Tài liệu Thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại bệnh viện y dược cổ truyền quảng ninh năm 2022

i MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN....................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT..................................................................... iiiv DANH MỤC BẢNG........................................................................................ iv DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ............................................................. vi ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 Chương 1........................................................................................................... 4 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................ 4 1.1 Cơ sở lý luận....................................................................................... 4 1.1.1 Khái quát về bệnh xơ gan................................................................ 4 1.1.2. Tự chăm sóc.................................................................................. 12 1.2. Cơ sở thực tiễn................................................................................. 16 Chương 2......................................................................................................... 19 THỰC TRẠNG KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN QUẢNG NINH........................................... 19 2.1. Thông tin bệnh viện y dược cổ truyền Quảng Ninh.........................19 2.2 Kết quả khảo sát kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú bệnh viện y dược cổ truyền Quảng Ninh năm 2022........................20 2.2.1. Thông tin chung về người bệnh.................................................... 20 2.2.2 Kiến thức tự chăm sóc người bệnh nghiên cứu.............................. 25 KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BS: Bác sỹ HBV: Viêm gan virus B HCV: Viêm gan virus C WHO: (World Health Organization) Tổ chức y tế thế giới iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1: Cách cho điểm theo Child-Pugh (1991)..................................................... 9 Bảng 2. 1: Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh xơ gan (n = 50)....................... 20 Bảng 2. 2: Trình độ học vấn của người bệnh (n = 50)...............................................21 Bảng 2. 3: Bảng phân bố nghề nghiệp của người bệnh xơ gan (n=55).....................21 Bảng 2. 4: Hoàn cảnh sống hiện tại của người bệnh xơ gan (n=55).........................22 Bảng 2. 5: Lý do vào viện của người bệnh xơ gan (n=55).........................................22 Bảng 2. 6: Đặc điểm về triệu chứng bệnh.................................................................. 23 Bảng 2. 7: Thời gian phát hiện bệnh xơ gan của người bệnh (n=55).......................23 Bảng 2. 8: Thông tin về nguyên nhân mắc bệnh.........................................................24 Bảng 2. 9: Sự tiếp cận thông tin về bệnh xơ gan của người bệnh..............................24 Bảng2. 10: Nguồn cung cấp thông tin về bệnh xơ gan của người bệnh....................24 Bảng 2. 11: Kiến thức tự chăm sóc phòng bệnh xơ gan của người bệnh..................25 Bảng 2. 12: Kiến thức tự chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh...............................27 Bảng 2. 13: Kiến thức chung tự chăm sóc của người bệnh xơ gan............................28 Bảng 2. 