Tài liệu Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh một số trường trung học cơ sở tại tỉnh gia lai và hiệu quả biện pháp can thiệp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sâu răng, viêm lợi là bệnh phổ biến, gặp khoảng 80% dân số trên thế giới, ở mọi lứa tuổi, mọi tầng lớp xã hội, bệnh mắc rất sớm, nếu không được khám phát hiện và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển gây biến chứng tại chỗ và toàn thân, ảnh hưởng đến sự phát triển thể lực, sức khoẻ và thẩm mỹ của trẻ sau này [1], [2], [3], [4], [5]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) có khoảng 5 tỷ người trên thế giới mắc bệnh sâu răng, viêm lợi tập trung chủ yếu tại các nước Châu Á và Châu Mỹ La Tinh; ở các nước phát triển cũng không thua kém với 60-90% trẻ em trong độ tuổi đi học mắc bệnh. Bệnh sâu răng đang là vấn đề được Chính phủ các nước trên thế giới quan tâm đưa ra nhiều biện pháp để giải quyết [6], [7]. Bệnh sâu răng, viêm lợi là nguyên nhân gây mất răng, giảm hoặc mất sức nhai ở người trưởng thành cũng như trẻ em, gây ra những khó chịu đến ăn uống, nói, và nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe học sinh. Ở Việt Nam, tình trạng sâu răng và viêm lợi còn ở mức cao trên 70% dân số và có chiều hướng gia tăng, nhất là ở những nơi chưa thực hiện tốt chương trình Nha học đường (NHĐ) như ở các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người [8], [9], [10], [11]. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2000 thì tỷ lệ sâu răng sữa là 84,9%, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở trẻ từ 6-8 tuổi là 25,4%, tỷ lệ này gia tăng theo tuổi và lên tới 69% ở lứa tuổi 15-17. Tỉ lệ bệnh viêm lợi là 45% và thấy rằng nhu cầu điều trị bệnh răng miệng lớn và cấp bách [12]. Phòng bệnh sâu răng, viêm lợi bằng các biện pháp dự phòng là việc làm tương đối đơn giản, không phức tạp, chi phí thấp, dễ thực hiện tại cộng đồng, đặc biệt tại các trường học đã đem lại hiệu quả cao. Đối với chăm sóc sức khỏe răng miệng, việc dự phòng sớm để không sảy ra các bệnh răng miệng là tốt nhất [13], [14]. Do đó phòng bệnh sâu răng, viêm lợi sớm ngay ở lứa tuổi học sinh khi mới cắp sách đến trường là chiến 2 lược khả thi nhất đã được WHO khuyến cáo triển khai nhằm nâng cao sức khỏe học đường [6], [15]. Các nghiên cứu can thiệp đều cho thấy nếu làm tốt công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe thì tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi sẽ giảm. Việc đẩy mạnh các hoạt động phòng bệnh sâu răng, viêm lợi đặc biệt là nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh ngay từ khi bắt đầu đi học là cần thiết cho sức khoẻ, giảm gánh nặng cho ngành Y tế và giảm chi phí cho xã hội góp phần cải thiện sức khoẻ cộng đồng nói chung và sức khỏe của học sinh nói riêng [16], [17], [18]. Trong những năm qua, chương trình NHĐ đã bước đầu có hiệu quả và các hoạt động đi vào nền nếp, tuy nhiên chất lượng chưa đồng đều giữa các trường nhất là ở các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, trong đó có các tỉnh khu vực Tây Nguyên. Nơi đây còn tồn tại nhiều phong tục tập quán lạc hậu cũng như sự hiểu biết của người dân về sức khoẻ còn thấp, đặc biệt là công tác chăm sóc sức khoẻ răng miệng cho học sinh chưa được triển khai đến các trường học, cộng động và người dân; tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh cao trên 70%. Cho đến nay chưa có giải pháp, mô hình cụ thể nào để làm giảm tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi xuống một cách bền vững tại Khu vực Tây nguyên nói chung và Tỉnh Gia Lai nói riêng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh một số trường trung học cơ sở tại tỉnh Gia Lai và hiệu quả biện pháp can thiệp” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng và phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh một số trường trung học cơ sở tỉnh Gia Lai (2017-2018). 2. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp dự phòng bệnh sâu răng, viêm lợi cho học sinh một số trường trung học cơ sở tại tỉnh Gia Lai. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.1. Khái niệm về bệnh sâu răng, viêm lợi Bệnh răng miệng là bệnh tổn thương cả phần tổ chức cứng của răng (sâu răng) và các tổ chức quanh răng như viêm lợi, chảy máu lợi. Bệnh răng miệng có thể bị mắc từ rất sớm, nếu không được điều trị bệnh có thể tiến triển nặng hơn và gây ra các biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe, thẩm mỹ và học tập của trẻ sau này. Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô cứng. Viêm lợi là viêm khu trú ở lợi (bờ, nhú lợi, lợi dính) không ảnh hưởng đến dây chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. 1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.2.1. Cơ chế và các yếu tố nguy cơ bệnh sâu răng, viêm lợi * Cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây bệnh sâu răng Trước năm 1970, người ta cho rằng bệnh căn của sâu răng là do chất đường, vi khuẩn Streptococcus mutans. Nguyên nhân sâu răng được giải thích bằng sơ đồ Keyes. Theo sơ đồ Keyes, phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế độ ăn hạn chế đường, vệ sinh răng miệng kỹ (VSRM), nhưng kết quả phòng bệnh sâu răng vẫn bị hạn chế [19], [20]. Sau năm 1975, các nghiên cứu làm sáng tỏ hơn căn nguyên bệnh sâu răng và giải thích bằng sơ đồ White thay thế một vòng tròn của sơ đồ Keyes (chất đường) bằng vòng tròn chất nền (substrate), nhấn mạnh vai trò nước bọt (chất trung hoà - Buffers) và pH của dòng chảy môi trường quanh răng. 4 Hình 1.1. Sơ đồ Keyes Hình 1.2. Sơ đồ White * Nguồn: Usha C. (2009)[21] * Nguồn: Usha C [21] Đồng thời các nghiên cứu cũng cho thấy rõ hơn tác dụng của fluor khi gặp hydroxyapatit của răng kết hợp thành fluoroapatit rắn chắc, chống được sự phân huỷ của acid tạo thành thương tổn sâu răng. Bệnh sâu răng chỉ diễn ra khi cả 3 yếu tố cùng tồn tại (Vi khuẩn, glucid và thời gian). Vì thế cơ sở của việc phòng chống bệnh sâu răng là ngăn chặn một hoặc cả ba yếu tố xuất hiện cùng lúc. Còn một yếu tố thứ tư không kém phần quan trọng là bản thân người bệnh. Các yếu tố chủ quan như tuổi tác, bất thường của tuyến nước bọt, bất thường bẩm sinh của răng có thể khiến cho khả năng mắc bệnh sâu răng tăng cao và tốc độ bệnh tiến triển nhanh [22]. Một số yếu tố nguy cơ chính gây bệnh răng miệng: 1) Vi khuẩn có sẵn trong miệng, chủ yếu là Lactobacillus và Streptococcus mutans, khi có thức ăn dính lên mặt răng đặc biệt là đường và tinh bột, các vi khuẩn sẽ phân hủy thức ăn tạo nên acid ăn mòn men răng tạo thành lỗ sâu [23], [24]. 2) Khả năng chống sâu của răng còn tùy thuộc vào độ cứng của răng. Hàm răng không bị sứt mẻ, không khiếm khuyết, mọc thẳng hàng, men răng trắng bóng, mức khoáng hóa răng cao là những yếu tố quan trọng chống lại 5 các tác nhân gây sâu răng. Ngược lại, các yếu tố này không hoàn chỉnh thì nguy cơ sâu răng là rất lớn. 3) Mảng bám răng: Các gợn thức ăn bám vào các kẽ răng, nếu không đánh răng thường xuyên và không lấy cao răng định kỳ sẽ là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn gây sâu răng phát triển [23]. 4) Thức ăn: Một số thực phẩm tạo thành những yếu tố chống lại sự mất khoáng. Những loại thức ăn đòi hỏi sự nghiền, nhai các loại rau có xơ có thể coi là yếu tố bảo vệ, kẹo cao su làm gia tăng lưu lượng nước bọt cho nên được coi như có khả năng chất đệm [25]. Các loại tinh bột đã qua chế biến rất dễ biến đổi thành acid hữu cơ dễ sâu răng [7], [26], [27], [28]. 5) Khả năng kháng khuẩn, cân bằng và giữ cho độ pH > 5,5 của nước bọt cũng là yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát khả năng xảy ra sâu răng và tốc độ sâu răng [8], [9], [12], [29]. Nước bọt giữ một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ răng chống lại sự tấn công của acid. Lưu lượng nước bọt và sự làm sạch miệng ảnh hưởng trong việc lấy đi các mảnh vụn thức ăn và các vi sinh vật. Tuy nhiên, khi lưu lượng nước bọt ở mức độ cao cũng có thể lấy đi một phần lượng fluor đặt trên răng [25]. 6) Thời gian: Sâu răng chỉ phát triển khi phản ứng sinh acid kéo dài và lặp đi lặp lại. Ăn thường xuyên các chất carbonhydrate lên men thì dễ sâu răng hơn tổng lượng carbohydrate đã ăn trong 1 lần [23]. * Cơ chế và các yếu tố nguy cơ gây bệnh viêm lợi Nhiều nghiên cứu mang tính đột phá trong vi sinh học, sinh học phân tử và miễn dịch học đã giúp làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh bệnh viêm lợi, viêm quanh răng. Bệnh khởi phát do mảng bám răng dưới lợi nhưng duy trì, tiến triển nặng lên lại do đáp ứng viêm – miễn dịch của cơ thể đối với mảng bám này. Đáp ứng của cơ thể có vai trò bảo vệ cơ thể rất quan trọng, nhưng nếu lạc hướng có thể phá hủy mô cơ thể, trong đó có sự phá hủy các sợi liên kết trong dây chằng quanh răng kết hợp tiêu xương ổ răng. Đáp ứng cơ thể với mảng 6 bám răng biến đổi phụ thuộc vào yếu tố di truyền (giải thích tại sao viêm quanh răng có tính chất gia đình), các yếu tố toàn thân và môi trường (bệnh đái tháo đường, stress, hút thuốc lá). 