Tài liệu Thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư cổ tử cung điều trị hóa xạ trị tại bệnh viện k năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THANH HẢI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ THANH HẢI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH UNG THƯ CỔ TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ HÓA XẠ TRỊ TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. NGÔ HUY HOÀNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy giáo TTND.TS.BS Ngô Huy Hoàng - người thầy đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng QLĐTSĐH, các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các khoa, bộ môn và cô giáo chủ nhiệm đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập tại Trường. Em cũng xin chân thành cảm ơn GS.TS.BS Lê Văn Quảng Giám Đốc Bệnh viện K Trung ương, Ths.BSCKII Tô Anh Dũng Trưởng Khoa Xạ vú - Phụ khoa, cùng tập thể Khoa Xạ vú - Phụ khoa đã tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình thực tế tốt nghiệp và làm chuyên đề tốt nghiệp này. Trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp với kinh nghiệm thực tế và lý luận còn hạn chế nên không tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong nhận được những ý kiến góp ý của thầy cô trong hội đồng để em có thêm kiến thức, thêm kinh nghiệm hoàn thiện chuyên đề của mình, góp phần nhỏ bé của mình vào công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung, người bệnh ung thư nói riêng. Cuối cùng em xin kính chúc các thầy giáo, cô giáo thật nhiều sức khỏe, hạnh phúc, thành công trong sự nghiệp. Một lần nữa em xin trân trọng cảm ơn! Học viên Bùi Thị Thanh Hải ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong báo cáo chuyên đề này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Báo cáo chuyên đề này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Bùi Thị Thanh Hải iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................ i LỜI CAM ĐOAN................................................................................................. II DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH .................................................... V DANH MỤC BIỂU ĐỒ ....................................................................................... V ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................. 3 PHẦN 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ................................................................................. 3 1.1.Dịch tễ và yếu tố nguy cơ ............................................................................... 3 1.2.Chẩn đoán ung thư cổ tử cung ........................................................................ 4 1.3.Điều trị ung thư cổ tử cung ............................................................................. 7 1.4.Các tác dụng không mong muốn..................................................................... 9 1.5.Các qui trình/hướng dẫn thực hành chăm sóc BN UTCTC…………… 11 PHẦN 2: CƠ SỞ THỰC TIỄN ........................................................................... 13 2.1.Trên thế giới .................................................................................................. 13 2.2. Tại Việt Nam ................................................................................................ 18 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ........................................ 21 2.1. Giới thiệu về cơ sở thực hành ...................................................................... 21 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh UTCTC tại Bệnh viện K .......... 