Tài liệu Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st.jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108 tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai lá là bệnh van tim phổ biến tai nướ ta, nguyên nhân ́hủ yếu do thấp tim. Phần lơn những bệnh nhân mắ́ bệnh van tim này đềuu dẫnn đến suy tim ở độy tuổi lao độyng, là gánh nặnng ́ho gia đìnnh và xã hộyi. Vơi sự ra đời ́ủa máy tuần hoàn ngoài ́ơ thể năm 1953 ́ủa Gibbon ́ho phép tiếp ́ận ́ấu trú́ tim an toàn, hiệu quả thìn phẫnu thuật tim máh đượ́ phát triển manh mẽ. Cùng vơi đo là ́á́ thế hệ van nhân tao đượ́ thiết kế và ́ải tiến. Thế hệ van đầu tiên là Starr - Edwards (1961), van đĩa mô ̣t ́ánh (1969), van đĩa hai ́ánh (1977), ́á́ loai van nhân tao sinh họ́ ́ũng đượ́ phát triển manh. Ở nướ ta năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã phẫnu thuật tá́h van tim kínn và năm 1971 tiến hành thay van hai lá. Hiện nay ́ả nướ ́o nhiềuu trung tâm phẫnu thuật tim máh đã thự́ hiện đượ́ hầu hết ́á́ phẫnu thuật trên tim. Van ́ơ họ́ nhân tao St.Jude hiện nay vẫnn đượ́ sử dụng phổ biến bởi độy bềun ́ao và ́ho huyết độyng tốt. Tuy nhiên những ́ải thiện vều van ́ơ họ́, những thay đổi vều kỹ thuật và khá́ biệt vều ́ơ ́ấu bệnh, vều tổ ́hứ́ quản lý, ́hăm só, phẫnu thuật và theo dõi sau mổ ở từng bệnh viện vẫnn ́hưa đượ́ nghiên ́ứu đầy đủ. Bệnh viện Trung ương Quân độyi 108 là ́ơ sở đầu tiên trong Quân độyi thự́ hiện phẫnu thuật tim nên việ́ đánh giá này là rất ́ần thiết.Vơi những lý do trên ́húng tôi thự́ hiê ̣n đều tài nhằtm mụ́ tiêu sau 1. Nhận xét đặń điểm lâm sàng, ́ận lâm sàng ́ủa bệnh nhân đượ́ phẫnu thuật thay van hai lá bằtng van ́ơ họ́ St.Jude. 2. Đánh giá kết quả phẫnu thuật thay van hai lá bằtng van ́ơ họ́ St.Jude tai Bệnh viện Trung ương Quân đô ̣i 108. 2 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết quả nghiên ́ứu làm phong phú hơn ́á́ kết quả nghiên ́ứu vều đặń điểm lâm sàng và huyết độyng, gop phần ứng dụng vào thự́ tiễn lâm sàng tim máh trong và ngoài Quân độyi. - Nghiên ́ứu đã ́ung ́ấp những thông tin ́ơ bản vều kết quả phẫnu thuật sau thay van hai lá bằtng van ́ơ họ́ St.Jude ở Bệnh viện Trung ương Quân độyi – bệnh viện đầu tiên trong Quân độyi thự́ hiện ́á́ phẫnu thuật tim. Là ́ơ sở để đánh giá hiệu quả ́ủa qui trìnnh ́huẩn bị mổ, phẫnu thuật, hồi sứ́ và theo dõi sau mổ tai bệnh viện. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang (́hưa kể phần phụ lụ́ và tài liệu tham khảo) vơi 4 ́hương ́hínnh Đặnt vấn đều 2 trang, ́hương 1 – Tổng quan tài liệu 34 trang, ́hương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên ́ứu 21 trang, ́hương 3 – Kết quả nghiên ́ứu 29 trang, ́hương 4 – Bàn luận 35 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án ́o 46 bảng, 22 biểu đồ, 19 hìnnh ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo trong đo ́o 38 tài liệu Tiếng Việt và 108 tài liệu Tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van hai lá Van hai lá ́òn gọi là van nhĩ thất trái ́ấu tao gồm vòng van, lá van, dây ́hằtng, ́ộyt ́ơ - Vùng nối van-tâm nhĩ là nơi tiếp nối lá van vơi tâm nhĩ trái, trong phẫnu thuật dựa vào sự khá́ biệt mầu sắ́ giữa nhĩ trái (màu hồng nhat) và ́á́ lá van (màu vàng nhat) từ đo xá́ định vị trín vòng van. Vòng van phína trướ rất dày và ́hắ́, là ́hỗ bám ́ho lá trướ ́ủa VHL, tuy nhiên vùng tiếp giáp giữa VHL và van ĐMC gần như không ́o vòng van. Vòng van phína sau ́o lá sau ́ủa VHL bám vào và là vị trín yếu và dễ bị dãn trong ́á́ trường hợp bệnh lý VHL. Trong phẫnu thuật VHL ́ần lưu 3 ý (1) Độyng máh mũ ́hay giữa nềun ́ủa tiểu nhĩ trái và mép van trướ, ́á́h vùng nối van – nhĩ khoảng 3 – 4 mm, sau đo ́hay xa vòng van sau. (2) Xoang vành ́hay dọ́ theo vòng van sau, ban đầu nằtm ngoài độyng máh, sau đo bắt ́héo độyng máh để vào trong, ́á́h vòng van khoảng 5mm. (3) Bo His nằtm gần tam giá́ sợi phải.(4) Lá không vành và lá vành trái ́ủa van ĐMC liên quan ́hặnt ́hẽ vơi nềun lá trướ VHL, gố́ ́ủa ́á́ lá van này ́á́h vòng VHL từ 6 - 10 mm. - Lá van lá trướ lơn, lá sau nhỏ. Tá́ giả Carpentier ́hia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân ́hia này rất ́o giá trị trong phẫnu thuật. - Hệ thống treo van ́ộyt ́ơ vơi ́hứ́ năng ́o rút và ́á́ dây ́hằtng vơi đặń tínnh đàn hồi giúp giữ ́á́ lá van và ́hắ́ năng ́o bop ́ủa TT. Đặń biệt khi ́ắt VHL ́ần lưu ý tránh kéo quá manh gây nứt ́hân ́á́ ́ơ nhú ́o thể gây vỡ thất týp 2 (theo phân loai ́ủa Treasure). - Hệ thống dây ́hằtng gồm dây ́hằtng lá trướ và dây ́hằtng lá sau. Mộyt điểm ́ần lưu ý là dây ́hằtng lá sau bám vào vùng thô, vùng nềun ́ủa lá sau nên lưu ý bảo tồn trong phẫnu thuật thay VHL. 1.2. Chẩn đoán bệnh van hai lá - Nguyên nhân ́hủ yếu do thấp tim, tần suất gă ̣p thấp tim và bệnh van tim do thấp từ 0,2 - 18,6‰ trong quần thể trẻ em đến trường - Diễn biến lâm sàng Hẹp hai lá mứ́ độy vừa thường không biểu hiện triệu ́hứng trong