14: Số lượng nguồn thu thập thông tin của người bệnh............................... 25 DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Hình 1. 1: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan...........................................7 Hình 1. 2: Tiến triển của xơ gan................................................................................ 10 Hình 1. 3: Triệu chứng cổ trướng..............................................................................11 Hình 1. 4: Hình ảnh não gan......................................................................................11 Biều đồ 2.1: Phân loại người bệnh xơ gan theo giới.................................................21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gan mạn tính đặc biệt là xơ gan là kết quả cuối cùng của biến dạng nhu mô mạn tính, mất tế bào, hình thành xơ và hình thành nốt sần, với sự co rút của gan, dẫn đến tăng huyết áp và chức năng tổng hợp gan bị biến dạng [29]. Số người tử vong toàn cầu hàng năm do xơ gan là khoảng một triệu người. Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo từ 0,15% đến 1%, và thậm chí 4,5 - 9,5% trong khám nghiệm tử thi. Bệnh gan do rượu là nguyên nhân chính ở các nước phương Tây, nhưng virus viêm gan B (HBV) là nguyên nhân chính gây ra ở Iran [17], [22]. Theo Mokdad và cộng sự: Uống rượu quá mức có thể là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan ở hầu hết các vùng của Mỹ Latinh [26]. Số ca tử vong do xơ gan, ung thư gan và rối loạn do sử dụng rượu vào năm 1990 là 10.707, 1.088 và 4.431, tổng số có 16.226 ca tử vong ở Brazil. Năm 2015, tỷ lệ này lần lượt là 18.923, 3.326 và 9.088, tổng số 28.337 người chết trong cả nước. Năm 2015, nhóm tuổi có số ca tử vong cao nhất từ 50 đến 59 tuổi (n = 8,011, 28,3%) [14]. Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể tuy nhiên, người mắc xơ gan đang có xu hướng gia tăng và gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt là bệnh xơ gan do rượu. Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nước có tỷ lệ người dân mắc bệnh xơ gan khá cao, chiếm 5% dân số. Trong đó, xơ gan do virus chiếm trên 40% và xơ gan do rượu bia khoảng 18% [5]. Tại tỉnh Quảng Ninh, số người nhập viện vì xơ gan đang có xu hướng ngày một gia tăng. Theo báo cáo thống kê năm 2021 của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh có trên 800 lượt người bệnh nhập viện điều trị tại các khoa nội vì xơ gan trong đó một nửa số đó có tỷ lệ nhập viện trên 2 lần trong năm. Xơ gan là căn bệnh chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu hay làm đảo ngược lại quá trình bệnh lý. Hậu quả của tổn thương gan do rất nhiều nguyên nhân khác nhau, việc phát hiện và điều trị hợp lý, hiệu quả tất cả các biến chứng của bệnh là nền tảng trong điều trị, nhằm làm chậm quá trình gan bị xơ hóa hạn chế tử vong và kéo dài tuổi thọ. Tuy nhiên, không ít người bệnh thiếu sự kiên nhẫn, bỏ dở quá trình điều trị khiến gan bị tổn thương. Vì thế nhận biết về bệnh và biết cách tự chăm sóc và phòng ngừa biến chứng là yếu tố quan trọng trong phục vụ công tác điều trị xơ gan [2]. Tuy nhiên, trên thực tế hiện nay số lần nhập viện và các biến chứng ở người bệnh xơ gian vẫn đnag có xu hướng tăng lên. Do vậy, chúng tôi tiến hành chuyên đề “Thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh năm 2022” MỤC TIÊU 1. Mô tả kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan điều trị nội trú tại Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan tại Bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Khái quát về bệnh xơ gan 1.1.1.1 Khái niệm Xơ gan, kết quả