1.1.2.2. Nguyên nhân * Nguyên nhân sâu răng Tổn thương sâu răng chỉ xảy ra khi lượng vi khuẩn có khả năng tạo đủ lượng acid tại chỗ để làm mất khoáng cấu trúc răng. Khối gelatin vi khuẩn dính vào bề mặt răng được gọi là mảng bám. Mảng bám vi khuẩn biến dưỡng carbohydrate tinh chế cho năng lượng và acid hữu cơ như một sản phẩm phụ. Sản phẩm acid có thể là nguyên nhân của tổn thương sâu răng bởi sự hòa tan những tinh thể cấu trúc răng. Sâu răng tiến triển từng đợt lúc mạnh lúc yếu tùy theo mức độ pH trên mặt răng với sự thay đổi biến dưỡng của mảng bám. Sâu răng hoạt động mạnh ở thời kỳ hoạt động biến dưỡng của vi khuẩn cao và độ pH tại chỗ giảm dưới 5,5. Các ion Ca 2+ và PO43- trong nước bọt giữ nhiệm vụ làm nguồn cung cấp nguyên vật liệu cho tiến trình tái khoáng hóa [19]. Bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra cần phải có các yếu tố thuận lợi như chế độ ăn uống nhiều đường, VSRM không tốt, tình trạng sắp xếp của răng khấp khểnh, chất lượng men răng kém và môi trường tự nhiên, nhất là môi trường nước uống có hàm lượng fluor thấp tạo điều kiện cho sâu răng phát triển [30], [31], [32]. Năm 1995, Hội Nha khoa Hoa Kỳ đã đưa ra khái niệm sâu răng là bệnh nhiễm trùng với vai trò gây bệnh của vi khuẩn và giải thích nguyên nhân sâu răng bằng sơ đồ với ba vòng tròn của các yếu tố vật chủ (răng: gồm men răng, ngà răng, xương răng) môi trường (thức ăn có khả năng lên men chứa carbohydrate) và tác nhân (vi khuẩn chủ yếu là Streptococcus mutans và Lacto bacillus) [33]. 7 Hình 1.3. Sơ đồ nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến sâu răng [Nguồn: Usha C. (2009)[21]] Theo sơ đồ trên, sâu răng xảy ra khi có sự kết hợp của các yếu tố: răng nhạy cảm, vi khuẩn trong mảng bám răng, thói quen ăn uống có hại và thời gian tác dụng của các yếu tố này lên răng. Ngoài ra, còn có một số yếu tố ảnh hưởng đến sâu răng như nước bọt (khả năng đệm, thành phần, lưu lượng), sự xuất hiện của đường, pH ở mảng bám răng, thói quen nhai kẹo cao su, sử dụng các biện pháp bổ sung Fluor, trám bít hố rãnh phòng ngừa sâu răng, kháng khuẩn. Một số yếu tố về nhân chủng cũng ảnh hưởng đến sâu răng như nhân chủng - xã hội học, thu nhập, bảo hiểm nha khoa, kiến thức, thái độ, hiểu biết về sức khỏe răng miệng, các hành vi liên quan đến sức khỏe răng miệng, trình độ học vấn và địa vị xã hội. 8 * Nguyên nhân viêm lợi Fossil dựa trên kết quả khảo cổ phân tích cao răng người tiền sử đã chứng minh viêm quanh răng là 1 bệnh từ thời tiền sử và trở nên lan rộng khi bước vào thời kỳ sống cộng đồng. Đó là kỷ nguyên (khoảng 10.000 năm trước) đã có sự xuất hiện của Porphyromonas gingivalis và các loài vi khuẩn kết hợp khác gây bệnh viêm quanh răng. Lúc đầu, bệnh quanh răng được quan niệm liên quan đến tuổi, phân bố đồng đều trong cộng đồng, với mức độ nặng của bệnh tương quan trực tiếp với mức độ mảng bám răng. Tuy nhiên, ngày nay nhiều nghiên cứu sâu và đánh giá toàn diện hơn với nhiều yếu tố đã kết luận rằng bệnh viêm lợi, viêm quanh răng khởi đầu do mảng bám răng song tiến triển và mức độ nặng do đáp ứng của vật chủ với mảng bám răng quy định. 1.1.3. Phân loại bệnh răng miệng 1.1.3.1. Bệnh sâu răng Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hoá được đặc trưng bởi sự huỷ khoáng của thành phần vô cơ và sự phá huỷ thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hoá lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng và là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Sâu răng làm tổn thương, tiêu huỷ tổ chức cứng của răng (bao gồm men răng và ngà răng là tổ chức không có tế bào), tạo nên lỗ hổng trên thân răng. Sâu răng có thể ở bề mặt thân răng hoặc cổ răng, tổn thương sâu trên thân răng bắt đầu từ men răng, còn tổn thương trên cổ răng bắt đầu từ men răng hoặc ngà cổ răng. Bệnh rất phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi [34], [35], [36], [37]. 