khoảng 10 năm. Biểu hiện đầu tiên và thường gă ̣p là kho thở, sau đo suy tim phải. Nghe tim tiếng T1 đanh ở mỏm, rùng tâm trương, nếu tăng áp lự́ ĐMP vừa đến nă ̣ng tiếng T2 đanh tá́h đôi, tiếng thổi tiềun tâm thu, tiếng ́lắ́, tiếng thổi Graham - Steel …). Biến ́hứng HHL không đượ́ điềuu trị 60-70% phù phổi, 20-30% tắ́ máh hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1-5% nhiễm trùng. Điện tâm đồ Song P rộyng và 2 đỉnh, x quang tim phổi thấy bong tim to, siêu âm tim là xét nghiệm ́ơ bản để ́hẩn đoán, đánh giá mứ́ độy nặnng ́ủa bệnh. Vơi HoHL đượ́ ́hia làm HoHL ́ấp tínnh và HoHL man tínnh vơi nguyên nhân, diễn biến lâm sàng và ́á́h xử trín khá́ nhau. HoHL ́ấp tínnh thường do đứt dây ́hằtng hoặń ́ơ nhú sau ́hấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặń vô ́ăn, biểu hiện lâm sàng rầm rộy do suy TT độyt ngộyt, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm. HoHL man tínnh Thường không 4 biểu hiện triệu ́hứng ́ơ năng, suy tim sau 6-10 năm, nên khi ́o triệu ́hứng ́ơ năng là rối loan ́hứ́ năng TT đã không hồi phụ́, làm tăng biến ́hứng như suy tim, tử vong. Xá́ định ́ơ ́hế HoHL là rất quan trọng Nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo ́ấu trú́ VHL bìnnh thường ́ho thấy dòng HoHL ́ơ năng thường do dãn vòng van, do dãn TT hoặń do han ́hế vận độyng ́ủa lá sau VHL do rối loan vận độyng vùng TT ở bệnh nhân ́o bệnh ĐMV và nếu dòng HoHL lệ́h tâm kèm theo bất thường ́ấu trú́ VHL ́ho thấy dòng hở do tổn thương thự́ thể. Mô ̣t số tá́ giả khá́ độy rộyng dòng hở khi qua lỗ hở là mộyt ́hỉ số đáng tin ́ậy nếu ́hỉ số này rộyng ≥ 0,7 ́m là bằtng ́hứng ́ủa HoHL nặnng. 1.3. Lịch sử phát triển van hai lá cơ học và van St.Jude 1.3.1. Phân loại, một số chỉ số van tim nhân tạo Van tim nhân tao gồm van ́ơ họ́ và van sinh họ́. Cá́ ́hỉ số diện tíńh ́ủa van nhân tao gồm GOA, COA, EOA trong đo EOA đượ́ quan tâm nhất vìn đây ́hínnh là lượng máu qua van, ́hỉ số này thường lấy trên m² diện tíńh da ́ơ thể (IEOA). Vơi VHL ́hỉ số này là 1,2 ́m²/m² BSA và thay van không phù hợp nếu IEOA < 0,9 ́m²/m². Hiện nay ́hủ yếu sử dụng van đĩa 2 ́ánh do ́o ưu điểm thiết kế Gó mở trung tâm lơn khoảng 80a nên EOA lơn ́ho mọi ́ỡ van, giảm dòng xoáy và ́hênh áp tâm trương qua van. Gó đong 30 0 và đong không hoàn toàn tao ra 3 tia hở qua van trung tâm và ngoai biên nhưng vẫnn ở trong vòng van nhằtm han ́hế quá trìnnh hìnnh thành huyết khối trên bều mặnt van, gọi là tia hở “sinh lín” – “washing jets”. 1.3.2 Van nhân tạo cơ học St.Jude Là van hai ́ánh đượ́ ưa ́huộyng ở Bắ́ Mỹ, Châu Âu và nướ ta vơi ưu việt vều độy bềun, EOA lơn, sứ́ ́ản dòng ́hảy nhỏ nhất và ínt tá́ dụng phụ. Cấu tao gồm Khung van Graphite và đượ́ phủ mộyt lơp ́arbon. Cánh van Hìnnh bán nguyê ̣t và thăng, ́ấu tao bằtng graphite ́o pha Tungsten để ́ản quang và ́ũng đượ́ phủ. Khơp nối ́ánh van nhô ra khỏi vòng van nên thuận lợi lựa ́họn ở những trường hợp TT nhỏ mà vẫnn đảm bảo đượ́ ́hỉ số IEOA. Vòng van rất dày và ́hắ́ ́hắn. Khi mở tao gó mở 85o (trung tâm) nên EOA lơn đồng thời ́ũng làm giảm đáng kể dòng xoáy và ́hênh áp tâm trương qua van. Khi đong tao gó đong 30 - 35a so vơi mặnt phăng vòng van. 5 1.3.3. Các yếu tố quyết định lựa chọn van tim nhân tạo thay VHL Lựa ́họn van nhân tao phải đảm bảo ́á́ yếu tố ́ho huyết độyng tốt, độy bềun ́ao, tránh nguy ́ơ huyết khối và thuận lợi ́ho phẫnu thuật viên. Bên ́anh đo ́á́ yếu tố đượ́ xem xét như Tuổi là yếu tố đầu tiên lựa ́họn van sinh họ́ hay van ́ơ họ́, tuân thủ sử dụng thuố́ ́hống đông máu, Kíńh thướ và tổn thương vòng van. 1.4 Phẫu thuật thay van hai lá cơ học hiện nay 1.4.1. Khuyến cáo và chỉ định điều trị bệnh van hai lá Cá́ hộyi tim máh đưa ra 3 loai khuyến ́ao Khuyến ́áo loai I nên thự́ hiện vìn lợi íńh ́ao hơn nhiềuu so vơi nguy ́ơ (bằtng ́hứng đã đượ́ ́hứng minh). Khuyến ́áo loai II Loai IIa nên thự́ hiện vìn lợi íńh ́ao hơn nguy ́ơ, nhưng ́ần thêm ́á́ nghiên ́ứu để khăng định (bằtng ́hứng đã đượ́ ́hứng minh từ nghiên ́ứu đa trung tâm nhưng ́òn han ́hế, ́o 1 hoặń không ́o thử nghiệm ngẫnu nhiên). Loai IIb nên ́ân nhắ́ vìn lợi íńh ́o thể hơn nguy ́ơ, nhưng ́ần thêm ́á́ nghiên ́ứu lơn đa trung tâm. (bằtng ́hứng đã đượ́ ́hứng minh nhưng mứ́ đô ̣ ́òn rất han ́hế, ́hỉ ́o ́á́ nghiên ́ứu nhỏ hoă ̣́ ý kiến ́huyên gia). Khuyến ́áo loai III không nên thự́ hiện vìn nguy ́ơ nhiềuu hơn lợi íńh. Chỉ định ́ăn ́ứ vào khuyến ́áo ́ủa ACC/AHA. 1.4.2. Một số phương pháp mới thay van hai lá cơ học Phẫnu thuật nộyi soi thay VHL, thay VHL qua da và phẫnu thuật rô bốt đã đang đượ́ nghiên ́ứu phát triển vơi ́á́ trang thiết bị hiện đai sẽ là xu hương dần sẽ thay thế phẫnu thuật tim hở. Cá́ kết quả ngắn han ́ải thiện tốt vều huyết độyng, lâm sàng và kết quả dài han vẫnn đang đượ́ nghiên ́ứu theo dõi và ́hưa ́o ́ông bố nào. Tuy vậy mộyt báo ́áo nghiên ́ứu tai 32 trung tâm tỷ lệ tử vong sơm (30 ngày) 12,5%, tắ́ nghẽn đường ra TT là 9,3% khi