Tài liệu Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN ĐỨC THỌ Nghiªn cøu t¸c dông gi¶m ®au sau mæ bông trªn cña Levobupivacain phèi hîp víi Sufentanil hoÆc Fentanyl hoÆc Clonidin qua catheter ngoµi mµng cøng do bÖnh nh©n tù ®iÒu khiÓn LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN ĐỨC THỌ Nghiªn cøu t¸c dông gi¶m ®au sau mæ bông trªn cña Levobupivacain phèi hîp víi Sufentanil hoÆc Fentanyl hoÆc Clonidin qua catheter ngoµi mµng cøng do bÖnh nh©n tù ®iÒu khiÓn Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Quốc Kính HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Đức Thọ, nghiên cứu sinh năm 2009 - 2016, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS. Nguyễn Quốc Kính. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 02 tháng 03 năm 2017 Ngƣời viết cam đoan Trần Đức Thọ LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện K đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, GS. TS. Nguyễn Quốc Kính và GS.TS. Lê Xuân Thục; các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS. TS. Công Quyết Thắng, PGS. TS. Trịnh Văn Đồng, PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa, PGS. TS. Nguyễn Minh Lý, PGS. TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Tống Xuân Hùng, PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh, PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, PGS.TS. Nguyễn Phương Đông, PGS.TS. Mai Xuân Hiên,TS. Hoàng Văn Chương, TS. Nguyễn Huy Bình đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Xin cảm ơn tập thể Khoa Gây mê – Hồi sức; Khoa Ngoại Tam Hiệp Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Trần Đức Thọ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đau sau mổ bụng trên ............................................................................ 3 1.1.1. Đau sau mổ.................................................................................... 3 1.1.2. Đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng........................................... 10 1.2. Đánh giá đau sau phẫu thuật ................................................................ 15 1.2.1. Thang đồng dạng nhìn VAS ....................................................... 15 1.2.2. Thang điểm lượng giá và trả lời bằng số .................................... 16 1.2.3. Thang điểm theo phân loại .......................................................... 17 1.3. Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng .............. 17 1.3.1. Sử dụng nhóm thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc kháng viêm non-steroid............................................................................................. 18 1.3.2. Dùng thuốc opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc tiêm dưới da 18 1.3.3. Giảm đau qua catheter NMC ...................................................... 20 1.3.4. Điều trị giảm đau đa mô thức ..................................................... 21 1.4. Phương pháp PCEA sau phẫu thuật tầng trên ổ bụng .......................... 21 1.4.1. Giải phẫu khoang NMC ngực liên quan đến PCEA ................... 22 1.4.2. Chi phối thần kinh theo khoanh tủy ............................................ 23 1.4.3. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê ........................ 25 1.4.4. Cơ chế tác dụng của thuốc opioid trong khoang NMC .............. 31 1.4.5. Cơ chế tác dụng của clonidin trong khoang NMC ..................... 32 1.4.6. Sự phối hợp thuốc tê levobupivacain với opioid hoặc clonidin . 33 1.4.7. Cài đặt PCEA .............................................................................. 35 1.5. Một số nghiên cứu giảm đau NMCsử dụng levobupivacain kết hợp với opioid hoặc clonidin. ................................................................................... 37 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ................................. 41 2.1.2. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu ........................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 42 2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 43 2.2.3. Tiến hành..................................................................................... 43 2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu ..................................................... 54 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá khác .......................................................... 55 2.2.6. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu....... 56 2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................ 