1.1.3.2. Bệnh viêm lợi Viêm lợi là tổn thương các tổ chức phần mềm xung quanh răng. Viêm lợi xuất hiện sớm hơn sâu răng, chỉ sau 7 ngày có mảng bám vi khuẩn mà không được lấy đi và chỉ tổn thương duy nhất ở tổ chức lợi. Ở thời kỳ này, bệnh vẫn còn có thể phục hồi, nhưng nếu không điều trị sẽ dẫn đến tình trạng 9 nặng hơn. Sự kích thích vi khuẩn ở mảng bám răng là nguyên nhân gây ra viêm lợi. Khi lợi viêm, sẽ có biến đổi giải phẫu như bờ viền lợi tròn, tấy đỏ và phù nề, mềm. Nhóm vi khuẩn thường kết hợp với viêm lợi là xoắn khuẩn Actinomyces (Gram dương, hình sợi) và Eikenella (Gram âm, hình que) [21]. Viêm lợi hoại tử loét cấp tính đặc trưng bởi sự hoại tử của gai lợi, chảy máu tự phát, có mùi hôi [21]. 1.1.4. Chẩn đoán bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.4.1.Chẩn đoán sâu răng theo Tổ chức Y tế thế giới Răng được đánh giá lành mạnh khi không có dấu hiện nào của xoang sâu, miếng trám hoặc Sealant. Tiêu chuẩn lỗ sâu theo WHO(1997): Rãnh trũng trên mặt nhai, ngoài, trong gọi là sâu khi mắc thám trâm lúc thăm khám, ấn thám trâm vào với lực vừa phải kèm với các dấu chứng sâu răng khác như: + Đáy có lỗ sâu mềm. + Có vùng đục xung quanh chỗ mất khoáng. + Có thể dùng thám trâm cạo đi ngà mềm ở vùng xung quanh + Vùng đục do mất khoáng mà chưa có ngà mềm vẫn được xem là răng lành mạnh. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS. Mã số Mô tả 0 Lành mạnh 1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây) 2 Đổi màu trên men (răng ướt) 3 Vỡ men định khu (không thấy ngà) 4 Bóng đen ánh lên thấy ngà 5 Xoang sâu thấy ngà 6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng) * Nguồn: Trương Mạnh Dũng, Ngô Văn Toàn (2013)[38] 10 Tiêu chuẩn xoang sâu được quy định theo WHO(2005), quy định cho hệ thống đánh giá ICDAS (International Caries Detection and Assessment System). 1.1.4.2.Chẩn đoán sâu răng ở trẻ em Lứa tuổi học sinh trung học cơ sở (THCS) là lứa tuổi mà trẻ thường đã mọc gần đủ răng vĩnh viễn. Song hành cùng với bệnh sâu răng học sinh thường là tình trạng viêm lợi. Đây là 2 bệnh có quan hệ với nhau. Khi lợi bị viêm sẽ đỏ, sưng tấy, dễ chảy máu và miệng có mùi hôi. Vì lợi bị đau nên nhiều học sinh không chịu đánh răng thường xuyên làm cho tình trạng viêm tiếp tục nặng hơn và tạo điều kiện cho sâu răng phát triển. Bên cạnh đó,tình trạng thay răng không được chăm sóc tốt, sâu răng, mất răng, làm cho nhiều học sinh hàm răng vĩnh viễn mọc lệch lạc, ảnh hưởng đến thẩm mỹ và còn là điều kiện cho mảng bám, vì chải răng không làm sạch được sẽ gây ra các bệnh răng miệng sau này [39]. Sâu răng là một bệnh phổ biến và thường mắc từ giai đoạn đầu sau khi răng mọc ở trẻ em. Tổ chức cứng của răng bị phá hủy tạo thành lỗ sâu trên răng. Sâu răng ở trẻ em được chia ra thành 2 dạng, đó là sâu răng sữa và sâu răng vĩnh viễn. Sâu răng là bệnh tổn thương không hồi phục do đó nếu sâu răng mà không được chữa trị triệt để và dự phòng kịp thời, đúng cách thì tỷ lệ răng sâu sẽ lũy tích ngày càng cao, sự hủy khoáng ngày càng nhiều, răng nhanh chóng bị phá hủy từ lớp men răng đến tủy răng [21]. Việc chữa răng sâu là khá tốn kém nhưng cũng không thể nào phục hồi được như trước đối với tổ chức cứng của răng. Sâu răng nếu không chữa trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe và có thể còn gây ra những biến chứng nguy hiểm như viêm tủy răng, viêm quanh cuống, nhiễm trùng máu, mất răng. 1.1.4.3. Chẩn đoán sâu răng trong cộng đồng Chẩn đoán sâu răng theo thuyết “tảng băng trôi” của Pitts N.B. (2004) [40]: 11 + D1: Tổn thương men răng với bề mặt còn nguyên vẹn, có thể phát hiện trên lâm sàng. + D2: Tổn thương men răng có tạo xoang, có thể phát hiện trên lâm sàng. + D3: Tổn thương ở ngà răng, có thể phát hiện trên lâm sàng. + D4: Tổn thương vào tủy răng. Tổn thương ở hai tầng dưới là sâu răng giai đoạn sớm, không thể phát hiện được, phải nhờ phương tiện hỗ trợ hoặc nhờ chẩn đoán hiện đại. Sâu răng ở giai đoạn sớm có thể hồi phục hoàn toàn nếu được can thiệp và tái khoáng kịp thời mà không cần khoan trám. Hình ảnh “tảng băng trôi” giúp phân biệt các giai đoạn tiến triển của sâu răng, mức độ nổi của tảng băng tùy thuộc vào ngưỡng chẩn đoán và mục đích sử dụng của các nghiên cứu. Ngưỡng chẩn đoán D3 được dùng cho các nghiên cứu dịch tễ học, sâu răng được xác định khi tổn thương đã vào ngà răng. Ngưỡng chẩn đoán D1 dành cho các thử nghiệm về nghiên cứu và thực hành lâm sàng, qua đó có các biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp [40]. 