thay VHL qua da. 1.4.3. Biến chứng và theo dõi điều trị sau phẫu thuật - Cá́ biến ́hứng liên quan đến phẫnu thuật tim hở (liên quan CEC, ́hảy máu, nhiễm khuẩn) và liên quan đến VHL ́ơ họ́ (vỡ TT, tổn thương ĐMV, ́ản trở đường ra TT, hở ́anh van, tắ́ máh, liên quan ́hống đông...). Kiểm soát ́á́ biến ́hứng phụ thuộý vào kinh nghiệm, kỹ năng ́ủa PTV, sự ́huyên nghiệp ́ủa ́á́ điềuu dưỡng và phối hợp quản lín, theo dõi kiểm tra định kỳ, tuân thủ ́hống đông máu. 6 - Theo dõi và điềuu trị lâu dài bệnh nhân mang van ́ơ họ́ ́ần sự phối hợp tốt giữa người bệnh và thầy thuố́ như khám đềuu đặnn; ́hế độy ăn giàu ́hất dinh dưỡng; ́hế độy hoat độyng thể lự́, làm việ́ phù hợp và tuân thủ ́hặnt ́hẽ thuố́ điềuu trị ́hống đông, dự phòng thấp tái phát, kiểm soát nhịp timvà hộyi ́hứng Dressler... 1.5. Kết quả nghiên cứu thay van hai lá cơ học - Tỷ lệ tử vong tá́ giả Ikonomidis J.S trong 20 năm thay VHL St.Jude là 5,3%, tá́ giả Kandemir O. trong 30 ngày đầu là 1,3%. Tỷ lệ tử vong liên quan ́hặnt ́hẽ vơi ́hứ́ năng tim trướ mổ, tuổi, bệnh ĐMV và ́o thể liên quan đến kỹ thuật bảo tồn dây ́hằtng lá sau VHL vìn khi ́ắt bỏ toàn bộy bộy máy dươi van ́o tỉ lệ vỡ TT là 14% (năm 1990). - Cá́ biến ́hứng khá́ ́o tỷ lệ thấp, tá́ giả Emery tỷ lê ̣ huyết khối là 0,5%, VNTMNK là 0,2% và pannus 0%. Tá́ giả Ikonomidis J.S. 359 bệnh nhân trong 20 năm tỷ lệ tử vong liên quan đến van 0,2%, tắ́ máh 3%, xuất huyết 2% và VNTMNK 2%. Tương tự Remadi J.P. trong 19 năm huyết khối là 0,69%/năm, xuất huyết 0,2%/năm. Tá́ giả Đỗ Kim Quế không thấy xuất huyết hay huyết khối van tim. Như vậy, ́ho đến nay ́á́ nhà lâm sàng tim máh vẫnn đang nghiên ́ứu ́ải tiến kỹ thuật mổ, theo dõi và ́hăm só nhằtm giảm tỷ lệ tử vong và ́á́ biến ́hứng sau phẫnu thuật. - Biến đổi huyết độyng sau thay van hai lá ́ơ họ́ Co nhiềuu nghiên ́ứu vều biến đổi huyết độyng sơm sau thay VHL ́ơ họ́, tuy nhiên rất ínt ́á́ nghiên ́ứu vều biến đổi lâm sàng và huyết độyng trung và dài han tá́ giả Saad Bader thấy ́o sự ́ải thiện đáng kể vều độy NYHA, tỉ lệ RN, kíńh thướ NT, áp lự́ ĐMP giảm ́o ý nghĩa ở thời điểm 6 tháng sau mổ. Nghiên ́ứu dài nhất ́ủa tá́ giả Emery R.W. 25 năm (1.498 bệnh nhận) van St.Jude ́ho kết quả huyết độyng tốt nhất, ́ải thiện tìnnh trang lâm sàng và ́hất lượng ́uộý sống bệnh nhân. Tá́ giả Nguyễn Đứ́ Hiềun tìnnh trang suy tim và áp lự́ ĐMP ́ải thiê ̣n tốt, tương tự nhận xét tá́ giả Rodrigues A.J. Tá́ giả Đỗ Kim Quế trong 2 năm van hai lá St.Jude hoat độyng tốt, tương tự kết quả nghiên ́ứu ́ủa Remadi J.P. trên 440 bê ̣nh nhân và tá́ giả Emery R.W. ́hưa ghi nhận đượ́ bất kỳ hỏng hó ́ơ họ́ nào ́ủa van St.Jude trong 25 năm 7 nghiên ́ứu. Tá́ giả Ikonomidis J.S ́ho thấy van ́ơ họ́ St.Jude là van ́ơ họ́ ́o độy bềun ́ao và đáng tin ́ậy. Nhiềuu tá́ giả trong nướ nghiên ́ứu kết quả sau phẫnu thuật thay VHL nhân tao như giả Nguyễn Xuân Thành, Đoàn Quố́ Hưng, Nguyễn Hồng Hanh...đã ́ung ́ấp những thông số ́hínnh vều biến ́hứng sơm, kết quả trung han ́ải thiện độy NYHA, áp lự́ ĐMP, kíńh thướ NT..., vơi van Sorin ́ũng ́ho kết quả tương tự. Tuy nhiên những này vẫnn ́hưa đồng nhất vều thời gian, thời gian theo dõi ́hưa dài và qui trìnnh theo dõi, đánh giá sau phẫnu thuật ́ần hệ thống hơn. Bên ́anh đo vơi những đặń điểm khá́ biệt như mặnt bệnh, thu dung điềuu trị theo tuyến (Quân độyi và dân sự), sự khá́ biệt vều phẫnu thuật và hồi sứ́ tim máh... và đặń điểm ́ấu tao ́ủa van St.Jude vơi kỹ năng phẫnu thuật viên trong mổ, ́á́ nghiên ́ứu đánh giá ́á́ kết quả sẽ rất ́ần thiết nhằtm giúp đánh giá qui trìnnh, xây dựng độyi ngũ và phụ́ vụ Quân độyi, nhân dân. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Toàn bộy ́á́ bệnh nhân thay VHL ́ơ họ́ St.Jude ́o hoặń không kết hợp vơi tao hìnnh VBL tai Bệnh viện 108 từ 05/2010 đến 12/2014. Tiêu ́huẩn phân nhom bệnh nhân HHL là ́hínnh, HoHL ≤ 1/4, gọi là nhom HHL; HoHL đơn thuần; Phối hợp giữa ́o HHL và HoHL ≥ 2/4, gọi là nhom HHoHL. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + Những bệnh nhân thay VHL bằtng van ́ơ họ́ St.Jude nhưng kèm theo những bệnh khá́ như bệnh van ĐMC ́ần điềuu trị phẫnu thuâ ̣t hoặń bệnh tim bẩm sinh. + Những bệnh nhân HoHL sau nhồi máu ́ơ tim. + Cá́ bệnh nhân không ́o đầy đủ thông tin trong hồ sơ hoặń không đồng ý tham gia nghiên ́ứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu tiến ́ứu, mô tả loat ́a, ́o ́an thiệp, theo dõi dọ́ và không đối ́hứng. 8 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật: + Cá́ đặń điểm ́hung như tuổi (> 60 và ≤ 60 tuổi); thành thị và nông thôn; thấp tim (theo tiêu ́huẩn Jones 1988); ́á́ tiềun sử vều ́an thiệp VHL (NVHL, phẫnu thuật tim kínn); Thang điểm nguy ́ơ nhiễm khuẩn vết mổ ASA; tiên lượng tỷ lệ tử vong trong phẫnu thuật tim qua thang điểm Euro Śore. + Đặń điểm lâm sàng Mứ́ độy suy tim theo NYHA + Đặń điểm ́ận lâm sàng điện tim (nhịp xoang, rung nhĩ), siêu âm tim Đường kínnh