Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dưới võng mạc là một trong những nguyên nhân gây mất thị lực không hiếm gặp trên lâm sàng. Tổn thương xuất huyết dưới võng mạc có biểu hiện lâm sàng đa dạng và phong phú về hình thái, kích thước, vị trí và mức độ tổn hại thị lực. Xuất huyết kích thước càng bé, càng xa vùng hậu cực thì mức độ tổn hại thị lực càng ít, có thể xuất hiện và biến mất tự nhiên mà người bệnh không phát hiện ra. Xuất huyết càng gần hoàng điểm, mức độ càng nặng thì tổn thương thị lực càng trầm trọng, đây là bệnh cảnh khiến người bệnh đến khám và hay gặp trên lâm sàng. Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể gây ra tình trạng xuất huyết dưới võng mạc, trong đó nổi bật là nhóm các bệnh lý liên quan đến sự hình thành tân mạch hắc mạc, dẫn đầu là bệnh lí thoái hóa hoàng điểm tuổi già và gần đây là bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tăng sinh mạch máu võng mạc, hai bệnh cảnh được xem là dưới nhóm của bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Ngoài ra, một số nguyên nhân như phình động mạch võng mạc, chấn thương bán phần sau nhãn cầu hoặc các biến chứng của phẫu thuật tại mắt cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết dưới võng mạc [1]. Chẩn đoán tình trạng xuất huyết dưới võng mạc không khó khăn đối với các nhà nhãn khoa, tuy nhiên nguyên nhân gây xuất huyết không phải lúc nào cũng có thể xác định được, đặc biệt trên những bệnh cảnh xuất huyết nặng nề gây che lấp các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán và tìm hiểu nguyên nhân gây xuất huyết. Gần đây, những tiến bộ mới trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh đáy mắt đã cho phép bác sĩ nhãn khoa có thể tiếp cận và chẩn đoán các tổn thương đáy mắt chính xác và đầy đủ hơn. Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc (OCT) với độ phân giải ngày càng cao, chụp mạch xanh Indocyanin (ICG) với bước sóng gần hồng ngoại, giúp qua được lớp biểu mô sắc tố cho 2 phép quan sát tốt hơn tuần hoàn hắc mạc và xác định dễ dàng hơn các tổn thương tân mạch, polyp hắc mạc giúp ích trong mô tả tổn thương, chẩn đoán nguyên nhân và đưa ra chỉ định điều trị hợp lý [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Trên thế giới, bệnh cảnh xuất huyết dưới võng mạc, đặc biệt xuất huyết vùng hoàng điểm gây mất thị lực trầm trọng đã nhận được được sự quan tâm, nghiên cứu từ rất sớm nhằm tìm hiểu nguyên nhân và phương thức điều trị phục hồi thị lực cho bệnh nhân. Trong một vài thập kỉ gần đây, sự ra đời và cải tiến của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cùng những bước tiến trong công nghệ về chẩn đoán gen đã giúp ích rất nhiều trong việc tìm hiểu và phân loại nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc, góp phần cải thiện thị lực cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, xuất huyết dưới võng mạc ngày càng gặp nhiều trên thực tế lâm sàng, một số nghiên cứu liên quan đến về tổn thương xuất huyết dưới võng mạc đã được tiến hành [9], [10]. Hoàng Quang Vinh (2011) đã tiến hành nghiên cứu tổn thương xuất huyết vùng hoàng điểm về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết cho thấy kết quả bước đầu rất khả quan [9]. Để góp phần tìm hiểu sâu hơn các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc và đặc điểm tổn thương xuất huyết trên lâm sàng dưới sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại bao gồm chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc và chụp mạch xanh Indocyanine, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc” Mục tiêu đề tài: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương xuất huyết dưới võng mạc trên lâm sàng và trên cận lâm sàng. 2. Tìm hiểu một số nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU- SINH LÝ VÕNG MẠC 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu chức năng của võng mạc Võng mạc là một màng thần kinh bao bọc mặt trong phần sau nhãn cầu, phía ngoài giáp với hắc mạc, phía trong giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng Ora serrata tới đĩa thị giác. Độ dày của võng mạc thay đổi từ 0,16 - 0,45mm tùy theo vị trí, mỏng nhất tại trung tâm hoàng điểm [11]. Võng mạc bao gồm hai phần, lớp biểu mô sắc tố phát triển từ lá ngoài của túi thị giác và 9 lớp còn lại tạo nên phần võng mạc thần kinh có nhiệm vụ dẫn truyền tín hiệu thị giác từ các tế bào quang thụ về vỏ não, là nơi phân tích và xử lý thông tin. 1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hoàng điểm Hai hệ thống chính nuôi dưỡng võng mạc và hoàng điểm gồm: - Hệ thống mạch máu võng mạc. - Hệ thống mạch máu hắc mạc. 1.1.2.1. Hệ thống mạch máu võng mạc: Động mạch trung tâm võng mạc là nhánh của động mạch mắt, động mạch mắt phân nhánh từ động mạch cảnh trong. Đây là hệ thống mạch tận không có nối tiếp giữa các nhánh với nhau cũng như với các hệ mạch khác. Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng võng mạc từ lớp rối ngoài trở vào và một phần võng mạc vùng hoàng điểm. 1.1.2.2. Hệ thống mạch máu hắc mạc: Có khoảng 21- 23 động mạch mi ngắn sau, là nhánh của động mạch mắt. Hệ động mạch hắc mạc chia thành 3 lớp từ ngoài vào trong là: 4 - Lớp mạch máu lớn: đường kính từ 40- 90µm, là nhánh đầu của động mạch mi. - Lớp mạch máu vừa: đường kính từ 20- 40µm, là nhánh của những mạch máu lớn trên. - Mao mạch hắc mạc là nhánh của những mạch máu loại vừa, được chia thành từng cụm như đài hoa sen, mỗi đài độc lập không tiếp nối với nhau. Những đài này khi cuống bị tắc sẽ gây hoại tử vùng nó nuôi dưỡng thành từng cụm. Thành mạch máu hắc mạc gồm màng đáy, nội mô, không có tế bào perocyte, thành mạch phía võng mạc rất mỏng tạo những cửa sổ rất thuận lợi cho sự trao đổi dinh dưỡng cho võng mạc. Dung lượng máu qua hắc mạc rất dồi dào, nhiều hơn so với dung lượng qua võng mạc tới 30- 40 lần, đặc biệt tại vùng hoàng điểm. Nguồn dinh dưỡng đến từ hệ mạch hắc mạc cấp khoảng 65% cho võng mạc và đặc biệt lên tới 75% cho vùng hoàng điểm [11], [12]. 1.1.3. Hàng rào máu mắt Hàng rào máu mắt là tổ chức chọn lọc của cơ thể để duy trì sự dinh dưỡng, thải tiết giữa mô võng mạc và mạch máu, đồng thời bảo vệ tổ chức, sinh lý, chức năng của võng mạc. Hàng rào máu mắt gồm hai loại: 1.1.3.1. Hàng rào máu võng mạc trong Hàng rào máu võng mạc trong là lớp nội mô mạch máu võng mạc. Lớp nội mô này kết hợp với nhau rất kiên cố, chỉ cho đi qua những chất dinh dưỡng, những chất thải tiết từ mô võng mạc, không cho qua những chất có phân tử lớn như protein, lipid và fluorescein tự do (chụp mạch huỳnh quang), infracyanine tự do (chụp xanh Indocyanin) và phức hợp protein-fluorescein, lipoprotein-infracyanine), tức là khi hàng rào máu võng mạc trong ở trạng thái bình thường thì huỳnh quang không thể thoát ra khỏi mạch máu. 5 1.1.3.2. Hàng rào máu võng mạc ngoài Hàng rào máu võng mạc ngoài là lớp BMST, cũng như lớp nội mô mạch máu võng mạc, lớp BMST không cho thoát qua các chất protein, lipid và những chất có phân tử lớn như chất huỳnh quang gắn với protein mà chỉ cho qua các chất dinh dưỡng, nước và các chất có phân tử nhỏ. Chất huỳnh quang flurorescein tự do có thể xuyên qua được các “cửa sổ” quanh thành mao mạch hắc mạc, lan tỏa trong khoang hắc mạc và ngấm vào BMST nhưng không đi xuyên qua chúng. Ngược lại, chất ICG sau khi tiêm vào tĩnh mạch sẽ nhanh chóng tạo phức gần như toàn bộ với protein (98%) do đó hầu hết chất nhuộm vẫn duy trì trong lòng mạch máu hắc mạc và không xuyên qua BMST. Khi huỳnh quang flurorescein hoặc ICG thoát được vào võng mạc nghĩa là hàng rào máu võng mạc trong và hàng rào máu võng mạc ngoài đã bị phá vỡ [1], [2], [3], [9], [11], [13]. 