Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại bv đhy hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ----------***---------- HOÀNG VĂN CHÚC : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” KHÓA LUẬN TÔT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS.BS. Nguyễn Hoài Bắc Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian nghiên cứu và viết khóa luận tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, cũng như quá trình học tập tại trường tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị và các bạn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS. Bs. Nguyễn Hoài Bắc là người thầy đã trực tiếp tận tình dìu dắt, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài. Thầy là một người thầy mẫu mực là tấm gương sáng về trí tuệ, y đức cho chúng tôi noi theo rèn luyện suốt cuộc đời. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Bs. Phạm Văn Lượng, Bs. Nguyễn Xuân Chúc, các anh là những người đã sát cánh bên tôi, hỗ trợ và giúp đỡ cũng như động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất. Xin cảm ơn tới Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại bệnh viện Đai Học Y Hà Nội, các thầy cô bộ môn Ngoại, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giành cho tôi những sự giúp đỡ quý báu trong thời gian học tập, tìm tài liệu, tìm hồ sơ bệnh án để hoàn thành khóa luận. Xin cảm ơn bạn bè, cô chủ nhiệm khối, cũng như thầy cô ở các phận môn đã luôn quan tâm hỗ trợ tôi trong suốt sáu năm học tại trường Đại học Y Hà Nội. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô tận tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trên con đường học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015. Hoàng Văn Chúc LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì một công trình nào khác. Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2015 Tác giả Hoàng Văn Chúc DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TMT : Tĩnh mạch tinh GTMT : Giãn tĩnh mạch tinh TM : Tĩnh mạch ĐM : Động mạch Cs : Cộng sự BN : Bệnh nhân CT : Chụp cắt lớp vi tính MRI : Chụp cộng hưởng từ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1 Định nghĩa bệnh giãn tĩnh mạch tinh và dịch tễ học............................3 1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh. .......................................................................3 1.2.1 Nguyên ủy và đường đi. .......................................................................3 1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh: .............................................5 1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan: ............................................6 1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh. ..................................................................6 1.3 Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh .................................................................7 1.4 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh ....................................................................................................................8 1.4.1 Thể tích tinh hoàn. ................................................................................8 1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn ..................................................................9 1.4.3 Tinh dịch đồ........................................................................................ 9 1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố......................................................................... 10 1.1.5 Sự thay đôi về nội tiết tố trong bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ................. 11 1.5 Chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh .................................................. 11 1.5.1 Triệu chứng cơ năng. .......................................................................... 11 1.5.2 Triệu chứng thực thể. ......................................................................... 13 1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................. 14 1.5.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. ....................................... 17 1.6 Điều trị. ................................................................................................... 18 1.6.1 Điều trị nội khoa. ................................................................................ 18 1.6.2 Can thiệp ngoại khoa .......................................................................... 19 1.7 Tình hình nghiên cứu hiện nay............................................................. 21 1.7.1 Trên thế giới ....................................................................................... 