NT (đượ́ đo trên siêu âm kiểu TM từ mặnt ́ắt trụ́ dọ́ ́anh ứ́ ́huẩn, ngang qua gố́ ĐMC khi van độyng máh ́hủ đong, bìnnh thường là 28 ± 4 mm), Dd, Ds, PAPs (PAPs = G max(HoBL) + 10 (mmHg), ́á́ mứ́ độy tổn thương khá́ HHL, HoHL, hở VBL (́ăn ́ứ theo Hộyi tim máh họ́ Việt Nam 2008). Thang điểm Wilkins và đánh giá hoat độyng van nhân tao ́ăn ́ứ hộyi siêu âm tim Hoa kỳ. Bảng 2.1 Cá́ thông số ́hứ́ năng van hai lá nhân tao Thông số Bình thường Có thể hẹp Gợi ý hẹp nặng Gmean (mmHg) MVA (́m2) ≤5 ≥2 5 – 10 1–2 > 10 <1 PHT (ms) < 130 130 – 200 > 200 - Qui trình phẫu thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu: + Chuẩn bị trướ mổ Trướ phẫnu thuật 1 ngày hương dẫnn tắm khử khuẩn bằtng dung dị́h Chlorhexidine 4% và sử dụng quần áo vô khuẩn, nhịn ăn 12h trướ phẫnu thuật, thụt tháo và ngừng thuố́ ́hống đông. + Thì 1: Mở ngực Mở vào trung thất theo đường dọ́ giữa xương ứ́, mở màng ngoài tim, bộý lộy tim. Chống đông bằtng Heparin toàn thân (liềuu 3 mg/kg ́ân nặnng) đat ngưỡng ACT > 400’’ đủ tiêu ́huẩn ́hay máy tuần hoàn ngoài ́ơ thể. Thiết lâ ̣p hệ thống tuần hoàn ́ơ thể và ́hay THNCT đăng nhiê ̣t, khi đat lưu lượng THNCT lín thuyết, thắt ́á́ TMC, ́ặnp lai ĐMC. Truyềun dung dị́h liê ̣t tim qua kim gố́ ĐMC * Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: bảo vê ̣ ́ơ tim dung dị́h tinh thể lanh hoặń không ha thân nhiê ̣t vơi máu ấm. 9 + Thì 2: Tiếp cận van hai lá đường mở nhĩ trái kinh điển và đường mở NP – vá́h liên nhĩ – NT. * Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm: đường mổ, huyết khối NT, tiểu nhĩ trái, tổn thương bộy máy van hai lá. + Thì 3: Thay van hai lá St. Jude Cắt bỏ VHL, bảo tồn mộyt phần hoặń toàn bộy bộy máy VHL phần lá sau và dây ́hằtng lá sau. Tai Bệnh viện 108 sử dụng van St.Jude loai Saint Jude Masters ra đời từ 1995 vơi ́á́ ́ỡ van 27, 29, 31. Đo ́ỡ van nhân tao bằtng bô ̣ thướ đo ́huyên dụng ́ủa hãng Saint Jude. Khâu ́ố định vòng van St.Jude vơi vòng VHL bằtng ́á́ mũi khâu ́hữ U, kiểm tra độy kínn giữa vòng van nhân tao và vòng VHL, độy kínn mối khâu và hoat độyng ́ủa ́ánh van nhân tao St. Jude. Phẫnu thuật kết hợp sửa VBL * Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: (1) Bảo tồn lá sau, bảo tồn dây ́hằtng lá sau ́o hoă ̣́ không. (2) Cỡ VHL nhân tao St.Jude đượ́ sử dụng. (3) Sửa VBL phương pháp sửa. (4) Kết quả vều nhịp tim đâ ̣p lai sau thả kẹp ĐMC tự nhiên, số́ điê ̣n, máy Páe + Thì 4: Tim đập lại Đong ́á́ đường mở tim (đong NT, NP). Rút ́á́ ́anuyn tĩnh máh, độyng máh ́hủ, rút dẫnn lưu tim trái trung hòa heparin bằtng protamin sulfat * Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: (1) Tim đập lai tự nhiên, hỗ trợ Páe hoặń số́ điện (2) Nhịp tim khi đập lai xoang hay rung nhĩ. (3) Thời gian ́hay máy tuần hoàn ngoài ́ơ thể (phút) tínnh từ lú́ ́hay máy đến ngừng máy. (4) Thời gian kẹp ĐMC (phút) tínnh từ lú́ bắt đầu kẹp ĐMC đến lú́ thả kẹp ĐMC. (5) Số lượng và vị trín dẫnn lưu trên tim, sau xương ứ́, khoang màng phổi + Thì 5: Đóng vết mổ Đong màng tim, xương ứ́, phần mềum * Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Thời gian phẫnu thuật (phút) tínnh từ lú́ bắt đầu ráh da đến lú́ kết thú́ khâu da - Qui trình theo dõi và các chỉ tiêu đánh giá sớm sau mổ: + Điềuu trị theo phá́ đồ hồi sứ́ tim máh, theo dõi ́á́ ́hứ́ năng sống trên Monitor Philips và ghi bảng theo dõi monitoring sheet) ́á́ ́hỉ số khín máu, điện giải, ́hứ́ năng gan thận, ́ông thứ́ máu... ngay sau khi vều buồng hồi sứ́ đượ́ từ 15 – 30 phút. Thuố́ ́hống đông 10 (heparin) ngay sau 6 – 8 giờ đầu sau phẫnu thuật nếu hết nguy ́ơ ́hảy máu. Phối hợp heparin vơi kháng vitamin K trong 1 – 3 ngày đầu sau phẫnu thuật, sau đo duy trìn vitamin K và điềuu ́hỉnh liềuu theo kết quả xét nghiệm INR, TP, APTT. *Cá́ ́hỉ tiêu nghiên ́ứu (1) thuố́ vận máh (liềuu); (2) Thời gian thở máy (giờ) Đượ́ tínnh từ lú́ bắt đầu sử dụng máy thở ́ho đến lú́ bỏ máy thở < 12 giờ; 12 – 24 giờ; > 24 giờ. (3) Thời gian nằtm hồi sứ́ tíńh ́ự́ (ngày) tínnh từ lú́ bê ̣nh nhân vều hồi sứ́ đến lú́ ́huyển vều khoa điềuu trị (< 5 ngày; 5 – 7 ngày; > 7 ngày). (4) Cá́ biến ́hứng Tử vong sơm sau mổ; Mổ lạ̉i do chyy máu麀 vịu trí chyy máu Khi lượng máu qua dẫnn lưu ngự́ > 5 ml/kg/giờ kéo dài trong 3 giờ đầu sau phẫnu thuật; Hội chứng cung lượng thấp (LCOS low ́ardiá output syndrome); Biến chứng nhiêm khủn: vơi nhiễm khuẩn phổi thở máy thường xuất hiện sau 48h và dựa vào tiêu ́huẩn ́ủa Hiệp hộyi lồng ngự́ Hoa kỳ; Các biến chứng liên quan đến VHL nhân tạ̉o: kẹt van do huyết khối (theo hương dẫnn ACC/AHA), mất tương xứng giữa kíńh thướ van nhân tao so vơi bệnh nhân (IEOA < 0,9 ́m²/m² BSA), tan máu (xuất hiện vàng da - niêm má, nướ tiểu sẫnm mầu và xét nghiệm máu hồng ́ầu và Hb giảm, bệnh nhân không ́o tiềun sử tan máu, vỡ TT...; Các biến chứng liên quan đến phẫu thuâ ̣t: tổn thương ĐMV...; Thiểu niêụ tạ̉m thơi: nướ tiểu < 1 ml/kg/giờ, đáp ứng tốt