. + Streptoccocus feacalis. - Về khả năng gây bệnh cho người thì Liên cầu nhóm A đóng vai trò nguy hiểm nhất gây thấp tim, viêm cầu thận...Tùy từng tuýp huyết thanh học mà chúng gây nên các thể lâm sàng khác nhau. Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như: viêm họng, nhiễm khuẩn các vết thương, viêm tai giữa,...còn có khả năng gây nhiêm khuẩn thứ phát: nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm cầu thận,...Một số nhóm khác như Liên cầu nhóm D cũng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu,...hoặc Liên cầu viridans gây nhiễm khuẩn hô hấp 12 và gây bệnh Osler ở người có van tim không bình thường. Bệnh do các liên cầu nhóm khác thường nhẹ và gặp trong các nhiễm khuẩn tiến triển chậm. 1.3.2.2. Phế cầu(Streptoccocus Pneumonie) S. pneumoniae được L.Pasteur phân lập đầu tiên ở Pháp vào năm 1880 từ mủ ápxe. Năm 1910, người ta đã định tuýp được bằng huyết thanh và đã sử dụng kháng huyết thanh để điều trị. Phế cầu là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương, dạng ngọn nến, không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nhiều Albumin có vỏ, thường xếp thành đôi, đường kính khoảng 0,5-1,25 µm. Trong môi trường nuôi cấy, chúng thường xếp thành chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Về khả năng gây bệnh: là một trong những VK hay gặp nhất, thường gặp ở vùng tỵ hầu (khoảng 40-70%), cư trú nhưng không gây ra bệnh trong mũi họng của người khỏe mạnh. Mà chỉ gây bệnh trên nhóm: trẻ em, người già, suy giảm miễn dịch,..Các bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn bao gồm: viêm tai giữa, viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm phúc mạc,...Các tuýp thường gây bệnh là: tuýp 1, 2, 3 (đối với người lớn) và 1, 6, 14 (với trẻ em). Các tuýp có thể thay đổi tùy vùng. 1.3.2.3. Tụ cầu (staphylococcus) Có thể nói tụcầu khuẩn là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất, vào đầu những năm 1880 do Louis Pasteur phân lập. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đề cập đến tụ cầu vàng là vìtụ cầuvàngthường gặp trong các nhiễm khuẩn tai mũi họng. Đó là những cầu khuẩn, đường kính 0,8 – 1µm và đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào và thường không có vỏ. Tụ cầu vàng dễ nuôi cấy, phát triển ở 10 – 45 độ C, muối 10%, vừa kị khí, vừa hiếu khí. 13 Tụ cầu thường kí sinh ở vùng mũi họng hay da và niêm mạc khác, chúng có nhiều yếu tố độc lực nên có thể gây nhiều loại bệnh như nhiễm khuẩn ngoài da (mụn nhọt ,ápxe, hậu bối,...), đặc biệt hay gây nhiễm khuẩn huyết rất nguy hiểm. Ngoài ra còn gặp ở viêm đường hô hấp trên, viêm phổi, nhiễm độc thức ăn,...Đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện, các chủng tụ cầu rất thường gặp và có khả năng kháng thuốc rất mạnh nên cần phải làm kháng sinh để chọn thuốc thích hợp. 1.3.2.4. Hemophilus influenzae Là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và viêm màng não ở trẻ nhỏ. Bệnh thường khởi phát sau nhiễm virus cúm. Richarrfeifffer đã phân lập H.influenzae lần đầu tiên vào năm 1892 từ bệnh phẩm của một bệnh nhân chết trong vụ cúm năm đó. Cho đến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm thì người ta mới xác định H.influenzae là vi khuẩn bội nhiễm sau khi nhiễm virus cúm. H.influenzae là trực khuẩn nhỏ, kích thước 0,3-0,5×0,5-3µm, có thể gặp dạng dài và mảnh ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn. Bắt màu Gram âm, không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không. Vỏ của nó có thể chống lại thực bào và bảo vệ VK khỏi bị tiêu diệt sau khi thực bào. H.influenzae là vi khuẩn khó nuôi cấy, không mọc trên môi trường nuôi cấy thông thường chỉ mọc trên môi trường có sẵn yếu tố X, V. Dựa vào cấu trúc kháng nguyên vỏ chia H.influenzae làm 6 tuýp huyết thanh (a, b, c, d, e, f). Tuýp b là tuýp thường gặp và gây bệnh nặng nhất. Vỏ của nó đã được tinh chế dùng làm vacxin phòngH.influenzae gây ra ở trẻ em. H.influenzae kí sinh bắt buộc trên niêm mạc đường hô hấp ở người bình thường.Bệnh do H.influenzae thường là thứ phát sau sởi, cúm....gồm: viêm màng não, viêm đường hô hấp trên (thanh quản, tai giữa, xoang), viêm đường hô hấp dưới (viêm phế quản cấp, viêm phổi...)