Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính cảu chấn thương khối mũi sàng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong xã hội hiện đại, ở những nước đang phát triển như Việt Nam, việc dân số tăng nhanh lên chóng mặt, phát triển cơ sở hạ tầng không đáp ứng kịp thời nhu cầu đi lại ở người dân đã khiến cho tỉ lệ tai nạn giao thông đang ở mức báo động. Chỉ tính riêng năm 2013 ở nước ta số người chết do TNGT là hơn 9369 người, số người bị thương là 29500 người [1], trong khi đó trận sóng thần ở Nhật Bản làm chết 15846 người [2]. Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương rất hay gặp (chủ yếu do TNGT). Đặc biệt khối mũi sàng của tầng giữa thường là loại tổn thương phức tạp và đa dạng bởi nó thuộc vùng trung tâm, nhô lên về phía trước khối khối xương mặt, vì liên quan trực tiếp với nhiều cơ quan như ổ mắt, nền sọ...vì vậy việc điều trị luôn là một thách thức lớn với các nhà lâm sàng. Điều trị chấn thương khối mũi sàng sàng thường được chuyển cho tuyến chuyên khoa thuộc RHM,TMH...Vì việc phục hồi chấn thương khối mũi sàng là khó khăn nhất trong các phẫu thuật chấn thương khối xương mặt. Bên cạnh đó máy cắt lớp vi tính– CT Scanner là một cuộc cách mạng lớn trong chẩn đoán hình ảnh y khoa, với hơn 40 năm phát triển hiện tại ngày càng nhiều cơ sở Tai Mũi Họng tuyến tỉnh, huyện, bệnh viện tư nhân đã được trang bị các máy CLVT nhưng nhiều bệnh nhân vẫn được chuyển về Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương gây quá tải, gây lãng phí sức khỏe, tiền bạc cho người bệnh cùng với chất xám và trang bị tốt của tuyến dưới. Để góp phần vào việc chẩn đoán sớm và chỉ định điều trị dựa vào hình thái lâm sàng và CLVT của chấn thương khối mũi – sàng ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với: 2 Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính chấn thương khối mũi sàng. 2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính với phẫu thuật rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và chỉ định. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu chấn thương tầng giữa khối xương mặt 1.1.1. Nước ngoài Năm 1650 (TCN) Edwin Smith đã miêu tả biến dạng mặt đầu tiên trên một trang sách bằng giấy cói. Hypocrat đã mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên, nắn chỉnh và cố định gẫy xương vào những năm 400 (TCN) [3-5]. Năm 1896 Matas, 1905 Lothrop, 1909 Keen, 1927 Gillies đã đưa ra nhiều phương pháp chỉnh hình xương mặt. Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả ba đường gẫy ngang xương hàm trên và mang tên ông. Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đã dùng cung kim loại, bộ cố định ngoài và bộ cố định trong trong việc phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép và cố định xương hàm trên (Treo ADAM) mà ngày nay vẫn còn được áp dụng ở nhiều nước [6]. Bước sang thập kỷ 60 thế kỷ XX Phẫu thuật Hàm Mặt, Tai Mũi Họng và Đầu Mặt Cổ tách khỏi ngoại khoa chung. Năm 1964 hai nhà phẫu thuật Dingman R.O và Natvig.P xuất bản cuốn “Surgery of facial fractures”. Đây là công trình nghiên cứu các phương pháp điều trị chấn thương vùng hàm mặt gồm nắn chỉnh, cố định và kết hợp xương [6]. Đến những năm thập kỷ 90 thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu về nhiều lĩnh vực của chấn thương vùng Hàm– Mặt. Năm 1993 Wolfe.S.A; Backer.S xuất bản cuốn “Facial Fractures” nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt. Kỹ thuật kết hợp xương gẫy bằng nẹp, vít [3, 6, 7]. 