61 2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................... 61 2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 62 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63 3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 63 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI ..................... 63 3.1.2. Chức năng thông khí phổi ........................................................... 64 3.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật............................................................... 65 3.1.4. Vị trí chọc kim ............................................................................ 67 3.2. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau ............................................. 68 3.2.1. Liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế ...................................... 68 3.2.2. Điểm VAS khi nằm nghỉ và khi vận động .................................. 69 3.2.3. Các chỉ số liên quan đến PCEA .................................................. 75 3.3. Các chỉ tiêu theo dõi về tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn ................................................................................................. 82 3.3.1. Diễn biến tuần hoàn .................................................................... 82 3.3.2. Diễn biến hô hấp ......................................................................... 89 3.3.3. Các tác dụng không mong muốn ................................................ 95 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 96 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 96 4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng ............................... 96 4.1.2. Chức năng thông khí trước mổ ................................................... 97 4.1.3. Đặc điểm về phẫu thuật đã thực hiện .......................................... 97 4.1.4. Kỹ thuật gây tê NMC .................................................................. 99 4.2. Lựa chọn nồng độ............................................................................... 100 4.3. Hiệu quả giảm đau ............................................................................. 103 4.3.1. Thể tích thuốc tê tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế . 103 4.3.2. So sánh hiệu quả giảm đau khi nghỉ của các nhóm .................. 105 4.3.3. So sánh hiệu quả giảm đau khi ho hoặc vận động của các nhóm .. 108 4.3.4. Đánh giá về phương pháp PCEA .............................................. 112 4.3.5. Mức độ hài lòng ........................................................................ 120 4.3.6. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật. ........................................... 121 4.4. Tác dụng không mong muốn ............................................................. 123 4.4.1. Ảnh hưởng lên tuần hoàn và độ an thần ................................... 123 4.4.2. Ảnh hưởng lên hô hấp ............................................................... 128 4.4.3. Sự thay đổi lưu lượng đỉnh ....................................................... 130 4.4.4. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch .............................. 131 4.4.5. Các tác dụng không mong muốn khác ...................................... 136 KẾT LUẬN .................................................................................................. 140 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 142 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA :American Society of Anesthesiologist AaDO2 : (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) Hiệu số áp suất riêng phần oxy phế nang và động mạch a/AO2 : Tỷ lệ phân áp oxy động mạch phế nang BMI : Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CEI :Continuous Epidural Infusion Truyền liên tục ngoài màng cứng CNTK : Chức năng thông khí HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương IV-PCA : Intravenous- Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch NMC : Ngoài màng cứng PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng PEF : Peak Expiratory Flow p* : Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LC hoặc LS p# : Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LC p¥ : Phương sai so sánh cặp nhóm LF và LS p† : Phương sai so sánh cặp nhóm LC và LS p” : Phương sai so sánh kết quả từng nhóm với thời điểm H0 RLTK : Rối loạn thông khí (Cung lượng đỉnh thở ra) SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy SVC : Slow Vital Capacity Dung tích sống thở ra chậm VAS : Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn đồng dạng T : Thorax Ngực DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu ......................................... 