Tài liệu Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ------------- PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ------------- PHẠM THÁI HẠ NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng 2. PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng sau đại học HVQY, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâm phẫu thuật hậu môn trực tràng, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, những người thầy trực tiếp tận tâm hướng dẫn, tạo điều kiện và cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, cấp trường đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã động viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội ngày 6 tháng 6 năm 2020 Phạm Thái Hạ LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Xuân hùng và PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2020 Học viên Phạm Thái Hạ MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN..........................3 1.1.1. Giải phẫu.........................................................................................3 1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn.................................................8 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC TRÀNG....................................................................................................9 1.2.1. Lâm sàng.........................................................................................9 1.2.2. Cận lâm sàng...................................................................................9 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG......................................................................................18 1.3.1. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng.................................................18 1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng..........................................19 1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU KHUNG.................................................................................................22 1.4.1. Vị trí và cấu tạo trực tràng.............................................................22 1.4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu định khu vùng tiểu khung........................................................................................22 1.5. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG.....................28 1.5.1. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng..............................28 1.5.2. Phẫu thuật tạm thời........................................................................29 1.5.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng................................29 1.6. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.....................................30 1.6.1. Trên thế giới..................................................................................30 1.6.2. Ở Việt Nam...................................................................................35 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................39 2.2.2. Các biến số nghiên cứu.................................................................40 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi..........................................................51 2.2.4. Xử lý số liệu..................................................................................56 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................57 2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................59 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG......................................................................................59 3.1.1. Tuổi và giới...................................................................................59 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.....................................................60 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................60 3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng....................................62 3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY...............................................................66 3.2.1. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy. .66 3.2.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy. . .68 3.2.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính..................70 3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG...................................................................73 3.3.1. Phương pháp phẫu thuật................................................................73 3.3.2. Thời gian phẫu thuật......................................................................75 3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG...........................................................75 3.4.1. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật................................75 3.4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật..........................................................76 3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG...........................................................78 3.5.1. Di chứng rối loạn chức năng tình dục, tái phát và tử vong sau phẫu thuật.................................................................................................78 3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh...............79 3.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm............................81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................101 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................101 4.1.1. Tuổi.............................................................................................101 4.1.2. Giới..............................................................................................102 4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................102 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG................................................................................................103 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư trực tràng..................................103 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư trực tràng...........................105 4.2.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng..................................106 4.3. GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG....................................................108 4.3.1. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán mức độ xâm lấn108 4.3.2. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch. 110 4.3.3. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn tạng..112 4.3.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn. .112 4.4. KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG....................................................................................113 4.4.1. Phương pháp phẫu thuật..............................................................113 4.4.2. Thời gian phẫu thuật....................................................................114 4.4.3. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật..........................116 4.4.4. Thời gian phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hoá sau phẫu thuật 122 4.4.5. Số ngày nằm điều trị....................................................................124 4.5. DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG.................125 4.5.1. Di chứng rối loạn tình dục...........................................................125 4.5.2. Tỷ lệ tái phát................................................................................126 4.5.3. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh.............129 4.