Tài liệu Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện 19 8 năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ THỊ THU HIỀN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Nam Định, năm 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐỖ THỊ THU HIỀN THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS. HOÀNG THỊ MINH THÁI Nam Định, năm 2022 i LỜI CẢM ƠN Để thuận lợi và thành công với bài chuyên đề tốt nghiệp này, không chỉ là sự đam mê, quyết tâm và cố gắng của riêng bản thân tôi mà còn là sự giúp đỡ nhiệt tình của rất nhiều cá nhân, tập thể. Nhân dịp hoàn thành bài chuyên đề này, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc và chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng đào tạo Sau đại học và quý Thầy / Cô giáo các Bộ môn Trường Đại học điều dưỡng Nam Định. đã tận tình dìu dắt tôi trong quá trình học tập. Ban Giám Đốc Bệnh viện 19-8, Ban chủ nhiệm và Thầy, Cô Khoa Nội Tim Mạch, bệnh viện 19-8 đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành chương trình học tập. Đặc biệt tôi xin trân trọng cảm ơn ThS.Hoàng Thị Minh Thái người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân tại phòng khám nội tim mạch đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề này. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên ĐỖ THỊ THU HIỀN ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các quy định về trích dẫn. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên ĐỖ THỊ THU HIỀN iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................................iv DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ ............................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................................ 3 1.1. Cơ sở lý luận .......................................................................................................... 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................................... 12 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ....................................................... 17 2.1. Giới thiệu tổng quan về bệnh viện 19-8 .............................................................. 17 2.2. Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú ......................... 18 Chương 3: BÀN LUẬN ................................................................................................. 21 3.1. Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp . ................................................... 21 3.2. Giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý người bệnh................................................ 23 KẾT LUẬN .................................................................................................................... 26 KHUYẾN NGHỊ ............................................................ Error! Bookmark not defined. iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CDC (Centers for Disease trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Control and Prevention): THA: tăng huyết áp ADH vasopressin RAA: hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone HA: huyết áp HATT: huyết áp tâm thu HATTr: huyết áp tâm trương NB: người bệnh NVYT nhân viên y tế v DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ 1. Bảng 1.1: Phân độ huyết áp 3 ………………………………………………. 2. Bảng 2.1: Thông tin chung về điều dưỡng tại khoa khám bệnh 18 ………….. 3. Bảng 2.2. Thông tin chung về người bệnh 19 ……………………………….. 4. Bảng 2.3: Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp ………………… 20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới. Trên thế giới hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1,5 tỷ vào năm 2025 [20]. Theo điều tra của Hội tim mạch học Việt Nam, năm 2015, 47,3% người Việt Nam bị THA. Đặc biệt, trong những người bị THA, có 39,1% không được phát hiện bị THA; có 7,2% bị THA không được điều trị; có 69,0% bị THA chưa kiểm soát được [6]. Bệnh THA được coi là “kẻ giết người thầm lặng” bởi người bệnh không có những triệu chứng điển hình, cơn tăng huyết áp không có dấu hiệu báo trước. Tuy nhiên, THA có thể kiểm soát được nếu người bệnh được theo dõi và tuân thủ điều trị đúng và đầy đủ [2]. Trong những năm gần đây, THA đã và đang là bệnh có nguy cơ gây tử vong hàng đầu thế giới gây nên cái chết khoảng 10 triệu người mỗi năm (2015), trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ [10]. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức. Tại Mỹ, THA tiêu tốn khoảng 46,4 tỷ USD mỗi năm [16]; Tại Việt Nam, Chi phí ở trung vị cho một lượt điều trị ngoại trú và một lượt điều trị nội trú THA tại Bệnh viện huyện Điện Biên năm 2016 lần lượt là 191.014 đồng và 5.591.226 đồng. Chi phí một lượt điều trị nội trú THA cao gấp 29 lần chi phí 1 lượt điều trị ngoại trú [6]. Như vậy, THA không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh (NB) mà còn tạo ra gánh nặng bệnh tật cho cả gia đình và xã hội. Bệnh nhân mắc THA có thể được điều trị hiệu quả và hạn chế được các biến chứng của bệnh nếu như người bệnh kiểm soát được chỉ số huyết áp bằng cách tuân thủ điều trị thuốc và kiểm soát tốt các hành vi nguy cơ [1], [2], [6]. Theo TCYTTG, để quản lý được THA, cần có những nỗ lực đồng bộ gồm củng cố hệ thống y tế, tài chính y tế, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đảm bảo trang thiết bị và thuốc, cung cấp đầy đủ dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Đặc biệt, một vấn đề rất quan trọng là nâng cao kiến thức, thái độ của người dân và người bệnh THA để họ có thể dự phòng, thay đổi hành vi lối sống, tăng cường hoạt động thể lực, áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý, tuân thủ điều trị nhằm đạt huyết áp mục tiêu và dự phòng các biến chứng có thể xảy ra [1]. Hiện nay, trên 2 thế giới cũng như tại Việt Nam đã có một số chương trình can thiệp dự phòng, điều trị và quản lý THA. Nội dung các can thiệp tập trung chủ yếu vào: (1) Nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về dự phòng, điều trị và quản lý THA; (2) Sàng lọc, chẩn đoán sớm để đưa bệnh nhân THA vào điều trị và quản lý tại tuyến y tế cơ sở; (3) Đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế về dự phòng, điều trị và quản lý THA; (4) Tăng cường trang thiết bị và thuốc điều trị THA tại các cơ sở y tế gần dân nhất và (5) Tăng cường công tác giám sát các hoạt động dự phòng, điều trị và quản lý THA tại cộng đồng [9]. Hiệu quả của các chương trình can thiệp dự phòng và điều trị THA đã và đang được triển khai và bước đầu đã có kết quả đáng ghi nhận [2], [3], [19]. Bệnh viện 19-8 đang quản lý và điều trị ngoại trú hơn 1500 người bệnh tăng huyết áp. Với mong muốn tìm hiểu được thực trạng quản lý người bệnh THA ngoại trú tại Bệnh viện 19-8 để có thông tin giúp cho cán bộ điều dưỡng nói riêng và cơ quan quản lý y tế nói chung nâng cao hiệu quả điều trị, giúp người bệnh kiểm soát huyết áp và hạn chế các biến chứng của bệnh, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19-8 năm 2022” với 2 mục tiêu sau đây: 1. Mô tả thực trạng quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 19-8 năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý người bệnh tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại bệnh viện 19-8. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1.1.1.1. Định nghĩa Theo Bộ Y tế 2010, tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg [1]. 1.1.1.2. Phân độ tăng huyết áp: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được. Bảng 1.1. Phân độ huyết áp [1] Phân độ huyết áp Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương HA tối ưu <120 Và <80 HA bình thường 120 – 129 Và/ Hoặc 80 – 84 Tiền THA 130 – 139 Và/ Hoặc 85 – 89 THA độ I 140 – 159 Và/ Hoặc 90 – 99 THA độ II 160 – 179 Và/ Hoặc 100 – 109 THA độ III ≥ 180 Và/ Hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥140 Và <90 1.1.1.3. Nguyên nhân tăng huyết áp - Tăng huyết áp nguyên phát: chiếm gần 90% trường hợp bị THA. - Tăng huyết áp thứ phát: + Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, ứ nước bể thận, u thận. + Nội tiết:  Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng tăng aldosteron tiên phát, sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid.  