cuối cùng cho hầu hết các bệnh gan mạn tính [33], được đặc trưng bởi các biến chứng nghiêm trọng, gây tử vong. Chúng bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng và suy thận. Xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan mang gánh nặng rất lớn cho cá nhân, xã hội và tài chính của người bệnh, gia đình và xã hội [31], [34]. Về hình thái xơ gan có 3 loại hình thái: Xơ gan cục tái tạo nhỏ (gọi là xơ gan cửa. Xơ gan cục tái tạo to (còn gọi là xơ gan sau hoại tử) và xơ gan mật. Hoặc có thể chia thành các loại xơ gan phì đại, xơ gan teo và xơ gan có lách to [4]. NB bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) và uống nhiều rượu có khả năng bị tổn thương gan nghiêm trọng hơn, thúc đẩy sự tiến triển bệnh xơ gan và tăng nguy cơ ung thư gan so với người không uống rượu. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật giúp cho chúng ta ngày càng hiểu rõ hơn về bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan và virus viêm gan B, C. Mặc dù virus viêm gan B, C, nguyên nhân chính của xơ gan, có thể được loại bỏ do sự xuất hiện gần đây của liệu pháp kháng virus có hiệu quả cao, sẵn có, xu hướng này có khả năng tiếp tục được triển khai [27]. Tuy nhiên tử vong do xơ gan dự kiến sẽ tăng gấp ba lần vào năm 2030 [16]. Bởi xơ gan được cho là chủ yếu do sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh gan do rượu và bệnh gan nhiễm mỡ không cồn [30]. Phòng ngừa và quản lý sớm xơ gan làm giảm chi phí cho xã hội [34]. Trong những năm gần đây bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tiến hành triển khai quản lý người bệnh viêm gan virus, khám và kiểm tra sức khỏe định kỳ hàng tháng tuy nhiên tỷ lệ người bệnh xơ gan vẫn tăng lên đa số nguyên nhân là do rượu. 1.1.1.2. Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, hai trong số các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh xơ gan là uống rượu quá nhiều, uống trong thời gian dài và viêm gan B, C. Tuy nhiên, một số điều kiện khác cũng dẫn đến tổn thương gan và xơ gan đó là [4]: - Xơ gan nhiễm độc: Xơ gan rượu: Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến mang tai lớn, nốt dãn mạch. SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết với xơ gan nốt nhỏ, xơ mảnh, có viêm thoái hóa mỡ và có thể Mallory. Xơ gan do thuốc: Méthotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa, thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide. Chất độc kỹ nghệ: Tetra doro benzen - Xơ gan do nhiễm trùng Đứng hàng đầu là viêm gan B, C và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn (xơ gan sau hoại tử). Đây là hậu quả của viêm gan mạn hoạt động có thể từ 1-12 năm sau mà không tìm thấy sự nhân lên của virus. Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, C mạn: HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+). Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose, Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis. - Xơ gan do biến dưỡng Bệnh sắc tố sắt di truyền: Cũng thường gặp, 4% xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bão hòa ferritine và transferritine máu tăng. Bệnh Wilson(Xơ gan đồng): Đồng huyết thanh tăng. Các bệnh ít gặp: Thiếu (antitrypsin, bệnh porphyrin niệu. Trẻ em có bệnh tăng galactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu. - Xơ gan do rối loạn miễn dịch Xơ gan mật nguyên phát: Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không mưng mủ, thường gặp ở phụ nữ 30 tuổi - 50 tuổi, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama-globulin IgM và kháng