1.1.4.4. Chẩn đoán viêm lợi + Miệng hôi, đau và ngứa ở lợi. + Vùng lợi thấy chảy máu tự nhiên hoặc khi ăn nhai, chải răng, mút chíp. + Đường viền lợi và nhú lợi viêm nề đỏ, có chảy máu tự nhiên hoặc khi thăm khám. Nhú lợi có thể có phì đại. + Có túi lợi bệnh lý, ấn vào có thể có máu, mủ chảy ra. + Vùng cổ răng có mảng bám, cao răng trên, dưới lợi. 1.1.5. Dịch tễ học bệnh sâu răng, viêm lợi 1.1.5.1. Dịch tễ học bệnh sâu răng, viêm lợi trên Thế giới Theo nghiên cứu của các tác giả ở các nước thuộc châu Âu, châu Mỹ, châu Á đều cho thấy tỷ lệ trẻ em bị bệnh sâu răng và viêm quanh răng cao ở mức trên 90%. Trẻ em bệnh quanh răng có tỷ lệ mắc cao [41], [42]. Tuy nhiên 12 bệnh quanh răng ở trẻ em thường được biểu hiện là viêm lợi, tỷ lệ viêm lợi khác nhau theo tuổi. Theo WHO, năm 1978 bình quân trên thế giới có 80% trẻ em dưới 12 tuổi và 100% trẻ em 14 tuổi bị viêm lợi mạn. Từ năm 1981-1983 chỉ số CPITN ở tuổi 15 dao động từ 3,0 - 4,0. Một số nghiên cứu trẻ em 10-12 tuổi ở Anh thấy có mối liên hệ rõ rệt giữa chỉ số mảng bám với chỉ số viêm lợi, đồng thời thấy toàn bộ số trẻ em được khám có viêm lợi và một vài chỗ chảy máu lợi khi thăm khám. Ở Đức năm 1992, tỷ lệ viêm lợi ở lứa tuổi 11 là 88,3%. Tại các nước tiên tiến thì tỷ lệ mắc bệnh viêm lợi ở trẻ em rất cao: năm 1991 tại Phần Lan viêm lợi ở trẻ em là: trẻ em 7 tuổi: 85%, trẻ em 12 tuổi: 77%. Năm 2007, trẻ em bị viêm lợi ở Thụy Sỹ: 61% [43], Malaysia:75,5% [44]. Theo WHO, năm 2015, các nước trong khu vực Đông Nam Á có trên 80% dân số bị sâu răng và viêm lợi. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài, tỷ lệ trẻ em bị viêm lợi ở hầu hết các nước trên thế giới đều cao, có những quốc gia tỷ lệ này lên tới trên 90,0%. Kết quả một số nghiên cứu của Mỹ và Anh cho thấy trẻ em dưới 5 tuổi không có viêm lợi. Năm 1978, WHO thông báo có 80,0% số trẻ em dưới 12 tuổi và 100% trẻ 14 tuổi có viêm lợi mạn tính. Sau 14 tuổi mức độ viêm giảm dần và có sự khác nhau giữa nam và nữ [45]. WHO (2000) công bố nhiều nước trên thế giới trẻ em 12 tuổi ở các quốc gia trên thế giới có tỷ lệ sâu răng cao như Belize, Bolivia, Columbia, Ecuado [46]. WHO (2003) công bố tỷ lệ trẻ em 12 tuổi ở các quốc gia phát triển có xu hướng giảm nhưng ở các quốc gia đang phát triển lại có xu hướng tăng [47]. 1.1.5.2. Dịch tễ học bệnh sâu răng, viêm lợi ở Việt Nam Năm 2001, Trần Văn Trường và cộng sự (cs) thông báo tình trạng sâu răng trẻ em theo kết quả cuộc điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc được thực hiện từ năm 1999-2001: tỷ lệ sâu răng ở trẻ 9-11 tuổi là 56,3% (với răng sữa), 54,6% (với răng vĩnh viễn) và chỉ số SMT là 1,96 (với răng sữa), 1,19 13 (với răng vĩnh viễn). Tỷ lệ sâu răng ở trẻ 6-8 tuổi là khá cao, cụ thể như sau: tỷ lệ sâu răng là 84,9% (với răng sữa), 56,3% (với răng vĩnh viễn) và chỉ số SMT răng vĩnh viễn là 5,4; smt răng sữa là 12,9. Kết quả cho thấy, tình trạng sâu răng vĩnh viễn ở trẻ em Việt Nam có xu hướng gia tăng cả về tỷ lệ sâu và chỉ số SMT trong khoảng thời gian từ 1983 đến 1991 các bệnh quanh răng cũng tỷ lệ thuận với bệnh sâu răng [12]. Tỷ lệ sâu răng ở miền núi cao hơn so với ở đồng bằng và ở miền Bắc là thấp hơn so với miền Nam. Trẻ nhỏ ở hầu hết các vùng có chỉ số SMT là khá cao, vào khoảng 6,0; chỉ có vùng đồng bằng sông Hồng chỉ số này là thấp hơn, dao động khoảng từ 3,0 đến 3,5. Vùng đồng bằng sông Hồng, lứa tuổi 68 có tỷ lệ sâu răng sữa là 72,3% và tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 10,3%; lứa tuổi 9-11 tuổi có tỷ lệ sâu răng sữa là 53,2%; và tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 50,7% [9]. Theo nghiên cứu của Viện Răng Hàm mặt năm 2000, tại Hà Nội tỷ lệ sâu răng của trẻ em lứa tuổi 6-12 tuổi là 57,02%. Trẻ 6 tuổi có tỷ lệ sâu răng là 64,95% (với răng sữa); chỉ số SMT răng vĩnh viễn là 5,4 [48]. Năm 2000, Viện Răng Hàm mặt Hà Nội và Viện Răng Hàm mặt thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành điều tra sức khỏe răng miệng ở Việt Nam và thấy tỷ lệ sâu răng ở lứa tuổi 10-12 là 55,69 %, tuổi 15 là 60,33%, tỉ lệ bệnh viêm quanh răng còn cao hơn và thấy rằng nhu cầu điều trị bệnh răng miệng rất lớn và cấp bách đặc biệt đối với học sinh ở vùng cao, vùng sâu, vùng xa [9]. Theo Trần Văn Trường và cs tại hội nghị tổng kết Răng Hàm mặt năm 2004 cho biết trẻ em 6-8 tuổi có 5,4 cái răng bị sâu, tuổi càng lớn thì tỷ lệ sâu răng càng tăng lên. Tỷ lệ sâu mất trám