Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân của người bệnh đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết trung ương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CAO THÚY HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH CAO THÚY HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành :Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN TS. TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn bè đồng nghiêp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt, Tiến sĩ Trương Tuấn Anh – người đã tận tình chỉ bảo, động viên và chi tôi những bài học về nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Nội chung - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi có thể hoàn thành được chuyên đề. Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh chuyên đề này. Xin cảm ơn những người bệnh và gia đình của họ đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá để nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, anh chị em,bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành chuyên đề. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Cao Thúy Hằng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình thực hiện chuyên đề một cách khoa học, chính xác.và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác. Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Cao Thúy Hằng iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN .............................................................. iv DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ..................................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ................................................................................... 3 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN…………………………………...…………………………….3 1.1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường………………….…………. …3 1.1.2. Tổn thương bàn chân ở do đái tháo đường ........................................................... 4 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN ............................................................................................. .11 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................. .13 2.1.Giới thiệu về bệnh viện Nội tiết trung ương………………………………………13 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân cho người bệnh đái tháo đường tại bệnh viện nội tiết trung ương …………………………………………16 2.2.1 Thông tin chung của người bệnh......................................................................... .16 2.2.2. Thực trạng kiến thức tổn thương bàn chân do đái tháo đường của ĐTNC…….17 2.2.3.Thực hành các biện pháp phòng tổn thương bàn chân……………………….....20 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN……………………………………………………………21 3.1. Thông tin chung về đối tượng khảo sát…………………………...……………...21 3.2. Kiến thức của đối tượng khảo sát về chăm sóc bàn chân đái tháo đường………..22 3.3. Thực hành chăm sóc bàn chân đái tháo đường của đối tượng khảo sát……….....23 CHƯƠNG 4: GIẢI PHÁP ............................................................................................. 26 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American diabetes Association) BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index). ĐTĐ: Đái tháo đường IDF: Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DFU: Loét bàn chân do đái tháo đường (Diabetes foot ulcer) PN Bệnh lý thần kinh ngoại biên (Periferal neuropathy) PAD: Bệnh động mạch ngoại biên (Periferal arterial disease) LOPS: Mất cảm giác bảo vệ (Loss of protective sensation) v DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Bảng phân độ của Wagner ……………………………………………..13 Bảng 1.2. Bảng phân độ UT (University of Texas)…………………………..