thể kháng ty lạp thể (+). Viêm gan tự miễn: Do sự hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ty lạp thể. Bệnh xơ đường mật nguyên phát: Do viêm và phá hủy các đường mật to, thường gặp ở nam giới nhiều hơn phụ nữ, gây xơ teo đường mật và gây ra hội chứng ứ mật. Đây cũng là loại xơ gan ứ mật, 50% trường hợp có phối hợp với viêm đại tràng loét. Chẩn đoán dựa vào chụp nhuộm đường mật ngược dòng - Xơ gan cơ học Xơ gan mật thứ phát: Do nghẽn đường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi thường gây ra xơ gan không hoàn toàn. Tắc mạch: Tắc tĩnh mạch trên gan mạn tính trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày, viêm màng ngoài tim co thắt. Bệnh cảnh này hiếm vì cần thời gian rất lâu, người bệnh thường chết trước khi bệnh cảnh xơ gan xuất hiện - Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh Bệnh viêm ruột mạn tính, đái đường, sarcoidosis. 1.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng : Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc vào nguyên nhân của xơ gan. Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau càng rõ nét và ngày càng nhiều ảnh hưởng lên nhiều cơ quan và tiến triển qua 2 giai đoạn tiềm tàng hay xơ gan còn bù và giai đoạn xơ gan mất bù. - Giai đoạn xơ gan tiềm tàng * Cơ năng: Người bệnh có biểu hiện về rối loạn tiêu hóa như: Ăn kém ngon, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát Phù: Thường phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít, nước tiểu màu vàng sẫm Đau hạ sườn phải: Đau thật sự hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải Chảy máu cam không rõ nguyên nhân Suy giảm tình dục: Nam giới bị liệt dương, nữ giới bị vô kinh- vô sinh * Thực thể: Toàn trạng gầy sút, mệt mỏi, vàng da vàng mắt nhẹ hoặc đậm Da sạm, xuất hiện nhiều trứng cá, có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ Hình 1. 1: Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của xơ gan (Nguồn: http://benhganmat.vn/wp-content/uploads/2017/05/111.jpg) - Giai đoạn xơ gan mất bù biểu hiện với 2 hội chứng * Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Khởi đầu là dấu hiệu trướng hơi hoăc đi ngoài phân sệt hoăc đi ngoài ra máu, nôn máu. Khám có: - Cổ trướng: Dịch tự do trong ổ bụng. Thường nhiều dịch (3-10) lít, dịch màu vàng chanh, phản ứng Rivalta (-), Albumin< 25 gam lit. Nguyên nhân chính là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ngoài ra còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước - Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ ở vùng thượng vị và 2 bên mạn sườn, vùng hạ vị và 2 bên hố chậu hoặc quanh rốn (hình đầu sứa) hoặc có khi là những nối tắt giữa hệ cửa và chủ bên trong. Trong trường hợp báng lớn chèn ép tĩnh mạch chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ chủ phối hợp. - Lách to: Lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng * Hội chứng suy tế bào gan: - Thể trạng gầy sút, cơ thể suy nhược, mất dần khả năng lao động - Rối loạn tiêu hóa: Người bệnh chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng - Vàng da lúc đầu kín đáo càng về sau ngày càng đậm, nốt giãn mạch hình sao ở ngực và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng đỏ. - Có thể xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam, lông tóc dể rụng, móng tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật. - 2 chân phù mềm. - Thiếu máu: niêm mạc nhợt, da xanh. 1.1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng : Xét nghiêm sinh hóa máu: Các men gan (Transaminase) tăng, như serum