vơi thuố́ lợi tiểu liềuu ́ao, bê ̣nh nhân huyết đô ̣ng ổn định và không ́o tiềun sử bê ̣nh lín thâ ̣n đượ́ sàng lọ́ trướ mổ; Suy thâ ̣n cân loc máu sau mổ: đượ́ xá́ định bằtng ́hỉ số sinh hoa urê máu trên 8,3 mmol/l; ́reatinin máu trên 115 mmol/l. Điềuu trị nộyi, thẩm phân phú́ má hay ́hay thận nhân tao. Suy gan sau mổ: đượ́ xá́ định nếu sau mổ vơi biểu hiện vàng da, niêm má tăng nhanh, nướ tiểu sẫnm mầu và hộyi ́hứng não gan (phân tộy từ I đến IV) và men gan sau mổ tăng ́ao GOT, GPT, Bilirubin, thời gian prothrombin kéo dài ≥ 1,5; Xuất huyết tiêu hóa sau mổ: đượ́ xá́ định nếu trong dị́h nôn ́o máu ́ụ́, phân đen, nhão, khắm và thiếu máu trên lâm sàng. Ngoài ra, biến ́hứng tràn dị́h, khín khoang màng phổi; biến ́hứng tràn dị́h màng ngoài tim; suy tim ́ấp, ́hèn ép tim ́ấp (tam ́hứng BECK) ́ũng đượ́ ́húng tôi theo dõi trong giai đoan này. 11 - Các chỉ tiêu và đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Bệnh nhân đượ́ hương dẫnn theo dõi và điềuu trị sau phẫnu thuật theo 1 qui trìnnh thống nhất tai Bệnh viện Trung ương Quân độyi 108 nộyi dung gồm Thời gian khám lai thường khám lai vào thứ 6 hàng tuần theo hẹn ghi trong sổ khám mỗi tuần ́ủa tháng đầu tiên sau mổ, mỗi 3 tháng ́ủa ́á́ tháng tiếp theo và sau mỗi 6 tháng ́ủa những năm tiếp theo. Nộyi dung khám và ́ận lâm sàng ́ần thiết ghi lai trong sổ theo dõi (1) Triệu ́hứng kho thở, đau ngự́, loan nhịp, kho ́hịu do tiếng ồn van ́ơ họ́, ́á́ triệu ́hứng ́ủa suy tim phải, xuất huyết, tắ́ máh; (2) Phân độy suy tim theo NYHA; (3) Tìnnh trang vết mổ xương ứ́; (4) Cận lâm sàng Xét nghiệm ́hỉ số INR. Điện tâm đồ (xá́ định rối loan nhịp xoang hoặń không xoang) và x quang tim phổi (́o biểu hiện bệnh lín phổi như viêm, TDMP...) và siêu âm doppler tim đượ́ ́hỉ định ínt nhất 01 lần/năm. Cá́ ́hỉ số ́ần tập trung là MVA, NT, Dd, Ds, PAPs, Chênh áp qua VHL St.Jude và mứ́ độy hở VBL. Cá́ xét nghiệm khá́ như sinh hoa, huyết họ́ (đượ́ ́hỉ định ínt nhất 01 lần/năm). (5) biến ́hứng sau phẫnu thuật. * Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Nhịp tim tai ́á́ thời điểm theo dõi thông qua khám và nghe tim, những trường hợp nghi ngờ ́o rối loan nhịp sẽ ́ho làm điê ̣n tim xá́ định nhịp xoang; RN và nhịp khá́. (2) Triê ̣u ́hứng lâm sàng phân đô ̣ suy tim theo NYHA. (3) Siêu âm tim qua thành ngự́ Tìnnh trang hoat độyng van St.Jude; Kíńh thướ TT (Dd, Ds); Chứ́ năng TT (́hỉ số EF%); Chênh áp qua van hai lá ́ơ họ́ St.Jude; Áp lự́ ĐMP tâm thu; Tìnnh trang hở VBL; Diện tíńh lỗ VHL St.Jude. (4) Tìnnh trang sử dụng thuố́ sau mổ ́hống đông, ́ường tim, lợi tiểu, ́hẹn beta, an thần, ha áp …). (5) Biến ́hứng tai ́á́ thời điểm theo dõi sau phẫnu thuâ ̣t Các biến chứng do sử dụng thúc ch́ng đông máu: xuất huyết não; xuất huyết tiêu hoa; xuất huyết dươi da, ống tai ngoài hoặń ́hảy máu ́hân răng. Các biến chứng do huyết kh́i: đô ̣t quị nhồi máu não; biến ́hứng tắ́ máh máu ngoai vi, huyết khối van nhân tao (kho thở bất thường, tiếng van tim ́ơ họ́ không rõ, siêu âm tim thấy han ́hế vận độyng ́ánh van). Các biến chứng liên quan đến van nhân tạ̉o: hỏng hó ́ơ họ́; tan máu; không ́ân xứng van ́ơ họ́ và tim (IEOA < 0,9́m²). Các biến chứng khác: nhiễm khuẩn; rối loan huyết đô ̣ng, dẫnn truyềun; viêm nô ̣i tâm má nhiễm khuẩn; pannus. 12 + Đánh giá trên siêu âm tim VHL nhân tao là bất thường nếu Cánh van han ́hế vâ ̣n đô ̣ng hoă ̣́ đong – mở không đềuu; Xuất hiê ̣n hở ́anh van; Chênh áp qua van > 10 mmHg; Diê ̣n tíńh lỗ van < 1,8 ́m²; Mô ̣t số ́hỉ số khá́ tố́ đô ̣ đỉnh ́ủa dòng máu qua van > 2,5 msé; áp lự́ bán thời gian (PHT) > 18 msé (nếu ́o). + Hoat đô ̣ng ́ủa van hai lá nhân tao T́t Van nằtm đúng vị trín, hoat đô ̣ng bìnnh thường (vơi ́á́ thông số lâm sàng, ́â ̣n lâm sàng trong giơi han bìnnh thường). Không t́t Hai ́ánh van han ́hế vâ ̣n đô ̣ng. + Huyết khối van nhân tao (theo hương dẫnn ́ủa AHA/ACC). 2.3. Xử lí số liệu Thu thập số liệu đượ́ thự́ hiện theo mộyt biểu mẫnu thống nhất, nhâ ̣p và phân tíńh bằtng phần mềum SPSS 16.0 để tínnh toán ́á́ thông số trung bìnnh, phương sai, đô ̣ lê ̣́h ́huẩn. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bìnnh 48,1 ± 9,2 tuổi, nam 47,0 ± 10,5 tuổi và nữ giơi là 48,7 ± 8,3 tuổi. Nữ nhiềuu hơn nam, nữ/nam=1,7. Nông thôn nhiềuu hơn thành thị, tiềun sử thấp tim ́hiếm 68,9% trong đo đượ́ điềuu trị 33,6%, 16,4% bệnh nhân nong VHL qua da, 5,7% phẫnu thuật tim kínn - Nguy ́ơ nhiễm khuẩn vết mổ ́ao ASA 3 là 92,6% và ASA 4 là 2,5%. Phân tầng nguy ́ơ tử vong sau phẫnu thuật 1%-2% ́hiếm 77,1%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặń điểm lâm sàng Mứ́ độy suy tim theo NYHA NYHA III ́hiếm 34,4%, NYHA II ́hiếm 65,6%. Triệu ́hứng ́ơ năng đầu tiên và hay gặnp là kho thở (96,7%), đau ngự́ (92,6%), suy tim phải (44,3%). - Đặń điểm ́ận lâm sàng Trên điện tim thấy rung nhĩ (65,6%), nhịp xoang (34,4%). Hìnnh ảnh x quang ́hỉ số tim-ngự́ (>65%) ́hiếm 82,8%. Co 