21 1.7.2 Ở Việt Nam......................................................................................... 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................... 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................ 23 2.2 Đánh giá bệnh nhân ............................................................................... 23 2.2.1. Lâm sàng ........................................................................................... 23 2.2.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 25 2.3.2 Chọn mẫu............................................................................................ 25 2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu: ........................................................ 25 2.3.4 Biến số nghiên cứu và cách thu thập: ................................................. 27 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 29 3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh giãn tĩnh mạch tinh... 29 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ............................. 29 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ....................... 32 3.2 Khảo sát mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng với các đặc điểm cận lâm sàng. .................................................................... 34 3.2.1 Liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả siêu âm. ..... 34 3.2.2 Liên quan mức độ giãn tĩnh mạch tinh với kết quả tinh dịch đồ. ...... 35 3.2.3 Liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với các thông số nội tiết tố. ...... 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 38 4.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ....................... 38 4.1.1 Phân bố về tuổi ................................................................................... 38 4.1.2 Lý do đến khám. ................................................................................. 39 4.1.3 Vị trí giãn ............................................................................................ 40 4.1.4 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng. ....................................... 40 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ...................... 41 4.2.1 Siệu âm Doopler màu. ........................................................................ 41 4.2.2 Đặc điểm trên tinh dịch đồ. ................................................................ 42 4.2.3 Đặc điểm về nội tiết tố. ...................................................................... 43 4.3 Mối liên quan giữa độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh. ............................................................. 43 4.3.1 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh lên kết quả tinh dịch đồ. .... 43 4.3.2 Giãn tĩnh mạch tinh và ảnh hưởng của bệnh tới nội tiết tố cũng như chức năng sản xuất Testosteron của tinh hoàn. ........................................... 45 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ............................................................................ 47 5.1 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng................................................ 47 5.2 Khảo sát mối liên hệ giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh và các xét nghiệm cận lâm sàng ..................................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1-2 Tính điểm chẩn đoán bệnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm. ........ 14 Bảng 1-3 Một số trị số bình thường trong xét nghiêm tinh dịch đồ ............... 16 Bảng 1-3 Một số giá trị bình thường trong xét nghiệm nội tiết tố .................. 17 Bảng 3-1: Tiền sử ............................................................................................ 30 Bảng 3-2 Phân bố vị trí giãn tĩnh mạch tinh. .................................................. 31 Bảng 3-3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ giãn tĩnh mạch tinh. .................... 32 Bảng 3-5 Đặc điểm giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm. .................................... 32 Bảng 3-6 Đặc điểm trên tinh dịch đồ của nhóm nghiên cứu. ......................... 33 Bảng 3-7 Đặc điểm về nội tiết tố .................................................................... 34 Bảng 3-8 Liên quan giữa mức độ giãn với đường kính tĩnh mạch tinh trước khi làm nghiệm pháp Valsava. ........................................................................ 