glutamin oxalo transaminase - SGOT tăng, bình thường: 1,31 ± 0,38 mmol/lit hoặc serum glutamin pyruvic transaminase - SGPT tăng, bình thường 1,1± 0,45 mmol/lit. Protid máu giảm nặng. Điện di protein: Globulin tăng, đặc biệt α globulin tăng nhiều. Tỷ lệ A/G < 1( Bình thường: 1,3-1,8) .Tỷ lệ Prothrombin giảm (bình thường: 80- 100%). Siêu âm gan: Bờ gan không đều, gan to hoặc teo nhỏ, tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2cm, ổ bụng có dịch tự do nhiều hoặc ít. Soi ổ bụng: Màu sắc gan thay đổi, mặt gan mất tính nhẵn bóng, có thể mấp mô, bờ gan sắc mỏng. 1.1.1.5 Tiến triển và tiên lượng Hiện nay tiên lượng xơ gan chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Child-Pugh (1991) [4] Bảng 1. 1: Cách cho điểm theo Child-Pugh (1991). Tiêu chuẩn đánh giá 01 điểm 02 điểm 03 điểm Albumine huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 <28 Bilirubin toàn phần (mmol/l) < 26 26 - 51 >51 Cổ trướng Không có Có ít Có nhiều Hội chứng não gan Không có Thoáng qua hặc nhẹ Hôn mê >65 40-65 <40 Prothrombin (%) Đánh giá giai đoạn. Child-Pugh A (5-7 điểm): Xơ gan mức độ nhẹ, tiên lượng tốt. Child-Pugh B (8 - 12 điểm): Xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt. Child-Pugh C (13- 15 điểm): Xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu. Năm 2008 Phạm Quang Cử nghiên cứu trên 350 người bệnh (2004-2008) tại bệnh viện 19.8 có nhận xét xơ gan ở mức độ Child-Pugh A là 14 %, Child-Pugh B là 46,8 %, Child-Pugh C là 39 [10] . Năm 2010 Nguyễn Thị Minh Châu và Nguyễn Duy Thắng lại thấy 70 người bệnh xơ gan được nghiên cứu đang điều trị tại Bệnh viện nông nghiệp từ 2008-2009 có 31,8 % ở mức độ Chid-Pugh C [13]. Năm 2008 Trần Văn Hòa nghiên cứu 72 người bệnh (2007-2008) điều trị tại Bệnh viện Thái Nguyên chia theo bảng của Child-Pugh C: 40,3 % [11]. Theo các kết quả nghiên cứu trên cho thấy trong cùng khoảng thời gian nghiên cứu tương đối gần nhau mà ở Thái Nguyên là địa phương nghiên cứ có tỷ lệ xơ gan mức độ nặng (Child-pugh C) cao nhất, khả năng do trình độ dân trí và nền kinh tế ở đây thấp, người bệnh chưa nhận thức đầy đủ về căn bệnh này hoặc người bệnh chưa tích cực điều trị, còn ở những nơi nhận thức của người dân cao hơn đồng thời với trang thiết bị công nghệ cao, điều kiện kinh tế thuận lợi hơn cho việc chẩn đoán sớm có lẽ tỷ lệ này sẽ thấp hơn. 1.1.1.6 Các biến chứng thường gặp của xơ gan Hình 1. 2: Tiến triển của xơ gan (Nguồn: http://www.viemgan.com.vn/files/images/xogan/xo-gan-nguy-hiem.jpg) - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Các ổ tân tạo và xơ có thể đè ép vào các tĩnh mạch trong gan làm cho áp lực máu trong gan tăng. Xơ gan là nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường gặp nhất ở Mỹ. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây chảy máu tiêu hóa và cổ trướng. - Rối loạn các chỉ số sinh hóa cũng là hậu quả của bệnh xơ gan từ đó đem đến những biến chứng nặng nề, đây là yếu tố thường gặp trước và trong bệnh xơ gan. - Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là biến chứng hay gặp, rất nguy hiểm, đe dọa tính mạng người bệnh. Do chảy máu nặng mà thiếu máu cấp tính gây sốc thiếu máu và càng làm suy gan nặng hơn, dễ dẫn đến hôn mê gan - Cổ trướng: Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy gan làm cho các đợt viêm càng nặng và khó chữa Hình 1. 3: Triệu chứng cổ trướng (Nguồn: http://dieutriviengan.com) - Rối loạn não- gan: Cũng dẫn đến hôn mê gan Hình 1. 