4,1% bệnh nhân tràn dị́h màng phổi. * Cá́ kết quả trên siêu âm tim 13 + Bệnh lín van hai lá Chủ yếu gặnp hẹp hở van hai lá ́hiếm 81,2%, 11 (9%) bệnh nhân hở van hai lá và 13 (10,7%) hép khínt van hai lá. + Hìnnh ảnh tổn thương van hai lá Mép van dầy dínnh (92,6%), vôi hoa (33,9%), khuyết hổng (0,8%). Dây ́hằtng dầy (87,6%), ́o rút (81,1%), đứt (2,5%). Van hai lá dầy dínnh (95,9%), vôi hoa (74,6%), ́o rút (69,7%), sa van (4,1%), sùi (1,6%). + Mộyt số ́hỉ số siêu âm Bảng 3.1. Các chỉ sốố siêu âm tm trước phâẫu thuật (n = 122) Đặc điểm Min Max Trung bình Đường kínnh ngang nhĩ trái (NT) (mm) 28 83 53,7 ± 10,6 Đường kínnh tâm trương thất trái (Dd) (mm) 31 92 49,3 ± 9,4 Đường kínnh tâm thu thất trái (Ds) (mm) 24 58 32,9 ± 6,7 Áp lự́ ĐMP tâm thu (PAPs) (mmHg) 20 102 45,8 ± 15,9 Chỉ số EF(%) 27 79 60,1 ± 9,8 Thất phải (TP) (mm) 18 40 21,5 ± 4,6 Kết quả siêu âm NT dãn, TT dãn nhẹ. Chứ́ năng tâm thu TT đượ́ bảo tồn vơi EF (%) là 60,1 ± 9,8. Tăng vừa nặnng áp lự́ ĐMP tâm thu. + Tổn thương theo Wilkins Hìnnh thái van đượ́ bảo tồn vơi Wilkins 8-10 điểm ́hiếm 86,5%. + Chênh áp trung bìnnh qua van hai lá > 10mmHg ́hiếm 93,7%. + Tổn thương van ba lá Tổn thương hở VBL vừa - nă ̣ng trong bê ̣nh lý hẹp VHL ́hiếm 51,6%. Bảng trên ́ho thấy không hở và hở nhẹ VBL ́hiếm 48,4%, hở VBL ́hủ yếu kết hợp vơi hép – hở VHL 80,3%. + Mộyt số tổn thương khá́ Huyết khối NT, tiểu NT (31,9%), PAPs vừa (23%), nặnng (13,1%), hở van ĐMC 2/4 (5,6%). 3.3. Kết quả các thông số phẫu thuật - Bảo vệ ́ơ tim trong phẫnu thuật ha thân nhiê ̣t 32-33aC vơi truyềun dung dị́h tinh thể lanh (50,8%) và dung dị́h máu ấm (49,2%). - Cỡ van hai lá ́ơ họ́ St.Jude ́ỡ van phù hợp khi IEOA > 0,9́m²/m² BSA (bìnnh thường 1,2́m²/m² BSA). Tỷ lệ phù hợp 100%. Bảng 3.2. Sư dung cơ van hai lá cơ hoc St.Jude (n = 122) 14 Cỡ van St.Jude n Tỷ lê ̣ (̉%)̉ 27 3 2,5 29 63 51,6 31 56 45,9 Cộyng 122 100 Bảng 3.3. Tỷ lệ phù hợp cơ van với diện tch da cơ th ể (n = 122) Cỡ van St.Jude Diện tích da trung bình (̉m²)̉ EOA lý thuyết (̉cm²)̉ IEOA (̉cm²/m²)̉ Tỷ lệ phù hợp n (̉%)̉ 27 1,42 ± 0,10 2,43 ± 0,63 1,71 ± 0,23 3 (100) 29 1,47 ± 0,17 2,66 ± 0,26 1,80 ± 0,15 63 (100) 31 1,50 ± 0,14 3,08 ± 1,09 2,50 ± 0,78 56 (100) - Thời gian ́ặnp ĐMC ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 180 phút, trung bìnnh 60,3 ± 26,5 phút. Thời gian ́hay máy trung bìnnh là 95,6 ± 32,1 phút và thời gian phẫnu thuâ ̣t trung bìnnh 123,5 ± 33,5 phút. - Đường mổ tiếp ́ận VHL Rãnh liên nhĩ – NT (91,8%), NP – Vá́h liên nhĩ – NT (8,2%). - Huyết khối NT trong mổ tỷ lệ (18%), thấp hơn siêu âm trướ mổ. - Bảo tồn mộyt phần hoặń toàn bộy lá sau và dây ́hằtng lá sau 88,5%. - Tao hìnnh van ba lá Bê ̣nh viê ̣n 108 ́hủ yếu sử dụng dải PTFE trong tao hìnnh VBL ́hiếm 76,0% (57/75), sử dụng dải màng tim tự thân ́hiếm 14,7% (11/75). Không tao hìnnh VBL ́hiếm tỷ lệ 38,5%. - Kết quả nhịp tim tim tự đập lai (97,5%), nhịp xoang (60,7%), so sánh vều nhịp vơi trướ phẫnu thuật nhịp ́huyển vều xoang ́o ý nghĩa. - So sánh kết quả siêu âm tổn thương van, huyết khối, VBL thấy rằtng sự khá́ biệt không ́o ý nghĩa (p>0,05). 3.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá St.Jude - Kết quả vều nhịp tim So sánh nhịp tim trướ phẫnu thuật vơi giai đoan hậu phẫnu và sơm sau phẫnu thuật Co sự gia tăng ́huyển nhịp vều xoang, sự khá́ biệt ́o ý nghĩa vơi (p<0,05). Nhịp xoang (45,9%). - Tìnnh trang huyết độyng đượ́ đánh giá trên nhịp tim xoang < 100́k/phút và huyết áp tối đa > 100mmHg vơi thuố́ vận máh ở nhom 15 không ổn định 100% phối hợp 2 thuố́, huyết độyng ổn định hậu phẫnu nhẹ nhàng hơn vơi 25% không sử dụng, liềuu nhẹ (41%). - Thời gian thở máy đượ́ khuyến ́áo < 12h, trong nghiên ́ứu này thở máy < 12h (86,9%). Thời gian nằtm hồi sứ́ < 5 ngày (76,2%). - Mứ́ độy suy tim theo NYHA Trướ phẫnu thuâ ̣t suy tim đô ̣ II và III là 100%, theo dõi kết quả sơm khả năng gắng sứ́ ́ủa bệnh nhân đượ́ ́ải thiện rất ́o ý nghĩa p < 0,05, NYHA ́huyển vều độy I là 80,3%. - Chỉ số siêu âm tim sơm sau phẫnu thuật Bảng 3.4. Kêốt qu a siêu âm Doppler s ớm sau phâẫu thu ật (n = 122) Chỉ số siêu âm Min Max Trung bình Đường kínnh ngang NT (mm) 20 77 43,4 ± 9,4 Đường kínnh tâm trương TT (mm) 31 93 47,5 ± 8,2 Đường kínnh tâm thu TT (mm) 20 61 32,6 ± 7,3 Áp lự́ ĐMP tâm thu (mmHg) 15 69 32,8 ± 9,3 Chỉ số EF (%) 28 81 63,8 ± 5,6 TP (mm) 15 34 20,9 ± 3,3 NT dãn, kíńh thướ tâm TT và TP thay đổi không đáng kể. Áp lự́ ĐMP tăng nhẹ và ́hứ́ năng tâm thu TT đượ́ bảo tồn. Sự khá́ biê ̣t kíńh thướ NT, áp lự́ ĐMP tâm thu vơi p < 0,05. Chỉ số EF tăng sau phẫnu thuâ ̣t vơi p > 0,05. Cá́ ́hỉ số khá́ Dd và Ds không ́o sự khá́ biê ̣t (p > 0,05) khi so sánh vơi siêu âm trướ mổ. - Hở VBL sơm sau mổ 76,0% (57/75) tao hìnnh VBL bằtng dải PTFE, tái hở sau mổ vừa và nă ̣ng ́hiếm 9,3% (7/75). 