59 Bảng 2.2. Phân loại mức độ giảm oxy máu ................................................ 59 Bảng 2.3. Độ an thần theo thang điểm Ramsay sửa đổi ............................. 60 Bảng 3.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 63 Bảng 3.2. Kết quả đo chỉ số hô hấp trước mổ ............................................. 64 Bảng 3.3. Kết quả chức năng hô hấp trước mổ ........................................... 64 Bảng 3.4. Phân loại phẫu thuật.................................................................... 65 Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật, gây mê và đường rạch da ........................ 66 Bảng 3.6. Độ dài đường mổ và khoảng cách mũi ức đến mép trên vết mổ 67 Bảng 3.7. Vị trí chọc kim ............................................................................ 67 Bảng 3.8. Thể tích tiêm liều khởi đầu và số phân đốt bị ức chế ................. 68 Bảng 3.9. Diễn biến điểm đau theo VAS lúc nghỉ sau mổ ......................... 69 Bảng 3.10. Mức độ giảm đau khi nghỉ: tốt, khá, trung bình, kém theo phân độ Oates ...................................................................................... 71 Bảng 3.11. Diễn biến điểm đau theo VAS lúc ho và vận động sau mổ ........ 72 Bảng 3.12. Mức độ giảm đau khi ho hoặc vận động: tốt, khá, trung bình, kém theo phân độ Oates ...................................................................... 74 Bảng 3.13. Số lần yêu cầu (demand) và số lần yêu cầu thành công (actual) 75 Bảng 3.14. Số bệnh nhân tiêm và không tiêm thêm liều "giải cứu đau" ...... 76 Bảng 3.15. Thời gian cần tiêm thêm liều "giải cứu đau" đầu tiên ................ 76 Bảng 3.16. Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau ............................. 78 Bảng 3.17. Lượng thuốc kết hợp Fentanyl, Clonidin và Sufentanil tiêu thụ ở ba nhóm nghiên cứu .................................................................... 79 Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .................................................. 80 Bảng 3.19. Thời điểm bệnh nhân ngồi dậy, trung tiện .................................. 81 Bảng 3.20. Tần số tim theo thời gian ............................................................ 82 Bảng 3.21. Huyết áp tâm thu theo thời gian.................................................. 84 Bảng 3.22. Huyết áp tâm trương theo thời gian ............................................ 86 Bảng 3.23. Độ an thần theo Ramsay ............................................................. 88 Bảng 3.24. Tần số thở theo thời gian ............................................................ 89 Bảng 3.25. SpO2 theo thời gian ..................................................................... 90 Bảng 3.26. Chỉ số PEF .................................................................................. 91 Bảng 3.27. Sự thay đổi chỉ số oxy hóa máu .................................................. 92 Bảng 3.28. Sự thay đổi khí máu và thăng bằng kiềm toan ........................... 93 Bảng 3.29. Sự thay đổi chỉ số liên quan đến rối loạn trao đổi khí ................ 94 Bảng 3.30. Các tác dụng không mong muốn ................................................ 95 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân loại phẫu thuật................................................................ 66 Biểu đồ 3.2. Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc nghỉ của ba nhóm nghiên cứu............................................................................... 70 Biểu đồ 3.3. Diễn biến mức độ đau theo VAS lúc ho và vận động của ba nhóm nghiên cứu .................................................................... 73 Biểu đồ 3.4. Số lần yêu cầu và số lần yêu cầu thành công.......................... 75 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan - Meier về thời gian tiêm thêm liều "giải cứu đau" của 3 nhóm ..................................................................... 77 Biểu đồ 3.6. Liều lượng levobupivacain dùng để giảm đau ....................... 79 Biểu đồ 3.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân .............................................. 81 Biểu đồ 3.8. Tần số tim theo thời gian ....................................................... 83 Biểu đồ 3.9. Huyết áp tâm thu theo thời gian ............................................ 85 Biểu đồ 3.10. Huyết áp tâm trương theo thời gian ........................................ 