Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phế quản phổi ở trẻ dưới 6 tháng tuổi tại khoa hô hấp bv nhi tư

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh rất thường gặp ở trẻ em. Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), viêm phổi là một tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) có tổn thương ở phổi, trong đó viêm phế quản phổi là thể lâm sàng thường gặp nhất ở trẻ em [1]. Viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong các trường hợp viêm phổi, 7 – 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa đến tính mạng cần phải nhập viện [2]. Ở Việt Nam, NKHHCT vẫn là nguyên nhân hàng đầu mắc bệnh và tử vong ở trẻ nhỏ, chiếm khoảng 40% tại cộng đồng [3],[4] và chiếm tỷ lệ cao nhất (40-50%) trong tổng số trẻ tới khám bệnh tại các cơ sở y tế [1]. Hàng năm, nước ta vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [2]. Các kết quả nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đều cho rằng nguy cơ của bệnh tập trung chủ yếu vào đối tượng nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, trẻ càng nhỏ, bệnh càng có xu hướng nặng [5],[6]. Theo thống kê của chương trình ARI, trong tổng số 13873 trẻ dưới 5 tuổi mắc các thể viêm phổi nặng vào điều trị tại các bệnh viện thuộc 23 tỉnh phía Bắc có 310 trường hợp tử vong, trong đó 251 trẻ dưới 1 tuổi (81%) và 145 trẻ dưới 2 tháng tuổi (46%) [7]. Nghiên cứu trên 393 trẻ viêm phế quản phổi dưới 1 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Vương Thị Huyền Trang, Nguyễn Thị Yến (2010) nhận thấy 72,5% số trẻ mắc bệnh nằm ở nhóm tuổi dưới 6 tháng tuổi và trẻ dưới 2 tháng viêm phổi rất nặng gặp tới 73,6% [6]. Viêm phế quản phổi ở trẻ em thường xuất hiện và diễn biến nhanh, bệnh do nhiều nguyên nhân: vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,… và liên quan 2 đến nhiều yếu tố nguy cơ như: suy dinh dưỡng, đẻ non tháng, cân nặng khi đẻ thấp, thiếu sữa mẹ,…[8]. Dưới 6 tháng tuổi là giai đoạn hệ miễn dịch của trẻ hết sức non yếu đồng thời chịu ảnh hưởng của các bệnh lý sau sinh như đẻ non, đẻ ngạt hay bệnh bẩm sinh, cũng ở giai đoạn này trẻ bắt đầu tiếp xúc với môi trường bên ngoài chứa mầm bệnh và khí thải, do đó trẻ nhỏ dưới 6 tháng rất hay bị mắc bệnh hô hấp nhất là viêm phổi. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm phế quản phổi ở trẻ em nhưng phần lớn các nghiên cứu tập trung ở nhóm tuổi dưới 5 tuổi hoặc dưới 1 tuổi nói chung, chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm phế quản phổi của trẻ dưới 6 tháng tuổi tại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm phế quản phổi ở trẻ từ 1 tháng tới dưới 6 tháng tuổi. 2. Nhận xét mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với mức độ nặng của bệnh và thời gian nằm viện. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Viêm phế quản phổi (VPQP) là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí dẫn đến suy hô hấp và tử vong. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ BỘ MÁY HÔ HẤP TRẺ EM 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý [9] Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3 – 4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn chỉnh mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện. Mũi và khoang hầu của trẻ em tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu, khả năng sát khuẩn của niêm dịch rất yếu nên dễ bị xung huyết, tắc và nhiễm khuẩn. Họng hầu thường hẹp, ngắn và có hướng thẳng đứng. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng. Phổi lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh là 50 – 60gr (khoảng 1/34 – 1/54 trọng lượng cơ thể). Đến 6 tháng tuổi tăng gấp 3 và đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần so với lúc đẻ. Thể tích phổi trẻ em tăng nhanh từ 65 – 67 ml lúc mới đẻ tăng gấp 10 lần lúc 12 tuổi. Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh khoảng 30 triệu phế nang và tăng gấp 10 lần lúc trẻ 8 tuổi. Phổi ở trẻ em ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà. Trung 4 tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn. Nhu cầu chuyển hoá của trẻ em mạnh hơn ở người lớn để phục vụ cho quá trình tang trưởng và phát triển, nhu cầu oxy của trẻ cũng rất cao. Đồng thời sự sản sinh CO2 luôn có xu hướng tăng nên cân bằng nội môi có xu hướng toan. Do đó để đáp ứng nhu cầu oxy rất cao và đào thải CO2 nhanh thì trẻ phải thở nhanh hơn. Tần số thở: giảm dần theo tuổi: 3 tháng: 40 - 45 lần/phút. 6 tháng: 35 – 40 lần/phút. 1 tuổi: 30 – 35 lần/phút. 3 tuổi: 25 – 30 lần/phút. 6 tuổi: 20 -25 lần/phút. Từ đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em nói trên, chúng tôi có nhận xét: - Điều kiện hô hấp ở trẻ nhỏ khó khăn hơn của người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên dễ bị thiếu oxy gây tím khi bệnh lý. - Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hoá, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ gây xẹp phổi. Mặt khác khi có một tổn thương tại phổi dễ dẫn đến rối loạn tuần hoàn phổi, cũng như quá trình trao đổi khí ở phổi. 1.2.2. Cơ chế tự bảo vệ của bộ máy hô hấp Ở cơ thể sống, hệ hô hấp là cơ quan tiếp xúc với môi trường bên ngoài, không khí có nhiều tạp chất như hạt bụi, vi khuẩn… do đó bộ máy hô hấp phải lọc sạch để đảm bảo vận hành bình thường với cấu trúc của đường hô hấp nhờ vào các cơ chế: 5 1.2.2.1 Hàng rào niêm mạc [10] Là hệ thống hàng rào ngăn cản lọc không khí từ mũi đến phế nang. Ở mũi, lông mũi mọc theo các hướng đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự tiết nhày liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng mở nắp thanh môn nhịp nhàng theo chu kỳ hít thở, nhất là phản xạ ho nhằm tống đẩy dị vật ra khỏi đường thở. Niêm mạc khí quản, phế quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao này liên tục di chuyển với tần số 1000 lần/phút, chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng đẩy ra phía hầu họng. Tất cả các vật lạ và chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10 nm/phút. Hệ thống lọc này ngăn chặn phần lớn các vật lạ có kích thước < 5 µm không lọt được vào phế nang. 1.2.2.2. Hệ thống thực bào [10] Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các phế bào hạt typ I và typ II. Phế bào typ I tạo surfactant. Phế bào typ II chứa fibronectin, globulin miễn dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa axit. Những vi sinh vật lạ lọt vào phế nang ngay lập tức bị tiêu diệt hoặc bị vô hiệu hoá bởi hệ thống thực bào, các men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại thực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T và giúp chúng giải phóng các cytokine giúp kích thích hoạt động của tế bào lympho, thúc đẩy quá trình viêm. Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hoá lympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. 6 Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn. Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG), hoạt hoá bổ thể, trung hoà độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang là typ IgG. Chúng kích thích hoạt hoá opsonin nhờ các cảm thụ IgG có mặt ở màng các thực bào. Mặt khác các typ IgG, IgA còn hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn. 1.2.2.3. Khả năng đề kháng [11] Sau đẻ, trẻ được bảo vệ nhờ lượng IgG của mẹ truyền qua rau thai và sữa mẹ. Một lượng nhỏ các yếu tố khác như lysozym, lactoferin và IgA cũng được nhận thụ động như vậy. Từ 6 tháng tuổi trẻ mới bắt đầu tổng hợp IgG. Ở trẻ em, IgA thấp hơn nhiều so với các globulin miễn dịch khác. Các tế bào miễn dịch ở rải rác rất nhiều nơi trong phổi, tại các hạch bạch huyết, hạch lympho, trong lòng phế nang cũng như bề mặt niêm mạc tế bào miễn dịch chưa biệt hoá và trưởng thành. Khả năng huy động, phối hợp đề kháng để chống nhiễm trùng ở