38,5% không sửa VBL, tỷ lê ̣ hở VBL sơm vừa và nă ̣ng ́hiếm 10,6%. - Chênh áp TB qua SJM 6,3 ± 3,4mmHg, 5-10mmHg ́hiếm 87,7%. - Tỷ lệ biến ́hứng sơm thấp vơi ́hảy máu 4,1%, hở ́anh van 2,5%, nhiễm khuẩn 2,5%, suy tim ́ấp 9,8%, suy đa tang 3,3%. - Tỷ lệ mổ lai 4,9%, ́hủ yếu là ́hảy máu xương ứ́, 01 ́a ́hảy máu miệng đong tiểu nhĩ trái, 01 ́a đặnt dẫnn lưu vào TP. 3.5. Kết quả theo dõi định kỳ (̉54 tháng)̉ - Bệnh nhân đượ́ hẹn khám theo lị́h ghi trong sổ theo dõi ́ủa bệnh nhân vào thứ 6 hàng tuần, thời gian theo dõi ngắn nhất là 7 tháng và dài nhất là 54 tháng. 16 - Nhịp tim tai ́á́ thời điểm theo dõi Kết quả thấy tỷ lê ̣ % nhịp xoang tăng trong 24 tháng 6 tháng (44,6%), 12 tháng (45,5%), 24 tháng (47%) và tỷ lệ giảm hoặń không ổn định ở ́á́ thời điểm theo dõi dài hơn (p > 0,05). Ngượ́ lai, tỷ lệ RN giảm sau phẫnu thuật và tăng tỷ lệ hoặń không ổn định theo dõi dài hơn từ năm thứ 2 sau phẫnu thuật. - Mứ́ độy suy tim theo NYHA Biểu đồ 3.1. Phân độy suy tim theo NYHA Trướ mổ 100% NYHA II và III, ́huyển vều NYHA 0 và I sau mổ > 64% và tỷ lê ̣ NYHA II tăng sau mổ từ tháng thứ 24. - Hoat độyng ́ủa van hai lá ́ơ họ́ St.Jude Van St.Jude nằtm đúng vị trín và hoat độyng vơi ́á́ thông số bìnnh thường, không hở ́anh van, ́hênh áp qua van St.Jude tốt và áp lự́ ĐMP bìnnh thường đượ́ đánh giá là tốt và ́hiếm 100%. - Tiếng hoat độyng ́ủa van hai lá ́ơ họ́ St.Jude ́ảm giá́ dễ ́hịu, không ảnh hưởng đến giấ́ ngủ bệnh nhân ́hiếm tỷ lệ ́hủ yếu 99,2%. - Chỉ số siêu âm tai ́á́ thời điểm Bảng 3.5a. Chỉ sốố siêu âm doppler tm tại các thời điểm sau phâẫu thu ật Chỉ số siêu âm tim NT (mm) Dd (mm) Ds (mm) PAPs (mmHg) EF (%) TP (mm) Trướ phẫnu thuâ ̣t 53,7 ± 10,6 49,3 ± 9,4 32,9 ± 6,7 45,8 ± 15,9 60,1 ± 9,8 21,4 ± 4,8 Giá trị trung bìnnh 1 tháng 6 tháng 12 tháng n = 122 n = 121 n = 121 41,8 ± 8,6 40,2 ± 8,1 39,6 ± 7,2 46,6 ± 6,9 45,7 ± 6,0 45,3 ± 6,8 31,2 ± 5,8 29,3 ± 5,7 29,1 ± 5,3 31,5 ± 6,4 29,5 ± 4,9 29,1 ± 4,8 62,2 ± 7,9 63,9 ± 8,4 64,9 ± 7,1 20,6 ± 2,3 20,9 ± 4,4 20,9 ± 4,3 24 tháng n = 115 38,2 ± 7,3 45,9 ± 6,3 29,2 ± 5,3 29,5 ± 4,8 64,3 ± 9,2 21,3 ± 6,8 Kíńh thướ trung bìnnh NT; Dd; Ds; PAPs giảm dần 24 tháng sau mổ. 17 Bảng 3.5b. Chỉ sốố siêu âm doppler tm tại các thời điểm sau phâẫu thu ật Giá trị trung bình Chỉ số Trướ 36 tháng 48 tháng 54 tháng siêu âm tim phẫnu thuâ ̣t n = 82 n = 34 n = 19 NT (mm) 53,7 ± 10,6 37,8 ± 5,6 39,9 ± 5,8 39,3 ± 4,9 Dd (mm) 49,3 ± 9,4 45,8 ± 5,7 46,8 ± 7,5 46,6 ± 8,8 Ds (mm) 32,9 ± 6,7 28,3 ± 4,5 28,5 ± 4,9 28,8± 5,2 PAPs (mmHg) 45,8 ± 15,9 29,6 ± 4,9 31,0 ± 8,2 29,7 ± 3,4 EF (%) 60,1 ± 9,8 66,4 ± 7,5 65,3 ± 6,2 65,2 ± 4,7 TP (mm) 21,4 ± 4,8 21,6 ± 6,5 21,5± 4,4 20,7 ± 1,1 Chỉ số siêu âm tim trung bìnnh kíńh thướ NT; Dd; Ds và PAPs tăng dần theo ́á́ thời điểm từ tháng thứ 36 đến tháng thứ 54, EF% ổn định. Chênh áp qua van hai lá ́ơ họ́ St.Jude Biểu đồ 3.2. Mứ́ độy ́hênh áp qua van nhân tao St.Jude Chênh áp qua van St.Jude ́hủ yếu từ 5 - 10 mmHg ́hiếm > 89% tai ́á́ thời điểm theo dõi. > 10 mmHg ́hiếm tỷ lê ̣ từ 1% đến 6%. - Hở van ba lá vừa – nặnng sau phẫnu thuật Biểu đồ 3.3. Mứ́ độy hở VBL tai ́á́ thời điểm theo dõi Nhom không sửa VBL thấy ́o sự gia tăng hở VBL, khá́ biệt khi so sánh vơi nhom ́o sửa VBL ở thời điểm > 24 tháng (p < 0,05). 18 - Biến ́hứng tai ́á́ thời điểm theo dõi xuất huyết nhẹ 1,6%-5,3% ở ́á́ thời điểm theo dõi, tắ́ máh gặnp ở thời điểm 12 tháng (0,8%), huyết khối van nhân tao từ 0,9%-6,1% gây han ́hế hoat độyng ́ánh van từ 2,4%-6,1%. Hở ́anh van nhân tao xuất hiện trướ 24 tháng sau mổ vơi tỷ lệ từ 0,9%-3,4%. - Điềuu trị thuố́ sau thay VHL Tỷ lệ sử dụng thuố́ ́ường tim, ́hẹn beta giảm sau phẫnu thuật và dao độyng tỷ lệ khoảng 20%. Cá́ thuố́ khá́ như ha huyết áp, an thần...́ũng đượ́ sử dụng bên ́ùng vơi thuố́ ́hống đông máu vơi tỷ lệ thấp. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bìnnh 48,1 ± 9,2 tuổi, đây là độy tuổi thự́ hiện ́á́ lao độyng ́hínnh ́ủa ́on người và xã hộyi nên nếu phẫnu thuật thay VHL ́ơ họ́ St.Jude ́o kết quả tốt sẽ giúp người bệnh ́ải thiện ́á́ triệu ́hứng và nâng ́ao ́hất lượng ́uộý sống. Giơi tínnh và địa dư tỷ lệ nữ/nam là 1,7 theo WHO họp tai Genevo Tần xuất mắ́ thấp tim không phụ thuộý vào giơi tínnh, ́hủng tộý, địa dư, nhưng lai phụ thuộý rất nhiềuu vào lứa tuổi, mùa, điềuu kiện sống, mứ́ độy và trìnnh độy văn hoa xã hộyi và vai trò ́ủa yếu tố kháng nguyên báh ́ầu DR4 mà kháng nguyên này gă ̣p nhiềuu hơn ở phụ nữ Châu Á. Thang điểm ASA 3 điểm (92,5%) ́hứng tỏ ́o những rối loan toàn thân nă ̣ng nguy ́ơ nhiễm khuẩn vết mổ, biến ́hứng và tử vong ́ao (nghiên ́ứu ́ủa Wolters). Phân tầng yếu tố nguy ́ơ theo Euro Śore, nguy ́ơ tử vong sau phẫnu thuâ ̣t trong nghiên ́ứu ướ tínnh 1-2%. 