Tài liệu So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh trên sản phụ có giảm đau sản khoa một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHAN THỊ HẰNG SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  PHAN THỊ HẰNG SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019 MỤC LỤC Lời cam đoan ............................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt .......................................................................................... ii Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt .................................................................. iii Danh mục các bảng ................................................................................................... iv Danh mục các hình ......................................................................................................v Danh mục các biểu đồ .................................................................................................v MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................5 1.1 Sự đi tiểu bình thường .......................................................................................5 1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh ................................................................................7 1.3 Các yếu tố nguy cơ ..........................................................................................10 1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận .................................................................................12 1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh ............................................................19 1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh ..24 1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang ...................................................................26 1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh ................................................................30 1.9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có giảm đau sản khoa.................................................................................................34 1.10 Tóm lược các nội dung tổng quan .................................................................37 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ......................................................40 2.1 Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................40 2.2 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................40 2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................41 2.4 Phác đồ nghiên cứu .........................................................................................43 2.5 Quy trình nghiên cứu ......................................................................................44 2.6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm ............................................49 2.7 Các biện pháp đảm bảo tính tuân thủ với quy trình nghiên cứu: ....................50 2.8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu ......................................51 2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................57 2.10 Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................61 Chương 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................62 3.1 Phân tích kết quả giữa kì .................................................................................62 3.2 Phân tích kết quả cuối kì .................................................................................65 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................................89 4.1 Kết quả phân tích giữa kì ................................................................................89 4.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu .............................................................................89 4.3 Đặc điểm cơ bản ..............................................................................................90 4.4 Giải thích cơ chế .............................................................................................94 4.5 Kết cục chính...................................................................................................95 4.6 Kết cục phụ ...................................................................................................103 4.7 Kết cục khác ..................................................................................................106 4.8 Các kết cục bất lợi .........................................................................................113 4.9 Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................113 4.10 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên.......................................................114 4.11 Chăm sóc bàng quang tại bệnh viện Hùng Vương, thuận lợi và khó khăn trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn .......................................................114 4.12 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu .......................................................116 4.13 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu.................................................................118 4.14 Những nguy cơ và lợi ích ............................................................................118 4.15 Hạn chế của nghiên cứu ..............................................................................120 4.16 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu .................................................121 KẾT LUẬN .............................................................................................................124 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì nơi nào. Tác giả luận án Phan Thị Hằng ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên văn BHSS Băng