87 Biểu đồ 3.11. Chỉ số PEF ............................................................................. 91 Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi chỉ số PaO2 máu .................................................. 92 Biểu đồ 3.13. Sự thay đổi chỉ số AaDO2 ....................................................... 94 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác ......................................... 5 Hình 1.2. Thang đồng dạng nhìn VAS ....................................................... 15 Hình 1.3. Thang đánh giá đau VNRS ......................................................... 16 Hình 1.4. Thang đánh giá đau CRS ............................................................ 17 Hình 1.5. Khoang NMC .............................................................................. 22 Hình 1.6. Mức chi phối cảm giác theo tầng tuỷ.......................................... 24 Hình 1.7. Cấu trúc hóa học của levobupivacain ......................................... 27 Hình 1.8. Cơ chế tác dụng của opioid vào khoang ngoài màng cứng ........ 32 Hình 2.1. Máy đo chức năng hô hấp ........................................................... 43 Hình 2.2. Bộ catheter Perifix ...................................................................... 44 Hình 2.3. Máy giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển Perfusor Space ....... 45 Hình 2.4. Máy phân tích khí máu i-STAT .................................................. 45 Hình 2.5. Monitor theo dõi trong và sau mổ NIHON KOHDEN............... 46 Hình 2.6. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS, Công ty Astra – Zeneca ......................................................................................... 46 Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu ..................................... 48 Hình 2.8. Đặt catheter vào khoang NMC ................................................... 49 Hình 2.9. Kỹ thuật lấy máu động mạch quay ............................................. 52 15-17,22,24,32,43-46,48,49,52,66,70,73,75,77,79,81,83,85,87,91,92,94 1-14,18-21,23,25-31,33-42,47,50,51,53-65,6769,71,72,74,76,78,80,82,84,86,88-90,93,95- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Theo thống kê tỉ lệ đau sau phẫu thuật từ vừa đến nặng khoảng 31 - 75% chung cho tất cả các loại phẫu thuật [124]. Cường độ và thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật. Đau sau mổ gây ra nhiều rối loạn các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, nội tiết… [140]. Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật. Chính vì vậy giảm đau sau mổ phải được quan tâm đúng mức và là một trong những biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật. Đau sau mổ tầng trên ổ bụng được xếp vào loại đau có cường độ cao và thời gian đau kéo dài. Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt, tĩnh mạch hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng (NMC với thuốc tê đơn thuần và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần. Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước , gây tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng và đặc biệt bệnh nhân thụ động chờ đợi được giảm đau. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau do đó rất cần có sự tham gia tích cực của họ trong lượng giá và kiểm soát đau. Giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia) là phương pháp tiên tiến quản lý đau cấp sau phẫu thuật. Bệnh nhân tự kiểm soát đau qua cơ chế điều khiển ngược (feedback control), tức là khi đau thì tự bấm nút yêu cầu để bơm tiêm điện đưa vào khoang NMC một lượng thuốc nhất định đã được bác sỹ cài đặt. Dựa vào cơ chế vô cảm vùng trong gây tê NMC, phương pháp PCEA giảm thiểu tác dụng toàn thân của thuốc, giảm tác dụng phụ và tạo chất lượng giảm đau tốt. Đối với phẫu 2 thuật tầng trên ổ bụng phương pháp này cải thiện chức năng hô hấp và giảm các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật [89]. Levobupivacain là một đồng phân của bupivacain có hiệu quả giảm đau tương đương bupivacain nhưng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch và thần kinh trung ương [24]. Chính vì vậy, gần đây levobupivacain được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau NMC [131]. Phối hợp levobupivacain với liều nhỏ của các thuốc phụ trợ (adjuvants như: opioid, thuốc chủ vận α2-adrenergic là một phương pháp giảm đau đa mô thức NMC được một số tác giả trên thế giới sử dụng cho các phẫu thuật đau nhiều như: chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng dưới, sản phụ khoa đem lại hiệu quả giảm đau tốt [16], [55], [84]. Tuy