22 CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP . ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. 3.1. Phân tích ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân ................................................ 29 3.2. Đề xuất giải pháp.......................................................................................... 30 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế NVYT Nhân viên y tế BN Người bệnh FIGO Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (International Federation of Gynaecologists and Obstetricians) UTCTC Ung thư cổ tử cung TNM Tumor Node Metastases CTC Cổ tử cung HPV Human papilovirus (virus gây u nhú người) CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính MBH Mô bệnh học WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) v DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Bảng 2.2. 1. Trình độ học vấn của nhóm điều dưỡng chăm sóc ................................... 24 Bảng 2.2. 2. Thời gian công tác ..................................................................................... 24 Bảng 2.2. 3. Tỷ lệ người bệnh được điều trị theo chỉ định ............................................ 25 Bảng 2.2. 4. Tỉ lệ người bệnh chăm sóc theo phương thức quản lý .............................. 25 Bảng 2.2. 5. Tỷ lệ người bệnh hoàn thành đợt điều trị .................................................. 26 Bảng 2.2. 6. Nguyên nhân trì hoãn điều trị ................................................................... 27 Bảng 2.2. 7. Tỷ lệ điều dưỡng thực hiện các quy trình ................................................. 27 Bảng 2.2. 8. Kết quả thực hiện quy trình dựa trên bảng kiểm……………………….27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.2. 4. Tỉ lệ người bệnh phân theo nhóm nội trú-ngoại trú-về phép ......... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp trên thế giới, đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc và thứ 9 về tỉ lệ tử vong ở cả hai giới theo thống kê của GLOBOCAN 2020. Cũng theo GLOBOCAN 2020, ước tính mỗi năm có thêm 604127 ca mắc mới ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới[4]. Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm có thêm 4132 trường hợp mắc mới và 2223 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung[5]. Nhờ những tiến bộ trong chiến lược tiêm phòng vaccin HPV tuýp nguy cơ cao, các chương tình sàng lọc sớm tổn thương tiền ung thư cùng những bước tiến trong phương pháp chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung đã giảm trên thế giới-nhưng chủ yếu ở các nước phát triển, tại các nước đang phát triển như Việt Nam, gánh nặng bệnh tật do ung thư cổ tử cung còn cao[6], [7], [8]. Điều trị chính ung thư cổ tử cung bằng phẫu thuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Giai đoạn sớm ung thư cổ tử cung phẫu thuật là điều trị chính, hóa xạ trị đồng thời triệt căn được sử dụng cho nhóm người bệnh giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng, nhóm người bệnh tái phát, di căn xa chủ yếu được điều trị toàn thân (hóa chất, thuốc đích,...)