…...14 Bảng 1.3: Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006 ...................................................................17 Bảng 2.1: Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ...............................22 Bảng 2.2: Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................. 23 Bảng 2.3: Kiến thức về bệnh đái tháo đường ..........................................................23 Bảng 2.4: Kiến thức về yếu tố nguy cơ dẫn đến loét bàn chân của ĐTNC............. 24 Bảng 2.5: Kiến thức về các yêú tố làm tăng tổn thương bàn chân…………. …….25 Bảng 2.6: Kiến thức về các biểu hiện của bàn chân có nguy cơ loét…………….. 25 Bảng 2.7: Kiến thức về các biện pháp phòng biến chứng bàn chân ........................26 Bảng 3.1: Hệ thống phân tầng rủi ro IWGDF……………………………………..34 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác dụng của insulin, hoặc cả hai. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [1] Năm 2019, trên toàn Thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%). Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Đây là bệnh lý rất phổ biến, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như: tim mạch, suy thận, thần kinh, biến chứng bàn chân đái tháo đường... [2]Một trong số đó phải kể đến là biến chứng tổn thương bàn chân do đái tháo đường khiến cho nhiều người bệnh phải đối mặt với nguy cơ phải cắt cụt chi, mất khả năng vận động, lao động hoàn toàn. Tổn thương bàn chân trong bệnh đái tháo đường là một trong những kết quả của tổn thương mạch máu ngoại vi. Tình trạng tăng đường dẫn đến làm cứng và thu hẹp các mạch máu, gây bệnh xơ vữa động mạch. Các tổn thương mạch máu làm giảm cung cấp máu và oxy đến mô bàn chân, dẫn đến chậm lành vết thương. Tất cả những yếu tố này càng góp phần vào khả năng bị cắt cụt chân. Theo WHO, mỗi phút trôi qua trên thế giới lại có 2 người đái tháo đường phải cắt cụt chi vì loét bàn chân[3]. Các biến chứng do tổn thương bàn chân gây ra không những ảnh hưởng tới sức khỏe thể chất, tinh thần, gây tổn hại đến kinh tế của người bệnh mà còn gây gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Các biến chứng tổn thương bàn chân là hoàn toàn có thể dự phòng được nếu có những biện pháp phòng ngừa đúng. Bệnh viện Nội tiết Trung ương là một trong những bệnh viện tuyến đầu trong điều trị người bệnh đái tháo đường, trong đó khoa Nội chung chịu trách nhiệm chủ yếu cho điều trị và chăm sóc người bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, công tác chăm sóc và dự phòng tổn thương bàn chân còn nhiều tồn tại dẫn đến người bệnh bị tổn thương bàn chân vẫn còn cao. Xuất phát từ thực tế trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân của người bệnh 2 Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân của người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả công tác chăm sóc dự phòng tổn thương bàn chân của người bệnh Đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường  Khái niệm Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]  Phân loại đái tháo đường [5] Dựa vào cơ chế bệnh sinh và và đặc điểm bệnh lý ĐTĐ được chia làm 3 loại: - Đái tháo đường thai kỳ: Thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 4-6% phụ nữ mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu và mất đi sau đẻ. - Đái tháo đường type 1: Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. - Đái tháo đường type 2: Chiếm khoảng 90% các trường hợp đái tháo đường. Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối).  Chẩn đoán [6] Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA 2021: Chẩn đoán xác định đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). 