nhiên do cơ chế tác dụng giảm đau của các thuốc phụ trợ khác nhau nên khi kết hợp với thuốc tê hiệu quả giảm đau cũng như tác dụng không mong muốn có sự khác biệt. Đồng thời cùng là opioid tan mạnh trong lipid, khi dùng đường tĩnh mạch sufentanil có tác dụng giảm đau mạnh hơn fentanyl nhưng sử dụng hai thuốc này đường NMC thì chưa có sự so sánh. Ở nước ta sự phối hợp các thuốc trên để giảm đau cho phẫu thuật bụng trên bằng phương pháp PCEA chưa được nghiên cứu. Chúng ta cũng chưa có nghiên cứu so sánh sự khác biệt của levobupivacain khi kết hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin dùng đường NMC cho phẫu thuật bụng trên. Do đó, nghiên cứu này được tiến hành với mục tiêu sau: 1. So sánh tác dụng giảm đau sau mổ bụng trên của levobupivacain 0,125% phối hợp sufentanil 1 µg/ml hoặc fentanyl 2 µg/ml hoặc clonidin 2 µg/ml qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển. 2. Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của levobupivacain phối hợp với sufentanil hoặc fentanyl hoặc clonidin khi đưa vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ bụng trên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 . Đau sau mổ bụng trên 1.1.1. Đau sau mổ 1.1.1.1. Định nghĩa Theo hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế IASP "đau là một cảm giác không hài lòng, là trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng". Đau sau phẫu thuật được chia thành đau cấp tính và đau mãn tính. Đau cấp tính là đau ngay sau khi phẫu thuật cho đến ngày thứ 7, đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật được coi là đau mạn tính. 1.1.1.2. Cơ sở cảm nhận đau. Ổ nhận cảm đau gồm 2 loại [18]: - Loại nhận cảm cơ học: chủ yếu nằm ở da thiết diện rộng có đường kính 1-2mm. Tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh A ít có myelin có tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, cảm giác đau được tạo ra là đau nhanh, dễ nhận được vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt. Ổ nhận cảm loại này sẽ bị kích thích với các tác nhân cơ học, kẹp gây ra phản ứng tự vệ (co rút chi). - Loại nhận cảm nhiều tác nhân: có ở da, cơ, thành mạch máu ở khớp đặc biệt ở tạng. Các tác nhân kích thích có thể là cơ học, nhiệt độ hay hóa học. Ổ nhận cảm ở da có tiết diện hẹp (< 0,5mm) tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn truyền chậm gây ra cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm, khuynh hướng kéo dài ngay cả sau khi kích thích đã chấm dứt. Cũng như ở các loại cơ học đối với loại này thì kích thích phải vượt qua ngưỡng để tạo cảm giác đau. Dưới ngưỡng chỉ gây cảm giác sờ, nhiệt không đau. Trên người sự phân loại này không hoàn toàn tuyệt đối vì trên người vẫn có ổ cảm thụ A đáp ứng với ổ cảm thụ C. Ngoài ra ở ngoại 4 biên các ổ nhận cảm xen kẽ nhau do đó một đáp ứng cơ học có thể kích thích Aα, A và C. Thêm nữa một ổ nhận cảm lúc bình thường không đáp ứng đau do cơ học, hóa học thì sau nhiều lần kích thích sẽ có thể trở thành ổ nhận cảm đau. Một ổ nhận cảm đau sẽ trở nên đau hơn khi kích thích đau nhiều lần ngược lại cũng có thể mất đau. Kích thích vùng cạnh thương tổn sẽ làm giảm cảm giác đau. Trên da sự phân bố ổ nhận cảm đau khá đồng đều. Ở tạng chỉ nhạy cảm với các tác nhân giật, kéo, căng, co thắt hay thiếu máu. Một khi các tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý hóa sẽ làm sản sinh các chất gây đau. - Các amin: Histamin (từ dưỡng bào), serotonin (từ tiểu cầu) Bradykinin gây đau rất mạnh (từ globulin) - Các ion: H+ (từ acid lactic, cabonic); K+ từ tế bào bị tổn thương - Các prostagladin liên quan đến quá trình viêm PGE1, PGE2 làm cho các ổ nhận cảm nhậy cảm với các tác nhân đau. Các chất gây đau này kích thích các ổ nhận cảm hoặc hạ ngưỡng làm cho các ổ này nhạy cảm với kích thích khác. 1.1.1.3. Đường dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não. Kích thích đau được dẫn truyền từ ngoại biên vào vỏ não theo con đường gồm ba neuron [4]. Neuron thứ nhất Neuron thứ nhất có thân tế bào ở hạch rễ sau, có một đầu sợi trục vào sừng sau tủy sống, đầu kia ra đến tận cùng thần kinh ở ngoại biên. Một số sợi C, không có myelin, vào tủy sống qua rễ trước (vận động , điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ngay cả khi đã cắt rễ sau (rhizotomy và thông báo có cảm giác đau khi kích thích rễ trước. Tại sừng sau tủy sống, ngoài tiếp nối với neuron thứ hai, sợi trục của neuron thứ nhất có thể tiếp nối với neuron trung gian, neuron giao cảm hoặc neuron vận động sừng trước. 