Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi dạ dày thực quản ở bệnh nhân sơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ BÁ TUẤN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA Khóa 2009 - 2015 Người hướng dẫn khóa luận: PGS.TS. TRẦN NGỌC ÁNH HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Ánh - người trực tiếp hướng dẫn khoa học, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong toàn suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Xin được cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học, Bộ môn Tiêu hóa Trường Đại học Y Hà Nội. Xin cảm ơn tất cả người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu, các điều dưỡng và các bác sĩ Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi thu thập đầy đủ dữ liệu để hoàn thành đề tài của mình. Nhân dịp này, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ và em đã giành tất cả để giúp tôi học tập, phấn đấu trong cuộc sống và sự nghiệp. Cuối cùng, xin cám ơn tất cả bạn bè, đặc biệt là các thành viên của tổ 2 lớp Y6A đã giành cho tôi nhiều sự giúp đỡ và tình cảm chân thành nhất. Hà Nội, tháng 5 năm 2015 Lê Bá Tuấn CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc …..o0o….. LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Phòng Đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội. - Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội. - Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 28 tháng 5 năm 2015 Tác giả khóa luận Lê Bá Tuấn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Xơ gan.................................................................................................... 3 1.1.1. Đại thể ............................................................................................ 3 1.1.2. Mô bệnh học................................................................................... 4 1.2. Các triệu chứng của xơ gan ................................................................... 5 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 5 1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng ........................................................ 6 1.3. Tiên lượng xơ gan.................................................................................. 8 1.3.1. Chỉ số Child ................................................................................... 8 1.3.2. Chỉ số Child – Pugh ..................................................................... 10 1.4. Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng ... 11 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước................................. 11 1.4.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh các tổn thương.................................... 12 1.4.3. Các tổn thương thực quản qua nội soidạ dày tá tràng ................. 16 1.5. Giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày........................................................... 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 23 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................. 23 2.2.1. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 23 2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................ 23 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 24 2.4. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 24 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 24 2.4.2. Khám lâm sàng ............................................................................ 25 2.4.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 25 2.4.4. Siêu âm ổ bụng............................................................................. 25 2.4.5. Nội soi thực quản dạ dày ............................................................. 25 2.5. Xử lý số liệu......................................................................................... 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 28 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 28 3.1.1. Phân bố theo tuổi ......................................................................... 28 3.1.2. Phân bố theo giới tính .................................................................. 29 3.1.3. Nguyên nhân xơ gan .................................................................... 29 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu .................................... 30 3.2.1. Tiền sử xuất huyết tiêu hóa .......................................................... 30 3.2.2. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng ............................................. 31 3.2.3. Các triệu chứng thực thể .............................................................. 31 3.3. Kết quả cận lâm sàng ........................................................................... 32 3.3.1. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan............................................ 32 3.3.2. Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin ......................................... 32 3.3.3. Phân loại Child-Pugh ................................................................... 33 3.4. Kết quả nội soi dạ dày thực quản ở nhóm nghiên cứu ........................ 34 3.4.1. Tình trạng xuất huyết do vỡ búi giãn ........................................... 34 3.4.2. Đặc điểm tĩnh mạch thực quản .................................................... 34 3.4.3. Đặc điểm giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày ................................... 36 3.4.4. Tương quan xuất huyết vỡ búi giãn do TMT, giãn TMPV ......... 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 39 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 39 4.1.1. Tuổi .............................................................................................. 39 4.1.2. Giới .............................................................................................. 39 4.1.3. Nguyên nhân xơ gan .................................................................... 40 4.2. Các triệu chứng lâm sàng .................................................................... 41 4.3. Xét nghiệm cận lâm sàng .................................................................... 43 4.3.1. Tỷ lệ thiếu máu ............................................................................ 43 4.3.2. Các xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan ....................... 43 4.3.3. Đánh giá Child – Pugh ................................................................. 44 4.4. Kết quả nội soi ..................................................................................... 44 4.4.1. Đặc điểm tĩnh mạch thực quản .................................................... 44 4.4.2. Đặc điểm giãn tĩnh mạch dạ dày .................................................. 45 KẾT LUẬN .................................................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT BN Bệnh nhân GOV Gastroesophael Varices IGV Isolated Gastric Varices SGOT Serum Glutamic Oxaloaccetic Iransaminase SGPT Serum Glutamic Pyruvic Transaminase TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa THBH Tuần hoàn bàng hệ TM Tĩnh mạch TMDD Tĩnh mạch dạ dày TMPV Tĩnh mạch phình vị TMTQ Tĩnh mạch thực quản XHTH Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Chỉ số Child................................................................................... 9 Bảng 1.2. Chỉ số Child – Pugh .................................................................... 10 Bảng 3.1. Mối liên hệ giữa nguyên nhân xơ gan theo giới tính .................. 30 Bảng 3.2. Các triệu chứng toàn thân, cơ năng ............................................. 31 Bảng 3.3. Các triệu chứng thực thể ............................................................. 31 Bảng 3.4. Sự thay đổi Albumin, PT, Bilirubin ở nhóm nghiên cứu............ 32 Bảng 3.5. Dấu hiệu đỏ trên búi giãn TMPV ................................................ 37 Bảng 3.6. Tương quan xuất huyết búi giãn giữa giãn TMTQ và TMPV .... 38 Bảng 4.1. So sánh giãn tĩnh mạch thực quản với một số tác giả................. 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................... 28 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính ở nhóm BN nghiên cứu....................... 29 Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân xơ gan ở nhóm nghiên cứu ............................... 29 Biểu đồ 3.4: Tiền sử xuất huyết tiêu hóa ..................................................... 30 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân xơ gan ....................................... 32 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi Albumin, PT%, Bilirubin theo thang điểm Child-Pugh .. 33 Biểu đồ 3.7. Phân loại Child - Pugh ............................................................ 33 Biểu đồ 3.8. Tình trạng xuất huyết qua nội soi dạ dày thực quản ............... 34 Biểu đồ 3.9. Kích thước TMTQ................................................................... 34 Biểu đồ 3.10. Dấu hiệu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản ...................... 35 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ giãn TMPV trên bệnh nhân xơ gan theo phân loại Sarin ..... 36 Biểu đồ 3.12. Phân độ giãn TMPV theo Soehendra ...................................... 