4 Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ rệt, chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt. 1.1.2. Tổn thương bàn chân do đái tháo đường  Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn chân do đái tháo đường [16]  Vai trò của bệnh lý thần kinh - Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và là biến chứng sớm nhất của ĐTĐ. - Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động. - Đặc điểm của tổn thương thần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính nhạy cảm và tính tự động.  Vai trò của bệnh lý mạch máu - Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm các rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. - Bệnh lý mạch máu lớn thường phối hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách hồi có thể không có biểu hiện trên lâm sàng cho dù đã có tổn thương giải phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch máu chi dưới.  Các dấu hiệu lâm sàng tổn thương bàn chân do đái tháo đường[7]  Khô da Đây là hậu quả của việc hệ thống thần kinh chi phối việc tiết mồ hôi và bã nhờn tại chân bị tổn thương. Da trở nên khô và dễ nứt, tạo đường vào cho vi khuẩn.  Chai chân Chai chân thường xuất hiện sớm và tiến triển nhanh ở người bệnh ĐTĐ. Vị trí có thể ở gót chân, giữa các ngón chân hoặc trên nền xương cứng hay phải tiếp xúc với giày dép. Những cục chai chân nếu không được gọt đi sẽ ngày càng dày và có thể nứt ra tạo thành vết thương hở.  Loạn dưỡng móng 5 Đây là hậu quả của xơ vữa mạch chi dẫn đến thiếu máu nuôi móng chân. Móng chân sẽ trở nên khô, dày, có thể nứt, nếu không giữ vệ sinh sẽ dẫn đến nấm móng. Trường hợp nặng sẽ bong móng chân ra khỏi giường móng.  Bàn chân Charcot Các tổn thương gãy xương nhỏ không được phát hiện sớm và hiện tượng glycosyl hóa ở các khớp sẽ dẫn đến biến dạng các khớp ngón chân. Triệu chứng lâm sàng: sưng đỏ da ở một bàn chân không có nhiễm trùng, cong ngón chân (hammer toe).  Loét chân Đây là biến chứng nặng, có thể dẫn đến cắt cụt chi. Nó thường xuất hiện trên nền một chai chân cũ hoặc do một vết thương da không được quan tâm đúng mức. Hình 1.1. Loét bàn chân do đái tháo đường Bảng 1.1: Bảng phân độ của Wagner Mức độ Tổn thương 0 Không có tổn thương loét, có thể có biến dạng ngón hoặc viêm mô tế bào 1 Loét nông bề mặt, một phần hoặc toàn bộ chiều dày da 2 Loét lan rộng tới dây chằng, gân, bao khớp hoặc cân sâu nhưng chưa có abces hoặc viêm xương 3 Loét sâu với tổn thương abces, viêm xương hoặc viêm khớp nhiễm khuẩn 4 Hoại tử khu trú vùng trước bàn chân hoặc gót 5 Hoại tử lan rộng toàn bộ bàn chân 6 Bảng 1.2: Bảng phân độ UT (University of Texas) Mức độ 0 Mức độ 1 Tổn thương Tổn thương bề mặt, Giai trước và sau không liên quan đến đoạn A loét còn biểu gân, bao khớp hoặc mô xương Tổn thương bề mặt, Tổn thương Giai trước và sau đoạn B loét có không liên quan đến gân, bao khớp hoặc xương có nhiễm nhiễm trùng trùng Mức độ 2 Tổn thương xuyên thấu gân hoặc bao khớp Tổn thương xuyên thấu gân hoặc bao khớp có nhiễm trùng Tổn thương Tổn thương bề mặt, Tổn thương Giai trước và sau không liên quan đến xuyên thấu gân đoạn C loét có thiếu gân, bao khớp hoặc hoặc bao khớp có máu xương có thiếu máu thiếu máu Tổn thương Tổn thương bề mặt, Tổn thương trước và sau không liên quan đến xuyên thấu gân loét có nhiễm gân, bao khớp hoặc hoặc bao khớp có Giai đoạn D trùng và thiếu xương có nhiễm trùng nhiễm trùng và máu và thiếu máu thiếu máu Mức độ 3 Tổn thương xuyên thấu xương hoặc khớp Tổn thương xuyên thấu xương hoặc khớp có nhiễm trùng Tổn thương xuyên thấu xương hoặc khớp có thiếu máu Tổn thương xuyên thấu xương hoặc khớp có nhiễm trùng hoặc thiếu máu  Yếu tố nguy cơ của tổn thương bàn chân do đái tháo đường[6] - Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (periferal neuropathy- PN) PN đóng một vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân bằng cách giảm cảm giác đau và gây teo cơ nội tại dẫn đến biến dạng bàn chân và tải cơ bất thường[24]. Một khi mất cảm giác bảo vệ (LOPS) do hậu quả của bệnh thần kinh cảm giác, người bệnh dễ bị tổn thương cơ học hoặc nhiệt mà không nhận thấy, do đó làm tăng nguy cơ loét chân. - Bệnh động mạch ngoại biên (periferal arterial disease- PAD) [29] Một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan đáng kể giữa sự phát triển của 7 PAD và DFU[28]. PAD là một yếu tố nguy cơ chính đối với sự tiến triển của các tổn thương bàn chân do đái tháo đường và góp phần kéo dài quá trình làm lành vết loét, gây tăng tái phát vết loét và tăng tỉ lệ bệnh nhân bị cắt cụt chi. - Chấn thương Chấn thương bàn chân là một yếu tố quan trọng của quá trình đa yếu tố dẫn đến loét bàn chân do đái tháo đường[27]. Lựa chọn giày dép không phù hợp lại là những nguyên nhân hàng đầu gây ra chấn thương chân[27]. - Biến dạng bàn chân và hạn chế vận động khớp Biến dạng bàn chân và giảm khả năng vận động khớp cổ chân khiến bàn chân tăng nhạy cảm cho vùng chân chịu áp lực cao bất thường và tăng nguy cơ loét. Các dị tật thường gặp ở người bệnh đái tháo đường bao gồm ngón chân búa, ngón chân móng vuốt, lồi đầu xương đốt bàn chân … làm tăng nguy cơ xuất hiện loét bàn chân[27]. - Áp lực bàn chân bất thường Hình 1.2. Một số vị trí dễ loét bàn chân Patry và cộng sự đã thực hiện một đánh giá có hệ thống về vai trò của áp lực cơ chế bệnh sinh của DFU [24]. Sau khi phân tích cẩn thận, chỉ áp lực đỉnh bàn chân cao mới là yếu tố nguy cơ dẫn đến loét chân [24]. Áp lực đỉnh càng cao, nguy cơ loét càng cao. - Kiểm soát đường huyết kém: Kiểm soát đường huyết đầy đủ là mắt xích quan trọng trong kiểm soát đái tháo đường. Có nhiều nghiên cứu đã ủng hộ tầm quan trọng của việc tăng cường kiểm soát 8 đường huyết trong phòng ngừa bệnh thần kinh do đái tháo đường, đặc biệt ở những người bệnh đái tháo đường type 1 [36].  Các biện pháp phòng chống tổn thương bàn chân  Theo dõi các chăm sóc bàn chân và dấu hiệu bất thường Chăm sóc bàn chân cho người bệnh đái tháo đường là một chiến lược phòng ngừa hiệu quả của biến chứng loét bàn chân. Để phòng ngừa các biến chứng loét bàn chân và giảm nguy cơ cắt cụt chi, các bệnh nhân đái tháo đường cần có thói quen tự chăm sóc bàn chân một cách hợp lý: Tự kiểm tra bàn chân hàng ngày. Người bệnh cần tự kiểm tra để phát hiện các vết cắt, vết phồng rộp, mẩn đỏ, sưng tấy hoặc các vấn đề về móng. Đồng thời, phản ánh với bác sỹ điều trị nếu có bất kỳ bất thường nào tại bàn chân. Ngâm chân trong nước ấm, đồng thời luôn kiểm tra nhiệt độ nước trước khi ngâm chân. Cần giữ bàn chân sạch sẽ, rửa chân hàng ngày bằng nước ấm. Mát xa nhẹ nhàng bàn chân khi rửa. Người bệnh nhân có thể dùng khăn mềm hoặc miếng bọt biển để rửa sạch chân. Lau khô bằng cách thấm nhẹ bàn chân và các kẽ ngón chân sau khi rửa. Bôi kem dưỡng ẩm cho bàn chân. Sử dụng kem dưỡng ẩm hàng ngày để giữ cho da không bị khô, ngứa hoặc nứt nẻ. Không bôi kem dưỡng ẩm giữa các kẽ ngón chân. Cần cắt móng chân cẩn thận. Cắt thẳng và giũa các cạnh móng chân. Không cắt móng chân quá ngắn, vì điều này có thể dẫn đến móng chân mọc ngược. Hình 1.3. Cách cắt móng chân đúng cách Không tự điều trị vết chai chân. Nên gặp bác sỹ để có được tư vấn cách chăm 9 sóc vết chai chân. Mang tất sạch và khô. Thay tất hàng ngày. Cân nhắc chọn các loại tất được sản xuất dành riêng cho người bệnh mắc bệnh đái tháo đường. Loại tất này có thêm lớp đệm, tất cao hơn mắt cá chân và được làm từ sợi hút ẩm. Nên đeo tất khi đi ngủ. Không bao giờ sử dụng đệm sưởi hoặc bình nước nóng. Lắc giày và sờ kiểm tra bên trong giày trước khi mang do bàn chân người bệnh đái tháo đường không thể nhận biết có đá cuội hoặc vật thể lạ khác trong giày. Chọn giày mềm, vừa vặn. Hình 1.4. Cần chọn giày phù hợp để không gây áp lực lên bàn chân Giữ cho chân luôn ấm và khô ráo. Không để chân bị ướt mưa. Đi tất và giày ấm vào mùa đông. Bỏ thuốc lá - Hút thuốc có thể làm nặng thêm các vấn đề về tim và mạch máu và làm giảm lưu thông đến bàn chân. Cân nhắc sử dụng