[1]. Bệnh viện K là bệnh viện hàng đầu về điều trị bệnh lý ung thư tại Việt Nam, với đầy đủ trang thiết bị, vật tư và nhân lực, hằng năm bệnh viện K điều trị khoảng 2000 người bệnh ung thư cổ tử cung, trong đó khoảng 800 người bệnh được điều trị bằng tia xạ kết hợp hóa chất (bao gồm cả nhóm người bệnh triệt căn và bổ trợ sau phẫu thuật). Chính vì vậy nhóm người bệnh ung thư cổ tử cung hóa xạ trị cần chăm sóc tại bệnh viện là rất lớn. Người bệnh ung thư cổ tử cung khi điều trị hóa xạ đồng thời, ngoài việc có thể gặp các tác dụng không mong muốn của xạ trị như viêm da, loét-bỏng da, mệt mỏi, chán ăn, viêm ruột, viêm trực tràng, viêm bàng quang... thì người bệnh còn chịu những tác dụng không mong muốn của hóa chất, thường gặp như nôn, buồn nôn, mất ngủ, sốt hạ bạch cầu, thoát mạch hóa chất hay phản ứng phản vệ, ... Việc trải qua các tác dụng không mong muốn khiến người bệnh lo lắng, mệt mỏi, có thể khiến người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị đã đặt ra, kéo dài thời gian điều trị và có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị. Chính vì vậy mà công tác chăm sóc, điều dưỡng nhóm người bệnh này đóng vai trò vô cùng quan trọng. 2 Tuy nhiên hiện nay các qui trình thống nhất về công tác chăm sóc nhóm người bệnh ung thư cổ tử cung điều trị hóa xạ còn chưa thống nhất, đồng bộ giữa các cơ sở y tế trên cả nước do chưa có qui trình được đưa ra bởi Bộ Y tế, việc đào tạo cũng như nắm bắt đầy đủ các qui trình giữa các nhân viên y tế từ đó còn nhiều thiếu sót. Hiện chúng tôi cũng chưa tìm được bất kỳ tài liệu chuyên đề điều dưỡng nào tìm hiểu về thực trạng chăm sóc nhóm người bệnh này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư cổ tử cung hóa xạ trị tại Bệnh viện K năm 2022”, với mục tiêu như sau: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh ung thư cổ tử cung được điều trị hóa xạ đồng thời tại Bệnh viện K năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng công tác chăm sóc người bệnh ung thư cổ tử cung hóa xạ trị tại Bệnh viện K. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1: CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Dịch tễ và yếu tố nguy cơ UTCTC: 1.1.1.1. Dịch tễ: Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp đứng thứ 8 về tỉ lệ mắc và thứ 9 về tỉ lệ tử vong ở cả hai giới theo thống kê của GLOBOCAN 2020. Cũng theo GLOBOCAN 2020, ước tính mỗi năm có thêm 604127 ca mắc mới ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới[4]. Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm có thêm 4132 trường hợp mắc mới và 2223 trường hợp tử vong do ung thư cổ tử cung[9]. 1.1.1.2. Yếu tố nguy cơ mắc UTCTC[10]: Nhiễm HPV: trong các yếu tố nguy cơ gây ung thư CTC như tuổi giao hợp lần đầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễm Herpes Simplex II, v.v thì nhiễm HPV (Human Papilloma virus) là yếu tố nguy cơ cao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC. Có ít nhất 50% người có hoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộc đời, do đó các nhà khoa học chú ý nhiều tới nguyên nhân này. Nhiễm HPV là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay đã xác định được hơn 100 típ HPV với khoảng gần 50 típ gây bệnh ở da và niêm mạc (khoảng 40 típ cho niêm mạc). Các típ có nguy cơ cao sinh ung thư là 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56, 58, ... trong đó 2 típ nguy hiểm là 16 và 18 liên quan đến 70% các trường hợp ung thư CTC. Loại nguy cơ thấp thường không sinh ung thư như 6,11, 42, 43, 44,... Tuy hiếm khi gây ung thư nhưng các típ 6, 11 có thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độ thấp CTC, có đến 89% các trường hợp UTBM tuyến CTC liên quan đến HPV, trong đó có 54% trường hợp liên quan đến HPV típ 18. Cơ chế gây ung thư CTC của các típ HPV nguy cơ cao bắt đầu khi virus xâm nhiễm vào các tế bào đáy của lớp biểu mô vảy lát tầng. Các típ HPV có nguy cơ cao sản sinh các protein gây ung thư (oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và vô hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như p53, pRb. Sự vô hiệu hóa protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát của tế bào CTC. Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ, lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triển ung thư. Về phía tế bào chủ, khi protein điều 4 hóa pRb bị kìm hãm bởi tương tác với E7, tế bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác là p16INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát. Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm lượng E7 virus và p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV típ nguy cơ cao có khả năng chuyển dạng thành ung thư. Các nguy cơ khác bao gồm: - Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăng nguy cơ ung thư CTC. Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dục chưa trưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổn thương tiền ung thư cao hơn. - Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục với nhiều người. Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổn thương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình. - Sinh đẻ nhiều lần - Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém - Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phận sinh dục - Suy giảm miễn dịch: nhiễm HPV đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTC tăng lên. - Tầng lớp xã hội-kinh tế thấp: kém hiểu biết, cuộc sống nghèo đói có thu nhập thấp, không được chăm lo về y tế như khám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC. - Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hút thuốc lá, hút thuốc làm giảm hấp thu acid folic, acid này giúp phòng ngừa các biến đổi của ADN. Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Các yếu tố nguy cơ tán trợ bao gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc tránh thai kéo dài phần nào làm tăng nguy cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm. 1.1.2. Chẩn đoán ung thư cổ tử cung[1], : 1.1.2.1.Triệu chứng lâm sàng: Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ tiến triển và từng giai đoạn của bệnh Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập: bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng đặc biệt, chỉ có thể chẩn đoán bằng mô bệnh học. Giai đoạn ung thư xâm nhập: 5 - Triệu chứng đầu tiên là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt. - Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi - Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hong, đau thắt lưng, phù chi. Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trực tràng, có thể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột. - Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu, v.v 1.1.2.2. Chẩn đoán xác định: (1) Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập: - Phiến đồ âm đạo CTC - Nội soi, sinh thiết CTC làm xét nghiệm mô bệnh học - Nạo ống CTC nếu người bệnh có phiến độ âm đạo bất thường, soi CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng các nạo ống CTC - Khoét chóp CTC để điều trị và chẩn đoán mô bệnh học, mô khoét chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm CTC. (2) Ung thư cổ tử cung xâm nhập: - Khám mỏ vịt xác định: + Hình ảnh tổn thương tại CTC: u thể sùi, thể sùi loét, u thể loét, u thể thâm nhiễm + Đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo, di căn vào âm đạo hay không + Sinh thiết u, chẩn đoán MBH - Thăm khám âm đạo, trực tràng: đánh giá nền dây chằng rộng, xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo, xác định nhân di căn âm đạo, xác định xâm lấn trực tràng - Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn, hạch cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng, ... - Các xét nghệm và thăm dò khác: + Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang + Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng + Chụp Xquang tim phổi để đánh giá di căn phổi + Chụp CLVT hoặc CHT bụng-tiểu khung để đánh giá mức độ di căn hạch và xâm lấn tiểu khung 6 + Xét nghiệm chỉ điểm u SCC-Ag (Squamous cell carcinoma Antigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị + Xét nghiệm công thức máu đánh giá mức độ thiếu máu, xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng gan, thận 1.1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM[11] và FIGO[12] (Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Quốc Tế), dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kích thước khối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa. Kết hợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định giai đoạn lâm sàng. 1.1.2.4. Chẩn đoán mô bệnh học[13]: Ung thư biểu mô CTC thường xuất hiện ở vùng nối giữa biểu mô vảy cổ ngoài và biểu mô trụ cổ trong. Phân loại ung thư có giá trị thực tiễn rất lớn, nó giúp đánh giá sự tiến triển của ung thư và các biện pháp ứng dụng để điều trị có kết quả. Phân loại phải đảm bảo độ chính xác cần thiết, dễ áp dụng và bao quát được đa số các trường hợp. Theo phân loại của WHO (2014) các thể MBH của ung thư biểu mô CTC được phân làm 3 nhóm: ung thư biểu mô vảy (phổ biến nhất chiếm 70-80%), ung thư biểu mô tuyến (10-15%) và nhóm các u biểu mô khác gồm ung thư biểu mô thần kinh nội tiết và ung thư biểu mô không biệt hóa. * Phân loại mô học - Ung thư biểu mô vảy: + Sừng hóa + Không sừng hóa + Dạng đáy + Thể sần: đây là một ung thư biểu bô tế bào vảy thể sần (mụn cơm), dễ tái phát tại chỗ nhưng không di căn thường chỉ định phẫu thuật. + Thể nhú - Ung thư biểu mô tuyến: có khoảng 15% các trường hợp không có tổn thương nhìn thấy do các tổn thương phát sinh từ ống cổ tử cung, tạo thành một tổn thương dạng ống. + Tuyến nhầy + Tuyến dạng nội mạc 7 + Tuyến tế bào sáng (đây là một ung thư biểu mô kém biệt hóa) + Tuyến thanh dịch + Tuyến dạng trung thận - Ung thư biểu mô tuyến vảy: là một ung thư biểu mô tuyến và vảy hỗn hợp, hoạt động tương tự như ung thư biểu mô tuyến. - Ung thư biểu mô dạng tuyến nang - Ung thư biểu mô tế bào kính: đây là một loại ung thư kém biệt hóa của tuýp ung thư biểu mô tuyến vảy. - Ung thư biểu mô tế bào thần inh nội tiết: chẩn đoán xác định dựa vào nhuộm hóa mô miễn dịch, các thể của u thần kinh nội tiết, bao gồm: + Carcinoid (độ ác tính thấp) + Tế bào lớn (độ ác tính trung bình) + Tế bào nhỏ (độ ác tính cao): là thể ung thư thần kinh nội tiết phổ biến nhất ở cổ tử cung, tiến triển và di căn nhanh nên tiên lượng xấu. - Ung thư biểu mô – liên kết (Carcinosarcoma) - Các thể ung thư không biểu mô gồm: + Sarcoma + Lymphoma • Phân loại theo độ biệt hóa: + Biệt hóa cao: ung thư biểu mô có đặc điểm tế bào và mô rất giống loại tương tự của biểu mô bình thường + Biệt hóa vừa: ung thư biểu mô trung giang giữa loại biệt hóa cáo và biệt hóa thấp + Biệt hóa thấp: ung thư biểu mô có đặc điểm tế bào và mô chỉ hơi giống loại tương tự của biểu mô bình thường 1.1.3. Điều trị ung thư cổ tử cung[1], [2]: Chỉ định điều trị ung thư CTC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. Tùy từng người bệnh mà có kế hoạch điều trị thích hợp. Phẫu thuật là phương pháp điều trị căn bản nhất được dùng cho các BN ung thư cổ tử cung giai đoạn còn khả năng phẫu thuật. So với xạ trị triệt căn đơn thuần, phẫu thuật tỏ ra có ưu thế hơn do tỉ lệ tử vong thấp, chất lượng hoạt động tình dục tốt hơn và có thể bảo tồn buồng trứng ở người bệnh trẻ tuổi. 8 Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ - Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con