36 Biểu đồ 3.13. Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản đi kèm............................... 37 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh hay gặp trên thế giới và tại Việt Nam. Bệnh xơ gan diễn biến kéo dài ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân. Nguyên nhân chính gây xơ gan hàng đầu là virus viêm gan B, C và rượu. Những năm gần đây, xơ gan có xu hướng gia tăng do tình trạng nhiễm virus viêm gan B, C và việc sử dụng đồ uống có cồn tăng lên cùng với mức sống. Trên thế giới có gần 2 tỷ người nhiễm virus viêm gan B, trong số đó có khoảng 350 triệu người mắc viêm gan B, chiếm 5% dân số thế giới. Tỷ lệ người Việt Nam mang HBsAg từ 10-25% trong quần thể dân cư.Biểu hiện lâm sàng của bệnh xơ gan rất đa dạng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, các giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ tổn thương gan. Trong các đợt tiến triển của bệnh, có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong như: hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, ung thư hóa. Theo tài liệu tổ chức y tế thế giới năm 1978, tỷ lệ tử vong của xơ gan dao động từ 10-20/100.000 dân. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do xơ gan và các biến chứng của nó cũng có xu hướng tăng hơn các bệnh khác vào khoảng 14,8/100.000 dân. Ở Nhật Bản, tỷ lệ này là 13,6/100.000 dân [1] [2]. Xuất huyết tiêu hóa một mặt dẫn đến tử vong do mất máu, mặt khác lại là yếu tố thuật lợi gây hôn mê gan và kết thúc là tử vong. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày. Để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan, nội soi thực quản dạ dày được tiến hành thường quy để xác định được số lượng búi giãn tĩnh mạch, kích thước và mức độ búi giãn tĩnh mạch [1] [3] [4] [5]. 2 Ở Việt Nam từ những năm 80, nội soi ống mềm đã được sử dụng nhiều trong chẩn đoán, và điều trị ở những bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa trên. Thủ thuật điều trị nội soi còn giúp can thiệp các bệnh nhân chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, dạ dày, hạn chế được tỉ lệ tử vong [5] [6] [7] [8] [9] [10]. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam cho thấy tỉ lệ vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan khá cao, từ 30 – 88 %. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày ở Việt Nam còn chưa nhiều. Tần suất giãn tĩnh mạch dạ dày dao động rất nhiều trong các nghiên cứu. Điều đặc biệt là mặc dù có tỷ lệ mắc và tỷ lệ xuất huyết không cao như giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng giãn tĩnh mạch dạ dày lại có tỷ lệ tử vong cao hơn, mức độ kiểm soát phức tạp, tỷ lệ chảy máu tái phát cao (38%- 89%) [11] [12]. Một số nguy cơ của chảy máu búi giãn tĩnh mạch dạ dày đã được xác định: “vị trí giãn tại phình vị, giai đoạn mất bù của xơ gan, dấu hiệu đỏ và kích thước của búi giãn” là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ chảy máu [13] [14]. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan tại khoa Tiêu hoá từ 2014 – 2015. 2. Nghiên cứu tỷ lệ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày và xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Xơ gan Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó. Đây là tổn thương không hồi phục. 1.1.1. Đại thể Bình thường, gan là một cơ quan lớn nhất của cơ thể, nặng từ 1,2–1,6 kg, nằm ở hạ sườn phải, dưới cơ hoành. Trong xơ gan, trọng lượng gan thay đổi, gan có thể to ra hoặc teo nhỏ chỉ nặng khoảng 500g, mật độ gan trở nên chắc, màu sắc thay đổi từ hồng nhạt đến vàng nhạt. Mặt gan mất tính chất nhẵn bóng, trở nên lần sần hoặc mấp mô do có những cục nhỏ (module) [15]. Tùy thuộc vào kích thước các cục mà có 3 loại xơ gan khác nhau về đại thể: - Xơ gan cục nhỏ (micronodular): Mật độ của các cục rất dày, kích thước rất đều nhau và phân bố đồng đều trong các phân thùy, khả năng tái tạo và tăng sinh từ các tế bào gan lành rất kém. Nguyên nhân chính gây xơ gan cục nhỏ là rượu. - Xơ gan cục to (macronodular): Mật độ các cục thưa hơn, kích thước các cục không đều nhau, giữa các cục còn có vùng gan lành do đó nhiều khả năng tái tạo và tăng sinh hơn. - Loại hỗn hợp: gồm 2 loại trên đan xen nhau trong cùng phân thùy gan. 4 1.1.2. Mô bệnh học - Hoại tử tế bào gan tùy thuộc vào nguyên nhân mà hiện tượng hoại tử tế bào gan xuất phát từ rìa khoảng cửa hay từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Hoại tử tế bào gan với những mức độ khác nhau [15]: + Nhẹ: hoại tử khu trú từng ổ nhỏ. + Vừa: hoại tử kiểu mối gặm. + Nặng: hoại tử dạng cầu nối do hoại tử lan rộng từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy này đến tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy khác. Hoại tử tế bào gan thường đi đôi với thoái hóa mỡ và nhiễm mật. - Xơ hóa: Tổ chức liên kết ở khoảng cửa tăng sinh và được thay thế bằng các tổ chức xơ. Lúc đầu tổ chức xơ chỉ ở khoảng cửa, sau lan rộng dần và bóp chẹt vào hệ thống mạch máu và đường mật trong khoảng cửa. Sau dần các tổ chức xơ sẽ lan rộng vào trong các tiểu thùy làm đảo lộn cấu trúc của nhu mô gan dẫn đến các tiểu thùy gan tân tạo không có tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. - Tái tạo hạt: Để bù lại, các tế bào gan lành sẽ sinh sản ra các tế bào mới, tạo ra các khối nhỏ tế bào, xung quanh bị giới hạn bởi các dải xơ. Sự phân bố của đường mật và mạch máu không còn bình thường đối với các tế bào này nữa [15]. Tóm lại: những thay đổi mô bệnh học trong xơ gan làm cho tế bào gan không còn đảm đương được chức năng của nó, sự dẫn lưu máu của hệ mạch máu trong khoảng cửa bị cản trở và sự bài tiết mật ứ trệ, từ đó gây ra một loạt các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 5 1.2. Các triệu chứng của xơ gan 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở gian đoạn còn bù hầu như không có triệu chứng hoặc các triệu chứng kín đáo, không rõ rệt [16]. Ở giai đoạn mất bù sẽ có 2 hội chứng sau: - Hội chứng suy tế bào gan + Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng bất thường, đầy hơi, chướng bụng… khả năng làm việc giảm sút. + Phù nề: lúc đầu kín đáo ở 2 chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn thân và lúc này thường kèm theo cổ chướng to. + Xuất huyết dưới da, niêm mạc: biểu hiện như chảy máu cam, chăn răng, hoặc dưới da thành từng đốm. Ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn nối cửa chủ (vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày). + Hiện tượng nổi các sao mạch ở cổ vai, lung các mô đầu chi, khi có biểu hiện ở các đầu ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”. + Vàng da: thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn của xơ gan), các biểu hiện tăng lên ở các đợt tiến triển. + Các rối loạn chuyển hóa gluxit, protit, lipit và các rối loạn nội tiết khác gây nên các triệu chứng: giảm glucoza máu, suy giảm sức khỏe và khả năng lao động, giảm trí nhớ, chức năng sinh dục. + Ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê. 6 - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC): + Cổ chướng: thường cổ chướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm. Trên lâm sàng thấy bụng to bè hoặc sẽ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương tính ... Đôi khi kèm theo tràn dịch màng phổi. Nếu cổ chướng tái phát nhanh, ít đáp ứng với lợi tiểu thì còn do suy tế bào gan nặng [17]. + Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ, xuất hiện vùng rốn, nhìn rõ khi cho bệnh nhân ngồi dậy. + Lách to: thường lách to độ 1 hoặc độ 2. Ít khi to quá rốn, lách to chia làm 4 độ [18]:  Quá bờ sườn 2cm.  Quá bờ sườn 4cm.  Ngang rốn.  Quá rốn. + Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ: tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày. Một số trường hợp chảy máu còn do tổn thương niêm mạc dày. 1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, đặc trưng bởi giảm số lượng hồng cầu và huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu giảm [35]. - Sinh hóa máu: 7 + Bilirubin: bình thường Bilirubin máu < 18 µmol/l, trong đó Bilirubin gián tiếp chiếm 2/3 và 1/3 là Bilirubin trực tiếp. Trong xơ gan Bilirubin toàn phần tăng và tăng chủ yếu loại trực tiếp. + Albumin: bình thường từ 35-45 g/l. Trong xơ gan Albumin giảm nhiều hay ít phụ thuộc mức độ tổn thương của tế bào gan. Albumin máu không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mãn tính vì nó có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất qua đường tiêu hóa (rối loạn hấp thu) và đường tiểu (bệnh lí cầu thận). + Thời gian Prothrombin: quá trình đông máu là kết quả của một loạt các phản ứng enzyme phức tạp, liên quan đến ít nhât 13 yếu tố đông máu mà gan tổng hợp ra 11 yếu tố. Thời gian Prothrombin của Quick được sử dụng khá phổ biến, khi thời gian Quick kéo dài tương ứng với tỉ lệ Prothrombin giảm (Prothrombin bình thường trên 70% tương đương với thời gian Quick từ 9-11 giây). + Aminotransferase: Gồm 2 loại Serum glutamic pyruvic transaminase (SGPT) chủ yếu có ở gan và Serum glutamic oxaloaccetic transaminase (SGOT) có nhiều ở gan, tim, cơ vân, tụy, xương thận, tế bào máu. Cả 2 có nồng độ bé hơn 37 và 40 UI/L. SGPT và SGOT tăng khi có sự hủy hoại tế bào gan, tăng tính thấm tế bào gan làm cho 2 enzym này thoát khỏi màng tế bào vào huyết tương. - Một số enzyme khác: Glutamate dehydrogenase, isocitrate