1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 1.2.1. Tổng quan về các nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc Nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau có thể gây ra tình trạng xuất huyết dưới võng mạc,nổi bật là nhóm các bệnh lý liên quan đến sự hình thành tân mạch hắc mạc, trong đó dẫn đầu là bệnh lí thoái hóa hoàng điểm tuổi già (Age-related macular degeneration -AMD), hội chứng giả histoplasmosis nhãn cầu (Ocular histoplasmosis syndrome), thoái hóa cận thị và rất nhiều nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng 1 [1], [6]. Tân mạch hắc mạc là tổn thương tăng sinh xơ mạch từ mao mạch hắc mạc vào khoang dưới biểu mô sắc tố thông qua tổn thương của màng Bruch, đi vào khoang dưới võng mạc và có thể gây rò dịch và/hoặc máu tạo nên bệnh cảnh bong thanh dịch võng mạc và bệnh cảnh xuất huyết dưới võng mạc [14], 6 [11]. Có 3 cách phân loại tân mạch dựa vào CMHQ, vào vị trí của tân mạch so với vùng vô mạch của hoàng điểm [15] và phân loại của Gass dựa vào mô học chia tân mạch ở dưới lớp BMST (typ 1) hay gặp ở bệnh nhân AMD và tân mạch ở trên BMST (typ 2) hay gặp trên bệnh nhân trẻ tuổi [16]. * Phân loại hình thái tân mạch dựa vào biểu hiện của tân mạch trên CMHQ được đề xuất đầu tiên năm 1991 theo nghiên cứu MPS (Macular Photocoagulation Study), liên quan đến sử dụng laser điều trị tân mạch [18]: - Tân mạch hiện (thuận tiện hơn cho laser): tân mạch tăng huỳnh quang có bờ giới hạn rõ, đậm độ thuần nhất, tạo hình ảnh vòng bánh xe. Tân mạch xuất phát từ mao mạch hắc mạc, đôi khi là những mạch máu to của hắc mạc, tăng sinh, xâm nhập và xuyên qua màng Bruch. Tân mạch thường không có biểu hiện lâm sàng khi biểu mô sắc tố còn nguyên vẹn, khi tân mạch xuyên thủng BMST ra trước trở thành tân mạch nhìn thấy khi đó dễ chẩn đoán qua các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Có hai hình thái: + Tân mạch xu hướng hiện: tân mạch hiện ≥ 50% tổn thương. + Tân mạch xu hướng ẩn: tân mạch hiện ≤ 50% tổn thương. - Tân mạch ẩn (khó khu trú khi laser): đây là hình thái thường gặp, bờ tổn thương tăng huỳnh quang giới hạn không rõ. Tăng sinh tân mạch dưới BMST, vùng BMST trên tân mạch hầu như nguyên vẹn che lấp tổn thương phía dưới. Các tổ chức tân mạch rất khác nhau, thường kích thước nhỏ, dòng máu luân chuyển chậm lúc đầu nên tân mạch ẩn thường xuất hiện từ lâu trước khi có biểu hiện lâm sàng. Tân mạch ẩn cũng được phân thành hai dạng: + Bong BMST xơ mạch: có sự nâng lên bất thường của BMST kèm theo các đốm tăng huỳnh quang không đồng nhất, đậm độ tăng lên ở thì muộn. + Rò huỳnh quang từ nguồn không xác định: BMST phẳng kèm theo tăng huỳnh quang vào thì muộn. 7 Bảng 1. Các bệnh lý liên quan đến tân mạch hắc mạc Thoái hóa Thoái hóa hoàng điểm tuổi già Thoái hóa cận thị Khía dạng mạch Thoái hóa di truyền Loạn dưỡng hoàng điểm vitelliform (bệnh Best) Bệnh võng mạc chấm vàng Dursen đầu thị thần kinh Viêm nhiễm Hội chứng giả histoplasmosis Viêm hắc mạc đa ổ Viêm hắc mạc ngoằn nghèo Viêm hắc võng mạc do Toxoplasma Bệnh lý do nhiễm giun Toxocara Rubella Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada Hội chứng Behcet Nhãn viêm giao cảm U Nốt ruồi hắc mạc U mạch hắc mạc Các khối u di căn hắc mạc Hamartoma của biểu mô sắc tố Chấn thương Rách hắc mạc Quang đông quá liều Vô căn 8 Ngoài ra, các bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy-PCV), phình động mạch võng mạc (retinal arterial macroaneurysms), tăng sinh mạch võng mạc (Retinal Angiomatuos Proliferation-RAP), bệnh cảnh chấn thương nhãn cầu hoặc các biến chứng của phẫu thuật tại mắt như phẫu thuật mổ bong võng mạc, bóc màng trước võng mạc, đai củng mạc và phẫu thuật cắt dịch kính cũng có thể là nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc [1], [6], [17], [19], [20], [21], [22], [23], [24]. Hình 1.1. Tân mạch hiện vị trí dưới Hình 1.2. Tân mạch ẩn vùng hoàng hoàng điểm với hình ảnh tăng huỳnh điểm với hình ảnh tăng huỳnh quang quang bờ giới hạn rõ trên CMHQ. không đồng nhất trên CMHQ[6]. 