Bệnh tủy thượng thận, u tủy thượng thận. 4 + Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng, hở van động mạch chủ. + Thuốc: Các hormone tránh thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H. Corticoides, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng... + THA thai kỳ: Tăng huyết áp thường xuất hiện trên sản phụ mang thai ở tuần thứ 20 của thai kỳ. + Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp… 1.1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh một số yếu tố nguy cơ quan trọng có thể làm huyết áp tăng cao như sau: Tuổi: càng cao, khả năng đàn hồi của thành mạch càng giảm, thành mạch trở nên cứng hơn vì thế làm cho huyết áp tăng cao. Ăn mặn: Trên thế giới người ta thấy ở những vùng mà người dân ăn quá nhiều muối thì tần suất bệnh THA cao rõ rệt so với các vùng khác. Các thống kê dịch tễ học cho thấy, các quần thể dân cư ăn ít muối thì bệnh THA không đáng kể hoặc không thấy. Ở phương Tây, ngay từ thập niên 1970 Phần Lan là nước có chủ trương giảm lượng muối ăn sớm nhất ở qui mô quốc gia. Kết quả là sau 30 năm lượng muối ăn đã giảm đi một phần ba, và song song đó cả HATT lẫn HATTr đều giảm 10 mm Hg, tử vong do đột quỵ giảm 75% và tử vong do bệnh mạch vành giảm 80%. Sử dụng thuốc lá, thuốc lào: Nicotin có trong thuốc lá, thuốc lào kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi gây THA, hút một điếu thuốc lá HATT có thể tăng lên tới 11 mmHg, kéo dài 20 – 30 phút, hút nhiều có thể có cơn THA kịch phát nguy hiểm, nicotin còn làm nhịp tim đập nhanh hơn, cơ tim phải co bóp nhiều hơn. Sử dụng rượu bia: Uống rượu, bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung và bệnh THA nói riêng. Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ làm mất tác dụng của thuốc hạ áp, làm cho bệnh nặng hơn. 5 Thừa cân béo phì: Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người béo phì hay người tăng cân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp. Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) là 23 hoặc cao hơn có nguy cơ bị THA cao hơn. Di truyền: THA có xu hướng di truyền. Người có bố mẹ hoặc những người thân bị THA thì có nguy cơ bị THA cao hơn. Stress (căng thẳng quá mức): Dưới tác dụng của các chất trung gian hóa học là Adrenalin, noradrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA. 1.1.1.5. Triệu chứng của tăng huyết áp - Triệu chứng cơ năng Đa số người bệnh THA không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, đau đầu, khó thở, mờ mắt... không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của THA tùy vào nguyên nhân hoặc biến chứng THA [1]. - Triệu chứng thực thể Chỉ số huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [1]. - Các dấu hiệu của bệnh lý kèm theo hoặc biến chứng. + Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ. + Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu suy tim trái. + Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang. + Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ. 1.1.1.5. Biến chứng của tăng huyết áp [1]. - Biến chứng trên tim mạch Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù 6 phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Xquang và điện tim có dấu hiệu dày thất trái. Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có rối loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo trước tim, khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử. - Biến chứng trên não Biến chứng não cũng là một trong số những biến chứng nặng nề và chiếm tỉ lệ cao của tăng huyết áp, bao gồm: - Nhũn não. - Xuất huyết não. - Tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24 giờ. - Bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn, nhức đầu dữ dội. - Biến chứng trên thận - Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. - Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần. - Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính. ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu gây cường aldosteron thứ phát. - Biến chứng trên mạch máu - Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch. - Phồng động mạch chủ bóc tách. - Biến chứng trên mắt Khám mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo KeithWagener-Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt. Giai đoạn 1: tiểu động mạch cứng và bóng. Giai đoạn 2: tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu Gunn). 