huyết sau sinh BTSS Bí tiểu sau sinh BT Bí tiểu BVHV Bệnh viện Hùng Vương CDC Centers for Disease Control and Prevention CSE Combined spinal epidural DTNTTL Dung tích nước tiểu tồn lưu DTNTTLBQ Dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang GĐSK Giảm đau sản khoa GTNMC Gây tê ngoài màng cứng KTC95% Khoảng tin cậy 95% NKN Nhiễm khuẩn niệu NKNLQC Nhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheter NMC Ngoài màng cứng NVYT Nhân viên y tế PVR Post void residual RCT Randomized controlled trial TSM Tầng sinh môn iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Combined spinal epidural Gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp Post void residual Dung tích nước tiểu tồn lưu Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS ...............................10 Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng ...................................................................14 Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL ............16 Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang ..........18 Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5]...................................24 Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ ...............34 Bảng 1.7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa ..........36 Bảng 2.1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu .....................................................................42 Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số ...............................................................................53 Bảng 3.1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu trong phân tích giữa kì ..62 Bảng 3.2 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh trong phân tích giữa kì ...........63 Bảng 3.3 Lí do không scan bàng quang sau sinh 6 giờ .............................................63 Bảng 3.4 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu .......................................65 Bảng 3.5 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu...................................68 Bảng 3.6 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn và tổng thể tích nước tiểu trung bình ........................................................................70 Bảng 3.7 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh ................................................71 Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh ......................................................................................73 Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ mổ sinh của hai nhóm ..........................................................74 Bảng 3.10 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml ......................................................76 Bảng 3.11 So sánh hai nhóm về kết cục chính..........................................................77 Bảng 3.12 Kết cục điều trị tại hậu sản ......................................................................78 Bảng 3.13 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan) ...........79 Bảng 3.14 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL .............................81 Bảng 3.15 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh .............................................84 Bảng 3.16 Kết quả thông tiểu của hai nhóm .............................................................84 Bảng 3.17 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được ...........................................85 Bảng 3.18 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml .........86 v Bảng 3.19 Các kết cục nghiên cứu ............................................................................88 Bảng 4.1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm ...110 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps ................................................................33 Hình 1.2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường ...................................33 Hình 2.1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV .........................48 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu .................................................................................49 Biểu đồ 3.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu ................................................67 Biểu đồ 3.2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu ...............72 Biểu đồ 3.3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên) ....73 Biểu đồ 3.4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo .............................................................75 Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm .......................83 Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL qua scan ...................................................................................................................................86 Biểu đồ 4.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở nhóm đặt thông tiểu gián đoạn. .................................................................................91 1 MỞ ĐẦU Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa. Tỉ lệ bí tiểu sau sinh rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến 24% [65], [118]. Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [8], [10]. Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại. Bên cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báo cáo [11], [48], [57], [72], [85]. Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới. Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp. Scan bàng quang đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [11], [24], [42], [72]. Áp dụng chẩn đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động. Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh. Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 cho thấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa (khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [16]. Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dung tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ cao gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66]. Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyển dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38]. Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục 2 nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121]. Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộng sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [41]. Gần đây, một phân tích của tác giả Zhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đến phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đối RR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu do ống thông [123]. Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm. Tuy nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [87]. Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p<0,01) [76]. Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay. Trong luận án này, giảm đau sản khoa được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng. Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa. Tất cả sản phụ trong chuyển dạ được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có giảm đau sản khoa. Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản khoa ở Việt Nam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, việc bỏ sót các triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra. So với cơ sở sản khoa tại các nước phát triển, việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát hiện sớm dấu hiệu ứ nước tiểu trong bàng quang. Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ lên đến 91% [41]. Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương [5], chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 - 90 trường hợp được chẩn đoán bí tiểu sau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông 3 tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đến sinh. Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểu lưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịu cho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân. Yêu cầu giảm đau sản khoa trong chuyển dạ ngày càng phổ biến. Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết. Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết. Nghiên cứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không. Mặt khác, nghiên cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có cao hơn so với thông tiểu gián đoạn. Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đối tượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàng quang, làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển dạ không đáng có. Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệu chứng bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảm giác buồn tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn so với nhóm có can thiệp. Trong điều kiện chăm sóc quá tải tại Việt Nam, có lẽ việc áp dụng thông tiểu lưu cho sản phụ có giảm đau sản khoa là lựa chọn có nhiều khả năng làm giảm nguy cơ bí tiểu sau sinh so với giải pháp thông tiểu gián đoạn. 4 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này của nhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng hay không? Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xác định bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa 2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa. 3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa. 5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 Sự đi tiểu bình thường 1.1.1 Giải phẫu bàng quang Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàng quang. Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu. Tam giác bàng quang là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang. Hai đỉnh nằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới là chỗ nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4]. Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau. Vách của nó cấu tạo chủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong). Trương lực tự nhiên của cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đến khi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này. Phía dưới cơ thắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4], [7]. 1.1.2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinh ngay tại bàng quang. Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâm tiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện. Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là các khoanh tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinh chậu chi phối cho bàng quang. Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinh cảm giác và sợi thần kinh vận động. Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng của bàng quang (trương lực thành bàng quang). Sợi thần kinh vận động gồm những sợi phó giao cảm (có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm (chủ yếu để gây co cơ thắt ngoài) [7]. Hệ thần kinh ngay tại bàng quang là các phần tận cùng của các sợi thần kinh giao cảm và đối giao cảm nằm ngay trong thành bàng quang, giúp bàng quang có thể co bóp nhẹ dù các dây thần kinh của trung tâm Budge bị tổn thương. Tuy nhiên sự co bóp này rất yếu, không đủ để tống nước tiểu ra ngoài. [4] 6 1.1.3 Phản xạ tiểu tiện Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0. Khi bàng quang bắt đầu có nước tiểu, những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang ghi nhận được cảm giác căng. Tín hiệu này được truyền theo thần kinh chậu đến trung tâm Budge, sau đó trung tâm Budge phát tín hiệu đi theo sợi phó giao cảm về thành bàng quang gây co cơ detrusor. Phản xạ tiểu tiện bắt đầu xuất hiện. Cơ detrusor co khiến áp suất trong bàng quang tăng lên. Bàng quang càng đầy, áp suất trong bàng quang càng cao, tác động kích thích lên thụ thể cảm giác càng mạnh. Từ đó phản xạ tiểu tiện xuất hiện càng nhiều và càng mạnh. Một khi phản xạ tiểu tiện trở nên đủ mạnh, nó gây nên một phản xạ khác thông qua thần kinh thẹn để ức chế cơ thắt ngoài bàng quang. Nếu sự ức chế này mạnh hơn những tín hiệu gây co cơ thắt ngoài phát ra từ vỏ não, sự tiểu tiện sẽ xảy ra. Phản xạ tiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hoàn toàn, nhưng nó vẫn có thể bị kiểm soát bởi các trung tâm tiểu tiện ở não và trung tâm Budge. Các trung tâm ở não thường xuyên ngăn cản phản xạ tiểu tiện bằng cách buộc cơ thắt ngoài phải co liên tục cho đến khi có cơ hội thuận tiện. Khi cơ hội đến, trung tâm tiểu tiện ở vỏ não kích thích trung tâm Budge giúp khởi đầu phản xạ tiểu tiện và ức chế cơ thắt ngoài để việc tiểu tiện xảy ra [9]. 