1.2.2. Liên quan giữa nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc và bệnh lý toàn thân. Có thể nói, đánh giá các bệnh lý tại mắt luôn được đặt chung trong bối cảnh toàn trạng của bệnh nhân. Hầu hết các bệnh lý trong nghiên cứu này đều ít nhiều có mối liên hệ với bệnh toàn thân và độ tuổi, giới tính của người bệnh. Nhiều bệnh lý tại mắt và bệnh toàn thân, bệnh di truyền, bệnh thoái hóa có mối liên quan với các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi tập trung thu thập và phân tích một số bệnh lý hay gặp trên lâm sàng đóng vai trò là yếu tố nguy cơ đối với 9 các nguyên nhân gây xuất huyết dưới võng mạc, điển hình là bệnh tăng huyết áp và bệnh võng mạc đái tháo đường. Ngoài ra, có thể gặp các bệnh lý hiếm gặp hơn như các bệnh di truyền, u mạch giả chun trong bệnh lý khía dạng mạch, các khối u hoặc viêm nhiễm kí sinh trùng tại mắt và toàn thân có liên hệ với nguyên nhân gây xuất huyết (bảng 1). Tăng huyết áp được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong nhiều bệnh lý gây xuất huyết dưới võng mạc, điển hình là tổn thương phình động mạch võng mạc và thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Phình động mạch võng mạc thường xảy ra trên những bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu do tình trạng huyết áp cao dẫn đến thoái hóa hyalin thành mạch, mất cơ chế tự điều chỉnh và gây phình dãn thành mạch. Đồng thời tăng huyết áp cũng gây tăng áp lực thủy tĩnh, dẫn đến tăng áp lực trong lòng mạch, làm căng thành mạch máu, kết hợp các yếu tố trên đưa đến sự hình thành tổn thương phình động mạch võng mạc. Tăng huyết áp hiện diện trong 31-81% bệnh nhân phình động mạch võng mạc tùy theo nghiên cứu [25]. Một số yếu tố liên quan khác gặp trong bệnh phình động mạch võng mạc được đề cập đến trong y văn nhưng tỷ lệ khác nhau giữa các nghiên cứu như mỡ máu cao, các bệnh lý mạch máu hệ thống như viêm đa động mạch nút, sarcoidosis, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Raynaud [25], [26], [27]. Tăng huyết áp cũng được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già nói chung bao gồm cả bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tăng sinh mạch võng mạc do huyết áp là nhân tố chính ảnh hưởng tới lưu lượng tuần hoàn võng mạc. Thêm vào đó, tăng huyết áp thường nằm trong bệnh cảnh rối loạn mỡ máu và xơ vữa động mạch, hậu quả là gây giảm tưới máu hắc võng mạc, đặc biệt vùng hoàng điểm, yếu tố đóng vai trò chính trong khởi phát và thúc đẩy hình thành tân mạch hắc mạc. Mức độ yếu tố nguy cơ tăng dần tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi 10 già [28]. Ngoài ra, thoái hóa hoàng điểm tuổi già còn chịu ảnh hưởng bởi tình trạng thừa cân, chế độ ăn thiếu vitamin, lutein, omega-3 cũng như thói quen hút thuốc lá và sử dụng các loại đồ uống có cồn của người bệnh [29]. Đái tháo đường cũng nằm trong bệnh cảnh tổn thương hệ mạch máu lớn toàn thân do xơ vữa mạch máu cũng như tổn thương các vi mạch gây nên các rối loạn nghiêm trọng tại mắt, tuy nhiên mối liên hệ giữa đái tháo đường và bệnh AMD không chặt chẽ như tăng huyết áp theo nhiều nghiên cứu đã báo cáo [28], [29], [30]. Thực tế, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu thường đi kèm với nhau làm nặng và diễn biến bệnh thêm phức tạp. Một bệnh lý có thể do nhiều yếu tố chi phối với mức độ khác nhau, ngoài các yếu tố toàn thân, các tổn thương tại mắt trước đó của bệnh nhân xuất huyết dưới võng mạc cũng rất quan trọng như viêm, tắc mạch võng mạc...giúp ích trong chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh. 1.2.3. Một số nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết dưới võng mạc. 1.2.3.1 Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (age-related macular degeneration AMD) Trong nhóm bệnh lý xuất huyết gây ra do tân mạch, bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già là nguyên nhân thường gặp nhất và có tiên lượng thị lực kém hơn các bệnh lý khác [19], [31]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện còn chưa được hiểu rõ, ở giai đoạn toàn phát, trên lâm sàng bệnh được chia làm hai thể: thể teo (AMD không có tân mạch) và thể ướt (AMD kèm theo tân mạch). Thể teo chiếm chủ yếu (90%) biểu hiện bằng sự biến đổi của biểu mô sắc tố, drusen của võng mạc, teo hoàng điểm dạng địa đồ, bệnh diễn biến thầm lặng và tiến triển tuần tiến hầu như không có khả năng ngăn chặn gây giảm thị lực trầm trọng. Hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị tỏ ra có hiệu quả, người bệnh cần được theo dõi bằng bảng Amsler và sử dụng sự trợ giúp của các dụng cụ khiếm thị khi cần thiết [11]. 