4: Hình ảnh não gan (Nguồn: https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/benh-ly-naogan-la-gi/) - Hội chứng gan - thận: Do tuần hoàn nuôi dưỡng thận giảm sút mà dẫn đến suy thận cùng với suy gan - Các nguy cơ nhiễm khuẩn: Lách to và cường tính lách. Bệnh đi kèm: Loét dạ dày- hành tá tràng, thoát vị thành bụng do cổ trướng to, sỏi mật - Xơ gan ung thư hóa: Có đến 70-80% người bệnh ung thư gan trên nền xơ gan 1.1.1.7 Phương pháp điều trị và phòng bệnh Xơ gan giai đoạn đầu có thể điều trị được, nếu phát hiện bệnh muộn việc điều trị sẽ trở nên khó khăn hơn rất nhiều. Xơ gan do rượu bia chữa trị sẽ có kết quả tốt hơn so với các nguyên nhân gây xơ gan khác. Khi phát hiện bệnh, ngoài việc cần tuân thủ theo liệu trình điều trị của bác sĩ, cần phải có kiến thức nhất định về phòng ngừa biến chứng. Trong những đợt tiến triển của bệnh phải nghỉ ngơi, tuyệt đối không lao động nặng. Chế độ ăn: Ăn đủ chất, hợp khẩu vị, đủ calo (2500-3000 calo trong ngày), ăn nhiều sinh tố, hạn chế mỡ, chỉ ăn nhạt khi có phù nề. Hạn chế đạm khi có đe dọa hôn mê gan, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng. Không được uống rượu, không dùng các thuốc hoặc hóa chất độc với gan. Sử dụng một số thuốc hỗ trợ: Vitamin B, C, K liều cao, các acid amin. Tùy trường hợp cụ thể có thể cho thuốc lợi tiểu, corticoid. Điều trị ngoại khoa: Cắt lách, nối tĩnh mạch cửa- chủ hoặc cắt lách- thận [9] 1.1.1.8 Hậu quả: Xơ gan và biến chứng của xơ gan gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe người bệnh, có thể gây tử vong cho người bệnh do bị tổn thương gan lâu dài, gây ra các biến chức như xuất huyết tiêu hóa, hội chứng não gan, hội chứng gan thận, suy gan, ung thư gan… Đối với người bệnh: Đó là những bệnh mạn tính thường gặp đòi hỏi phải có thời gian điều trị lâu dài, tốn kém về kinh tế, giảm hoặc mất khả năng lao động, giảm chất lượng cuộc sống, nhiều biến chứng gây tử vong. Đối với xã hội: Làm giảm hoặc mất lực lượng lao động sản xuất cho xã hội, chữa bệnh lâu dài, tốn kém, khó khăn gây tổn hại tới nền kinh tế đất nước. Ví như nước Mỹ tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/ năm cho bệnh này. 1.1.2. Tự chăm sóc 1.1.2.1 Khái niệm Tự chăm sóc Dorothea Orem’s (1971) định nghĩa tự chăm sóc là hành động giáo dục, có định hướng có mục đích nhằm tới sự tự quan tâm duy trì cuộc sống, sức khỏe phát triển và sự khỏe mạnh. Orem’s (1991) mô tả triết học điều dưỡng theo cách điều dưỡng có một sự quan tâm đặc biệt về nhu cầu hành động tự chăm sóc của con người, dự phòng và kiểm soát nó trên nền tảng liên tục để duy trì cuộc sống, sức khỏe, sự phục hồi bệnh tật hay tổn thương, đương đầu với ảnh hưởng của nó. Tự chăm sóc là một yêu cầu của tất cả mọi người và người bệnh mắc xơ gan cũng không phải là ngoại lệ. Khi khả năng tự chăm sóc không được duy trì thì ốm đau, bệnh tật, cái chết sẽ xảy đến [6]. Orem’s đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc: Phụ thuộc hoàn toàn: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ. Phụ thuộc một phần: Chăm sóc hỗ trợ khi người bệnh bị hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ. Không cần phụ thuộc: Người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm. * Vai trò của tự chăm sóc [6] Người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn cho họ cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn có ý nghĩa, sức khỏe được dần dần từng bước được nâng cao. Mục tiêu của học thuyết Orem là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc. Khi họ có khả năng về tâm sinh lý và nhu cầu xã hội, việc nâng cao này được phát triển đến khi người bệnh tự làm lấy tất cả (Orem, 