điều trị khoét chóp CTC và theo dõi - Các trường hợp hợp có thể cắt tử cung toàn bộ Ung thư CTC giai đoạn IA1 - Phụ nữ trẻ có như cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt + Nếu không còn ung thư tại diện cắt, theo dõi tiếp + Nếu còn ung thư tại diện cắt, cắt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn bộ - Các trường hợp khác cắt tử cung toàn bộ - Nếu u có xâm nhập mạch bạch huyết cần vét hạch chậu hai bên Ung thư CTC giai đoạn IA2 - Người bệnh trẻ có nhu cầu sinh con điều trị khoét chóp CTC và vét hạch chậu hai bên. Kiểm tra MBH tại diện cắt và hạch chậu. + Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch, theo dõi + Còn ung thư tại diện cắt: cắt cổ tử cung hoặc cắt tử cung toàn bộ + Di căn hạch chậu: xạ trị hệ thống hạch chậu + hóa chất đồng thời - Các trường hợp khác: cắt tử cung triệt căn và vét hạch chậu hai bên Nếu xét nghiệm MBH có di căn hạch chậu: hóa xạ trị đồng thời tiểu khung 50Gy sau phẫu thuật, nâng liều tại mỏm cụt bằng xạ trị áp sát nếu diện cắt tiếp cận hoặc dương tính. Ung thư CTC giai đoạn IB và IIA * Phẫu thuật: Chỉ định: + Phụ nữ trẻ: cần bảo tồn buồng trứng + Kích thước u <=2cm Phương pháp phẫu thuật: phương pháp Wertheim Meig typ 3 (phân loại theo Piver và Rutledge) + Cắt tử cung mở rộng (cắt rộng mô cận tử cung ngoài niệu quản) + Vét hạch chậu hai bên * Phương pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị: áp dụng với u mọi kích thước: - Xạ trị tiền phẫu: hiện nay ít áp dụng + U <4cm: xạ trị áp sát liều tại điểm A65-70Gy 9 + U >=4cm: xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30Gy, sau đó xạ trị áp sát, tổng liều tại điểm A 65-70Gy - Phẫu thuật được tiến hành sau nghỉ xạ 4-6 tuần, phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu hai bên (Wertheim-Meig typ I hoặc II, cắt mô cận tử cung phía trong hoặc dưới niệu quản). - Xạ trị hậu phẫu: + Nếu diện cắt âm đạo, mô cận tử cung hoặc CTC còn ung thư và hoặc có di căn hạch chậu: xạ trị ngoài toàn khung chậu 50Gy + hóa chất đồng thời + xạ trị áp sát mỏm cụt âm đạo. * Phương pháp xạ trị triệt căn: Xạ trị toàn khung chậu kết hợp với xạ áp sát, tổng liều tại điểm A 80-85Gy+/- hóa chất đồng thời. Ung thư CTC giai đoạn IIB-IVA Phương pháp xạ trị triệt căn (áp dụng khi người bệnh có chống chỉ định với hóa chất) - Xạ trị ngoài toàn khung chậu với liều 50Gy (có thể che chì giữa sau 30-40Gy nếu u đáp ứng tốt) - Khi u thu nhỏ thì xạ áp sát, tổng liều tại điểm A 80-90Gy - Có thể xạ trị hạch chủ bụng với liều 40-45Gy * Phương pháp xạ trị kết hợp xạ trị: - Hóa xạ trị đồng thời + Thường truyền Cisplatin liều 40mg/m2 da, tuần một lần, trong 5 tuần, sau truyền hai giời, người bệnh có thể tiếp tục xạ trị. + Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ trị áp sát, liều xạ trị toàn khung chậu 50Gy, xạ trị áp sát nâng liều tại điểm A 80-90Gy. Ung thư CTC giai đoạn IVB Tùy từng BN cụ thể mà có thể cân nhắc điều trị hóa chất hoặc điều trị giảm nhẹ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần. Dựa trên đáp ứng với điều trị hóa chất mà có thể cân nhắc điều trị xạ trị triệt căn hoặc giảm nhẹ tại vị trí u nguyên phát. Việc chăm sóc triệu chứng có thể tại bệnh viện hoặc tại nhà nằm tăng chất lượng cuộc sống cho BN. Các tác dụng không mong muốn hay gặp khi điều trị hóa xạ UTCTC[14], [15]: 10 Người bệnh điều trị hóa xạ có thể gặp các tác dụng không mong muốn như: Mệt mỏi; Phản ứng trên da vùng tia; Tiêu chảy; Nôn, buồn nôn; Viêm bàng quang; Giảm bạch cầu, sốt hạ bạch cầu; Thiếu máu; Đau; Rối loạn giấc ngủ; Thay đổi khẩu vị, chán ăn. 1.1.1.4. Các qui trình/hướng dẫn chăm sóc người bệnh hóa xạ UT cổ tử cung: Hướng dẫn người