răng sữa và răng vĩnh viễn ở các tỉnh còn ở mức trung bình và cao [12]. So với các nước trong khu vực như Trung Quốc chỉ số SMT lứa tuổi 10-12 ở mức trung bình từ 0,7 đến 5,5, ở Thái Lan là 2,4, ở Campuchia là 4,9, ở Philippin là 5,5, Việt Nam là 0,8 [49]. Công tác truyền thông phòng chống các bệnh răng miệng ở Việt Nam nhất là các tỉnh vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người chưa được quan tâm 14 đúng mức. Chương trình Nha học đường tuy đã được triển khai nhưng chưa được bao phủ toàn diện cũng chỉ chủ yếu tập trung ở thành thị, các hoạt động còn nghèo nàn chưa tập trung hướng về cộng đồng do đó tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi còn cao. 1.1.6. Hậu quả của bệnh sâu răng, viêm lợi Sâu răng được WHO xem là một trong ba mối nguy cho sức khỏe con người sau bệnh tim mạch và ung thư, hậu quả của sâu răng có mối liên quan chặt chẽ với các vấn đề về sức khỏe răng miệng và kinh tế xã hội. 1.1.6.1. Về sức khỏe răng miệng Khi lỗ sâu mới hình thành hầu như không gây khó chịu cho người bệnh nên ít người phát hiện ra. Khi xuất hiện những tổn thương có thể nhìn thấy bằng mắt thường thì đa phần các bệnh nhân thường than phiền về việc dắt thức ăn và những cơn đau nhức khiến họ ăn ngủ không ngon [50]. Răng sâu ngà không điều trị, bệnh sâu răng sẽ tiến triển đến tủy gây viêm tủy cấp, sau đó tủy sẽ bị hoại tử dần đưa đến viêm tủy mạn rồi đến tủy chết, thối. Những chất hoại tử của tủy có thể thoát qua lỗ chóp chân răng gây nên những bệnh lý vùng quanh chóp, viêm tổ chức liên kết, viêm xương hàm..., hoặc tụ lại ở chân răng tạo nên u hạt, nang chân răng... Ngoài ra, vi khuẩn có thể gây những biến chứng ở xa như viêm xoang hàm, viêm nội tâm mạc (Osler) [51]... Đặc biệt đối với trẻ nhỏ, bệnh sâu răng lại có những tác động tiêu cực không chỉ trong một thời gian ngắn mà còn kéo dài đến khi trẻ trưởng thành. Chính những lỗ hổng ban đầu xuất hiện trên bề mặt răng sẽ khiến trẻ có cảm giác ê buốt mỗi khi ăn phải các đồ ăn nóng lạnh hay chua ngọt. Sau khi trẻ không ăn nữa thì cảm giác này sẽ hết, vì thế trẻ dễ có suy nghĩ muốn bỏ bữa để tránh cơn đau. Bên cạnh đó, nếu không được điều trị sớm, các lỗ sâu sẽ lớn dần và sâu vào tận buồng tủy. Lúc này, cảm giác đau răng sẽ xuất hiện với 15 mật độ dày hơn khiến trẻ sẽ chán ăn dẫn đến sụt cân. Tình trạng này kéo dài sẽ làm trẻ suy nhược, rối loạn cảm súc, lo âu, giảm sức đề kháng do thiếu chất dinh dưỡng, có thể dẫn đến suy dinh dưỡng [13]. 1.1.6.2. Về kinh tế xã hội Người bị bệnh sâu răng, viêm lợi thường lo lắng về hơi thở có mùi khó chịu của mình gây ra những khó khăn trong giao tiếp từ đó ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và công việc. Bên cạnh đó, người bệnh phải tốn một khoảng chi phi khá lớn cho việc điều trị sâu răng, nhất là khi đã có biến chứng viêm tủy, viêm quanh răng. Đối với trẻ, bệnh sâu răng khiến trẻ trở nên thụ động, ngại tiếp súc với bạn bè, học hành cũng giảm sút. Theo thời gian, trẻ sẽ dễ cô lập bản thân với mọi người không chỉ bạn bè xung quanh mà còn cả gia đình. Điều này rất ảnh hưởng đến sự định hình tâm lý sau này của trẻ [13]. 1.2. Các yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi trẻ em tại cộng đồng Có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng, viêm lợi trẻ em tại cộng đồng. Trong đó có các yếu tố thuộc về công tác chăm sóc răng miệng, kiến thức, thái độ, thực hành phòng bệnh của học sinh, công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe [52], [53], [54]. 1.2.1. Chăm sóc răng miệng Có mối liên quan giữa chăm sóc sức khoẻ răng miệng với bệnh sâu răng, viêm lợi. Những em học sinh không được sự chăm sóc tốt sẽ có nguy cơ mắc bệnh sâu răng, viêm lợi tăng cao hơn so với những học sinh được sự chăm sóc về răng miệng tốt. Không được chăm sóc răng miệng ở đây có nghĩa là bản thân các em và cha mẹ, thầy cô đều không quan tâm đến tình trạng răng miệng của các em, không được khám bệnh định kỳ, những trường hợp bị sâu răng, viêm lợi không được điều trị sớm. Theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Lan (2002), cho 16 thấy nếu trẻ em không được khám răng khi có dấu hiệu đau răng, ê, buốt thì sẽ có biểu hiện sâu răng, biến chứng quanh răng, gây viêm lợi và chảy máu lợi [9]. 