dehydrogennase, lactate dehydrogenase, … [18]. Các enzyme này đều tăng khi có hủy hoại tế bào gan nhưng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với SGPT và SGOT nên không được sử dụng rộng rãi. 8 1.2.2.2 Các thăm dò hình ảnh  Siêu âm: là thăm dò hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất. Trong xơ gan, có thể có những hình ảnh bất thường như: - Gan: + Kích thước thay đổi, to hoạc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân thùy đuôi thường hay phì đại. + Bờ gan: không đều hoặc mấp mô. + Gan tăng sang với đậm độ siêu âm đều hoặc không đều, có thể giảm âm phía sau. - TMC: giãn to > 13 mm. - Lách to > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm. Tuy nhiên, giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xơ gan còn nhiều hạn chế do độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.  Soi ổ bụng và sinh thiết gan: - Đây là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù. - Hình ảnh nội soi và mô bệnh học. 1.3. Tiên lượng xơ gan Xơ gan là một bệnh nặng, diễn biến bệnh kéo dài, có những đợt bệnh ổn định và những đợt mất bù. Khi được điều trị đúng đắn có thể kéo dài thời kỳ ổn định của bệnh. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố và có nhiều cách đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh. 1.3.1. Chỉ số Child Chỉ số đánh giá giai đoạn xơ gan theo Child được phân loại dựa trên 5 thông số [19]: 9 Bảng 1.1. Chỉ số Child A B C Bilirubin máu (μmol/L) < 35 35 - 51 > 51 Albumin máu (g/L) > 35 30 - 35 < 30 Tình trạng dinh dưỡng Tốt Khá Kém Cổ chướng Không Kiểm soát được Khó kiểm soát Biểu hiện bệnh lý não gan Tỉnh Nhẹ Hôn mê Đánh giá tiên lượng xơ gan: - Child A: Chức năng gan còn tốt. - Child B: Chức năng gan giảm nhẹ. - Child C: Chức năng gan giảm nặng. Tuy nhiên cách phân loại của Child cũng có những mặt hạn chế: - Không phân loại được bệnh nhân khi các thông số không cùng nằm trong một nhóm bệnh A, B và C. - Không tính đến yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh như yếu tố đông máu. - Đánh giá dinh dưỡng mang tính chủ quan, phụ thuộc nhiều yếu tố không chỉ phụ thuộc vào chức năng gan. 10 1.3.2. Chỉ số Child – Pugh Năm 1973, Pugh RNH đã bổ sung thêm thông số về đông máu và cải tiến chỉ số Child thành chỉ số Child – Pugh. Bảng 1.2. Chỉ số Child – Pugh Điểm 1 2 3 Bilirubin máu (μmol/L) < 35 35 – 50 > 50 Albumin máu (g/L) > 35 28 – 35 < 28 Tỉ lệ prothrombin (%) > 54 44 – 54 < 44 Cổ chướng Không Ít Nhiều Ý thức Tỉnh Lơ mơ Hôn mê Cách phân loại dựa trên 5 thông số, được tính điểm từ 1 đến 3: - Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ 5 – 6 điểm. - Child – Pugh B: Xơ gan trung bình 7 – 9 điểm. - Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm. Nhận xét chung: Đây là cách phân loại tương đối đơn giản, dễ áp dụng, các thông số phản ánh chức năng chính của gan, không phụ thuộc vào triệu chứng chủ quan. Được áp dụng rộng rãi trong nhiều công trình nghiên cứu [18]. 11 1.4. Những tổn thương thực quản dạ dàyphát hiện qua nội soi dạ dày tá tràng 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước Trên thế giới, xơ gan được RT Laennec, một nhà lâm sàng học nổi tiếng của Pháp công bố lần đầu tiên vào năm 1819 [16]. Theo Laennec thì xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với các dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC). Lúc này Laennec chưa thể mô tả các tổn thương tại dạ dày thực quản ở những bệnh nhân xơ gan. Cho đến những năm đầu thế kỷ XX, một số tác giả quan sát thấy có những dấu hiệu bất thường ở thực quản, dạ dày của những bệnh nhân xơ gan. Năm 1913, qua khám nghiệm tử thi, Stadlclman thấy có giãn tĩnh mạch dạ dày. Đến năm 1930 trở đi, giãn tĩnh mạch vùng phình vị được phát hiện bằng các phương pháp chụp X – quang. Vì vào thời điểm đấy chưa có kỹ thuật soi dạ dày thực quản nên hạn chế nhiều đến việc mô tả tổn thương [25]. Với việc ra đời của các máy nội soi tiêu hoá và song song với sự phát triển của nó, các tổn thương tại dạ dày - thực quản bắt đầu được mô tả và nghiên cứu nhiều hơn. Các tác giả nhận thấy tổn thương rất phong phú. Năm 1945, Wangenteen cho rằng TALTMC có vai trò gây ra những trợt loét ở dạ dày (érosions) [50]. Năm 1953, Rider và cộng sự đã mô tả những tổn thương kiểu ban đỏ ở vùng hang vị, những tổn thương này sau đấy được Schmid và Henning năm 1970 và Testard đã xác nhận tương ứng với hiện tượng phình giãn mạch (ectasie). Năm 1957, Palmer và cộng sự ghi nhận các tổn thương kiểu viêm trợt dạ dày trên bệnh nhân xơ gan [51]. Đến năm 1968, giãn tĩnh mạch vùng hang vị mới được mô tả. Năm 1980, Mc.Cormick và cộng sự mô tả các tổn thương niêm mạc dạ dày ở bênh nhân xơ gan [21].