bệnh về lịch trình xạ trị và hóa chất: - Hướng dẫn người bệnh về vị trí máy xạ - Hướng dẫn người bệnh về khung giờ xạ trị - Điều dưỡng viên không chỉ định phác đồ hóa chất cho người bệnh nhưng nên biết phác đồ hóa chất cho người bệnh được dùng thông qua hồ sơ bệnh án và bác sĩ điều trị. Cơ bản cần biết người bệnh dùng phác đồ hóa chất theo tuần hay chu kỳ 14 ngày, 21 ngày hay 28 ngày. - Điều dưỡng viên hướng dẫn và nhắc nhở người bệnh về lịch truyền hóa chất của họ - Giải thích với người bệnh về các triệu chứng hay gặp của hóa trị như rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn, tiêu chảy), sốt, thiếu máu, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ,… - Giải thích với người bệnh về các triệu chứng hay gặp của xạ trị như đau rát vùng tia xạ, đỏ da, loét da, bỏng da … Chăm sóc tâm lý cho người bệnh: - Giải thích, động viên tinh thần cho người bệnh, giúp người bệnh yên tâm điều trị, tin tưởng vào NVYT, kết quả điều trị - Giải thích, hướng dẫn cho người bệnh các thủ tục hành chính và các bước trong quá trình điều trị để người bệnh hợp tác giúp cho việc điều trị đạt kết quả cao - Hướng dẫn người bệnh về lịch trình máy xạ trị và giờ xạ trị của khoa tại các máy xạ Giảm nguy cơ vỡ loét, hoại tử, chảy máu tại khối u cổ tử cung: - Làm thuốc âm đạo hàng ngày: + Đặt mỏ vịt âm đạo + Dùng kẹp, kẹp bông vô khuẩn tẩm dung dịch Betadine pha loãng (50ml Betadine 10%+500ml NaCl0.9%) tiến hành rửa cổ tử cung, âm đạo và âm hộ + Dùng dung dịch Betadine phụ khoa 10% sát khuẩn lại 11 + Rút mỏ vịt - Bóc giả mạc: + Rửa âm đạo, cổ tử cung bằng dung dịch NaCl 0.9% và oxy già + Dùng dung dịch Betadine phụ khoa 10% pha loãng rửa sạch âm đạo, cổ tử cung + Thấm khô cổ tử cung bằng bông vô khuẩn, bộc lộ vùng tổn thương có giả mạc, lấy bỏ bớt tổ chức hoại tử, viêm, mủn nát + Sát khuẩn lại bằng dung dịch Betadine - Đặt gạc cầm máu: trong trường hợp chảy máu do khối u cổ tử cung sùi loét, hoại tử, khối u lớn thường chảy máu nhiều trong 2-3 tuần đầu xạ trị + Mở mỏ vịt, rửa âm đạo và cổ tử cung bằng dung dịch NaCl 0.9% và oxy già + Rửa sạch tổ chức hoại tử và cục máu đông trong lòng âm đạo + Thấm máu, xác định điểm chảy máu và đánh giá mức độ chảy máu + Rửa sạch âm đạo, cổ tử cung bằng dung dịch Betadine phụ khoa 10% + Tiến hành chèn gạc âm đạo vô khuẩn trực tiếp và điểm chảy máu theo kiểu đàn xếp lớp trước đè lên lớp sau, lấp đầy âm đạo, đến sát mép ngoài âm đạo thì rút mỏ vịt ra + Lưu ý: đánh giá mức độ chảy máu, thông báo cho bác sĩ điều trị về tình trạng chảy máu; chèn gạc cầm máu cần chèn chặt để có tác dụng cầm máu; theo dõi xem có máu thấm qua gạc sau đặt hay không, người bệnh có bị bí tiểu hay không? Giảm đau cho người bệnh: - Thực hiện thuốc theo hồ sơ bệnh án - Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi tại giường, phòng yên tĩnh Giảm nguy cơ bỏng da, loét da vùng xạ trị: - Hướng dẫn người bệnh luôn để cho vùng da xạ trị khô ráo, tránh ẩm ướt - Hướng dẫn người bệnh vệ sinh cá nhân và vùng âm hộ - âm vật hàng ngày bằng nước sạch, không dùng xà phòng, nước nóng, nước lá… để rửa vệ sinh. Sau khi rửa xong thấm khô bằng khăn vải mềm. - Hướng dẫn người bệnh đi lại nhẹ nhàng (đối với người bệnh đang chảy máu tại cổ tử cung), mặc váy vải cotton mềm mại tránh cọ xát. Giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng: - Đánh giá và tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh 12 - Tính nhu cầu năng lượng cho người bệnh - Dựa theo bảng chế độ dinh dưỡng bệnh viện, tư vấn chế độ ăn cho người bệnh: + Thực hiện ăn chia nhỏ nhiều bữa, khẩu phần ăn cân đối, ăn nhiều loại rau xanh và hoa quả tươi giàu vitamin A, C, E,… + Uống