Đặc biệt viêm màng não 14 do H.influenzae là một bệnh nặng cấp tính, cần được chẩn đoán và điều trị tức khắc. H.influenzae có tính kháng thuốc mạnh do đó việc điều trị các nhiễm trùng do nó gây ra phải dựa vào kháng sinh đồ. 1.3.2.5. Moraxella Catarrhalis M.catarrhalis trước đây gọi là Neisseria catarrhalis hoặc Micrococcus catarrhalis, là một trong 6 loài của giống Moraxella. Trong vòng 20-30 năm trở lại đây, nó được coi là một nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em và người lớn tuổi. M.catarrhalis là các song cầu Gram âm, úp hai đầu dẹt vào nhau, kích thước từ 0,5-1,5 µm. Trong đờm, chúng có thể đứng thành đôi hoặc từng nhóm nhỏ hình thể giống như hạt cà phê. Là vi khuẩn hiếu khí, phát triển tốt ở môi trường socola hoặc máu cừu, ở 35-37 độ C, CO2 5-7%, không mọc trên môi trường MacConkey. Có thể xác định M.catarrhalis qua các tính chất sinh vật hóa học: oxidaze(+), catalaze(+), không lên men các loại đường glucoze, mantoze, lactoze, phát triển trong môi trường thạch thường ở điều kiện thường. Ở trẻ em, M.catarrhalis là một căn nguyên quan trọng gây nhiễm trùng ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch. Ngoài ra, VK còn gây các nhiễm trùng khác như: viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi. M.catarrhalis là một trong ba nguyên nhân chính gây viêm tai giữa và xếp hàng thứ 2 hoặc 3 trong số các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp. Ở người lớn, M.catarrhalis gây viêm họng, viêm phế quản, viêm phổi (đặc biệt ở những người bị bệnh phổi tắc ngẽn mạn tính và người già). VK cũng có thể gây viêm nội tâm mạc, viêm màng não và còn là căn nguyên quan trọng gây nhiễm trùng bệnh viện. M.catarrhalis đề kháng với nhiều chủng kháng sinh β lactamase. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, đây vẫn là loại VK nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh. Do đó việc điều trị không gặp quá nhiều khó khăn. 15 1.3.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh[18], [19], [20] Kháng sinh là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học ở tâm phân tử. 1.3.3.1. Kháng sinh ức chế tổng hợp vách của vi khuẩn Đây là cơ chế phổ biến nhất của hoạt tính kháng sinh. Vị trí tấn công chủ yếu là lớp peptidoglycan. Các nhóm kháng sinh tác động theo cơ chế này: - lactam, Glycopeptid: - Các kháng sinh nhóm - lactam: ức chế tổng hợp vỏ bằng cách gắn lên các protein carboxypeptidase và transpeptidase cần thiết cho sự liên kết các mạch ngang của peptidoglycan. Việc ức chế một hay nhiều enzym này làm tích tụ các tiền chất peptidoglycan, chúng hoạt hóa hệ thống tự phân giải của VK và dẫn đến phân giải thành tế bào vi khuẩn. - Các Glycopeptid: ức chế tổng hợp vách tế bào VK bằng cách gắn vào phần cuối của D-ala-D-ala của mạch ngang pentapeptid. Liên kết này ngăn cản transglycosil hóa và gắn vào thành tế bào các tiểu đơn vị mới. 1.3.3.2. Kháng sinh gây rối loạn chức năng màng bào tương Vị trí tấn công chủ yếu là màng bào tương. Màng bào tương có tính thấm chọn lọc để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào. Khi bị tổn thương, các phân tử lớn và các ion cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn thoát ra ngoài nên vi khuẩn chết. Các kháng sinh tác động theo cơ chế này bao gồm: Polymycin,Colistin,.... 