34 Bảng3.9 Liên quan giữa mật độ tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch tinh. 35 Bảng 3.10 Liên quan giữa tỉ lệ tinh trùng bình thường và mức độ giãn tĩnh mạch tinh. ........................................................................................................ 36 Bảng3.11. Liên quan giữa độ di động tinh trùng với mức độ giãn tĩnh mạch tinh. .................................................................................................................. 36 Bảng 3-11 Liên quan nội tiết tố LH theo độ giãn tĩnh mạch tinh. .................. 37 Bảng 3-12 Liên quan nội tiết tố FSH theo độ giãn tĩnh mạch tinh. ................ 37 Bảng 3-13 Liên quan nội tiết tố Testosteron theo độ giãn tĩnh mạch tinh...... 37 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan ............................................... 4 Hình 1.2 Van tĩnh mạch .................................................................................... 7 Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh bên trái và bên phải ....... 8 Hình 1.4 Hình ảnh lâm sàng của giãn tĩnh mạch tinh. ................................... 12 Hình 1.5 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doopler mạch. ............. 15 Hình 1.6 Nút mạch điều trị giãn tĩnh mạch tinh ............................................. 20 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi. ............................................................. 29 Biểu đồ 3.2: Lý do đến khám. ......................................................................... 31 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của nam giới do hiện tượng giãn bất thường của tĩnh mạch tinh và đám rối tĩnh mạch tinh. Nguyên nhân là do hệ thống van của tĩnh mạch tinh bị yếu hoặc không có van, nên có hiện tượng trào ngược máu từ tĩnh mạch thận vào đám rối tĩnh mạch tinh. Bệnh gặp ở bên trái nhiều hơn bên phải, do cấu trúc giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải ngắn và đổ chéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận.[1] Bệnh hiếm khi xuất hiện trước tuổi dậy thì, ở lứa tuổi thiếu niên tỉ lệ gặp phải từ 8-10% nhưng kể từ lứa tuổi vị thành niên, theo thống kê chung của các tác giả gặp ở khoảng 15%. Tuy nhiên, trong nhóm vô sinh nam giới, tỉ lệ này cao hơn nhiều, chiếm 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75-81% vô sinh nam thứ phát[1]. Vì vậy mà giãn tĩnh mạch tinh được coi là một trong nguyên nhân gây vô sinh hiếm muộn ở nam giới nhưng có thể điều trị khỏi khi được phát hiện và xử trí kịp thời. Ngoài ra bệnh còn gây những ảnh hưởng rất lớn đến lao động và sinh hoạt hằng ngày như: tình trạng đau tức kéo dài, ra mồ hôi ở vùng bẹn bìu hay xuất tinh sớm, giảm ham muốn tình dục, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về vấn đề này như: nghiên cứu của Diamond D.A (2007) về bệnh giãn tĩnh mạch tinh ở tuổi vị thành niên, Chiou R và cộng sự (1997) về đặc điểm trên siêu âm chẩn đoán bệnh GTMT hay các nghiên cứu khác như: Cayan S và cộng sự (2010), Baazeem A (2009)…[2],[3]. Tại Việt Nam, kể từ khi chuyên ngành Nam học được thành lập, nam giới bắt đầu quan tâm đên vấn đề sức khỏe sinh sản. Những nguyên nhân gây 2 vô sinh liên quan đến người chồng ngày càng được phát hiện nhiều. Theo ước tính nam giới đóng góp khoảng 40% nguyên nhân gây vô sinh ở một cặp vợ chồng mà giãn tĩnh mạch tinh là một trong các nguyên nhân được nhắc tới nhiều nhất. Tuy nhiên chúng tôi thấy hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Một vài nghiên cứu của các tác giả trong nước như: Nguyễn Văn Ân và cộng sự, Trịnh Hoàng Giang (2006), Nguyễn Ngọc Cương (2009), Vũ Nguyễn Khải Ca (2010), Hoàng Long & cộng sự (2011),….[1],[4],[5]. Tuy nhiên ở những nghiên cứu này, chủ yếu là những đánh giá và so sánh kết quả điều trị giữa các phương pháp, hoặc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị. Trước thực trạng đó cũng như để tạo cơ sở dữ liệu cho những nghiên cứu chuyên sâu sau này chúng tôi tiến hành làm đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh người lớn tại bệnh viện đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh giãn tĩnh mạch tinh. 2/ Khảo sát liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch tinh với triệu chứng bệnh trên siêu âm và chức năng nội tiết, ngoại tiết của tinh hoàn. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa bệnh giãn tĩnh mạch tinh và dịch tễ học. Về mặt định nghĩa giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn nở bất thường của đám rối tĩnh mạch và bìu và tinh hoàn. Giãn tĩnh mạch tinh có thể phát triển ở hai bên nhưng 90% xảy ra ở một bên và 90% trong số đó là ở bên trái [6]. Tần xuất giãn tĩnh mạch tinh tăng dần theo lứa tuổi: - Lứa tuổi thiếu niên gặp từ 8-10%. - Lứa tuổi thanh niên gặp khoảng 15%. Giãn tĩnh mạch tinh là nguyên nhân gây ra 15-25% các trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75-81% vô sinh nam thứ phát [7]. Không có sự khác biệt chủng tộc ở các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh. 1.2 Giải phẫu tĩnh mạch tinh. 1.2.1 Nguyên ủy và đường đi. Tĩnh mạch tinh nguyên ủy xuất phát từ tinh hoàn và nhận cách nhánh từ mào tinh hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch xoắn chằng chịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo (pampiniform plexus). Đám rối này đi trong thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh. Khi đến dưới lỗ bẹn ngoài, chúng hợp với nhau để thành 3 đến 4 nhánh tĩnh mạch. Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu, phía sau phúc mạc. Lúc này chúng tập hợp lại để hình thành nên hai tĩnh mạch nằm hai bên của động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn, còn ở bên 4 trái đổ gần như thẳng góc vào tĩnh mạch thận trái. Tĩnh mạch tinh trái nằm ngay sau đại tràng do vậy nó thường xuyên có xu hướng bị đè ép bởi trạng thái đầy thức ăn của đại tràng [8]. Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh và liên quan[9]. Do tĩnh mạch tinh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệt cho tinh hoàn. Cụ thể tĩnh mạch tinh có vai trò làm mát đi dòng máu trong dộng mạch tinh hoàn vì vậy mà nhiệt độ của tinh hoàn luôn luôn thấp hơn nhiệt độ cơ thể khoảng 1-20C, Ngoài ra tĩnh mạch tinh cũng nối thông với các tĩnh mạch khác nữa như: tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu và các tĩnh mạch của 5 mạch, chính sự tiếp nối này giải thích nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau khi thắt. 1.2.2 Các dạng bất thường của tĩnh mạch tinh: Đối với tĩnh mạch tinh trái, năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái[10]:  Loại I: Tĩnh mạch chảy thẳng, không cho nhánh bên chia đôi ở sâu trong tiểu khung.  Loại II: Tĩnh mạch có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có các nhánh bên nói với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúc mạc trên.  Loại III: Là biến thể của loại I. Tĩnh mạch chia 2 hoặc 3 ở đầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên.  Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạc được nối với nhau bởi các nhánh bên không có van. Trong đó thân chính của tĩnh mạch tinh không có van hoặc có nhưng không nguyên vẹn (loại IVA), hay thân chính có van nguyên vẹn (loại IVB).  Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng. Hầu hết cả hai nhánh đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng trên. Đối với tĩnh mạch tinh phải, năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 thể giải phẫu [11]:  Loại I: tĩnh mạch tinh đổ và tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.  Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc. 6  Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Hai nhánh này có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt.  Loại IV: Tĩnh mạch tinh chia làm 2 nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. 1.2.3 Động mạch tinh và thành phần liên quan: Động mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc chạy dọc theo tĩnh mạch tinh từ nguyên ủy ở phía sau tĩnh mạch cùng đi với tĩnh mạch tinh trong ống bẹn và chạy xuống bìu là một trong những thành phần cùng với tĩnh mạch tinh, ống dẫn tinh tạo nên thừng tinh. Quanh động mạch tinh nhiều tác giả còn tìm thấy các nhánh vi tĩnh mạch cạnh động mạch tinh có nối thông với tĩnh mạch tinh [8]. Niệu quản đoạn thắt lưng cũng là một thành phần đi kèm với tĩnh mạch tinh ở phía sau tĩnh mạch và phía trước cơ thắt lưng chậu. Nhận biết niệu quản cũng là một mốc để tìm tĩnh mạch tinh và để tránh các tai biến khi phẫu thuật. 1.2.4 Mô học của tĩnh mạch tinh. Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình cấu tạo mô học gồm 3 lớp: áo trong, áo giữa và áo ngoài. Đặc biệt ở đây ta quan tâm đến cấu trúc mô học của van tĩnh mạch [5]. Van tĩnh mạch: lòng của tĩnh mạch tinh có những van giữ cho dòng máu chỉ chảy theo một chiều hướng tâm. Mỗi van tĩnh mạch gồm hai lá van hình bán nguyệt đối xứng nhau được hình thành do sự gấp lại của lớp áo trong tĩnh mạch. Giữa hai mặt của lá van là lớp sợi collagen mỏng xen với lưới sợi chun, những thành phần này liên tiếp với lớp dưới nội mô của áo trong tĩnh mạch. Mặt hướng vào lòng mạch của lá van, các tế bào nội mô xếp theo chiều 7 ngang (so với trục của mạch), ở mặt hướng vào thành mạch, các tế bào nội mô có chiều dài hướng theo chiều dọc của lòng mạch. Khoang tạo nên giữa van và thành mạch được gọi là xoang của van. Ở khu vực bờ cong của chân van, nơi gắn với thành mạch, thành tĩnh mạch mỏng hơn và lòng mạch rộng hơn đáng kể so với nơi khác. Khi tĩnh mạch chứa đầy máu thì khu vực này phình ra, vì vậy có thể xác định vị trí của van từ phía ngoài mạch bằng mắt thường. Hai bờ của van nhô ra và hướng xuôi về phía dòng máu chảy. Khi dòng máu chảy về hướng tim, hai lá ép sát vào thành mạch. Nếu áp lực phía trên van tăng lên thì hai lá sẽ đóng lại, ngăn không cho máu chảy ngược.