1.2.2. Kiến thức, thái độ, thực hành phòng bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh Qua một số nghiên cứu cho thấy: kiến thức phòng bệnh sâu răng, viêm lợi của học sinh còn rất thấp, nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Lan, tỷ lệ về kiến thức của học sinh người Mông đạt 37,8% [9]. Như vậy, học sinh chưa đủ kiến thức cũng như kỹ năng để có thể tự phòng bệnh. Bên cạnh đó, do nhận thức của cha mẹ, thầy cô về bệnh sâu răng, viêm lợi còn rất hạn chế, bận công việc, thiếu thời gian, thiếu kinh phí, thiếu thầy thuốc chuyên khoa răng và cơ sở phục vụ... Tất cả những điều này dẫn đến tình trạng trẻ em mắc bệnh sâu răng, viêm lợi cao. Kiến thức, thái độ, thực hành của học sinh có liên quan chặt chẽ với bệnh sâu răng, viêm lợi, những học sinh có kiến thức, thái độ và thực hành phòng bệnh không đạt thì tỷ lệ mắc bệnh sâu răng, viêm lợi tăng cao hơn được công bố trong nghiên cứu của Đào Thị Dung (2007) [16]... Nhìn chung kiến thức, thái độ và thực hành của học sinh còn thấp, các em học sinh chưa có thói quen VSRM hằng ngày, trên lớp chưa được giáo viên hướng dẫn vệ sinh và phòng bệnh sâu răng, viêm lợi thường xuyên và chưa được đưa vào chương trình giảng dạy cho học sinh, đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi ở học sinh. 1.2.3. Công tác truyền thông, giáo dục sức khỏe Tỷ lệ bệnh sâu răng, viêm lợi có liên quan mật thiết với các hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe về vệ sinh phòng bệnh. Theo nghiên cứu của Đào Thị Ngọc Lan (2002) sau can thiệp bằng truyền thông và giáo dục sức khỏe nha khoa tại trường thì tỷ lệ sâu răng sữa của nhóm nghiên cứu giảm 19,4% (trong khi nhóm chứng tăng 7,32%), tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giảm 16,06% (trong khi nhóm chứng tăng 7,62%), chỉ số smt giảm 0,75 (nhóm chứng tăng 0,76), SMT giảm 0,02 (nhóm chứng tăng 0,37). Hiệu quả can 17 thiệp răng sữa = 28,72% (p < 0,01). Hiệu quả can thiệp răng vĩnh viễn = 25,68% (p < 0,01) [9]. Hầu hết các kết quả nghiên cứu trong nước cho thấy ở vùng cao, vùng sâu, vùng xa không được truyền thông về chăm sóc sức khỏe, trong đó có truyền thông về phòng bệnh răng miệng [55]. 1.3. Các biện pháp can thiệp trong cộng đồng dự phòng sâu răng 1.3.1. Chiến lược dự phòng bệnh sâu răng Dựa vào các hiểu biết về căn nguyên sâu răng, người ta tiến hành dự phòng bệnh sâu răng theo 3 hướng: - Dự phòng theo hướng vi khuẩn Vaccin sâu răng đã được nghiên cứu và điều chế từ vi khuẩn Streptococcus mutans chết, để dùng trên động vật thí nghiệm (chuột). Người ta thấy chuột giảm sâu răng xuống 60%. Vaccin này kích thích hình thành các ImmunoglobulinA nước bọt (IgA) có khả năng ức chế các enzym Glucosyltransferaza, do đó ức chế sự hình thành dextran và mảng bám răng. IgA ngăn cản 90-99% các vi khuẩn bám vào men răng, nhờ đó làm giảm tỷ lệ sâu răng. Tuy vậy vaccin còn gây những phản ứng chéo với các tổ chức tim, thận, cơ của chuột, hơn nữa vi khuẩn sâu răng ở người phức tạp hơn ở chuột. Đó là những trở ngại cần giải quyết. Trong khi chờ có một vaccin an toàn được sử dụng, chúng ta cần làm tốt công tác tuyên truyền VSRM rộng rãi trong cộng đồng. - Dự phòng theo hướng giảm ăn đường Giảm ăn đường hoặc ăn đường xong phải súc miệng. Cụ thể, là không ăn đồ ngọt giữa các bữa ăn. Không ăn món ngọt về đêm. Không dùng món ngọt làm món tráng miệng sau cùng. Tìm cách thay thế các loại đường gây sâu răng bằng đường không sâu răng. - Dự phòng sâu răng bằng cách làm tăng sức đề kháng của men răng Fluor là nguyên tố vi lượng có tác dụng tốt nhất cho men răng. Men răng hình thành trong điều kiện dinh dưỡng đủ fluor sẽ là fluoroapatit, chất 18 này làm cho men răng bền vững hơn và không bị huỷ khoáng trong môi trường acid. Fluor còn có tác dụng ức chế các enzym cho nên có tác dụng chống lại sự hình thành mảng bám, đồng thời chống lại sự hình thành acid gây sâu răng từ các chất đường. Fluor có thể làm tăng nhanh tốc độ tái khoáng hoá men răng [56]. 