chất chống mồ hôi lên lòng bàn chân nếu người bệnh bị đổ mồ hôi chân quá nhiều. Không bao giờ đi chân trần, thậm chí kể cả khi ở nhà! Khuyến cáo người bệnh luôn đi giày hoặc dép *Một số dấu hiệu bất thường có thể phát hiện khi kiểm tra bàn chân. Người bệnh cần liên hệ với nhân viên y tế khi có một trong các dấu hiệu sau: - Móng chân bị đổi màu, da khô - Rối loạn cảm giác tại bàn chân,hay đau, mỏi chân không đi được xa - Sưng phồng bất thường và kéo dài tại bàn chân, xuất hiện quá nhiều nốt chai 10  Thăm khám sức khỏe định kì Tất cả người bệnh mắc bệnh đái tháo đường nên có một chuyên gia chăm sóc sức khỏe được đào tạo bài bản thực hiện khám sàng lọc bàn chân hàng năm. Tại mỗi bước khám sàng lọc bàn chân, người bệnh cần được các chuyên gia y tế giải thích họ đang được đang kiểm tra hoặc xét nghiệm bệnh gì.  Chế độ ăn dinh dưỡng hợp lý Chế độ dinh dưỡng là một phần trong kế hoạch chăm sóc ĐTĐ. Không thể điều trị có hiệu quả ĐTĐ type 2 nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cung cấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổn định, phù hợp. Bảng 1.3. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của người bệnh ĐTĐ theo khuyến cáo ADA 2006 Thành phần Mức độ cho phép • 15 – 20% Protein • Đặc biệt 10-35% • BC thận 0,8g/kg/ngày Lipid Carbonhydrat Chất xơ 25 – 35% 45 - 65% nhưng không dưới 130g/ngày ≥ 5 g chất xơ/khẩu phần ăn 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN Các nghiên cứu về tổn thương bàn chân của người bệnh đái tháo đường và vai trò của việc dự phòng các biến chứng, đặc biệt là tổn thương bàn chân đã được nhiều tác giả đề cập. Chìa khóa để kiểm soát các tổn thương bàn chân do đái tháo đường chính là dự phòng.Việc chăm sóc bàn chân đúng cách sẽ hạn chế các tổn thương bàn chân của người bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, hiểu biết về tầm quan trọng của việc phòng ngừa, cũng như cách phòng ngừa các tổn thương bàn chân ở những người bệnh đái tháo đường cũng còn nhiều hạn chế, và dao động trong các nghiên cứu khác nhau, cụ thể: 1.2.1. Tình hình nghiên cứu chăm sóc và phòng ngừa tổn thương bàn chân do đái tháo đường trên thế giới Trong nghiên cứu của Ibrahim S. Al-Busaidi và cộng sự năm 2018 cho thấy các hoạt động tự chăm sóc bàn chân được thực hiện với tần suất cao nhất hàng ngày là 11 rửa chân (97,4%) và kiểm tra giữa các ngón chân (73,5%)[20]. Ngược lại, ít hơn một nửa (45,3%) số người bệnh quan sát bàn chân hàng ngày và một phần tư (24,9%) chưa bao giờ kiểm tra giày trước khi mang. Điều đó cho thấy sự thiếu nhận thức về việc tự chăm sóc bàn chân đúng cách đối với bệnh đái tháo đường. O Desalu và cộng sự nghiên cứu trên 352 người bệnh đái tháo đường, nhận thấy chỉ có 30,1% số người bệnh có kiến thức tốt và 10,2% có thực hành tốt về chăm sóc bàn chân DM [21]. Trong nghiên cứu này, các tác giả sử dụng bộ câu hỏi theo khuyến nghị của Trường Cao đẳng phẫu thuật bàn chân và mắt cá chân Hoa Kỳ và Đái tháo đường Vương quốc Anh (the American College of Foot and Ankle Surgeons and the Diabetes UK) . Điểm kiến thức trung bình là 5,8 ± 3,3. Hai trăm sáu mươi tư (75%) bệnh nhân DM không ý thức được rằng hút thuốc làm lưu thông kém ở bàn chân, 242 (68,8%) ) không biết làm gì khi thấy vết đỏ / chảy máu giữa các ngón chân. Đa số (78,4%) người bệnh có sự hiểu biết cũng như thực hành chăm sóc bàn chân kém. 61,4% không ý thức được tầm quan trọng của việc kiểm tra đồ vật bên trong giày dép. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu chăm sóc và phòng ngừa tổn thương bàn chân do đái tháo đường tại Việt Nam Bệnh đái tháo đường cũng có xu hướng ngày càng phổ biến tại Việt Nam. Nhiều tác giả đã có công trình nghiên cứu về việc chăm sóc và phòng ngừa tổn thương bàn chân đái tháo đường. Kết quả cũng cho thấy việc thực hiện chăm sóc ở các bệnh nhân còn nhiều hạn chế. Nguyễn Thị Huế và cs (2018) cho thấy có 50,5% không biết đi khám bàn chân định kỳ; 85,7% không biết xử trí da khi bị khô và 57% người bệnh không biết xử trí khi chân có vết chai. Có 92,4% người bệnh có nhu cầu nhận thông tin về chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ. [9] Trương Thị Ngọc Lan và cs (2015) Nghiên cứu lâm sàng bàn chân đái tháo đường và đối sách phòng cho thấy kết quả 60% người bệnh không hiều biết hay hiểu một chút về biến chứng bàn chân; những người bệnh tới từ nông thôn, kiến thức về biến chứng bàn chân không từ những nguồn chính thống như thầy thuốc, sách vở, báo chí mà thường từ bạn bè, hàng xóm..., 40% tương đối hiểu biết, nhưng cũng còn tồn tại những hiểu lầm nhỏ, những kiến thức thu thập được từ sách báo, truyền hình, mạng vi tính...[8]. Kết quả nghiên cứu 105 người bệnh ĐTĐ ở thị trấn Gôi, huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định của Nguyễn Thị Huế và cs (2018) cho thấy có 69,1% người bệnh nhận 12 thúc sai về tự kiểm tra chân hàng ngày, lau khô chân sau khi rửa. Có 86,7% người bệnh hiểu sai việc cắt móng chân đúng cách; 37,1% người bệnh hiểu sai về việc không đi chân trần hàng ngày: 35,2% người bệnh không biết lựa chọn giày dép đúng và phù hợp; 67,6% người bệnh không biết phải kiểm tra giày dép trước khi đi, 43,8% người bệnh nhận thức sai về lựa chọn tất chân; 35,2% không biết về việc không nên ngâm chân vào nước nóng, 50,5% không biết đi khám bàn chân định kỳ; 85,7% không biết xử trị da khi bị khô và 57% người bệnh không biết xử trí khi chân có vết chai[9]. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường của người dân ngày càng tăng, cùng với đó là xu hướng trẻ hoá người bệnh. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ rõ về kiến thức, thái độ và thực hành về chăm sóc, tuân thủ điều trị đặc biệt là chăm sóc dự phòng biến chứng còn nhiều bất cập. Việc chăm sóc dự phòng biến chứng của cho người bệnh đái tháo đường đem lại nhiều lợi ích cho bản thân người bệnh cũng như xã hội như: giảm tỷ lệ tàn phế, giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí điều trị, tăng chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu cũng chỉ rõ về hiệu quả của phương pháp truyền thông, tư vấn cung cấp kiến thức và thay đổi hành vi của người bệnh đái tháo đường về chế độ điều trị, chế độ ăn và chế độ chăm sóc nhằm giảm nguy biến chứng. 13 CHƯƠNG 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu về bệnh viện Nội tiết trung ương Được thành lập ngày 16/9/1969, bệnh viện Nội Tiết Trung Ương là cơ sở y tế tuyến cuối đi đầu trong công tác dự phòng, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan đến nội tiết và rối loạn chuyển hóa như: Bệnh tiểu đường, bệnh ở tuyến giáp, tuyến yên, bệnh thận, bệnh đường tiết niệu, hội chứng Cushing, rối loạn thiếu hụt iod, bệnh sinh sản hay các bệnh lý về mắt có liên quan đến nội tiết… Đây là bệnh viện tuyến cuối nên sở hữu đội ngũ Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ và các bác sĩ chuyên khoa cấp I, II hùng hậu, giàu kinh nghiệm chuyên môn lẫn kinh nghiệm khám chữa bệnh thực tiễn. Rất nhiều bệnh nhân sau khi đã chạy chữa ở nhiều nơi không khỏi đã tìm đến bệnh viện Nội Tiết Trung Ương và may mắn được các bác sĩ ở đây điều trị thành công. Bệnh viện Nội tiết Trung ương đến nay đã không ngừng phát triển và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng cao của người dân Hà Nội và các tỉnh phía Bắc. Dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế với định hướng đưa Bệnh viện trở thành Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành trong lĩnh vực nội tiết và chuyển hoá của cả nước, từ năm 2002 đến nay Bệnh viện không những mở rộng các chuyên khoa, hợp tác với các tổ chức quốc tế mà còn liên tục nâng cấp cơ sở hạ tầng và cơ sở vật chất. Bên cạnh đó, Bệnh viện Nội tiết còn tiến hành chuyển