1.1.4 Thể tích nước tiểu trong bàng quang Thể tích bàng quang khoảng 300 - 600 ml. Trong trường hợp tiểu khó lâu ngày gây bí tiểu, bàng quang có thể căng to và chứa đến vài lít nước tiểu. Trung bình mỗi 6 giờ sẽ có được 300-350 ml nước tiểu. Khi thể tích bàng quang khoảng 250-350 ml thì gây ra cảm giác muốn đi tiểu: thụ thể cảm giác ở thành bàng quang truyền tín hiệu đến đoạn tủy cùng và trung tâm tiểu tiện ở cầu não, từ đó cho phép phản xạ tiểu tiện xảy ra và cơ thắt ngoài bàng quang được mở [7], [9]. Dung tích nước tiểu tồn lưu (PVR - post void residual) là thể tích nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi kết thúc một lần đi tiểu. Bình thường khi đi tiểu, tất cả nước tiểu sẽ được thải qua niệu đạo, hầu như không có nước tiểu lưu lại. 7 Nếu có nước tiểu lưu lại cũng chỉ khoảng 5-10 ml, có tài liệu ghi là dưới 30 ml, hoặc dưới 25% tổng thể tích bàng quang [7], [9]. 1.1.5 Điều kiện để có thể đi tiểu hết Muốn đi tiểu hết, toàn bộ hệ thần kinh chi phối cho bàng quang phải hoạt động bình thường, cơ trơn ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài không bị tổn thương, và không có bế tắc ở đường tiểu dưới. [9] 1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản. Tần suất BTSS dao động từ 1,5 đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo [15], [56]. Định nghĩa BTSS: trong y văn, ghi nhận khá nhiều định nghĩa về BTSS. Cho đến nay, phổ biến nhất là định nghĩa BTSS lâm sàng và BTSS tiềm ẩn do Yip là người đầu tiên đưa ra định nghĩa để phân biệt hai thể này [80], [118]. BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ [60], [72], [80], [118], [120]. BTSS thể tiềm ẩn : sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồn lưu (DTNTTL) đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau tự tiểu từ 150 ml trở lên ở thời điểm 6 giờ sau sinh [60], [72], [80], [118], [92]. Với định nghĩa thể tiềm ẩn, người ta định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu là thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong, có thể đo bằng siêu âm hoặc đo bằng thông tiểu. Định nghĩa này phản ánh chính xác tình trạng mất cân bằng giữa áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang, thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang. Do đó, DTNTTL thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thường được sử dụng để chẩn đoán BTSS. Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tác giả chọn rất nhiều điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200 ml [120]. Tuy nhiên, những điểm cắt này vẫn chưa có ý nghĩa trong xử trí trên lâm sàng. Những năm sau này, các tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150 [11], [29], [30], [32], [52], [54], [79], [85], 400 [22], [72], [113] và 500 ml [79]. 8 Nghiên cứu đầu tiên sử dụng DTNTTL để xác định tình trạng BTSS có liên quan đến triệu chứng lâm sàng và được thực hiện lấy mẫu toàn bộ với ngưỡng chẩn đoán là 150 ml là của Andolf. E [15]. Nghiên cứu thu nhận toàn bộ sản phụ sau sinh 3 ngày của 1 quận Lund trong vòng 3 tháng, tỉ lệ BTSS 72 giờ của nghiên cứu này là 1,5% (8/539). Tất cả 8 sản phụ này đều có những triệu chứng rối loạn đường tiểu sau sinh. Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ này cũng không khác với tỷ lệ có biểu hiện rối loạn đường tiểu trong dân số thông thường. Trong một nghiên cứu của Nevron năm 2015 [85], đo lượng DTNTTL sau sinh ở lần đi tiểu đầu tiên trên 168 sản phụ. Giá trị trung vị của DTNTTL là 153 ml, giá trị trung vị của thể tích nước tiểu trong lần đi tiểu đầu tiên của sản phụ là 400 ml. Những sản phụ có thông tiểu lưu trong chuyển dạ có thể tích nước tiểu lần đầu tiên trên 500 ml chỉ chiếm 28% so với 72% sản phụ không thông tiểu lưu trong chuyển dạ (p=0,017) [85]. Ý nghĩa của việc chọn lựa các điểm cắt của DTNTTL ở mức từ 150 ml trở lên: chưa thấy có ý nghĩa lâm sàng với BTSS trong vòng 6 giờ, nhưng với BTSS kéo dài từ 48 giờ trở lên, thì có liên quan đến sự tồn tại các triệu chứng lâm sàng của rối loạn đường tiểu. Với việc chọn ngưỡng chẩn đoán BTSS trong vòng 6 giờ từ 400 ml có những lí do sau: • Ngưỡng dung tích tồn lưu bàng quang là 400 ml gần tương ứng với dung tích nước tiểu tối đa bình thường mà phụ nữ châu Á đi tiểu mỗi lần 360 ml (120570 ml) [44]. • Cảm giác thật mắc tiểu của người phụ nữ sau mổ lấy thai 6 giờ (100% có cảm giác mắc tiểu lần đầu tiên) phát hiện khi dung tích bàng quang là 386,5 ml (225; 488 ml), và trung vị dung tích nước tiểu tối đa sau mổ lấy thai 6 giờ là 400 ml (225; 500 ml) [122]. • Mặt khác, máy bladder scanner có độ nhạy là 76% với ngưỡng dung tích nước tiểu phát hiện trong bàng quang từ 400 ml [69]. 