Tài liệu Thay vinh khuyen cao ve nguy co tim mach chu phau va cham soc bn pt ngoai tim [compatibility mode]

KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Tröôûng tieåu ban : PGS. TS. Phaïm Nguyeãn Vinh UÛy vieân : PGS. TS. Chaâu Ngoïc Hoa ThS. BS. Hoà Huyønh Quang Trí GS. TS. Nguyeãn Laân Vieät GS. TS. Ñaëng Vaïn Phöôùc PGS. TS. Huyønh Vaên Minh KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Nguy cô tim cuûa phaãu thuaät ngoaøi tim  Bieán chöùng tim : 23% nguyeân nhaân cuûa 3% töû vong chung cuûa phaãu thuaät lôùn*  Bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát : – Thieáu maùu cô tim – NMCT caáp TL : * Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG et al. Ann Surg 2005 ; 242 : 326-341 2 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Nhoài maùu cô tim/beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim  Thöôøng gaëp : NMCT khoâng ST cheânh leân  Töû vong trong beänh vieän : NMCT/STC > NMCT/KSTC  Töû vong laâu daøi : NMCT/KSTC > NMCT/STC TL : Liebson PR, Klein LW. Prog Cardiovasc Dis 1997 : 39 : 399-444 3 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM The Revised Cardiac Risk Index (RCRI)  Nghieân cöùu tieân ñoaùn laâm saøng nguy cô tim/phaãu thuaät ngoaøi tim : döïa vaøo 6 yeáu toá : – Phaãu thuaät nguy cô cao – Beänh söû beänh tim TMCB – Beänh söû suy tim – Beänh söû ñoät quî – Coù ñieàu trò insulin tröôùc phaãu thuaät – Creatinine maùu > 2mg/dL tröôùc phaãu thuaät  4000 b/n ; nghieân cöùu ñoaøn heä  Keát quaû : bieán coá tim chính ôû b/n coù 0,1,2 hoaëc >3 yeáu toá laø 0.5%, 1.3%, 4% vaø 9% TL : Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Circulation 1999 ; 100 : 1043-1049 4 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc tröôøng hôïp beänh tim maïch tieán trieån caàn ñöôïc khaûo saùt tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim  Hoäi chöùng ÑMV khoâng oån ñònh TD : CCS ñoä III hoaëc IV môùi bò NMCT  Sieâu aâm tim maát buø TD : NYHA IV, môùi bò suy tim hoaëc suy tim naëng hôn  Loaïn nhòp naëng  Beänh van tim naëng TD : heïp van ÑMC naëng (Ñoä cheânh aùp trung bình > 40mmHg, DT môû van van < 1cm2, hoaëc coù trieäu chöùng) TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 5 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Öôùc chöøng naêng löôïng caàn duøng cho hoaït ñoäng 1 MET      4 METS 4 METS OÂng baø coù theå töï chaêm soùc ? AÊn maëc quaàn aùo hoaëc söû duïng veä sinh? Ñi boä trong nhaø Ñi boä treân ñöôøng baèng 1 hoaëc 2 khu nhaø (vaän toác 3.24.8km/giôø)? Laøm vieäc nheï quanh nhaø nhö queùt buïi, röûa nhaø?       MET : metabolic equivalent OÂng baø coù theå leo leân 1 taàng laàu hoaëc di boä leân ñoài ? Ñi boä treân ñöôøng baèng vaän toác 6km/giôø? Chaïy khoaûng ngaén ? Laøm vieäc naëng quanh nhaø nhö coï saøn hoaëc naâng vaät naëng? Tham gia golf, bowling, khieâu vuõ, tennis ñaùnh ñoâi? Tham gia theå thao nhö bôi loäi, tennis ñaùnh ñôn, ñaù banh, boùng roå hoaëc tröôït vaùn 10 METS TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 6 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Phaân taàng nguy cô tim do thuû thuaät phaãu thuaät ngoaøi tim Phaân taàng nguy cô Thuû thuaät Maïch maùu (nguy cô tim>5%) Trung gian (nguy cô tim 1-5%) Phaãu thuaät ÑMC hoaëc maïch ngoaïi vi Phaãu thuaät loàng ngöïc, trong phuùc maïc Gôõ boû noäi maïc ÑM caûnh Phaãu thuaät ñaàu vaø coå Phaãu thuaät chænh tröïc Phaãu thuaät tieàn lieät tuyeán Thaáp* (nguy cô tim <1%) Phaãu thuaät noäi soi Phaãu thuaät vuù Moå ñuïc thuûy tinh theå Phaãu thuaät ngoaïi truù Thuû thuaät beân ngoaøi * Thöôøng khoâng caàn khaùm tieàn phaãu TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 7 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Quy trình löôïng giaù vaø chaêm soùc phaãu thuaät ngoaøi tim Step I Need for emergency noncardiac surgery Yes (Class I, LOE C) Operating room Perioperative surveillance and postoperative risk stratification and risk factor management No Step 2 Active cardiac conditions Yes (Class I, LOE B) Evaluate and treat per ACC?AHA guidelines Consider operating room * YTNC : Beänh tim TMCB Tieàn söû suy tim hoaëc suy tim coøn buø ÑTÑ Beänh thaän maïn Beänh maïch maùu naõo No Yes Step 3 Low risk surgery (Class I, LOE B) ** Caân nhaéc veà cheïn beâta chu phaãu/quaàn theå ñaõ nghieân cöùu giaûm ñöôïc taät beänh/töû vong Proceed with planned surgery No Step 4 Good functional capacity (MET level greater than or equal to 4) without symptoms Step 5 Yes (Class I, LOE B) Proceed with planned surgery No or unknown TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 8 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Quy trình löôïng giaù vaø chaêm soùc phaãu thuaät ngoaøi tim 3 or