11 Thể ướt, chỉ chiếm khoảng 10% số trường hợp AMD tuy nhiên lại chiếm đến 80÷90% trường hợp gây giảm thị lực nặng [32]. Bệnh tiến triển nhanh với triệu chứng giảm thị lực, biểu hiện hội chứng hoàng điểm: ám điểm, nhìn vật thấy màu vàng, biến hình, thấy vật bị thu nhỏ lại, cong queo méo mó, rối loạn màu sắc. Soi đáy mắt thấy dấu hiệu tổn thương ở vùng hoàng điểm như tổn hại biểu mô sắc tố, di cư tế bào biểu mô sắc tố tạo đai sắc tố hay bong biểu mô sắc tố. Các dấu hiệu gián tiếp gây ra do tân mạch như bong thanh dịch, xuất huyết, xuất tiết trong võng mạc và phù hoàng điểm dạng nang. Với thể ướt cần làm mạch kí huỳnh quang và chụp ICG khi cần thiết để phát hiện và định khu vị trí tân mạch dưới võng mạc so với hoàng điểm. Điều trị bệnh lý AMD thể ướt phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Chỉ những trường hợp đặc biệt mới được điều trị bằng laser, hay tiến hành phẫu thuật lấy tân mạch dưới võng mạc hoặc phẫu thuật xoay hoàng điểm. Laser quang động (PDT) có tác dụng điều trị tốt tân mạch dưới võng mạc kích thước dưới 5400μm, những tổn thương nhỏ hơn 4 đường kính đĩa thị [1]. Gần đây, phương pháp dùng các thuốc ức chế tăng sinh tân mạch (anti-VEGF) đưa lại những hiệu quả rất đáng kể giúp cải thiện thị lực [1], [6], [11], [33]. 1.2.3.2 Thoái hóa cận thị Xuất huyết dưới võng mạc trong bệnh lý cận thị nằm trong bệnh cảnh của tân mạch hắc mạc tuy nhiên xuất huyết cũng có thể xảy ra trên những bệnh nhân trẻ tuổi không kèm theo CNV [34]. Cận thị là tật khúc xạ thường gặp nhất, tuy nhiên, bệnh lý cận thị hay còn gọi là cận thị cao hay thoái hóa cận thị thì chỉ xảy ra trong khoảng 2% dân số [1]. Mắt bị bệnh lý cận thị có chiều dài trục nhãn cầu tiếp tục tiến triển suốt cuộc đời do bất thường trong quá trình tổng hợp collagen cùng với sự mỏng đi và thoái hóa của võng mạc, biểu mô sắc tố và hắc mạc. Khúc xạ cầu tương đương của mắt bị cận thị cao là -6,00D, hoặc chiều dài trục nhãn cầu lớn hơn 26,5mm, trong khi mắt bị bệnh lý cận thị là trên -8,00D hoặc chiều dài trục nhãn cầu lớn hơn 32,5mm. 12 Do bán phần sau của nhãn cầu bị kéo dài, một số mô có thể đứt gãy dẫn đến các biến chứng, các tổn thương nặng nhất xảy ra ở bờ và ở đáy của vùng giãn lồi. Soi đáy mắt có thể thấy các triệu chứng như thoái hóa dịch kính, đĩa thị nghiêng, teo hắc mạc quanh gai tạo hình ảnh liềm cận thị, rách màng Bruch thường kèm với các vết xuất huyết sâu dưới võng mạc hình tròn, tách biệt, các chấm Forster-Fuchs, giãn phình củng mạc cực sau, thoái hóa võng mạc chu biên, CNV. Siêu âm, CMHQ, ICG và OCT đem lại các đánh giá chính xác về bệnh cũng như các biến chứng xảy ra như các tổn thươngtân mạch, bong dịch kính sau, tách lớp võng mạc, lỗ hoàng điểm các giai đoạn và các co kéo dịch kính võng mạc giúp đưa ra các chỉ định điều trị. Tân mạch hắc mạc trong cận thị thường có đáp ứng rất tốt với một liều tiêm thuốc ức chế tăng sinh tân mạch, sau điều trị tân mạch thường biến mất và để lại sẹo có sắc tố không hoạt tính (vệt Fuchs). Hình 1.3A. Ảnh chụp lọc ánh sáng đỏ trên bệnh nhân có tân mạch hắc mạc hiện (CNV). Hình 1.3B, C, D. Hình ảnh tăng huỳnh quang của CNV trên chụp ICG thì sớm (Hình B), thì trung gian (Hình C) và thì muộn (Hình D). Hình 1.4A. Hình ảnh tân mạch hắc mạc ẩn trên chụp mạch huỳnh quang. Hình 1.4B. Hình ảnh “mảng tăng huỳnh quang” đặc trưng trên ICG thì muộn. Hình 1.5. Hình ảnh tân mạch hắc mạc (mũi tên trắng) và hình ảnh các mạch nuôi (mũi tên đen). [http://www.retinalphysician.com] 13 1.2.3.3 Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy - PCV) Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV) là bệnh lý gây nên do sự giãn mạch dạng polyp và chia nhánh bất thường mạng mạch máu hắc mạc [35], [36]. Bệnh được miêu tả lần đầu tiên đầu những năm 1980 bởi tác giả Yannuzzi [37], cho đến hiện nay, mặc dù còn nhiều tranh cãi, PCV được xem là một dạng của tân