9 • Bên cạnh đó, một số trung tâm sản khoa vẫn chưa có máy bladder scanner, thường phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ, phương pháp xác định này có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ đặc hiệu là 0,56 (0,43–0,68) [113] khi cầu bàng quang có dung tích từ 400 ml. Chọn ngưỡng 400 ml vừa phù hợp cho sinh lý bàng quang trong việc cảm giác thật mắc tiểu để phát hiện bất thường do ảnh hưởng bí tiểu, đồng thời cũng phù hợp với việc sử dụng phương tiện chẩn đoán là máy bladder scanner có độ nhạy tối ưu giúp phát hiện thể tích tồn lưu bàng quang một cách chính xác hơn. Việc ứng dụng máy bladder scanner có thể chưa rộng rãi do việc đầu tư kinh phí nhưng ngưỡng 400 ml cũng phù hợp với cảm giác phát hiện cầu bàng quang bằng tay với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối tin cậy, giúp việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn phù hợp hơn. Ngoài ra, trong hướng dẫn của Yip về xử trí BTSS khi phát hiện DTNTTL từ 400 ml cần thông tiểu giải áp ngay, nếu dưới 400 ml thì nên tập tiểu. Hơn nữa, nghiên cứu của Marie Blomstrand năm 2015 [72], cho thấy những sản phụ có BTSS có triệu chứng lâm sàng đều có DTNTTL qua scan bàng quang từ 400 ml trở lên. Với điểm cắt là 400 hay 500 ml đều có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trí tích cực, có thông tiểu gián đoạn hay thông tiểu lưu, chứ không còn chờ đợi tập tiểu, kéo dài càng làm cho DTNTTL càng lớn hơn và có nguy cơ tổn thương cơ chóp bàng quang nhiều hơn. Ngoài ra, còn có định nghĩa bí tiểu cấp sau sinh là tình trạng sản phụ không thể đi tiểu được, có cảm giác đau trên xương mu và buộc phải thông tiểu trong vòng 24 giờ sau sinh và có dung tích nước tiểu thông được cao hơn 50% so với khả năng chứa của bàng quang [105]. Định nghĩa này có hạn chế là phải đo dung tích bàng quang. Năm 2000, Shah và Dasgupta [106] đã sửa lại định nghĩa giống như trên nhưng bỏ bớt điều kiện đo dung tích bàng quang, phù hợp hơn với ứng dụng thực tiễn. Chính vì còn tồn tại nhiều định nghĩa với nhiều điểm cắt, nhiều thời điểm khác nhau nên tỉ lệ BTSS vẫn rất dao động. Dù với định nghĩa nào, các biến chứng của BTSS có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng như: cảm giác tiểu không hết, tiểu nhiều lần và 10 lượng ít, hoặc phải thông tiểu lưu kéo dài do không tự tiểu được, hoặc phải tự đặt ống thông tiểu gián đoạn cho mỗi lần đi tiểu, hoặc nặng nề hơn có thể làm vỡ bàng quang. Những biến chứng này dù không gây tử vong, nhưng góp phần làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của sản phụ sau sinh nghiêm trọng. 1.3 Các yếu tố nguy cơ Chuyển dạ giai đoạn hai là giai đoạn từ khi cổ tử cung mở trọn cho đến lúc tống xuất thai nhi. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai thường khoảng 2-3 giờ ở người sinh con so, và 1-2 giờ ở người sinh con rạ. Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai đối với sản phụ có làm giảm đau sản khoa (GĐSK) thường được kéo dài. Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 cao gấp 2,62 lần so với những sản phụ không có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 [81]. Nghiên cứu của Stephansonn trên 72573 sản phụ cho thấy thời gian chuyển dạ giai đoạn hai có hơn 76% là từ 0-2 giờ [107]. Ngay cả khi kiểm soát yếu tố con so và đặc điểm dân số, nguy cơ BTSS càng gia tăng khi thời gian chuyển dạ hoạt động càng kéo dài. Nguy cơ tăng đến gấp 2 khi thời gian chuyển dạ chuyển dạ giai đoạn hai là 2 đến 3 giờ [107]. Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 <1 giờ 1 đến 2 giờ 2 đến 3 giờ 3 đến 4 giờ ≥4 giờ Số trường hợp BTSS 123 206 187 167 141 Tỷ lệ % BTSS 1,0 1,8 2,7 3,7 4,8 OR hiệu chỉnh 1 1,67 2,26 3,06 3,79 KTC 95% Tham chiếu 1,32–2,12 1,77–2,90 2,37–3,96 2,89–4,96 Nguồn: Stephansson O, 2016 [107]. Sinh giúp đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh [27], [118]. Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có sinh giúp cao gấp 1,864,5 lần so với những sản phụ không có sinh giúp [15], [80]. Trong nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương thực hiện khảo sát đo DTNTTL ở 246 trường hợp sinh giúp bằng kềm (forceps) hoặc giác hút (ventouse), tỉ lệ BTSS với DTNTTL từ 150 ml trở lên đo sau sinh 6 giờ là 71,5%, trong đó bí tiểu có triệu chứng là 36,6%, bí tiểu không 11 có triệu chứng là 34,9% [11]. Cũng trong nghiên cứu này, nguy cơ BTSS với ngưỡng DTNTTL từ 150 ml trở lên gia tăng khi có thời gian chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài trên 1 giờ (OR=3,2, KTC95%: 1,7-6,3). Trong tổng quan hệ thống của Mulder năm 2012 [80], sinh giúp làm tăng nguy cơ BTSS đến 4,5 lần so với nhóm sinh thường (RR= 4,52 , KTC95%: 3,33 – 6,14). Nguy cơ bí tiểu sau sinh có triệu chứng của những sản phụ sinh con so cao gấp 2,4-2,6 lần so với những sản phụ sinh con rạ [80], [102]. Trong một nghiên cứu năm 2000, nhận thấy thai phụ sinh con so có nguy cơ bí tiểu sau sinh có biểu hiện lâm sàng cao hơn con rạ (66,7% so với 40%) (p<0,01) [27]. Mối liên hệ giữa tổn thương tầng sinh môn và bí tiểu sau sinh đã được báo cáo bởi nhiều tác giả [27], [46], [59], [81], [118]. Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với những sản phụ không cắt tầng sinh môn [80]. Vô cảm vùng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh [27]. Vô cảm vùng trong sản khoa bao gồm gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống. Mục đích của tê ngoài màng cứng là ức chế sự dẫn truyền của các sợi nhận cảm giác đau về tủy sống, tuy nhiên các sợi thần kinh chung quanh cũng khó tránh khỏi việc bị ảnh hưởng [42]. Hậu quả là các tín hiệu dẫn truyền từ các thụ thể cảm giác của bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não [27], [102] cũng bị ức chế, từ đó không có phản xạ cho phép đi tiểu [102], giảm sự nhạy cảm và khả năng làm trống bàng quang [9], [65]. Một nghiên cứu tại Úc năm 2002, khi so sánh nguy cơ bí tiểu ở nhóm được nữ hộ sinh chăm sóc (không làm giảm đau sản khoa) và nhóm được làm giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng, nhận thấy nhu cầu đặt thông tiểu gián đoạn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38]. Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Birmingham tại Anh quốc, tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoài màng cứng là 62% (218/350 trường hợp) [115]. Tổng quan hệ thống của Mulder cũng cho thấy những sản phụ có làm GĐSK có nguy cơ BTSS cao hơn 7 lần so với nhóm không làm (7,66; KTC95%: 4,05-14,47) [80].