4 Năm 1996 nhóm tác giả Bailey B.J, Calhoux K.H, Coffey A.R, Gail Nerly.J, đã xuất bản cuốn: “Alats of head and neck surgery– Otolaryngology”. Đây là cuốn sách được coi là đầy đủ nhất về phẫu thuật cơ bản cả phần mềm lẫn phần xương của vùng đầu mặt cổ [8]. Năm 1997, Myers.E.N xuất bản 2 tập "Operative otolaryngology Head and neck Surgery" là cuốn sách giáo khoa về các kỹ thuật sửa chữa và phẫu thuật vùng đầu mặt [9]. Về quan điểm điều trị chấn thương khối mũi sàng cũng có những thay đổi theo từng thời điểm. Năm 1992 Gruss cùng cộng sự trong nghiên cứu tối ưu hóa điều trị chấn thương sọ mặt bởi chỉnh sửa phục hồi xương hàm trên trong mối liên quan với hộp sọ ở trên và xương hàm dưới [10]. Năm 1995 Fedok nghiên cứu sửa chữa chấn thương trung tâm tầng mặt giữa phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho ổ mắt, xoang trán,phần mềm, sử dụng dây thép, nẹp vít để sửa chữa chấn thương [11]. Năm 1999 Sargent và Rogers nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phức hợp mắt – mũi – sàng rút ra rằng những ổ gẫy không di động trong thăm khám, không di lệch trên cắt lớp vi tính thuộc NOE không cần điều trị phẫu thuật, phẫu thuật phục hồi hình thể mũi và cấu trúc phần mềm khóe mắt [12]. Năm 2007 Sargent L. A. Nghiên cứu rút ra việc bộc lộ rộng, chỉnh sửa tỉ mỉ là cần thiết, cố định thành bên ổ mắt bởi dây kim loại [13], nghiên cứu cũng chỉ ra lợi ích của việc điều trị sớm chấn thương khối mũi sàng. Năm 2009 tác giả Papadopoulos nghiên cứu và rút ra rằng điều trị chấn thương khối mũi sàng, việc phục hồi cấu trúc giải phẫu về đúng vị trí của nó là thách thức lớn nhất [14]. 5 Năm 2011 Yabe. T và Ozawa. T nghiên cứu sửa chữa vách ngăn mũi bằng dây Kirschner trong những trường hợp biến dạng tháp mũi sau chấn thương, việc sử dụng dây Kirschner giảm thiểu việc cấy ghép xương và dễ thực hiện. 1.1.2. Ở trong nước Trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, các nhà ngoại khoa đã sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn thương phục vụ thương binh. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, các chuyên gia TMH, RHM đã có nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ mặt và chấn thương mũi xoang. Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm chấn thương do hoả khí, rút kinh nghiệm xử trí [15]. Phạm Khánh Hoà, Trần Thị Phương, Phí trần Thành, Nguyễn Khắc Hoà nghiên cứu chấn thương TMH ở miền Bắc [5, 16-18]. Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân, Lâm Ngọc Ấn nghiên cứu chấn thương TMH ở miền Nam [19, 20]. Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Ngô Ngọc Liễn, Phạm Khánh Hoà, Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang, chấn thương sọ mặt [4, 15, 21]. Với sự phát triển của ngành Y học, trong những năm gần đây sự giúp đỡ của CLVT, MRI và nhiều phương tiện phẫu thuật các cơ sở TMH có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ mặt nói chung và chấn thương tầng giữa sọ mặt nói riêng. 6 1.2. Phân chia và những đặc điểm chính giải phẫu của tầng giữa khối xương mặt 1.2.1. Phân chia tầng khối xương mặt Khối xương mặt nằm ở chính giữa và dưới sọ, tựa vào thân xương bướm ở phía sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xương sàng. Ở đây có nhiều hốc tiếp giáp với tầng trước và nền sọ thông qua mảnh sàng và xoang bướm Vùng sọ mặt được chia làm 3 tầng: Hình 1.1. Ba tầng xương riêng của mặt [22] – Tầng trên (tầng trán) là một phần của xương sọ. Được giới hạn bởi đường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên. Nhiều người không xếp tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xương mặt và coi đó là tầng trước của sọ. Tuy nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thương vùng mặt. – Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên. Cấu tạo bởi 13 xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương cuốn dưới, 2 xương chính mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía, xương sàng. 7 – Tầng mặt dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứng hai bên. Đây là một xương di động khác với hai tầng trên. Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trí của chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm 3 tầng. Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầng dưới. Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấn thương khối xương mặt. 1.3. Giải phẫu đại cương xương tầng giữa sọ mặt [23] Tầng giữa mặt được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung răng hàm trên. Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2 xương xoăn dưới, 2 xương mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía. 1.3.1. Xương hàm trên Hai XHT khớp với nhau ở đường giữa, mỗi XHT được xem như một hình vuông có bốn mặt và bốn mỏm. 1.3.1.1. Hình thể ngoài Hình 1.2: Xương hàm trên nhìn từ mặt ngoài [23] – Mặt trên: Phẳng, là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với lỗ dưới ổ mắt, ở đó dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua. – Mặt trước: Có lỗ dưới ổ mắt, lỗ này là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra ngoài. 8 Ngang mức với răng nanh có hố nanh. Ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước. – Mặt sau (mặt dưới thái dương): Lồi giống như củ khoai gọi là lồi củ XHT có 4 – 5 lỗ để cho thần kinh huyệt răng sau đi qua. – Mặt trong (mặt mũi): Có rãnh lệ đi từ mắt xuống, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm. Mặt này có một diện gồ ghề tiếp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn. 1.3.1.2. Hình thể trong Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [23] Trong XHT có một hốc rỗng gọi là xoang hàm, xoang hàm có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích trung bình 10 – 12 cm3. – Mặt trên: Là nền ổ mắt. – Mặt trước: Có hố nanh và lỗ dưới ổ mắt cho thần kinh dưới ổ mắt đi qua. – Mặt sau: Hướng vào hố chân bướm hàm liên quan đến thần kinh răng trên sau. – Nền (mặt trong): Liên quan với thành ngoài hốc mũi hay vách mũi xoang. – Đỉnh: Đỉnh xoang hàm hướng về phía xương gò má. 9 1.3.1.3. Các mỏm Mỏm trán: Là ngành lên XHT, chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán có mào sàng. Mỏm khẩu cái: Tiếp khớp với mỏm khẩu cái bên kia, trên là nền mũi, dưới là vòm miệng. Trước mỏm này có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Phía trên và sau gai mũi có mào mũi. Mỏm huyệt răng: Xếp thành hình cung, phía trước có ống răng cửa. Mỏm hàm trên – gò má: Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt sau (mặt thái dương). Phía trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục với mặt trước và dưới của hố thái dương. Là xương trụ cột của mặt, XHT có nhiều chức năng quan trọng. Nó là giá đỡ chắc chắn của xương gò má và là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi. XHT là xương chính tạo nên sàn và thành ngoài ổ mũi. Nó cùng với xương gò má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt, cùng với xương trán tạo nên bờ trong đường vào ổ mắt. Khi gẫy XHT, tùy theo hướng của ngoại lực và vị trí gẫy xương mà các xương kế cận với nó (xương mũi, xương gò má, xương sàng và xương lệ) có thể gẫy kèm theo. Xương hàm trên là chỗ bám nguyên ủy của nhiều cơ bám da mặt, một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da, lực co kéo yếu, với chức năng co kéo da, tạo nếp nhăn thể hiện nét mặt, khi gẫy ít có khả năng di lệch thứ phát. Các mạch máu và thần kinh đi tới răng, lợi hàm trên và các phần mềm của tầng giữa mặt được bảo vệ nhờ các ống, rãnh xẻ trong xương. Khi gẫy XHT (dù đơn 10 thuần hay gẫy phối hợp với các xương khác) đều có thể làm rách các cơ, và gây tổn thương các mạch máu, thần kinh khiến cho tổn thương trở nên phức tạp hơn. XHT là trụ bám của mi dưới, môi trên và mũi ngoài. Việc điều trị gẫy xương đôi khi phải đi liền với việc phục hồi thẩm mỹ nếu các phần mềm này bị tổn thương. Khi thần