mạch hắc mạc, mặc dù mộtvài trường hợp PCV biểu hiện như một bất thường khác biệt của hệ mạch máu hắc mạc so với bệnh AMD điển hình (typical-AMD). Ngoài ra, biểu hiện lâm sàng, diễn biến bệnh và đáp ứng điều trị thường có sự khác biệt giữa AMD và PCV điển hình. Những nghiên cứu về gen gần đây cho thấy có những gen khác biệt chi phối sự nhạy cảm với bệnh giữa AMD điển hình và PCV cũng như sự không đồng nhất giữa các trường hợp PCV. Bệnh có xu hướng cao hơn ở các nước châu Á, thường gặp trong độ tuổi 50-65 tuổi (có thể gặp trong khoảng từ 20-80 tuổi) với tỉ lệ nữ giới trội hơn nam giới, tuy nhiên sự phân bố giới tính cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu [35], [36], [38]. Bệnh được xem là nguyên nhân chính trong nhóm bệnh lý hoàng điểm xuất huyết gây giảm thị lực. Đây là lí do chính khiến người bệnh đến khám do giảm thị lực đột ngột hoặc do các triệu chứng của hội chứng hoàng điểm. Soi đáy mắt có thể quan sát thấy các tổn thương hình cầu màu đỏ-da cam, “giống polyp” ở cực sau của võng mạc (thường ở vùng quanh gai thị, ít gặp ở vùng chu biên võng mạc) hoặc bong biểu mô sắc tố không màu hoặc có màu hồng nhạt, bong võng mạc thanh dịch, xuất huyết dưới võng mạc, tăng sinh xơ dưới võng mạc, xuất tiết cứng hoặc drusen. Thị lực thay đổi phụ thuộc vào mức độ xuất tiết và xuất huyết kèm theo, tuy nhiên thị lực trung bình ở bệnh nhân PCV thường tốt hơn trong bệnh lý AMD điển hình. Trong báo cáo gần đây, Bessho và cộng sự [1] quan sát thấy biểu hiện bong thanh dịch võng mạc trong 91% và triệu chứng xuất huyết dưới võng mạc trong 62% người bệnh đến khám lần đầu. 14 Tổn thương PCV có thể được phân thành kích thước nhỏ, trung bình và kích thước lớn phụ thuộc vào hình thái mạch máu hắc mạc bị ảnh hưởng. PCV kích thước lớn thường bắt nguồn từ lớp mạch máu hắc mạc ngoài (lớp mạch máu lớn) và dễ dàng được chẩn đoán trên lâm sàng và trên ICG, đặc biệt khi tổn thương polyp khu trú dưới vùng teo BMST. Kích thước của polyp nhỏ hơn thường có nguồn gốc từ lớp mạch máu hắc mạc trong hoặc lớp mạch máu giữa [35]. Vị trí xuất hiện polyp có sự khác biệt giữa các chủng tộc, ở bệnh nhân da màu PCV gặp phổ biến ở vị trí quanh gai thị (1500µm từ bờ đĩa thị), tuy nhiên trong nhóm bệnh nhân châu Á và người da trắng PCV lại bắt nguồn chủ yếu từ tuần hoàn hắc mạc vùng hoàng điểm (trong khoảng 6000µm đường kính tính từ vùng hoàng điểm vô mạch, ngoại trừ vùng quanh gai) và một số ít trường hợp quan sát thấy ở vùng ngoài hoàng điểm hoặc chu biên võng mạc (hình 1.6) [35], [39]. CMHQ không phải là phương tiện tốt nhất dùng để chẩn đoán PCV và thường chỉ mang tính gợi ý chẩn đoán do các biểu hiện không đặc trưng dễ nhầm lẫn với tân mạch ẩn trong AMD. Trên CMHQ có thể có các biểu hiện vết tăng huỳnh quang khu trú, không đồng nhất và khuyếch tán ở thì muộn của polyp mạch và các tổn hại cửa sổ do teo biểu mô sắc tố, tổn thương giả tân mạch hiện của tăng sinh xơ dưới võng mạc. PCV được xác định rõ hơn bằng chụp mạch ICG do có bước sóng hồng ngoại, qua được lớp BMST cho phép quan sát được hắc mạc với đặc điểm đặc trưng của bất thường mạch hắc mạc, bao gồm hình ảnh tổn thương polyp mạch hắc mạc có hoặc không có mạng mạch nhánh bắt nguồn từ hắc mạc - mạch nuôi tổn thương polyp (branching vascular networks-BNVs). Các tổn thương polyp đi kèm bong BMST tạo ra dấu hiệu chữ V ở trong vùng bong BMST kèm với mạch nuôi, tổn thương dạng chùm nho gặp từ 25-67% ở quần thể dân cư Châu Á [33], [40], [41]. Trong thì sớm (0-3 phút sau tiêm) có thể thấy dấu hiệu riêng biệt của PCV là tăng giảm huỳnh quang theo nhịp mạch (chụp mạch video), các 15 tổn thương polyp tăng huỳnh quang, thì trung gian (5-15 phút sau tiêm) có biểu hiện giãn của mạch máu hắc mạc, thì muộn (8-22 phút sau tiêm) có hiện tượng tăng thấm huỳnh quang do nhuộm màu các màng xơ quanh mạch máu hắc mạc trong khi ở giữa tổn thương lại giảm huỳnh quang, thì rất muộn (1530 phút sau tiêm) là pha ngược võng mạc bắt ít màu do phân tử fluorescein ngấm vào BMST, mạch võng mạc và hắc mạc thoát