5 Các neuron vùng đầu dẫn truyền xung động đau theo các dây thần kinh sọ đến các hạch thần kinh sọ não. Neuron thứ hai. Khi các sợi hướng tâm vào tủy sống, các sợi lớn, có myelin đi vào phía giữa; sợi nhỏ, không myelin đi ra phía ngoài. Các sợi dẫn truyền cảm giác đau có thể đi lên hoặc xuống 1 đến 3 đốt tủy trong đường Lissauer (Lissauer’s tract trước khi tiếp nối với neuron thứ hai tại chất xám của sừng sau tủy sống cùng bên. Trong nhiều trường hợp, nó nối với neuron thứ hai qua neuron trung gian. Hình 1.1. Sơ đồ các neuron dẫn truyền cảm giác Rexed chia chất xám tủy sống thành 10 lớp. Sáu lớp đầu tiên, tạo thành sừng sau, nhận tất cả sợi thần kinh hướng tâm và là vị trí chính của quá trình điều chỉnh đau của các đường thần kinh lên và xuống từ não. Neuron thứ hai là neuron nhận cảm đau chuyên biệt hoặc là neuron có phổ đáp ứng rộng 6 (wide dynamic range: WDR . Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chỉ nhận cảm và dẫn truyền kích thích đau, nhưng neuron WDR nhận các xung hướng tâm không gây đau khác từ các sợi Aβ, Aδ và C. Neuron nhận cảm đau chuyên biệt chủ yếu ở lớp I và có trường nhận cảm bản thể và cảm giác tinh tế. Bình thường các neuron này ở trạng thái “im lặng” và chỉ đáp ứng với kích thích đau có ngưỡng cao, mã hóa kém cường độ kích thích. Neuron WDR là loại tế bào chiếm ưu thế nhất ở sừng sau, nhiều nhất ở lớp V. Khi kích thích lặp lại, các neuron WDR có đặc trưng là tăng mức độ hưng phấn theo cấp số nhân, ngay cả với cùng cường độ kích thích. Nó cũng có trường nhận cảm kích thích lớn hơn so với neuron nhận cảm đau chuyên biệt. Sợi hướng tâm tạng dừng chủ yếu ở lớp V và mức độ ít hơn ở lớp I. Hai lớp này là điểm hội tụ trung ương của xung tạng và bản thể. Lớp V đáp ứng với cả xung cảm giác đau lẫn không gây đau, đồng thời nhận cả sợi hướng tâm đau bản thể và đau tạng. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau quy chiếu (referred pain . So với các sợi bản thể, sợi cảm giác đau tạng có số lượng ít hơn, phân bố rộng hơn, hoạt hóa một số lớn hơn neuron tủy sống. Bó gai - thị Sợi trục của hầu hết các neuron thứ hai bắt chéo qua đường giữa gần vị trí xuất phát của nó (rãnh trước đến bên đối diện trước khi tạo thành bó gai thị. Bó này cho các sợi lên đồi thị, cấu tạo lưới, thể Raphe và chất xám quanh cống não. Bó gai - thị là đường dẫn truyền chính của cảm giác đau, nằm ở vị trí trước bên của chất trắng. Đường đi lên này được chia thành đường giữa và đường bên. Đường bên (neospinothalamic - bó tân gai thị cho các nhánh lên vùng nhân bụng sau ngoài của đồi thị và cho phép xác định vị trí, cường độ và sự kéo dài của kích thích đau. Đường giữa (paleospinothalamic - bó cựu gai thị cho nhánh lên vùng đồi thị giữa và chịu trách nhiệm cho đáp ứng tự động và nhận cảm khó chịu về cảm xúc của đau. Một vài sợi gai - thị cũng tỏa lên 7 vùng chất xám quanh cống não và đây có thể là đường nối quan trọng giữa đường lên và đường xuống. Sợi phụ tỏa lên hệ thống cấu tạo lưới hoạt hóa và vùng dưới đồi, chịu tránh nhiệm cho đáp ứng thức tỉnh khi đau. Các đường dẫn truyền thay thế Giống như cảm giác định vị chính xác (epicritic sensation , các sợi dẫn truyền đau đi lên lan tỏa, cùng bên và đối bên và điều này giải thích vì sao một số bệnh nhân còn cảm nhận đau sau khi đã cắt bỏ bó gai - thị đối bên. Như vậy, các đường dẫn truyền đau đi lên khác cũng quan trọng. Đường gai lưới được cho là đường gây đáp ứng thức tỉnh và tự động với đau. Đường gai - não giữa rất quan trọng trong hoạt hóa đường giảm đau đi xuống, vì nó có các sợi đến vùng chất xám quanh cống não. Đường gai - dưới đồi và gai đoạn não hoạt hóa vùng dưới đồi và gây hành vi cảm xúc. Đường gai - cổ (spinocervical đi lên không bắt chéo để đến nhân cổ ngoài và cho sợi đến vùng đồi thị đối bên, là đường dẫn truyền đau thay thế chính. Cuối cùng, một vài sợi ở cột lưng (truyền cảm giác sờ nhẹ và cảm giác bản thể dẫn truyền đau, các sợi này đi lên phía trong và cùng bên [4]. Sự liên kết với hệ thống vận động và giao cảm Các sợi hướng tâm tạng và bản thể liên kết với các sợi vận động và giao cảm ở tủy sống, thân não và các cấu trúc trên tủy sống. Neuron hướng tâm sừng sau tủy sống tiếp nối cả trực tiếp và gián tiếp với neuron vận động sừng trước. Các sự tiếp nối này giải thích cho hoạt động cơ phản xạ bình thường hoặc bất thường khi đau. Tương tự, sự tiếp nối giữa neuron dẫn truyền đau hướng tâm và neuron giao cảm ở cột trung gian bên (intermediolateral) gây co mạch qua trung gian phản xạ giao cảm, co cơ trơn và giải phóng catecholamin, cả tại chỗ và từ tủy của tuyến thượng thận. Hiện tượng hội tụ giữa đường vào của cảm giác tạng và cảm giác bản thể biểu hiện trên lâm sàng bởi hiện tượng đau qui chiếu.