7 Giai đoạn 3: xuất huyết và xuất tiết võng mạc. Giai đoạn 4: phù lan tỏa gai thị. 1.1.1.6. Điều trị tăng huyết áp [1]. * Các biện pháp điều trị ngoài thuốc: Người bệnh THA tích cực thay đổi lối sống bao gồm: – Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng: + Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày). + Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. + Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. – Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2. – Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. – Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh. – Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. – Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày. – Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. – Tránh bị lạnh đột ngột. * Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ sở: - Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). - Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. - Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyến áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích 8 chậm (nifedipine chậm (retard) 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày …). * Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc [1]. 1.1.1.7. Phòng bệnh tăng huyết áp. Người bệnh THA bên cạnh việc tuân thủ dùng thuốc cần phải tích cực thay đổi lối sống để phòng ngừa THA và các biến chứng do THA gây ra đặc biệt trên đối tượng là người cao tuổi [1]. 1.1.2. Quản lý tăng huyết áp 1.1.2.1. Khái niệm - Quản lý THA là việc triển khai các giải pháp đồng bộ gồm: (i) củng cố hệ thống y tế, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đảm bảo trang thiết bị và thuốc điều trị THA, đảm bảo tính sẵn có của các dịch vụ tư vấn, khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và lập hồ sơ quản lý lâu dài bệnh THA; (ii) nâng cao kiến thức, thái độ và thực hành của người bệnh THA để họ có thể thay đổi hành vi lối sống, tăng cường hoạt động thể lực, áp dụng chế độ dinh dưỡng hợp lý, tuân thủ điều trị nhằm đạt huyết áp mục tiêu và dự phòng các biến chứng có thể xảy ra [2] 1.1.2.2. Hoạt động quản lý người bệnh tăng huyết áp Năm 2015, bệnh THA tiếp tục nằm trong nội dung kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2020, được Bộ Y tế phê duyệt. Mục tiêu như sau [2] - 60% người dân hiểu đúng về THA, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim và các yếu tố nguy cơ tim mạch chính; - 40% số người bị THA được phát hiện; 50% số người phát hiện bệnh được quản lý, điều trị theo phác đồ; - Nâng cao năng lực và hiệu quả trong dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý, điều trị bệnh không lây nhiễm: 100% cơ sở y tế tuyến xã và 50% y tế cơ quan, xí nghiệp đủ trang thiết bị và thuốc thiết yếu theo quy định phục vụ cho dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm. 9 Theo Dự án phòng, chống THA đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt tháng 12 năm 2008 (Quyết định số 172/2008) do Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai chịu trách nhiệm triển khai dưới sự chỉ đạo của Bộ Y tế có hướng dẫn Quy trình quản lý bệnh nhân tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (bệnh viện huyện và trạm y tế xã). Gồm các bước sau: Bước 1: Người bệnh đưa sổ khám và điều trị THA cho NVYT để tra mã hồ sơ bệnh án. Bước 2: NB đưa bảng theo dõi HA của NB tại nhà cho NVYT kiểm tra Bước 3: - Hỏi bệnh theo quy trình khám chữa bệnh. + Mức độ, thời gian bị THA. + Thuốc điều trị tại nhà. + Triệu chứng THA thứ phát (nhức đầu, hồi hộp, yếu cơ.......) + Lối sống (hút thuốc, rượu, ăn mặn.....) + Tiền sử dùng thuốc + Tiền sử tổn thương cơ quan đích. + Tiền sử gia đình. - Khám bệnh theo quy trình chữa khám bệnh: + Đo HA cả hai tay. + Soi đáy mắt + Tính BMI và vòng eo. + Nhịp tim lúc nghỉ + Nghe âm thổi tim, mạch máu + Khám tim, phổi, tuyến giáp. + Khám bụng + Đo ABI. + Khám thần kinh. - Kiểm tra xét nghiệm cơ bản (sau 3-6 tháng điều trị THA): + Công thức máu toàn phần. + Chức năng thận. 10 + Đường huyết lúc đói. + Ion đồ. + Acid uric máu + Bilan lipid máu. + X quang tim phổi thẳng. + Điện tâm đồ + Tổng phân tích nước tiểu. - Cận lâm sàng bổ sung: + HbA1c (nếu nghi ngờ đái tháo đường hoặc có tiền sử đái tháo đường). + Siêu âm tim. + Holter HA 24 giờ. + Holter ECG 24 giờ nếu có loạn nhịp tim + Siêu âm mạch máu: Động mạch cảnh và/hoặc mạch máu ngoại biên/bụng. + Đo vận tốc sóng mạch. + Định lượng protein niệu + Chụp cắt lớp vi tính sọ não. + Chụp đáy mắt. Bước 4: Bác sỹ kê