hết huỳnh quang không còn nhìn thấy. Các nghiên cứu gần đây phân PCV thành 2 type dựa vào sự có mặt hoặc không của mạng mạch nuôi trên chụp ICG (xác định trong vòng phút đầu tiên sau khi tiêm ICG): PCV có mạng mạch nuôi rõ ràng được gọi là “type 1 PCV” hoặc “Tân mạch hắc mạc dạng polyp- polypoidal CNV”, PCVkhông có hoặc không rõ mạng mạch nuôi được gọi là “type 2 PCV” hoặc “Bệnh hắc mạc dạng polyp điển hình-typical PCV”. Trên chụp OCT, PCVgây bong và nâng lớp BMST lên một cách rõ nét dạng hình vòm kèm/không kèm theo bong BMST ở vị trí thấp hơn – dấu hiệu khuyết BMST, mạng mạch nuôi có thể được nhận biết bởi dấu hiệu hai lớp. Ngoài ra lớp BMST biểu hiện giảm phản quang, chiều dày hắc mạc trung bình tăng lên đáng kể do tăng áp lực và ứ máu của các tĩnh mạch xoắn. Điều trị PCVcó những điểm khá tương đồng với điều trị AMD điển hình, tuy nhiên người ta nhận thấy PCVcó đáp ứng tốt hơn với liệu pháp quang động (PDT) hơn AMD điển hình, liệu pháp sử dụng thuốc ức chế chống tăng sinh tân mạch trong PCV vẫn còn nhiều tranh cãi với nhiều kết quả nghiên cứu khác nhau. Gần đây, theo nghiên cứu của EVEREST (2012) - thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, so sánh hiệu quả điều trị của đơn liệu pháp laser quang động hoặc tiêm chất ức chế tăng sinh tân mạch anti-VEGF và kết hợp giữa hai biện pháp trên trong sáu tháng trên bệnh nhân PCVcho kết quả liệu pháp laser quang động và liệu pháp kết hợp có tỉ lệ thoái triển polyp rất đáng kể (trên 70%) so với đơn trị liệu tiêm chất ức chế VEGF (dưới 30%). 16 Màng Bruch và BMST Tổn thương Polyp Mạch nuôi Hắc mạc Hình 1.6a. Tổn thương màu đỏ da cam ở hoàng điểm (mũi tên). Hình 1.6b. Tổn thương không điển hình trên CMHQ. Hình 1.6c. Các chấm tăng huỳnh quang rõ nét trên ICG kèm mạng mạch nuôi (mũi tên). Hình 1.6d. Mũi tên đầu tiên chỉ nơi xuất phát của mạng mạch nhánh. Ba mũi tên ngắn cho thấy dấu hiệu hai lớp với hình ảnh màng Bruch và lớp hắc mạc trong tách biệt nhau. Mũi tên dài chỉ vị trí tổn thương polyp ở mặt sau của vùng BMST bong lên và nằm dưới màng Bruch. Hình 1.7a. Type 1 PCV biểu hiện tổn thương polyp có mạng mạch nuôi rõ ràng (mũi tên dài). Hình 1.7b. Type 2 PCV biểu hiện tổn thương polyp không rõ mạng mạch nuôi. 17 Hình 1.7c. Đường cắt ngang qua vùng tổn thương trên OCT. Hình 1.7d. Tổn thương polyp (*) được gắn vào mặt sau của vùng bong BMST. Mạng mạch nuôi được nhận biết bởi dấu hiệu hai lớp (hai mũi tên rỗng). Chiều dày hắc mạc dưới hoàng điểm tăng đáng kể (mũi tên hai chiều)[35]. 1.2.3.4 Tăng sinh mạch máu võng mạc (Retinal Angiomatuos ProliferationRAP) Tăng sinh mạch võng mạc được mổ tả lần đầu tiên vào năm 1992 Hartnett và cộng sự khi mô tả 9 trường hợp tân mạch hắc mạc, bệnh được đề cập đến như là “phức hợp mạch máu bất thường ở lớp sâu võng mạc” [42]. Năm 2001, Yannuzzi và cộng sự miêu tả các nối thông mạch hắc võng mạc như là một tăng sinh mạch máu có nguồn gốc từ võng mạc và đề xuất tên gọi Retinal Angiomatuos Proliferation (RAP) - Tăng sinh mạch máu võng mạc. Năm 2008, Yannuzzi và cộng sự tiếp tục đưa ra 5 trường hợp RAP có phức hợp tân mạch bắt nguồn từ hắc mạc thay vì từ võng mạc và đề xuất rằng RAP nên được gọi là tân mạch type 3 [43], [44]. Tuy nhiên, RAP vẫn là tên gọi phổ biến nhất. Hiện nay, tổn thương RAP được xem như là một dưới nhóm đặc biệt của bệnh lý thoái hóa hoàng điểm tuổi già với đặc trưng các tân mạch có nguồn gốc từ lớp trong và lớp giữa võng mạc. Bệnh thường gặp ở nhóm người da trắng bị bệnh AMD với tỷ lệ khoảng 10-15% và được cho là hiếm gặp hơn ở người Châu Á và người da màu. Trong 2 ngiên cứu tiến hành ở Nhật Bản và Trung Quốc trên quần thể dân số bị bệnh AMD cũng cho thấy tỉ lệ gặp tổn thương RAP là 4,5% [45]. 