kinh dưới ổ mắt bị tổn thương có thể gây mất cảm giác, dị cảm, tê bì ở vùng má, môi trên, da cạnh sống mũi và phần trước cung răng bên tổn thương. Gẫy XHT thường gây tổn thương sập xoang hàm trên, máu từ đường gẫy tràn vào xoang mà trên hầu hết các phim chụp xoang thấy hình xoang mê. Khi thành trên của xoang bị sập nhãn cầu bị tụt xuống dưới. Nếu có tổn thương hố mắt, có thể gây các triệu chứng điển hình ở nhãn cầu như: Song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hố mắt. 1.3.2. Xương gò má 1.3.2.1. Mô tả Xương gò má cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má và mỏm gò má của xương thái dương. Xương GMCT là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt. Là một xương dày gồm 3 mặt, 2 mỏm khớp và 2 diện khớp: + Ba mặt của xương gò má là: – Mặt ngoài (mặt má) lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má mặt là nơi thoát ra của nhánh gò má mặt thuộc dây thần kinh gò má. – Mặt thái dương (mặt trong) dẹt, lõm vào phía trong, có thần kinh gò má thái dương là nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má thái dương. – Mặt ổ mắt: Tạo nên phần dưới ngoài của ổ mắt. Có 1 – 2 lỗ gò má – ổ mắt. Thần kinh gò má đi vào lỗ gò má ổ mắt và chia 2 nhánh ở trong xương là nhánh gò má thái dương và nhánh gò má mặt. + Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương. 11 – Mỏm trán chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán ở sát trần ổ mắt. – Mỏm thái dương: Dẹt, tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má). + Các diện khớp: – Diện khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má tiếp khớp với xương hàm trên bằng 1 khớp phẳng. – Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau của ổ mắt. Hình 1.4: Giải phẫu xương gò má [23] 1.3.2.2. Giải phẫu chức năng – Góp phần hình thành sàn ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu. – Giữ vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể. – Dẫn truyền lực nhai lên sọ. – Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên. Tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má. 12 1.3.3. Mũi xương mũi Mũi: Gồm có hốc mũi xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. – Hốc mũi xương: Hai hốc mũi cách nhau bởi vách lá mía, mỗi hốc mũi có bốn thành: + Thành trên hay vòm mũi. + Thành dưới (nền mũi): Nền mũi là vòm ổ miệng được cấu tạo nên ở 2/3 trước bởi XHT (mỏm khẩu cái) và ở 1/3 sau bởi xương khẩu cái (mảnh ngang). + Thành trong hay vách mũi. Hình 1.5: Thành trong của mũi[24] + Thành ngoài được tạo nên bởi xương sàng, XHT, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Xương mũi: Hai xương mũi phải và trái tiếp khớp ngay ở đường giữa mũi, hai bên ngoài là mỏm lên của XHT. 13 1.3.4. Các xương khác Xương lệ: Ở mặt trong ổ mắt, có hình như một móng tay, gồm hai mặt bốn bờ, bờ trước khớp với mỏm lên XHT. Xương xoăn dưới: Có hai mặt (trong và ngoài) và hai bờ (trên và dưới). Bờ trên khớp ở đầu trước với mỏm lên XHT, đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Xương lá mía: Là phần sau của vách mũi, mảnh hình vuông có hai mặt, bốn bờ, bờ trước, bờ sau, bờ trên, bờ dưới tiếp khớp với mỏm khẩu cái của XHT và phần ngang xương khẩu cái. Xương khẩu cái: Có hai mảnh, mảnh thẳng và mảnh ngang. Mảnh thẳng hình vuông có hai mặt (trong và ngoài). Mặt ngoài tiếp khớp với lồi củ XHT. Có 4 bờ: (trước, sau, dưới, trên) có 5 diện tiếp giáp với XHT. Mảnh ngang hình vuông có hai mặt (trên, dưới) và 4 bờ (ngoài, trong, trước, sau), bờ trước tiếp khớp với mỏm khẩu cái XHT. 1.3.5. Ổ mắt – Ổ mắt có hình tháp bốn góc, nền ở đằng trước, trục hơi chếch từ trước vào trong; kích thước: Sâu 42 – 52 mm, rộng 40 mm, cao 35 mm. – Nền: Hình vuông có bốn góc tròn, có ống và lỗ dưới ổ mắt (thuộc XHT). – Chỏm: Tương ứng với khe bướm phần rộng. – Thành dưới (nền ổ mắt): Do XHT, xương gò má, diện ổ mắt của khẩu cái tạo nên, có rãnh dưới ổ mắt thuộc XHT chạy qua. – Thành trong: Do mỏm lên XHT, xương lệ, xương giấy, thân xương bướm tạo thành, có rãnh mũi lệ. – Thành trên hay vòm ổ mắt. – Thành ngoài: Do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và xương trán tạo thành. – Bờ hay góc: Gồm bờ trên, bờ dưới, bờ trong, bờ ngoài. 