more clinical risk factors** Vascular surgery Intermediate risk surgery 1 or 2 clinical risk factors** Vascular surgery no clinical risk factors Intermediate risk surgery Class I, LOE B Class IIa, LOE B Consider testing if it will change management* Proceed with planned surgery with HR coltrol (Class IIa, LOE B) or consider noninvasive testing (Class Ib, LOE B) if it will change management Proceed with planned surgery * YTNC : Beänh tim TMCB Tieàn söû suy tim hoaëc suy tim coøn buø ÑTÑ Beänh thaän maïn Beänh maïch maùu naõo ** Caân nhaéc veà cheïn beâta chu phaãu/quaàn theå ñaõ nghieân cöùu giaûm ñöôïc taät beänh/töû vong TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 9 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc phöông tieän caän laâm saøng giuùp löôïng giaù BÑMV ECG Sieâu aâm tim ECG gaéng söùc ECG di ñoäng 24 -48 giôø (Ambulatory ECG Monitoring) Sieâu aâm tim Dobutamine, sieâu aâm tim Dipyridamole Xaï hình töôùi maùu cô tim : Dipyridamole perfusion scintigraphy  AÛnh coäng höôûng töø Dobutamine (Dobutamine stress magnetic resonance imaging)  MSCT chuïp maïch vaønh ; MRI chuïp maïch vaønh  Chuïp ÑMV caûn quang qui öôùc       10 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc nghieân cöùu chöùng minh giaù trò cuûa SAT Dobutamine/löôïng ñònh nguy cô chu phaãu TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 11 Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc nghieân cöùu chöùng minh giaù trò cuûa SAT Dobutamine/löôïng ñònh nguy cô chu phaãu TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 12 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc nghieân cöùu chöùng minh giaù trò cuûa SAT Dobutamine/löôïng ñònh nguy cô chu phaãu TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 13 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc nghieân cöùu chöùng minh giaù trò cuûa ECG di ñoäng/löôïng ñònh nguy cô chu phaãu TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 14 Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Löïa choïn phöông tieän caän laâm saøng naøo?  ECG luùc nghæ ; sieâu aâm tim luùc nghæ ; thöôøng qui  ECG gaéng söùc : phoå bieán nhaát, ngay caû treân BN phình ÑMC buïng  Stress hình aûnh tim : khi coù bloác nhaùnh traùi, daày thaát traùi keøm taêng gaùnh, ñang söû duïng digitalis  Stress döôïc chaát (adenosine, dipyridamole, dobutamine) : BN khoâng khaû naêng gaéng söùc 15 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Caùc beänh tim maïch caàn quan taâm tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim         Beänh ÑMV THA Suy tim Beänh cô tim (daëc bieät BCT phì ñaïi) Beänh van tim Loaïn nhòp vaø roái loaïn daãn truyeàn Mang maùy taïo nhòp tim hoaëc ICD Beänh maïch maùu phoåi vaø beänh tim baåm sinh 16 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Khaûo saùt nguy cô BÑMV/phaãu thuaät ngoaøi tim  ECG 12 chuyeån ñaïo : – BN coù 1 YTNC laâm saøng/phaãu thuaät maïch maùu (IB) – BN bieát coù beänh tim TMCB, beänh ÑMNV, beänh maïch maùu naõo/phaãu thuaät nguy cô trung bình (IC) – BN khoâng YTNC nhöng phaãu thuaät maïch maùu (IIaB) – BN coù 1 YTNC/phaãu thuaät nguy cô trung bình (IIbB)  Yeáu toá nguy cô laâm saøng : – Beänh tim TMCB – Tieàn söû suy tim hoaëc suy tim coøn buø – Tieàn söû beänh maïch maùu naõo – ÑTÑ – Suy thaän TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 17 Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim  Tình traïng tim maïch tieán trieån : caàn ñieàu trò theo khuyeán caùo tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim (IB)  TN khoâng xaâm nhaäp/BN > 3 YTNC laâm saøng keøm chöùc naêng tim keùm (<4 METS)/caàn phaãu thuaät maïch maùu (IIaB)  TN khoâng xaâm nhaäp/BN 1-2 YTNC laâm saøng keøm chöùc naêng tim keùm (<4 METS)/caàn phaãu thuaät ngoaøi tim nguy cô trung bình (IIbB)  TN khoâng xaâm nhaäp/BN 1-2 YTNC laâm saøng keøm chöùc naêng tim toát (> 4 METS)/caàn phaãu thuaät maïch maùu (IIbB) TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 18 Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim Tình traïng tim maïch tieán trieån :  Hoäi chöùng ÑMV khoâng oån ñònh  Suy tim maát buø  Loaïn nhòp naëng  Beänh van tim naëng TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non 19 Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 KHUYEÁN CAÙO CUÛA HOÄI TIM MAÏCH QUOÁC GIA VEÀ LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU VAØ CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM Traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim : class III  BN khoâng YTNC laâm saøng/phaãu thuaät nguy cô trung bình (III C)  BN phaãu thuaät ngoaøi tim nguy cô thaáp (III C) TL : Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007 20