trẻ còn yếu và chậm chạp. Tóm lại, hệ miễn dịch ở trẻ còn hết sức non yếu, đặc biệt trẻ dưới 6 tháng tuổi. Đây là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh, đặc biệt là bệnh viêm phổi. 1.3. DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI 1.3.1. Trên thế giới Từ những năm 60 của thế kỷ 20, NKHHCT đã được ghi nhận là một trong ba vấn đề quan trọng của sức khỏe trẻ em và dần dần trở thành thách thức với hầu hết các nước đang phát triển. Hiện nay, tỷ lệ mắc NKHHCT là như nhau trên toàn thế giới, song có sự khác biệt rõ rệt về tần suất mắc viêm phổi cũng như tỷ lệ tử vong. Hội nghị Washington năm 1991 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi ở các nước phát triển và đang phát triển [12] như sau: 7 Clapel Hill (Mỹ) : 3,6% Bangkok (Thái Lan) : 7,0% Gadchirolic (Ấn Độ) : 13,0% Base (Gambia) : 17,0% Maragua (Kenya) :18,0% Tỷ lệ tử vong do viêm phổi có sự khác biệt lớn giữa các nước phát triển và đang phát triển. Tỷ lệ tử vong rất cao tại các nước châu Phi, châu Á..., trong đó chủ yếu là trẻ dưới 1 tuổi [5],[13]. Năm 1977, TCYTTG đã mở rộng hoạt động phòng chống bệnh lao tới giám sát các bệnh hô hấp khác. Từ đó, chương trình chống NKHHCT (chương trình ARI) ra đời với chiến lược quan trọng là quản lý bệnh, giảm tử vong, đặc biệt tỷ lệ tử vong còn rất cao ở trẻ em đã trở thành một trong những chương trình chủ đạo của TCYTTG và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc. Năm 2000, Đại hội đồng Liên hợp quốc đã đề ra mục tiêu thiên niên kỷ 4 (MDG 4), giai đoạn 1990 – 2015 giảm 2/3 tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi. Kể từ đó đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở trẻ em tuy nhiên tỷ lệ vẫn còn cao. Theo ước tính của TCYTTG năm 2000, mỗi năm có 1,8 triệu trẻ em chết vì viêm phổi, 90% trong số đó sẽ được cứu sống nếu được điều trị kịp thời [13]. Những chương trình hành động toàn cầu nếu hiệu quả sẽ giảm được 67% tỷ lệ tử vong, tức là khoảng 5,3 triệu trẻ được cứu sống từ năm 2010 đến năm 2015 [14]. 1.3.2. Tại Việt Nam Các số liệu thống kê tại các cơ sở khám chữa bệnh từ Trung ương tới các tuyến đều cho thấy NKHHCT là nguyên nhân cao nhất đến khám bệnh và điều trị tại các cơ sở y tế. Thống kê của các tác giả tại các cơ sở y tế từ tuyến cơ sở (trạm y tế xã, phường) đến các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đều cho thấy tỷ lệ trẻ khám và điều trị do NKHHCT luôn chiếm từ 70- 80% [15],[16],[17]. 8 Tỷ lệ tử vong do viêm phổi còn cao, đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. Theo Hoàng Hiệp và cộng sự (1992) tử vong do NKHHCT của trẻ dưới 1 tuổi là 0.75%, từ 1-4 tuổi 0.015% - 0.187% so với tử vong chung [18]. Huỳnh Văn Nên thống kê 546 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi nặng tại khoa Nhi bệnh viện An Giang trong năm 1993 có 426 trẻ dưới 1 tuổi và tỷ lệ tử vong là 15,26% [19]. Hiện nay, mỗi năm, nước ta có khoảng 4000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [2]. 1.4. NGUYÊN NHÂN [8] 1.4.1. Nguyên nhân chính - Virus: chiếm 60 – 70 %, gây bệnh theo mùa, vụ dịch. Thường gặp: virus hợp bào đường hô hấp, á cúm, adenovirus. - Vi khuẩn: còn gặp phổ biến ở các nước đang phát triển. Thường gặp: phế cầu, Hemophilus Influenzae, tụ cầu, liên cầu, E.coli, Klebsialla pneumonocus,… - Mycoplasma: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi. - Ký sinh trùng: Pneumocystic carinii,... - Nấm: Candida albicans,… 1.4.2. Các yếu tố thuận lợi - Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi. - Trẻ đẻ thiếu cân < 2500 gram. - Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dưỡng, còi xương. - Mắc các bệnh hô hấp mạn tính như: viêm mũi họng, VA, hen phế quản và các bệnh như sởi, ho gà, cúm, thủy đậu,… hoặc có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch. - Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao. - Môi trường ô nhiễm: nhà ở chật