14 1.3.6. Hệ thống xoang Xoang hàm: – Là hốc nằm trong XHT, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng. – Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng nhưng được niêm mạc khe giữa phủ bớt đi, gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang liên quan tới răng từ số 3 đến số 6 hàm trên. Xoang sàng: Các xoang sàng đều nằm ở hai khối bên xương sàng, mỗi khối bên có từ 10 – 12 hốc nhỏ, mỗi hốc nhỏ là một tế bào sàng. – Vị trí khối bên: Nằm ngoài hốc mũi, trong hốc mắt, dưới xương trán, trên XHT và trên xương bướm. Xoang trán: Hình tháp có bốn mặt – Mặt trước là mặt phẫu thuật. – Mặt sau mỏng, liên quan đến màng não, não. – Mặt trong là vách xương mỏng ngăn cách giữa hai xoang. – Mặt dưới ở trên trần ổ mắt. 1.3.7. Mạch máu cung cấp Nuôi tầng giữa mặt chủ yếu do hai nhánh của động mạch cảnh ngoài là động mạch mặt và động mạch hàm trong. 1.3.8. Cấu trúc xà trụ tầng giữa mặt [4] Sicher đã mô tả các trục giải phẫu của xương để xác định vùng sức chống đỡ mà ông gọi là những trụ đứng của khối xương mặt, có 3 trụ đứng mỗi bên. + Trụ nanh hay trụ trán đi từ hố nanh tới bờ trong ổ mắt. + Trụ hàm trên – gò má đi từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán. 15 + Trụ chân bướm – hàm nối lồi củ XHT và chân bướm khẩu cái. Thêm vào các trụ cột thẳng đứng này Ombredanne đề nghị kể đến các xà (trụ ngang). Các xà đó nối với các cột tạo nên một khung chống đỡ các lực sang chấn. + Xà trên là xương trán. + Xà trên ngoài là xương gò má– cung tiếp. + Xà giữa là bờ dưới ổ mắt. + Xà dưới là cung ổ răng hàm trên. Hình 1.6.Cấu trúc xà– trụ của tầng mặt giữa [25] Theo các quan điểm này, các xương TGM tạo thành một khung cứng có khả năng chống đỡ các lực thẳng đứng và lực ngang mà bộ mặt phải chịu trong các chấn thương. Điều này cho phép giải thích được các tổn thương gẫy xương TGM.  Đặc điểm chung khối mũi sàng: 1/3 giữa giới hạn bởi khớp mũi trán ở trên, bờ tự do cung răng hàm dưới ở dưới, hai bên là đường nối cực trong hốc mắt và bờ ngoài hốc mũi đóng vai trò là trụ giữa của khối xương mặt, liên quan tới ổ mắt, hốc mũi xoang sàng, sàn sọ trước. 16 1.4. Những điểm cơ bản chấn thương KMS 1.4.1 Định nghĩa CT KMS là chấn thương tầng giữa khối xương mặt, về giải phẫu nó bao gồm các xương được dây chằng khóe mắt trong bám và thường kết hợp với đường gẫy xương trán, xương mũi, xương lệ, xương sàng,cánh bên xương bướm cùng các đường gẫy Lerfort xương hàm trên.[26] 1.4.2. Nguyên nhân Nguyên nhân gây chấn thương TGKXM rất đa dạng  Tai nạn giao thông Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp. Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội mũ bảo hiểm, không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là những yếu tố thuận lợi cho chấn thương.  Tai nạn lao động: Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay quay hay vật cứng đập vào mặt... Ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc.  Tai nạn sinh hoạt Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân.  Tai nạn do đánh nhau Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm)...  Tai nạn thể thao: Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh. 17 1.4.3. Phân loại CT TGKXM [4] 1.4.3.1. Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai * Đường vỡ ổ răng hàm trên. (3 đường gẫy Lefort 1901) * Đường vỡ Lefort I hay đường vỡ Guerin. Những biểu hiện lâm sàng của đường vỡ này là ở vùng môi trên và tiền đình lợi môi, đường vỡ tách rời cung răng hàm trên, nó chạy dọc theo chân răng từ sau ra trước và kết thúc ở ngang sàn mũi, đường vỡ này thường gây chuyển dịch cung răng hàm trên về phía sau. * Đường vỡ ngang qua mặt. Bao gồm hai đường: – Đường vỡ Lefort II: Hay còn gọi là đường vỡ hình lăng trụ Anglo– Saxons. Đường vỡ cắt qua phần lăng trụ XHT, còn gọi là đường vỡ phân ly sọ mặt thấp: Nó bao gồm hai nét vỡ liên tục. + Nét vỡ ngang cắt qua xương chính mũi và ngành lên XHT. Cắt qua góc trong, dưới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt đến tận thành sau của xương hàm. + Nết vỡ đứng dọc: Chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài qua mặt trước ngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xương hàm ra khỏi góc trên, ngoài xoang hàm và kết thúc ở phần dưới lồi của xoang hàm. – Đường vỡ Lefort III: Hay còn gọi là đường phân ly sọ mặt, là đường vỡ ngang bao gồm 4 nét chính. 18 Hình 1.7: Phân loại đường gẫy Lerfort [27] (A) Le Fort I, (B) Le Fort II, and (C) Le Fort III + Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi trán hoặc cắt ngang qua phần cao của xương chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xương trán cắt qua xương lệ, xương giấy rồi chạy thẳng ra phía sau dọc thành trong của ổ mắt, đi qua phần dưới của ống thị giác đến phần sau trong của khe bướm hàm. + Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chảy ra ngoài theo thành ngoài của ổ mắt và ra phía trước. + Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xương gò má thành một hoặc hai mảnh. + Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xương trán, vách ngăn mũi phần cao và đi theo vách ngăn đến tận cửa sau mũi. Ngoài những nét chính và đường vỡ nêu trên, người ta còn gặp những biến dạng khác của đường vỡ: Đường vỡ Lefort III có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh đứng xương sàng tận mào sàng và gây chảy nước não tuỷ, đường vỡ còn lan rộng đến ống thị giác, có thể gây nên mù mắt do tổn thương dây thần kinh thị giác. 19 Đường vỡ có thể không làm tổn thương khớp mũi trán và gai mũi xương trán. Nhưng nó kèm theo các đường vỡ dọc, ngang phối hợp với Lefort III làm mất tính chất giải phẫu riêng biệt của đường vỡ này. * Đường vỡ dọc: Đường vỡ dọc đi qua chính giữa mặt bắt đầu từ khớp mũi trán chạy xuống giữa 2 xương chính mũi, cắt qua vách ngăn mũi tách rời sàn mũi và cung răng hàm trên. * Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc, xiên. 1.4.3.2. Những chấn thương không làm dịch chuyển cung răng và khớp nhai: – Nhóm I: Là nhóm trọng tâm của nghiên cứu, chấn thương 1/3 giữa mặt Gồm những chấn thương vào tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt có thể kèm theo chấn thương xoang sàng. Hình 1.8. Chấn thương nhóm 1 [4] – Nhóm II: Chấn thương 1/3 ngoài của tầng giữa: Bao gồm các chấn thương vào xương hàm, bờ dưới ổ mắt, xoang hàm và 1/2 cung răng hàm trên. Hình 1.9. Chấn thương nhóm 2 [4] 20 – Nhóm III: Chấn thương 1/3 ngoài cùng của tầng giữa mặt: Bao gồm các chấn thương của cung Zygoma – gò má và bờ ngoài ổ mắt. 1.4.4 Một số phân loại khác 1.4.4.1 Phân loại chấn thương tầng giữa theo Lefort cải tiến (bởi Marcini 1993) [28, 29] Le Fort I ...................Gẫy thấp xương hàm trên Le Fort I a ................Gẫy thấp xương hàm trên nhiều mảnh Le Fort II...................Gẫy hình tháp Le Fort II a................Gẫy hình tháp và gẫy mũi Le Fort II b................Gẫy hình tháp và gẫy mảnh trung gian (NOE) Le Fort III..................Gẫy phân ly sọ mặt Le Fort III a...............Gẫy phân ly sọ mặt và gẫy mũi Le Fort III b...............Gẫy phân ly sọ mặt và gẫy mảnh trung gian Hình 1.10. Phân loại chấn thương tầng giữa theo Lefort cải tiến [30]