1.3.2. Các biện pháp can thiệp của Tổ chức Y tế Thế giới WHO đã đưa ra các biện pháp phòng bệnh sâu răng như sau [57]: 1.3.2.1. Sử dụng Fluor * Vai trò của Fluor trong bệnh răng miệng: Fluor có vai trò rất quan trọng trong việc dự phòng bệnh răng miệng [58], [59], [60], [61], [62]. Fluor là thành phần quan trọng của sự toàn vẹn mô xương và mô răng. Các mô này giữ đến 99% tổng tượng fluor trong cơ thể. Khi sử dụng fluor với hàm lượng thích hợp trong nước, thức ăn, kem đánh răng, nước súc miệng và các sản phẩm chuyên dùng trong nha khoa có tác dụng sau: - Tăng sự khoáng hàm răng và độ đặc mô xương (Chức năng khoáng hàm xương cũng có vai trò quan trọng với sức khoẻ mô xương). - Giảm nguy cơ và phòng ngừa sâu răng [58], [63]. - Tăng sự tái khoáng hàm răng [64]. Việc sử dụng rộng rãi các dạng fluor đã làm giảm sâu răng rõ rệt ở Mỹ và nhiều quốc gia khác [65], [66], [67]. Fluor hoá nước uống cộng đồng giữ vai trò quan trọng do hiệu quả lâm sàng và kinh tế của nó. Các chất bổ sung trong chế độ ăn và fluor hoá nước uống trong trường học là các hình thức sử dụng fluor ở những nơi fluor hoá nước uống không thực hiện được. Fluor hoá muối ăn đang trở nên phổ biến hơn ở một số nước như ở Mỹ, các nước Tây Âu [2], [64]. Hiện nay fluor được công nhận là có hiệu quả đối với mọi lứa tuổi ngày càng trở nên quan trọng trong cộng đồng [68]. Hơn hai thập niên qua, tỷ 19 lệ toàn bộ và tỷ lệ mắc mới bệnh sâu răng giảm ở các nước phát triển, phần lớn là do sử dụng fluor rộng rãi. Song song với tỷ lệ sâu răng giảm là tỷ lệ răng nhiễm fluor tăng. Các nghiên cứu về nhiễm fluor được thực hiện trong những vùng có và không có fluor hoá, nhận dạng được 4 yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm fluor là: sử dụng nước uống có fluor, viên fluor, kem đánh răng có fluor, và sữa đóng hộp có fluor trước 8 tuổi [69]. Fluor và canxi là hai yếu tố kiến tạo nên men răng. Khi uống, fluor sẽ nạp vào cấu trúc răng đang hình thành trong bề dày xương hàm chưa mọc; sau khi răng được mọc fluor cũng có thể ảnh hưởng “từ bên ngoài” vào lớp men răng. * Biện pháp can thiệp sử dụng fluor: - Fluor hóa nguồn cung cấp nước công cộng, từ 0,7 đến 1,2 mgF/lít nước. - Đưa fluor vào muối ăn với 250 mg F/kg muối, muối fluor không thích hợp ở những nơi có hàm lượng fluor trong nước cao. - Sử dụng viên fluor ở những nơi không có fluor trong nguồn nước cung cấp, có thể sử dụng cho trẻ từ 6 tháng cho đến 13-15 tuổi. - Súc miệng với dung dịch fluor pha loãng: súc miệng hàng ngày với dung dịch fluor 0,05% hoặc mỗi tuần 1 lần với dung dịch fluor 0,2%. - Dùng kem đánh răng có fluor, dùng gel fluor: Tương tự các loại thuốc, vitamin, dùng fluor cho trẻ vượt chuẩn cũng gây tác hại. Trước 8 tuổi, thời điểm răng trẻ đang phát triển, nếu dùng nhiều có thể gây hiện tượng men răng bị fluor hóa, răng đổi màu hoặc thường xuyên có đốm. Một số trẻ được cung cấp fluor hàng ngày nhưng hấp thụ fluor từ các nguồn khác cũng gây nguy cơ như trên [9], [69]. 1.3.2.2. Trám bít hố rãnh Trường hợp mặt răng có hố rãnh, đặc biệt là mặt nhai răng sau, là những nơi sâu răng thường xuất hiện. Tuy nhiên, ngay cả khi chải răng, dùng chỉ nha khoa, thuốc súc miệng kỹ càng, thì rất khó -nhiều khi là không thể- 20 làm sạch ở những hố rãnh sâu và nhỏ, là những nơi rất dễ đọng thức ăn. Như vậy, để khắc phục tình trạng này, cần trám bít hố rãnh bằng Sealant [70], [71], [72], [73], [74]. 1.3.2.3. Chế độ ăn hợp lý Kiểm soát thức ăn và đồ uống có đường bao gồm: kiểm soát các thực phẩm có đường ở trường học, giảm số lần ăn các thực phẩm có đường, chỉ ăn đường dưới 500gr/người/tháng sẽ giảm đáng kể nguy cơ sâu răng [71]. Sử dụng chất ngọt thay thế đường loại ngọt đậm và xylitol không gây sâu răng. Thuốc dùng cho trẻ em với các chất ngọt thay thế đường sẽ giảm tỷ lệ sâu răng cho trẻ. Không nên cho trẻ uống nước hoa quả bằng bình vì sẽ kéo dài thời gian răng tiếp xúc với đường và acid từ hoa quả, không uống nước ngọt có ga [26]. 1.3.2.4. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Vệ sinh răng miệng đúng cách rất quan trọng trong kiểm soát và dự phòng sâu răng [71], [75]. - Chải răng Bố mẹ, chính là người thực hành đúng VSRM để trẻ noi theo, xem chải răng là công việc hằng ngày phải làm. Chải răng theo phương pháp Bass cải tiến: + Lựa chọn bàn chải: Sử dụng bàn chải dùng cho trẻ em, thay bàn chải mới theo định kỳ 3 tháng 1 lần hoặc khi lông bàn chải bị xơ cứng. + Số lần chải răng: Một ngày nên chải răng ít nhất hai lần (sau khi ăn sáng và trước khi đi ngủ). Tốt nhất là chải răng 3 lần sau các bữa ăn sáng, trưa, tối. + Đối với mặt ngoài, mặt trong: nghiêng bàn chải 45 độ về phía lợi răng, chải với động tác rung nhẹ tại chỗ nhiều lần (để lông bàn chải len sâu vào kẽ răng, massage lợi). Tiếp đó, xoay bàn chải để lông bàn chải chạy dọc theo chiều của răng (chiều trên dưới) mỗi vùng lập lại từ 6-10 lần.