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI....................................................................131 KẾT LUẬN...................................................................................................137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC BN BQ CHT CLVT ĐM ESMO GPB HM HMNT HT HXT MM MN MTTT MXL ÔHM PET/CT PM PT PTNS SANTT TK TM TT UICC UTTT XT : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ) : Bệnh nhân : Bàng quang : Cộng hưởng từ : Cắt lớp vi tính : Động mạch : European Society for Mediccal oncology(Hiệp hội ung thư Châu âu) : Giải phẫu bệnh : Hậu môn : Hậu môn nhân tạo : Hóa trị : Hóa xạ trị : Mổ mở : Miệng nối : Mạc treo trực tràng : Mức xâm lấn : Ống hậu môn : Positron Emission Tomography - PET : Phúc mạc : Phẫu thuật : Phẫu thuật nội soi : Siêu âm nội trực tràng : Thần kinh : Tĩnh mạch : Trực tràng : Union for International Cancer Control (Hiệp hội ung thư Quốc tế) : Ung thư trực tràng : Xạ trị DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Phân giai đoạn theo Thoeni trên cắt lớp vi tính:.......................15 1.2. Ưu điểm và hạn chế của CLVT với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư trực tràng.............17 1.3. So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes và Astler – Coller...............................................................................................21 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới..........................................................59 3.2. Phân bố địa dư...............................................................................60 3.3. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư...................................60 3.4. Đặc điểm thăm trực tràng và nội soi trực tràng.........................61 3.5. Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật.......................................62 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng..........................63 3.7. Đặc điểm di căn hạch trên GPB của ung thư trực tràng...........63 3.8. Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh.....64 3.9. Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.......................65 3.10. Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính........................................................................................66 3.11. Đối chiếu các giai đoạn T của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh.......................................................67 3.12. Giá trị chẩn đoán mức xâm lấn T của cắt lớp vi tính đa dãy với GBP.................................................................................................67 3.13. Đánh giá di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy..................................................................................68 3.14. Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh...........................69 3.15. Giá trị chẩn đoán giai đoạn N của cắt lớp vi tính đa dãy...........70 3.16. Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng trên cắt lớp vi tính đa dãy...................................................................................................70 3.17. Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh.............................................................71 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC của cắt lớp vi tính đa dãy.....................................................................72 3.19. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng....73 3.20. Giới hạn cắt u trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng................................................................................................73 3.21. Vét hạch và làm miệng nối trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.................................................................................74 3.22. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng..........75 3.23. Biến chứng sau mổ.........................................................................76 3.24. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng........................................................76 3.25. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ..................................77 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................77 3.27. Di chứng rối loạn tình dục sau phẫu thuật nội soi......................78 3.28. Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật ở các bệnh nhân ung thư trực tràng........................................................................................79 3.29. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng .........................................................................................................79 3.30. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng................................................................................................80 3.31. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi..........................................................................................81 3.32. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi................................................................................82 3.33. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới...........................................................................................83 3.34. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới................................................................................84 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo nồng độ CEA..........................................................................85 3.36. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân theo nồng độ CEA.................................................................................................86 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ của theo mức độ biệt hóa.............87 3.38. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa............88 3.39. Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật. . .89 3.40. Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật. .........................................................................................................90 3.41. Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị bổ trợ.......................91 3.42. Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ. 92 3.43. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn của khối u. 93 3.44. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn............94 3.45. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch..............95 3.46. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch.......96 3.47. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh......................97 3.48. Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh...............98 3.49. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ.............................................................................................99 3.50. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh...................................................................................100 4.1. Tuổi của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu.................................................................................................101 4.2. Giới tính của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu....................................................................................102 4.3. Thời gian biểu hiện bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu..................................................................104 4.4. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu...............109 4.5. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch của ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu.....................111 4.6. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu.........................................................................115 4.7. Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi so với một số nghiên cứu........................................................................119 4.8. Một số yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối trong phẫu thuật nội soi trực tràng......................................................................................121 4.9. Thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa so với một số nghiên cứu .......................................................................................................123 4.10. Thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội soi so với một số nghiên cứu........................................................................124 4.11. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu........................................................................128 4.12. Thời gian sống thêm toàn bộ so với một số nghiên cứu................130 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tên biểu đồ Trang Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực trang ...........................................................................................................80 3.2. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng..................................................................................................81 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi............................................................................................82 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo tuổi..................................................................................83 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới.............................................................................................84 3.6. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới..................................................................................85 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nồng độ CEA ...........................................................................................................86 3.8. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân theo nồng độ CEA...................................................................................................87 3.9. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ biệt hóa......................88 3.10. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa..............89 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật......90 3.12. Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu thuật ...........................................................................................................91 3.13. Thời gian sống toàn bộ theo điều trị bổ trợ...................................92 3.14. Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ. . .93 3.15. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn......................94 3.16. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn..............95 3.17. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch................96 3.18. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch.........97 3.19. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh........................98 3.20. Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh.................99 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tên hình Trang Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan...............................................................................................4 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng...........................................5 1.3. Tĩnh mạch trực tràng..................................................................6 1.4. Hệ thống bạch huyết trực tràng.................................................7 1.5. Minh họa các giai đoạn T của ung thư trực tràng theo hệ thống TMN.................................................................................14 1.6. Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nam giới...........................24 1.7. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nam giới.......24 1.8. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nam giới.......25 1.9. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nam giới........25 1.10. Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nữ giới..............................26 1.11. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nữ giới..........27 1.12. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nữ giới..........27 1.13. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nữ giới...........28 2.1. Máy chụp CLVT 64 dãy BV Việt Đức.....................................42 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ................................................52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển [1], [2], [3]. Theo tổ chức y tế thế giới (2003) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất).Ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 ở Việt Nam sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú nữ. Ghi nhận mỗi năm hội ung thư Hà Nội (2002) gần 15000 ca mắc mới, tỷ lệ 13,1/100000 dân và khoảng 7000 ca tử vong. Trực tràng là đoạn thấp của ống tiêu hóa nằm trong tiểu khung. Khối u trực tràng trong quá trình phát sinh, phát triển có khả năng xâm lấn sang các tạng khác và cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch, thần kinh, cơ quan tiết niệu, sinh dục). Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm lấn tạng, di căn hạch trong ung thư trực tràng. CLVT đa dãy đầu dò ra đời năm 1998, nhất là với CLVT 64 dãy ra đời năm 2005 đã cải thiện chất lượng chẩn đoán nhờ khả năng cắt xoắn ốc, bóng đạt tới 0.35s/vòng quay…có thể đạt tới tạo ảnh với lớp cắt 0.625-1mm, tạo ảnh ở các bình diện, cho phép đánh giá một cách chi tiết hình ảnh khối u qua các giai đoạn với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đinh Văn Trực (2011) thấy CLVT 64 dãy đánh giá mức xâm lấn tổ chức xung quanh của UTTT với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu đạt 77,5%. Theo Vũ Văn Tân (2012), chẩn đoán CLVT giai đoạn T1, T2 có độ nhạy 69%, độ đặc hiệu 93,65%; giai đoạn T3 độ nhạy 88,46% độ đặc hiệu 73%; giai đoạn T4 độ nhạy 81,18, độ đặc hiệu 95,5%. Chụp CLVT đa dãy đầu dò vẫn có giá trị trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhất là chẩn đoán di căn xa như phổi, ngực, hạch, gan, phúc mạc và các tạng khác, cũng như tính phổ biến trong các cơ sở y tế địa phương, dễ thực hiện, thời gian chụp 2 nhanh. Nhờ vậy chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn thiện và chính xác hơn, hiệu quả điều trị cao hơn [4], [5], [6], Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng, các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, miễn dịch có vai trò bổ trợ. Nguyên tắc điều trị bổ trợ là điều trị bao gồm cả hóa và xạ trị. Phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của tất cả các phẫu thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư trực tràng nói riêng. Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở kinh điển hay phẫu thuật nội soi [7], [8], [9]. Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991, đến nay phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đã khẳng định tính ưu việt: vết mổ nhỏ tránh được đường mở bụng dài, trường mổ rộng, thuận lợi khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì phương tiện nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ của bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Về phương diện ung thư học, phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương [10], [11], [12]. Để góp phần hoàn thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư trực tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1. Hình thể và liên quan * Hình thể Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. tiếp nối ở phía trên với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn (HM), ống HM là phần thấp nhất của trực tràng. Trực tràng dài 12-15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 1012cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống HM dài 2-3cm nằm trong đáy chậu [13], [14]. Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống HM được giới hạn ở phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược. Như vậy, ống HM ngắn chỉ 1,0- 1,5cm. Ống HM của các nhà PT dài 3cm. * Liên quan Bóng trực tràng được phủ phúc mạc (PM) một phần ở trên, đoạn dưới không có PM phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên. Ở nam giới, PM phủ mặt sau bàng quang (BQ), ở nữ giới phủ mặt sau tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá PM trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers [13], [14]. - Liên quan mặt trước: gồm phần có phúc mạc và phần dưới phúc mạc - Liên quan mặt sau: Trực tràng liên quan đến xương cùng và xương cụt, các thành phần trước xương. - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động mạch (ĐM) trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng trong PT cắt cụt trực tràng. 4 Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan * Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13] 1.1.1.2. Hệ thống cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối quanh bóng trực tràng và HM [13], [14]. * Động mạch trực tràng gồm có - ĐM trực tràng trên - ĐM trực tràng giữa - ĐM trực tràng dưới - ĐM cùng giữa