1.3.3.3 Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp Protein - Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp Protein thông qua tác động lên Ribosom 70s trên polyxom của vi khuẩn vì Ribosom là nơi tổng hợp protein. Ribosom có hình cầu, đường kính khoảng 20A gồm hai tiểu đơn vị là 50S và 30S gắn với nhau nhờ ion Mg, khi thiếu ion này chúng sẽ tách rời. 16 - Kháng sinh gắn vào tiểu phần 30S (như Streptomycin,....) sẽ ngăn cản hoạt động của ARN thông tin hoặc ức chế chức năng của ARN vận chuyển (như Tetramycin,...). - Kháng sinh gắn vào tiểu phần 50S như Erythromycin, Chloramphenicol làm cản trở liên kết, hình thành chuỗi acid amin tạo phân tử Protein của VK. 1.3.3.4. Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp Acid nuceic - Ở VK, ADN chứa toàn bộ thông tin di truyền,điều khiển mọi hoạt động của tế bào VK qua trung gian: ADN –polymerase và ARN-polymerase. - Kháng sinh tác động vào VK bằng cách ngăn cản sự sao chép của ADN như nhóm Quinolon,...hoặc gắn ARN-polymerase ngăn cản tổng hợp ARN như Rifampicin hay bằng cách ức chế sinh tổng hợp các chất cần thiết để hình thành nên các nucleotid như: Sunfonamid, Trimethoprim,... 1.3.4. Cách dùng kháng sinh[19][20] sinh Chỉ sử dụng khi có nhiễm khuẩn. Trước khi lựa chọn một kháng nào đó cần phải khẳng định chắc chắn rằng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.Bác sĩ cần phải: + Khám lâm sàng: đo thân nhiệt, hỏi bệnh và khám bệnh. Đây là bước quan trọng nhất và luôn được làm trong mọi trường hợp. + Một số xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm công thức máu, X quang và các chỉ số sinh hoá sẽ góp phần khẳng định chẩn đoán của bác sĩ. + Cấy và phân lập VK gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra nguyên nhân gây bệnh và định danh VK gây bệnh. Tuy nhiên không phải mọi trường hợp đều cần thiết và có điều kiện thực hiện. - Sử dụng kháng sinh hợp lý phụ thuộc các yếu tố: + Vị trí nhiễm khuẩn giúp bác sĩ dự đoán khả năng nhiễm loại VK nào để lựa chọn kháng sinh theo phổ tác dụng với vi khuấn dựa vào kháng sinh đồ. + Muốn điều trị tốt, kháng sinh phải thấm vào được ổ nhiễm khuẩn với 17 liềuvà thời gian đủ dài nên phải dựa vào dược động học của thuốc. + Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh còn phụ thuộc vào cơ địa bệnh nhân. Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai… cũng như bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng… đều ảnh hưởng đến dược động học của thuốc. Vì vậy trong các hướng dẫn sử dụng kháng sinh luôn phải có những hướng dẫn chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan, thận; liều sử dụng cho trẻ em phải được quy định theo cân nặng. + Sử dụng kháng sinh hợp lý còn phải dựa trên việc đánh giá đúng mức độ nặng của bệnh. - Phối hợp kháng sinh hợp lý nhằm: + Để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng. + Giảm khả năng kháng thuốc, tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng. + Nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh. - Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định: + Theo khuyến cáo sử dụng kháng sinh phải đến khi hết các triệu chứng nhiễm khuẩn như: bệnh nhân giảm sốt, trạng thái cơ thể cải thiện (2 - 3 ngày ở người bình thường và 5 - 7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch). + Trung bình với các nhiễm khuẩn nhẹ, điều trị kéo dài khoảng 7 – 10 ngày. Với nhiễm khuẩn nặng, ở những tổ chức kháng sinh khó thâm nhập như màng não, màng tim,...thì đợt điều trị sẽ kéo dài hơn. 1.3.5. Tình hình vi khuẩn kháng thuốc hiện nay Năm 1941, Penicilin là kháng sinh đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng, tới năm 1947 có khoảng 30% các chủng Staphylococcus aureus đã kháng Penicillin và tới nay tỷ lệ này là 90%[21]. Trên thực tế, với hầu hết các nước trên thế giới, khi vacxin phòng chống các bệnh nhiễm khuẩn chưa được sử dụng rộng rãi thì kháng sinh vẫn là vũ khí chính chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.Ngày càng có nhiều loại 18 kháng sinh ra đời có hiệu lực cao hơn. Tuy nhiên, WHO đã nhận định sự xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc nhanh hơn nhiều so với khả năng tìm ra những thuốc mới có hiệu lực với các VK đó. Tại Việt Namtheo một số thống kê cho thấy: Trong số các nước thuộc mạng lưới giámsát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất(71,4%) và kháng erythromycin (92,1%) [22]. 