chội, ẩm thấp, khói bếp, khói thuốc lá, bụi,… 9 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG[8] 1.5.1 Giai đoạn khởi phát Trẻ sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, ăn kém. Có thể có biểu hiện viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi... Rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu chảy... Thăm khám trong giai đoạn này chưa thấy biểu hiện rõ rệt về triệu chứng thực thể. 1.5.2. Giai đoạn toàn phát - Trẻ có biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao dao động từ 38-39°C. Sốt là biểu hiện thường gặp của cơ thể khi bị nhiễm khuẩn. Trong trường hợp nhiễm trùng nặng trẻ có thể có sốt cao rét run. Ở trẻ đẻ non, trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, trẻ suy dinh dưỡng có thể không sốt mà ngược lại có trường hợp hạ nhiệt độ. Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn. - Triệu chứng hô hấp: + Ho khan hoặc xuất tiết nhiều đờm dãi: ho là biểu hiện sớm và thường gặp. Là phản xạ của đường hô hấp để tống đờm rãi ra ngoài khi bộ phận hô hấp bị viêm nhiễm. Ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả. + Khò khè là dấu hiệu ít có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi. Ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, khò khè là một trong những dấu hiệu nặng của bệnh. + Khó thở: biểu hiện nhịp thở nhanh, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực  Nhịp thở nhanh: Được gọi là thở nhanh khi nhịp thở  Từ 60 lần/phút trở lên với trẻ dưới 2 tháng tuổi.  Từ 50 lần/ phút trở lên với trẻ từ 2 đến 12 tháng.  Từ 40 lần/ phút trở lên với trẻ từ 1 đến 5 tuổi. 10  Rút lõm lồng ngực: là triệu chứng chứng tỏ phổi bị tổn thương khá nặng, các cơ hô hấp phải tăng cường hoạt động làm rút lõm lồng ngực. - Trường hợp nặng hơn có thể có tím do suy hô hấp, thiếu oxy, nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở,... - Triệu chứng thực thể: + Gõ thường khó phát hiện trừ trường hợp phổi có ứ khí sẽ gõ trong hơn bình thường, có thể gõ đục từng vừng xen kẽ. + Nghe phổi thấy rales ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VPQP. Có thể có rales ẩm to hạt, rales rít, rales ngáy. Tuy nhiên trong những trường hợp viêm phổi nặng, trẻ có biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng hoặc trên X – quang có tổn thương tại phổi nhưng có thể không nghe thấy ran ẩm do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phế nang. - Ngoài ra có thể biểu hiện triệu chứng ở các bộ phận khác: + Thần kinh: trẻ tỉnh táo hoặc kích thích, li bì, co giật. + Tiêu hóa: rối loạn tiêu hoá: nôn trớ, tiêu chảy + Tim mạch: tim đập nhanh, mạch nhanh nhỏ. Trường hợp nặng có biểu hiện suy tim, truỵ mạch. 1.6. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG [8] 1.6.1. X - quang phổi X – quang phổi có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi, nó có thể khẳng định sự tồn tại, vị trí, mức độ lan rộng của tổn thương phổi một cách khách quan. Hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ to nhỏ không đều, rải rác hoặc tập trung chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Một số trường hợp có hình mờ tập trung tại một phân thuỳ hay một thuỳ phổi. Có thể có hình ảnh của biến chứng như ứ khí, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi,... Tuy nhiên theo khuyến cáo của TCYTTG không thể loại trừ viêm phổi khi hình 11 ảnh X – quang phổi bình thường vì ở giai đoạn đầu tổn thương có thể chưa phát hiện được trên phim X – quang. 1.6.2. Xét nghiệm máu - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (> 15 G/l) hoặc giảm (< 4 G/l), trong đó chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính tăng là những dấu hiệu chỉ điểm căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn, tuy nhiên bạch cầu không tăng cũng không loại trừ được khả năng viêm phổi do vi khuẩn. Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố (Hb) có thể giảm ở trẻ có thiếu máu, đây là chỉ số cần được quan tâm vì ở một trẻ có biểu hiện thiếu máu thì tình trạng SHH trở nên nặng hơn (do hồng cầu có chức năng vận chuyển O2 và CO2) và khó khăn hơn trong việc nhận định dấu hiệu tím trên lâm sàng. - Tốc độ máu lắng tăng giúp đánh giá mức độ nhiễm trùng. - CRP (C Reactive Protein): CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng. Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng kháng sinh hay không. Trong viêm phế quản phổi, CRP thường tăng. - Đo độ bão hòa oxy động mạch qua da (SpO2) được làm thường quy ở các cơ sở y tế có thiết bị. Khi SpO2 < 95% được coi là giảm oxy máu gợi ý tình trạng SHH và cần được can thiệp. Nếu SpO2 < 80% là SHH rất nặng, đe dọa tử vong. Tuy nhiên kết quả đo SpO2 cũng có thể có sai số, nguyên nhân do cặp thiết bị sai (cặp ngược chiều, cặp không sát với bề mặt ngón tay trẻ) hay do tay trẻ quá lạnh trong trời mùa đông hoặc trẻ quấy khóc không giữ được thiết bị chính xác làm giá trị đo được sẽ thấp hơn độ bão hòa oxy động mạch của trẻ. 12 - Khí máu: khi có suy hô hấp, cần đo thàmh phần các chất khí trong máu: PaO2, PaCO2, PH máu, dự trữ kiềm… Để có chỉ định liệu pháp oxy thích hợp. Ngoài ra có thể tiến hành thêm một số xét nghiệm khác như điện giải đồ, protid máu, đường máu nếu trẻ mắc viêm phổi và có bệnh kèm theo như tiêu chảy, suy dinh dưỡng,… 1.7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ BỆNH 1.7.1. Chẩn đoán xác định [8] - Ho, xuất tiết đờm dãi. - Nhịp thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút Trẻ từ 2 -12 tháng: ≥ 50 lần/phút Trẻ từ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút. - Có thể có rút lõm lồng ngực, khi có tổn thương phổi, suy hô hấp nặng thì tím tái khó thở, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở. - Nghe phổi có rale ẩm nhỏ hạt, có thể kèm rale rít, rale ngáy. - X – quang phổi: có đám mờ to, nhỏ không đều rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc phân thùy phổi. 1.7.2. Phân loại mức độ viêm phổi [20] - Trẻ dưới 2 tháng tuổi: + Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ có ho và có một trong những dấu hiệu nặng sau:  Bỏ bú.  Co giật.  Ngủ li bì khó đánh thức.  Khò khè hoặc thở rít khi nằm yên.  Sốt hoặc hạ nhiệt độ.  Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90% 13 + Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực hoặc thở nhanh nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: + Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ ho và có một trong những dấu hiệu nặng:  Không uống được.  Co giật.  Li bì khó đánh thức.  Suy dinh dưỡng nặng.  Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90%. + Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên. + Viêm phổi: trẻ có ho hoặc khó thở kèm thở nhanh, không có rút lõm lồng ngực. 1.8. TIẾN TRIỂN [8] Nếu được phát hiện và điều trị sớm thì các triệu chứng ho, sốt, khó thở sẽ giảm dần sau 1 – 2 ngày điều trị. Toàn trạng trẻ sẽ khá hơn, trẻ ăn uống trở lại bình thường. Điều trị tiếp tục trong thời gian 5 – 7 ngày, bệnh sẽ khỏi và không gây ra những biến chứng nặng. Trường hợp VPQP nhất là ở trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng, còi xương hoặc VPQP do các loại vi khuẩn kháng lại kháng sinh, có độc lực cao (tụ cầu, trực khuẩn mủ xanh, các loại vi khuẩn Gram âm khác…) tiên lượng sẽ nặng, trẻ có thể sốt cao kéo dài, khó thở tăng lên, trẻ li bì, mệt mỏi, da xanh tái, mạch nhanh nhỏ, khó thở tăng dần, dễ tử vong do suy hô hấp và truỵ mạch. 1.9. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VIÊM PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ EM 1.9.1. Các nghiên cứu trên thế giới Nghiên cứu của Neuman và cộng sự [21] theo dõi dọc trên 2352 bệnh nhân dưới 21 tuổi nghi ngờ viêm phổi vào khoa cấp cứu Nhi cho thấy: 14 - Bệnh nhi dưới 5 tuổi chiếm phần lớn (73,9%). - Nam giới chiếm 53,7%. - Tần suất xuất hiện các triệu chứng là: ho (91,2%), sốt (73%), khó thở theo lời kể của bố mẹ (47%), thở nhanh tại thời điểm khám (52%), khò khè (15%), độ bão hòa oxy máu < 96% (30%), số trung bình của lượng bạch cầu máu là 13,1 G/l, 16,4% có biểu hiện viêm phổi trên phim X – quang. - Thăm khám lâm sàng có thể xác định mức độ nặng của bệnh. Rales khu trú, sốt, đau ngực và độ bão hòa oxy giảm là những triệu chứng có giá trị chẩn đoán viêm phổi, trong đó độ bão hòa oxy giảm dưới 92% là giá trị nhất để định hướng viêm phổi (OR: 3,6, CI: 2,0 – 6,8). Nghiên cứu của Mahabee-Gittens và cộng sự (2005) [22] trên 510 trẻ em từ 2 – 59 tháng tuổicó triệu chứng viêm đường hô hấp dưới được chẩn đoán viêm phổi và phân tích Receiver Operating Characteristic curve (ROC) cho thấy: - Trẻ dưới 12 tháng tuổi thì triệu chứng phập phồng cánh mũi (OR: 2,2, CI: 1,2-4,0) có độ nhậy (33%) và độ đặc hiệu (94%) là cao nhất để chẩn đoán xác định viêm phổi. - Trẻ trên 12 tháng tuổi thì triệu chứng nhịp thở trên 50 lần/ phút (OR: 3,5, CI: 1,6-7,5) và độ bão hòa oxy máu ≤ 96% (OR: 1,4, CI: 1,1-1,9) có độ nhậy và độ đặc hiệu là cao nhất để chẩn đoán xác định viêm phổi. 1.9.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam Nghiên cứu của Tô Văn Hải trên 151 trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng tuổi được chẩn đoán VPQP tại khoa Nhi bệnh viện Thanh Nhàn thấy tần suất xuất hiện các triệu chứng: ho (99,34%), sốt (87,42%), khó thở (80,13%), tím (74,83%), rối loạn tiêu hóa (35,76%), ran ẩm nhỏ hạt (99,34%), X quang có mờ rải rác nhu mô phổi (86,67%), thiếu máu (64,9%), tăng bạch cầu (75,5%), tăng BCĐNTT (76,82%) [16]. 15 Nghiên cứu của Vương Thị Huyền Trang trên 393 trẻ dưới 1 tuổi được chẩn đoán VPQP tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy: tần suất xuất hiện các triệu chứng: ho(96,9%), sốt(59,0%), thở nhanh(48,6%), tím(17,0%), thiếu máu(65,9%), tăng bạch cầu(41,7%), tuổi càng nhỏ bệnh càng có xu hướng nặng, tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với mức độ bệnh [6]. Các nghiên cứu khác về nhóm trẻ nhỏ tại Việt Nam đều đã được tiến hành khá lâu và chưa có sự cập nhật. 16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhi được chẩn đoán là VPQP lứa tuổi từ 1 tháng tới 5 tháng tuổi vào điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.1.2. Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/09/2014 đến ngày 31/12/2014. 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.3.1. Chẩn đoán VPQP dựa vào các tiêu chuẩn sau - Ho, xuất tiết đờm rãi. - Nhịp thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút Trẻ từ 2 -12 tháng: ≥ 50 lần/phút Trẻ từ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút - Nghe phổi có rale ẩm nhỏ hạt, có thể kèm rale rít, rale ngáy. - Trường hợp nặng có thế có rút lõm lồng ngực, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở. - X – quang phổi: có đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc phân thùy phổi. 2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ - VPQP thứ phát sau các bệnh khác: dị vật đường thở, đuối nước,... - VPQP trên các bệnh nhân có dị tật bẩm sinh. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả. 2.2.2. Chọn mẫu: phương pháp chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ ngày 01/09/2014 đến hết ngày 31/12/2014. 17 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 2.2.3.1. Các thông số lâm sàng - Tính tuổi của trẻ: do đối tượng nghiên cứu là trẻ từ 1 tháng tới dưới 6 tháng tuổi, nên tuổi của trẻ được tính bằng ngày tháng năm điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và phân loại tuổi theo quy ước của WHO [23] + Trẻ từ 1 – 29 ngày (tháng thứ nhất): 0 tháng tuổi. + Trẻ từ 30 – 59 ngày (tháng thứ hai): 1 tháng tuổi. + Từ 2 tháng – 2 tháng 29 ngày: 2 tháng tuổi. + Từ 3 tháng – 3 tháng 29 ngày: 3 tháng tuổi. + Từ 4 tháng – 4 tháng 29 ngày: 4 tháng tuổi. + Từ 5 tháng – 5 tháng 29 ngày: 5 tháng tuổi. - Thân nhiệt: + Sốt: nhiệt độ ≥ 37,5 oC được đo ở nách được coi là sốt. + Hạ nhiệt độ khi nhiệt độ < 36 oC. - Nhịp thở nhanh: + Đếm nhịp thở trong vòng 1 phút, nhịp thở nhanh được xác định:  Dưới 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/ phút.  