2001). Mô hình bệnh mạn tính đã được sử dụng thành công để chăm sóc tốt hơn trong suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và tiểu đường. Mô hình này đã được hữu ích cho việc giảm tỷ lệ người bệnh tái nhập viện, và tỷ lệ tử vong ở nhiều nơi [32]. Trong mô hình bệnh mạn tính người bệnh là trung tâm chăm sóc và tất cả các hoạt động có thể trao quyền cho người bệnh tự chăm sóc. Triết lý của mô hình này là “cả người bệnh và bác sĩ đều là chuyên gia, một trong những kiến thức về bệnh tật và những vấn đề khác trong chất lượng cuộc sống và các vấn đề riêng. Vì vậy, sự tham gia của cả hai có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc” [21]. Theo mô hình này, một người bệnh bị cổ trướng nên học cách theo dõi trọng lượng hàng ngày, ghi lại nó, so sánh nó với trọng lượng lý tưởng, biết làm thế nào để sử dụng thuốc theo đơn và báo cáo bất thường giảm cân hoặc dư thừa. Người bệnh nên gọi cho điều dưỡng hoặc bác sĩ nếu họ bị sốt, đau bụng hoặc khó thở. Đôi khi một thành viên gia đình được giáo dục đóng vai trò này [36]. * Vai trò tự chăm sóc với người bệnh xơ gan. Các thành phần chính để chăm sóc tốt thông qua mô hình bệnh mạn tính cho xơ gan là [35]: 1. Tăng cường khả năng tự quản lý của người bệnh. 2. Chuẩn bị một hệ thống hỗ trợ quyết định đa ngành dựa trên các khuyến nghị dựa trên bằng chứng. 3. Chuẩn bị thông tin lâm sàng bao gồm các đặc điểm cơ bản và các sự kiện mới, dữ liệu phòng thí nghiệm, thuốc để ra quyết định đúng đắn. 4. Thiết kế hệ thống hỗ trợ đào tạo điều dưỡng về gan, khả năng thăm khám tại nhà, chăm sóc đa ngành và khả năng tiếp xúc liên tục với người bệnh và người thân của họ. Các buổi đánh giá này có thể được đo bằng kết quả như số ngày giường bệnh viện. Mục tiêu phối hợp trong mô hình bệnh mạn tính là tạo điều kiện cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp vào một thời điểm thích hợp, trong một tình huống hoặc địa điểm phù hợp nhu cầu của người bệnh. Đối tượng của nhóm chăm sóc là người bệnh là trung tâm của sự chăm sóc [35]. Trong cách tiếp cận để chăm sóc người bệnh xơ gan, một điều dưỡng được đào tạo có thể đóng vai trò điều phối giữa người bệnh và bác sĩ chăm sóc chính, bác sĩ nội khoa, bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa và / hoặc chuyên gia gan và các thành viên khác trong nhóm người bệnh. Vì vậy, các chuyên gia y tế đủ điều kiện có thể tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ chăm sóc tốt hơn [35] . Nếu người bệnh có kiến thức tự chăm sóc tốt và thực hành tốt nghĩa là thực hiện tốt chế độ dinh dưỡng, luyện tập, không uống rượu, dùng thuốc và khám định kỳ theo hẹn thì cân nặng không bị giảm, phù và cổ trướng sẽ giảm, không xảy ra hoặc xử trí kịp thời các biến chứng, hạn chế tiến triển bệnh xơ gan khi ra viện. Tuy nhiên vẫn có tỷ lệ nhất định người bệnh thiếu kiến thức về tự chăm sóc do thiếu tiếp cận với nguồn thông tin, hiểu sai thông tin hoặc do khả năng nhớ lại không đầy đủ 1.1.2.2. Đánh giá nhận thức của người bệnh về tự chăm sóc Một số yếu tố xã hội liên quan đến xơ gan như: Tuổi, giới, trình độ văn hoá, nghề nghiệp, dân tộc, nơi cư trú, điều kiện kinh tế là những yếu tố nguy cơ gây xơ gan. Đặc điểm bệnh ở các đối tượng nghiên cứu: Lý do vào viện, nguyên nhân mắc bệnh, triệu chứng nổi bật: (Rối loạn tiêu hóa, vàng da vàng mắt, đau hạ sườn phải, mệt, sút cân, xuất huyết tiêu hóa , phù, cổ trướng, sốt, ho, khó thở, thiếu máu). Thời gian người bệnh xơ gan đã phát hiện bệnh trước đó và số lần nhập viện điều trị. Nhận xét tỷ lệ người bệnh xơ gan có kiến thức