75% các chủng pneumococci kháng với 3 loại kháng sinh trở lên [23].Theo kết quả nghiên cứu công bố năm 2009 cho thấy 42% các chủng enterobacteriaceae kháng với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với nalidixic acid. Tỉ lệ kháng cao này được ghi nhận ở người khỏe mạnh trong cộng đồng [24]. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng này là do: - Cơ chế quản lý thuốc còn lỏng lẻo dẫn đến tình trạng mua bán, sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi. - Kháng sinh có thể mua tại các nhà thuốc khá dễ dàng với bất kì ai và bất kì lúc nào mà không cần đơn thuốc. - Hệ thống dịch vụ y tế tư nhân đã góp phần vào chăm sóc sức khỏe y tế, song cũng ảnh hưởng không ít đến tình hình VK kháng kháng sinh. - Hầu hết bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm mà không có chuẩn đoán vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ. Hậu quả của tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh gây ảnh hưởng nhiều đến quá trình điều trị, tái phát nhiều lần, nguy cơ tử vong cao hơn, tốn chi phí điều trị đồng thời xuất hiện những ổ dịch do VK kháng thuốc gây nên. Để khắc phục tình trạng này cần biết chọn lọc và sử dụng kháng sinh một cách đúng đắn. Cách duy nhất để sử dụng kháng sinh một cách chính xác và chọn lọc là phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 1.3.6. Cơ chế đề kháng kháng sinh[19][20] 19 1.3.6.1. Bất hoạt kháng sinh Vi khuẩn sinh enzym phá huỷ kháng sinh: Sinh men - lactamase thuỷ phân các kháng sinh có cấu trúc vòng - lactam; sinh metalloenzymes phá huỷ các carbapenem; tạo các enzym phosphoryl và adenyl hoá nhóm hydroxyl hoặc acetyl hoá nhóm amino của phân tử aminoglycosid. Các vi khuẩn sinh men - lactamase thường gặp: Tụ cầu vàng, H. influenzae, E. coli, M. catarrhalis… 1.3.6.2. Thay đổi phân tử đích Thay đổi phân tử đích có thể là thay đổi một protein tại thành tế bào, protein màng hoặc ribosome. Một vài vi khuẩn có thể thay đổi vị trí tác động này: H. influenzae đề kháng amoxicillin; tụ cầu vàng đề kháng methicillin; Enterococci đề kháng ampicillin và vancomycin; phế cầu đề kháng penicillin... 1.3.6.3. Ngăn cản tiếp cận phân tử đích + Vi khuẩn có thể thay đổi thành tế bào, biến đổi tính thấm màng tế bào để kháng sinh không thể đi vào tế bào vi khuẩn. + Vi khuẩn có thể phát triển cơ chế để tống kháng sinh ra một khi kháng sinh đã đi vào tế bào vi khuẩn (quá trình bơm tháo). + Một số vi khuẩn đề kháng theo cách này: E. coli đề kháng tetracyclin; S. aureus và Proteus. mirabilis đề kháng quinolon 20 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên cứu được tiến hành tiến cứu trên 42 bệnh nhân trên 3 tuổi đến khám và được chẩn đoán Viêm Amidan cấp mủ tại phòng khám Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ tháng 7/2014 đến tháng 2/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân trên 3 tuổi được khám và chẩn đoán viêm Amidan cấp mủ tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và làm xét nghiệm kháng sinh đồ 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Loại trừ bệnh nhân bị viêm họng đặc hiệu như: viêm họng bạch hầu, viêm họng do Zona, viêm họng vincent... - Các bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) dựa trên dấu hiệu lâm sàng gợi ý và chủ yếu là xét nghiệm. - Loại trừ bệnh nhân đang được điều trị các bệnh về máu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu - Đặc điểm chung: Tuổi, giới, lí do đến khám - Đặc điểm lâm sàng: + Tiền sử bị bệnh, dùng kháng sinh trước đó + Toàn thân: sốt, hạch góc hàm + Cơ năng: Đau họng, ngứa họng, nuốt vướng, ho