18 Cơ chế chính xác và nguồn gốc của RAPvẫn chưa được biết rõ. Nhiều tác giả đã đưa ra giả thiết do sự tồn tại của 2 mạng mạch bất đối xứng, một là mạng mạch võng mạc – các bất thường mạch máu – nằm trên màng lớn hơn là mạng mạch hắc mạc, kèm theo sự biến đổi, suy giảm chức năng của BMST dẫn đến mất khả năng chuyển hóa và ngăn chặn các yếu tố tăng sinh mạch máu. RAP được chia thành 3 giai đoạn phát triển: Giai đoạn 1: hình thành các nối thông mạch máu võng mạc trong xảy ra giữa các nhánh tận của động mạch và tĩnh mạch, thường ở gần rìa của vùng vô mạch hoàng điểm. Giai đoạn 2: Tổn thương mạch phát triển xuống dưới và tăng sinh trong khoảng dưới võng mạc. Giai đoạn 3: Tổn thương tiếp tục xâm nhập sâu xuống dưới, xuyên qua lớp BMST, tăng sinh trong khoang dưới BMST và có biểu hiện như một tân mạch hắc mạc. Giai đoạn sớm của RAP đặc trưng với các xuất huyết kích thước nhỏ trong võng mạc, các điểm cuối của những mạch máu gần rìa vùng vô mạch hoàng điểm trở nên tù hơn, điển hình xảy ra trên các bong thanh dịch BMST. Huỳnh quang biểu hiện hình ảnh dạng tân mạch ẩn với các chấm tăng huỳnh quang ở đoạn cuối mạch máu võng mạc, vị trí gần rìa vùng vô mạch của hoàng điểm, kèm theo các dấu hiệu xuất huyết, bong BMST và lớp thần kinh cảm thụ. Các tổn thương dạng tân mạch hắc mạc nhưng đầy huỳnh quang sau trong thì động mạch, thay vì tăng huỳnh quang trước nên nghi ngờ là tổn thương RAP. Trên ICG biểu lộ một hoặc nhiều nốt tăng huỳnh quang quanh hoàng điểm, dễ nhầm với tổn thương bệnh mạch máu hắc mạc polyp. Thì sớm có thể quan sát thấy phức hợp mạch máu tăng sinh kèm theo mạng mạch nuôi xuất phát từ vùng võng mạc trong, thì giữa có sự hiện hình của mạng mạch dẫn lưu. OCT là công cụ hữu ích trong chẩn đoán bệnh lý RAP với các hình ảnh tương ứng 3 giai đoạn (Hình 1.8) phát triển của phức hợp tăng sinh mạch võng mạc: 19 Giai đoạn 1: vùng tăng phản xạ ở giữa võng mạc và trên mức bình diện của lớp BMST. Giai đoạn 2: hình ảnh tăng phản xạ mở rộng hơn, xuất hiện bong thanh dịch võng mạc và bong BMST. Giai đoạn 3: giống một tân mạch hắc mạc với hình ảnh tăng phản xạ từ lớp võng mạc trong xuyên qua BMST, kèm theo bong thanh dịch và bong BMST. Hình 1.8. 3 giai đoạn phát triển 1, 2, 3 của phức hợp tăng sinh mạch võng mạc (từ trái sang phải)[http://www.reviewofophthalmology.com]. Chẩn đoán RAP dựa vào các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Trên lâm sàng thường có bong BMST, xuất tiết kèm xuất huyết trong và dưới võng mạc và ít khi có sự hiện diện của drusen. Bệnh thường xảy ở các bệnh nhân cao tuổi hơn (thập kỉ 80) so với AMD. Biểu hiện tăng huỳnh quang xuất phát từ mạng mạch máu võng mạc trong và vị trí khu trú quanh vùng vô mạch của hoàng điểm. Việc đưa ra chẩn đoán phân biệt giữa RAP và bệnh lý tăng sinh tân mạch hắc mạc trong AMD do đáp ứng điều trị kém của những mắt bị RAP đối với quang động và sự hay tái phát của bệnh. Trong những năm gần đây, liệu pháp sử dụng chất chống tăng sinh tân mạch trong điều trị bệnh lý RAP đã được báo cáo với kết quả cải thiện thị lực rất đáng khích lệ [44], [45], [46]. 20 Hình 1.9. RAP giai đoạn III trên chụp ảnh màu, hình ảnh thì sớm trên CMHQ và dấu hiệu rò huỳnh quang thì muộn (trái qua phải)[24]. 1.2.3.5 Phình động mạch võng mạc (retinal arterial macroaneurysms) Phình động mạch võng mạc là sự giãn rộng của động mạch võng mạc mắc phải với kích thước > 100µm ở trước vị trí chia đôi lần thứ 3 của động mạch. Phình động mạch võng mạc được chia thành ba hình thái [27]: - Hình thái yên lặng: dấu hiệu xuất huyết và xuất tiết nhỏ hơn 1 đường kính đĩa thị và ít ảnh hưởng đến hoàng điểm và thị lực. - Hình thái xuất tiết: triệu chứng xuất tiết là biểu hiện chính với kích thước lớn hơn 1 đường kính đĩa thị và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực. - Hình thái xuất huyết: diện tích xuất huyết rộng hơn một đường kính gai, chiếm ưu thế hơn triệu chứng xuất tiết và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Hình 1.10. Hình thái phình động mạch dạng túi và hình thoi[47]. Tổn thương phình mạch được phân chia theo cấu trúc giải phẫu thành dạng hình thoi là hình thái giãn rộng của thành động mạch võng mạc khu trú, trong khi dạng túi là hình thái phình giãn động mạch hình túi cạnh thành động mạch (Hình 1.10) và hình thái không rõ ràng. Điển hình hay gặp ở bệnh nhân nữ