Từ 2 – 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút. + Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi phải đếm nhịp thở 2 lần, nếu cả 2 lần đếm đều trên 60 lần/phút mới là thở nhanh. - Rút lõm lồng ngực: + Rút lõm lồng ngực được xác định khi phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻ hít vào. + Đối với trẻ dưới 2 tháng, rút lõm lồng ngực mạnh (sâu và rõ) mới có giá trị. - Tím: quan sát màu da ở quanh môi, lưỡi, đầu chi, kết hợp với đo Sp02. 18 - Khò khè: nghe rõ ở thì thở ra. Khi viêm nhiễm, sự tăng tiết đờm rãi, kết hợp sự co thắt làm hẹp đường thở, cản trở thông khí gây ra tiếng khò khè. Cần phân biệt tiếng khò khè với tiếng thở do ngạt mũi hay gặp ở lứa tuổi này. - Viêm long đường hô hấp: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho húng hắng. - Tốc độ tăng cân của trẻ: Chỉ số Z – Score được WHO khuyến cáo sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, áp dụng chỉ số này cho nhóm trẻ dưới 6 tháng tuổi khá phức tạp, đặc biệt khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ đẻ non. Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi đề nghị sử dụng tốc độ tăng cân để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 6 tháng tuổi. Trong 6 tháng đầu, bình thường mỗi tháng cân nặng tăng trung bình 750 gram/tháng, tốc độ này không có sự khác biệt giữa Việt Nam và các nước phát triển. Cân nặng trẻ thường đạt gấp đôi cân nặng lúc sinh vào tháng thứ 4 hoặc tháng thứ 5 [25]. Tốc độ tăng cân của trẻ dưới 6 tháng được phân loại dựa vào chỉ số tăng cân nặng trung bình/tháng, chỉ số này được tính như sau: Tăng cân trung bình/tháng = (P1 – P0)/n Trong đó: P1: cân nặng của trẻ tại thời điểm nghiên cứu (gram). P0: cân nặng lúc sinh của trẻ (gram). n: số tháng tuổi (tháng). Tăng cân trung bình/tháng Đánh giá < 250 gram Hầu như không tăng cân 250 – dưới 500 gram Tốc độ tăng rất chậm 500 – dưới 750 gram Tốc độ tăng chậm ≥ 750 gram Tốc độ tăng bình thường 19 2.2.3.2. Các thông số cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương. + Thiếu máu khi Hemoglobin (Hb) < 110 g/l [26]. + Số lượng bạch cầu thay đổi: tăng khi số lượng bạch cầu ≥ 15 G/l, giảm khi số lượng bạch cầu < 4 G/l. + Tỷ lệ BCĐNTT tăng tùy lứa tuổi. - Xét nghiệm CRP: được thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Nhi Trung ương . CRP tăng khi ≥ 6 mg/l. - X – quang: được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả phim được đọc bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. 2.2.3.3. Phân loại mức độ viêm phổi [27] - Trẻ dưới 2 tháng tuổi: + Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ có ho và có một trong những dấu hiệu nặng sau:  Bỏ bú.  Co giật.  Ngủ li bì khó đánh thức.  Khò khè hoặc thở rít khi nằm yên.  Sốt hoặc hạ nhiệt độ.  Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90% + Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực hoặc thở nhanh nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: + Viêm phổi rất nặng: nếu trẻ ho và có một trong những dấu hiệu nặng:  Không uống được.  Co giật. 20  Li bì khó đánh thức.  Suy dinh dưỡng nặng.  Tím trung tâm hoặc Sp02 < 90% + Viêm phổi nặng: trẻ có ho hoặc khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng không kèm theo các dấu hiệu nặng ở trên. + Viêm phổi: trẻ có ho hoặc khó thở kèm thở nhanh, không có rút lõm lồng ngực. 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.3.1. Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn. 2.3.2. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm STATA 12 được tính toán theo phương pháp thống kê Y học.