đủ nước + Hạn chế ăn thực phẩm nhiều dầu mỡ, thực phẩm chế biến sẵn + Tránh rượu bia, đồ cay, nóng + Hướng dẫn người bệnh ngủ đúng giờ, tránh tiếng ồn, ánh sáng + Hướng dẫn người bệnh cách nhận biết các dấu hiệu bất thường (chảy máu, sốt, đau, rát, phỏng da,…) để kịp thời thông báo cho NVYT. Phòng ngừa và kiểm soát nôn, buồn nôn: Phòng ngừa kiểm soát nôn, buồn nôn là một trong những công tác quan trọng nhất trong điều trị người bệnh ung thư, không riêng với người bệnh UTCTC. Buồn nôn và nôn có thể gây ra những rối loạn chuyển hóa quan trọng, làm cạn kiệt dinh dưỡng, chán ăn, suy giảm về thể chất và tinh thần người bệnh. Vì vậy chung ta cần thông báo giải thích cho người bệnh về tác dụng phụ này để họ đỡ lo lắng. - Thực hiện thuốc chống nôn theo y lệnh của bác sĩ - Tạo môi trường buồng bệnh thoáng mát, sạch sẽ để người bệnh thấy dễ chịu - Hướng dẫn người bệnh ngậm ô mai gừng cũng có hiệu quả giảm cảm giác buồn nôn, bôi dầu gió lên thái dương - Thực hiện y lệnh thuốc an thần trước khi truyền hóa chất để người bệnh ngủ trong thời gian có thể xảy ra nôn - Người bệnh nôn nhiều cho người bệnh dùng oresol, khuyến khích NB uống nhiều nước, nước hoa quả, trường hợp nôn nhiều không ăn uống được cần phải bù điện giải và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Người bệnh nôn nhiều gây khô miệng có thể cho họ ngậm viên nước đá nhỏ trong khi truyền, vệ sinh răng miệng, lau miệng để người bệnh dễ chịu Xử trí người bệnh phản vệ do truyền: Khi phát hiện người bệnh có dấu hiệu bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, mẩn ngứa, nổi mề đay, mạnh nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, hoặc không đo được,… Điều dưỡng phải khóa truyền hóa chất lại, thay dây truyền và báo ngya cho bác sĩ và xử trí theo y lệnh và 13 gọi thêm các NVYT khác cùng hỗ trợ, xử trí và chăm sóc người bệnh theo phác đồ cấp cứu phản vệ. Chăm sóc người bệnh hạ bạch cầu: Dấu hiệu hạ bạch cầu: người bệnh mệt mỏi, có thể kèm theo sốt, rét run, ho, tiêu chảy, … xét nghiệm bạch cầu trung tính giảm. Cho người bệnh nằm phòng riêng, thoáng sạch, hạn chết tiếp xúc đông người, hướng dẫn người bệnh giữ vệ sinh thân thể, răng miệng, đảm bảo chế độ dinh dưỡng, thực hiện y lệnh thuốc tăng bạch cầu, kháng sinh, truyền dịch. Chăm sóc người bệnh thoát mạch hóa chất: Để phòng ngừa thoát mạch ta phải chọn vị trí tiêm truyền càng xa khớp càng tốt, tránh những vùng có nhiều gân hay tổ chức thần kinh bên dưới. Kĩ thuật tiêm truyền phải chuẩn xác, cố định kim truyền chắc tránh tuột kim, theo dõi sát màu sắc da tại chỗ truyền để phát hiện sớm thoát mạch. Nếu có hiện tượng thoát mạch phải xử trí kịp thời theo đúng qui trình xử trí thoát mạch. Tuyên truyền giáo dục sức khỏe: - Giải thích và trả lời những câu hỏi thắc mắc, quan tâm của người bệnh về tình trạng bệnh, yếu tố nguy cơ, những tác dụng phụ có thể gặp phải trong và sau khi truyền hóa chất, xạ trị - Cung cấp số điện thoại liên lạc của NVYT cho người bệnh và người nhà - Hướng dẫn chế độ ăn uống, chăm sóc, tập luyện và theo dõi tại nhà - Dùng thuốc đầy đủ và đúng liều - Điều trị theo đợt, đúng theo lịch hẹn của bác sĩ và làm đầy đủ xét nghiệm - Hướng dẫn người bệnh đến ngay cơ sở y tế gần nhất hoặc bệnh viện ngay khi có triệu chứng bất thường như mệt nhiều, sốt, tiêu chảy, chảy máu nhiều, khó thở,… - Hướng dẫn người bệnh cách theo dõi sau điều trị và lịch khám định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ 1.2: CƠ SỞ THỰC TIỄN Trên thế giới: Như đã đề cập, phần lớn UTCTC được điều trị hóa xạ đồng thời triệt căn, hóa chất giúp tăng nhạy cảm tia xạ của khối u, giúp nâng cao hiệu quả điều trị, tuy nhiên với