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 100% bê ̣nh nhân suy tim theo NYHA II và III, trong đo NYHA III là 34,4%, thấp hơn ́á́ nghiên ́ứu khá́ trong nướ. Triê ̣u ́hứng hay gă ̣p nhất là kho thở 96,7% vơi NYHA ≥ 2/4 vơi tỉ lệ 100%, kết quả này tương đồng vơi nhiềuu nghiên ́ứu trong nướ. Hô ̣i ́hứng suy tim phải ́hiếm và loan nhịp ́ũng gặnp nhiềuu ở nhom bệnh này. Cá́ kết quả trên phù hợp vơi quá trìnnh bệnh lín VHL ở giai đoan muộyn vơi biến ́hứng hay gặnp như suy tim, loan nhịp (thường gặnp là RN) và hộyi ́hứng suy tim phải đượ́ trìnnh bày nhiềuu trong y văn. 19 Đă ̣́ điểm ́â ̣n lâm sàng Rung nhĩ (65,6%), theo ACC/AHA tỷ lê ̣ RN tăng dần theo tuổi, trung bìnnh tỷ lệ mơi mắ́ RN khoảng 0,1% mỗi năm ở người dươi 40 tuổi nhưng tăng lên tơi 1,5 - 2% ở người trên 80 tuổi, mô ̣t số báo ́áo trong nướ tỷ lê ̣ này khoảng 47,3 - 80% Siêu âm tim hẹp hở VHL ́hiếm 82% phù hợp vơi ́á́ á́ nghiên ́ứu ́ho thấy hẹp hở kết hợp thường gă ̣p ở lứa tuổi trên 30. NT dãn, TT dãn nhẹ và tăng vừa áp lự́ ĐMP, trong khi TP vẫnn tương đối bìnnh thường và EF% đượ́ bảo tồn, tương đồng vơi ́á́ nghiên ́ứu khá́. Tổn thương bộy máy VHL điển hìnnh do thấp tim vơi dầy dínnh, vôi hoa và ́o rút ́hiếm tỷ lê ̣ ́ao trên 69%, tổng hợp ́á́ yếu tố tổn thương và di độyng ́ủa van trên lâm sàng thường sử dụng thang điểm Willkins, kết quả ́ho thấy hìnnh thái van đượ́ bảo tồn (86,5%), ́hênh áp qua van > 10mmHg ́hiếm tỷ lệ ́ao (93,7%). Tổn thương hở VBL vừa và nă ̣ng ́hiếm 51,6%. Cá́ nghiên ́ứu trong nướ ́ho thấy tỷ lê ̣ này từ 60% 90%, nghiên ́ứu ngoài nướ tần suất thật sự ́ủa hở VBL thứ phát không đượ́ biết rõ, tá́ giả Dreyfus G.D. vòng VBL bị dãn mộyt ́á́h bất bìnnh thường ở khoảng 50%. Huyết khối NT và TNT ́hiếm 31,9%, ́á́ yếu tố liên quan tơi hìnnh thành huyết khối NT và tiểu NT là giải phẫnu, RN, mứ́ độy hẹp VHL nên nếu ́àng hẹp VHL thìn ́àng hay gặnp huyết khối NT và ngượ́ lai ́àng hở VHL thìn ́àng ínt gặnp huyết khối NT. 4.3. Kết quả phẫu thuật Tai Bệnh viện 108 sử dụng SJM ở vị trín VHL, ́hủ yếu ́ỡ van 29. Qua phân tíńh IEOA vơi ́ỡ van 29 (1,80±0,15), ́ỡ van 31 (2,50±0,78). Cá́ nghiên ́ứu ́ho thấy sự phù hợp ́ỡ VCH ở vị trín VHL vơi ́ơ thể người bệnh IEOA khoảng 1,2 ́m², không phù hợp khi IEOA < 0,9́m². Mộyt phân tíńh hồi ́ứu ́ho thấy sự không phù hợp này liên quan vơi suy tim xung huyết, tăng áp lự́ ĐMP và giảm tỷ lệ sống sau thay VHL. Kỹ thuật bảo tồn tối đa mô van bộy máy lá sau sẽ giúp giảm biến ́hứng vỡ TT, giúp ổn định hìnnh thái và ́ấu trú́ ́ủa tim sau phẫnu thuật. Hầu hết ́á́ tá́ giả đềuu ́hứng minh bảo tổn dây ́hằtng lá sau thìn ́hứ́ năng TT tốt hơn ở những trường hợp ́ắt toàn bô ̣ dây ́hằtng. Tao hìnnh VBL khi kíńh thướ vòng van > 35 mm, ngày nay hầu hết ́á́ tá́ giả đềuu ́ân nhắ́ sửa VBL rất hệ thống theo quan điểm ́ủa Capentier A. 20 Tim tự đập lai ́huyển nhịp vều xoang vơi tỷ lệ tăng sự khá́ biệt ́o ý nghĩa vơi p < 0,05 so vơi nhịp trướ mổ. Tá́ giả Lê Ngọ́ Thành những yếu tố dự báo ́huyển nhịp thành ́ông gồm tuổi < 50 tuổi; thời gian bị RN < 2 năm; ́hỉ số tim/lồng ngự́ < 0,65; đường kínnh NT/mặnt ́ắt trụ́ dọ́ trên siêu âm tim < 45 mm; diện tíńh NT/mặnt ́ắt 4 buồng trên siêu âm tim < 45́m². 4.4. Kết quả sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude Kết quả vều nhịp tim trong giai đoan hồi sứ́, hâ ̣u phẫnu nhịp xoang 56,6% so vơi 34,4% trướ phẫnu thuâ ̣t vơi p < 0,05. Quá trìnnh ́huyển nhịp vều xoang sau phẫnu thuâ ̣t ở bê ̣nh nhân RN trướ mổ phụ thuô ̣́ vào nhiềuu yếu tố ́hứ không phải ́hỉ phụ thuô ̣́ vào giải quyết bê ̣nh lín tai VHL. Vìn vậy, ́á́ nghiên ́ứu đềuu ́ho rằtng nên điềuu trị RN mộyt ́á́h hệ thống vìn RN liên quan đến sự sống và nguy ́ơ huyết khối. Tai ́á́ thời điểm theo dõi, nhịp xoang ́o xu hương tăng trong 24 tháng đầu tiên sau phẫnu thuật, tỷ lê ̣ RN giảm sự khá́ biê ̣t không ́o ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Co nghiên ́ứu thấy tỷ lê ̣ RN không thay đổi nhưng nghiên ́ứu khá́ thấy sự ́ải thiê ̣n ́o ý nghĩa vều tỷ lê ̣ RN. Theo dõi nhịp tim tai ́á́ thời điểm thấy rằtng RN giảm sơm sau mổ và tương đối ổn định tai ́á́ thời điểm sau đo, phối hợp điềuu trị vơi ́á́ Bá́ sỹ nộyi khoa vều tim máh giúp hiệu quả sau mổ tốt hơn. Co nghiên ́ứu ́ho rằtng sử dụng thuố́ ́hẹn β giao ́ảm, thuố́ ứ́ ́hế men ́huyển hoă ̣́ thuố́ ́hống viêm non – steroid sẽ ngăn ́hă ̣n RN sau phẫnu thuâ ̣t. Kết quả ́ủa nghiên ́ứu ́ũng đồng nghĩa vơi ́ải thiện tìnnh trang suy tim và khả năng gắng ́ủa bệnh nhân sau phẫnu thuật như nhận xét ́ủa tá́ giả Nguyễn Hồng Hanh. Mứ́ đô ̣ suy tim theo NYHA sau phẫnu thuật đượ́ ́ải thiê ̣n rõ rê ̣t sau phẫnu thuâ ̣t NYHA I ́hiếm 80,3%, NYHA II là 19,7%, khá́ biê ̣t rõ rê ̣t mứ́ đô ̣ suy tim trướ và sau phẫnu thuâ ̣t vơi p < 0,05. Tá́ giả Đoàn Quố́ Hưng nghiên ́ứu 243 bệnh nhân sau mổ NYHA III - IV ́ải thiện từ 68,2% xuống 10,2%, Theo Koúhoukos N.T. ́hứ́ năng tim sẽ ́ải thiê ̣n rõ rệt sau phẫnu thuật nên kết quả nghiên ́ứu nào ́o tỷ lê ̣ suy tim nă ̣ng III, IV trướ mổ ́àng ́ao thìn ́hứ́ năng sau mổ ́àng giảm. Tai ́á́ thời điểm theo dõi NYHA ́o xu hương giảm ngay sau phẫnu thuâ ̣t và kéo dài 2 năm sau đo, tuy nhiên kết quả ́ho thấy ́o sự tăng phân đô ̣ suy