tự chăm sóc tốt: Thực hiện tốt chế độ dinh dưỡng, luyện tập, không uống rượu, dùng thuốc và khám định kỳ theo hẹn. Sự tiếp cận thông tin về bệnh, hướng dẫn về kiến thức tự chăm sóc và nguồn thông tin hướng dẫn: Người bệnh đã được hướng dẫn về kiến thức tự chăm sóc ở đâu, từ nguồn nào là nhiều nhất. Yếu tố nhân khẩu học liên quan tới viêm, xơ gan: Các yếu tố liên quan xơ gan như nhân khẩu học (tình trạng kinh tế, xã hội). Sự hướng dẫn, nguồn thông tin tiếp cận. Kiến thức tự chăm sóc liên quan đến số lần nhập viện và thời gian nằm viện Một số yếu tố khác hiểu biết về chế độ ăn uống: Hiểu biết tầm quan trọng của chế độ ăn đạm thực vật và các thức ăn giàu bột đường, hiểu tác hại của rượu, nguy cơ tăng nặng bệnh nếu lạm dụng rượu có tỷ lệ có nguy cơ mắc viêm, xơ gan rượu, béo phì. Chế độ ăn phù hợp, hạn chế mỡ, tăng đạm khi xơ gan còn bù, bổ sung vitamin, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi phù. Thường xuyên kiểm tra sức khỏe định kỳ tại cơ sở y tế, kịp thời phát hiện và điều trị ngay khi có diễn biến xấu Sinh lý học: Dùng thuốc sự hiểu biết về một số thuốc hóa chất có hại cho gan, cảnh báo về biến chứng khi kết hợp với rượu. Điều này bao gồm các thuốc giảm đau như acetaminophen (Tylenol, những loại khác). 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới Bệnh gan mạn tính đã từ lâu là một bệnh phổ biến, tùy theo vị trí địa lý mà tỷ lệ mắc bệnh ít nhiều có khác nhau. Điều đáng quan tâm nhất hiện nay là do đời sống kinh tế ngày càng phát triển ở nước ta, thói quen dùng bia, rượu cũng tăng nhất là giới trẻ nên bên cạnh viêm gan mạn tính do virus thì viêm gan mạn tính do rượu cũng ngày một gia tăng. Ở châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật bản… Tỷ lệ người nghiện rượu chiếm 5-10% dân số, trong đó 1035% sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính, 8-10% phát triển thành xơ gan và ung thư gan. Nghiên cứu của Trần Văn Huy và cộng sự cho thấy tỷ lệ HCV (+) ở ung thư gan là 15% và tỷ lệ phối hợp giữa viêm gan virus B và rượu là 27,3% [12]. Bệnh gan mạn tính và xơ gan là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 10 ở Hoa Kỳ đối với đàn ông và thứ 12 đối với phụ nữ năm 2001, khoảng 27.000 người chết mỗi năm. Từ năm 1999 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan hàng năm của Hoa Kỳ tăng 65%, lên tới 34.174, trong khi tử vong hàng năm do ung thư biểu mô tế bào gan tăng gấp đôi lên 11.073. Tỷ lệ tử vong liên quan đến xơ gan hàng năm tăng rõ rệt nhất đối với người Mỹ bản địa (được gọi là “người Mỹ da đỏ” trong cơ sở dữ liệu điều tra dân số) (4,0%, 2,2% đến 5,7%, P = 0,002). Tỷ lệ tử vong do xơ gan bắt đầu tăng từ năm 2009 đến năm 2016 là 3,4% (3,1% đến 3,8%, P<0,001) [15]. Theo thống kê của hệ thống thông tin toàn cầu về rượu và sức khỏe: Tuổi tiêu chuẩn hóa tỷ lệ tử vong xơ gan (trên 15 tuổi) trên 100.000 dân, năm 2012: Việt nam 39,3 nam/9,2 nữ. Thái Lan 28,2 nam/8,7 nữ, Philipin 35,0 nam/9,7 nữ, Đức 18,8 nam/7,8 nữ… [38]. Theo nghiên cứu của các tác giả Bùi Văn Lạc, Mai Hồng Bàng cho thấy tỷ lệ xơ gan do rượu chiếm 20%, do rượu + Virus viêm gan B là 5% [8]. Theo tác giả Trần Văn Hòa 2008 “Nghiên cứu một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở người bệnh xơ gan tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên” các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi 41-50 gặp nhiều nhất 38,2% trong đó nữ không gặp. Nhóm tuổi gặp ít hơn cả nhóm dưới <30 tuổi ở nam gặp: 2,8%, nữ: 1,4%. Tỷ lệ nam/nữ: 17/1. Số người bệnh xơ gan có tiền sử nghiện rượu: 29,2%