[12] Hình 1.2 Van tĩnh mạch 1.3 Sinh bệnh học tĩnh mạch tinh Cơ chế gây giãn tĩnh mạch tinh được nhiều người chấp nhận nhất là do không có van hoặc hệ thống van ở tĩnh mạch tinh bị bất lực, vì vậy có trào ngược máu từ tĩnh mạch thận trái vào đám rối tĩnh mạch tinh.[13] Giải phẫu tĩnh mạch tinh bên trái là yếu tố thuận lợi gây trào ngược, tĩnh mạch tinh phải gắn hơn và đổ và tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc với tĩnh mạch thận. 8 Hình 1.3 Sự khác biệt giải phẫu giữa tĩnh mạch tinh bên trái và bên phải.[14] Hơn nữa, áp lực tĩnh mạch thận trái thường cao hơn cũng là yếu tố thuận lợi gây trào ngược. Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh thì thấy cao hơn ở người bình thường. Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước [15]. 1.4 Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh 1.4.1 Thể tích tinh hoàn. Thể tích tinh hoàn trước đây thường được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Nasu và quy ra minilit. Người bình thường kích thước hai tinh hoàn chênh nhau không quá 2 ml [33][34]. Hiện nay phương pháp này được thay thế bởi công cụ hiện đại hơn là siêu âm, nhưng tiêu chuẩn thì vẫn không thay đổi. 9 Rất nhiều nghiên cứu trong đó có nghiên cứu của Steeneo thấy rằng thể tích tinh hoàn bị giảm xuống ở các bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh, mức độ giãn càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm. Khi nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và III. Kass nhận thấy, kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên điều này đã được cải thiện đáng kể sau khi phẫu thật ở 16 người trong số đó. Từ đó mà tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽ làm giảm thể tích tinh hoàn và việc điều trị bằng phẫu thuật sớm sẽ làm cho thể tích tinh hoàn cải thiện đáng kể [16]. 1.4.2 Mô bệnh học của tinh hoàn Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh trùng, ngừng phát triển ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống tinh dày lên nhưng đường kính giảm xuống. Nói chung thương tổn chỉ gặp ở tinh hoàn trái, nhưng đôi khi thấy cả ở tinh hoàn phải [17],[18]. Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoni quan trọng hơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh. Theo đó, Mcfaden và Mehan nhận thấy trong số bệnh nhân vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh nếu tế bào Leydig phì đại thì tỉ lệ có con lại chỉ là 5%, ngược lại nếu tế bào Leydig teo thì tỉ lệ là 40% [19]. Nghiên cứu của Kass và Haidziselimovic cho thấy tổn thương tổ chức học của tinh hoàn nặng dần theo tuổi, các thương tổn ở người vị thành niên ít nặng nề hơn ở người lớn [16][20]. 1.4.3 Tinh dịch đồ. Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh. Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùng chưa trưởng thành cao, hình dáng tinh trùng bất thường chiếm tỉ lệ lớn. Nhiều 10 tác giả thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng xấu dần nếu bệnh nhân không được điều trị, và ngược lại sau khi được điều trị thì tinh dịch đồ có chiều hướng tốt lên, khả năng di động của tinh trùng và tỉ lệ tinh trùng bình thường [21]. 1.4.4 Thay đổi về nội tiết tố. 1.4.4.1 Những nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh. Các nội tiết tố ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh được chia ra làm hai nhóm [6].  Nhóm hormone ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh: -FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động và tế bào Sertoli, kích thích tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất tranferitin tinh hoàn, protein gắn vào androgen và một loại peptid dạng LH-RH và inhibin. -LH (Luteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kich thích chúng sản xuất testosteron. -Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sản phẩm của testosterol) của tế bào Leydig.  Nhóm nội tiết tố tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dưới đồi. Đó là những hormon như testosterone và inhibin. Khi nồng độ các hormoon này tăng cao trong máu sẽ tạo ra sự điều hòa ngược lên tuyến yên làm giảm tiết FSH và LH. Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của LH và sự chế tiết FSH thì chịu sự ảnh hưởng của inhibin. Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào nồng độ Gonando-tropin và các hormone khác (hormone kích thích tế bào Leydig: ICSH-International Cell Stimulating Hormon).