thuốc cho người bệnh theo phác đồ được khuyến cáo dựa vào: kết quả khám, xét nghiệm. Bước 5: Ghi nhận các thông tin của người bệnh vào hồ sơ bệnh án ngoại trú và sổ theo dõi điều trị THA và sử dụng hệ thống phần mềm quản lý THA. Bước 6: Cấp, phát thuốc cho người bệnh và hẹn ngày tái khám. Bước 7: - Tư vấn về bệnh THA và điều trị THA: * Nguyên nhân THA thứ phát: + Bệnh thận mạn. + Dùng steroide lâu ngày và hội chứng Cushing. + Hẹp eo động mạch chủ. + Béo phì. 11 + U tủy thượng thận. + Cường Aldosterol nguyên phát. + Hẹp mạch máu thận. + Hội chứng ngừng thở khi ngủ. + Bệnh lý tuyến giáp. * Các yếu tố nguy cơ tim mạch + Hút thuốc lá + Rối loạn lipid máu + Béo phì, béo phì trung tâm. + Đái tháo đường. + Giới nam. + Tuổi: Nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi. + Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: Nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi. - Điều dưỡng dặn dò người bệnh thực hiện điều chỉnh lối sống, dùng thuốc đúng liều, tái khám đúng thời gian. * Điều chỉnh lối sống: - Chế độ ăn: + Lượng muối ăn vào: hạn chế 5-6gam/ngày. + Giảm ăn thịt đỏ như: thịt lợn, thịt bò, thịt trâu, ăn nhiều thịt trắng như thịt gà, tôm, cua, cá....Không ăn phủ tạng động vật.... + Hàng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa thành chất béo không bão hòa. - Duy trì trọng lượng cơ thể: + BMI cần đạt: dưới 23Kg/m2 + Vòng eo: Nam <90cm; Nữ < 80cm. - Tích cực hoạt động thể lực: + Tập luyện: Thời gian tập mỗi ngày từ 30 phút trở lên, từ 5-7 ngày/tuần. Các môn thể thao như đi bộ, đạp xe, chạy bộ, bơi, cầu lông...tùy theo thể trạng và sức khỏe. - Không hút thuốc lá và hạn chế uống rượu, bia: 12 + Bỏ thuốc lá, thuốc lào, tránh khói thuốc thụ động. + Thức uống có cồn: Nam < 20-30g/ngày; nữ <10-20g/ngày. * Dùng thuốc đúng liều: + Dùng thuốc huyết áp theo đúng chỉ định của bác sĩ: đúng loại thuốc, đúng thời gian, đúng đường dùng, đúng liều. + Không được tự ý tăng hay giảm liều. + Không được tự ý dừng thuốc huyết áp. + Thông báo cho bác sĩ biết những tác dụng phụ của thuốc hạ huyết áp đang dùng để có những điều chỉnh kịp thời. Tái khám: Người bệnh tái khám đúng thời gian đã hẹn trong số theo dõi và điều trị Tăng huyết áp. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Các quy định về công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp Theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Theo quyết định này Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA giúp cho công tác quản lý và điều trị THA tại các cơ sở y tế từ trung ương đến địa phương. Theo đó, người bệnh tăng huyết áp là bệnh mạn tính cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch. Ngoài ra, người bệnh tăng huyết áp cũng phải tích cực thay đổi lối sống để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng [1]. Trong chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2025 [2]. Đối với các trường hợp cần điều trị dài ngày như bệnh nhân THA, bệnh nhân đến khám sẽ được phát một sổ theo dõi bệnh, khai thác đầy đủ tiền sử, thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm để điều trị bác sĩ cần ra chỉ định điều trị bằng thuốc vào bệnh án ngoại trú đồng thời kê đơn vào sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh. Toàn bộ thông tin sẽ được lưu lại trong bệnh án ngoại trú và được cập nhật bổ sung thông tin sau mỗi lần tái khám. Mô hình này đã thu hút được khá nhiều bệnh nhân tham gia, nhận thức của bệnh nhân, của người dân trong phòng và điều trị THA được nâng cao; tỷ 13 lệ tuân thủ điều trị và đạt huyết áp mục tiêu được cải thiện. Tuy nhiên, với số lượng người bệnh đông, trong khi đó nhân lực y tế còn hạn chế nên việc kiểm soát sự tuân thủ dùng thuốc và thay đổi hành vi sức khỏe cho người bệnh vẫn còn nhiều hạn chế. 1.2.2. Thực trạng công tác quản lý người bệnh tăng huyết áp Trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Bùi Thị Thu Huyền và cộng sự (2022) nhằm mô tả một số yếu tố liên quan đến công tác quản lý điều trị ngoại trú bệnh nhân tăng huyết áp (THA) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương cho thấy có 04 yếu tố liên quan đến quản lý điều trị người bệnh tăng huyết áp ngoại trú bao gồm thời gian tham gia quản lý điều trị ≤ 5 năm (OR = 3,18; 95% CI: 1,05 - 9,65), gia đình có người mắc THA (OR = 1,85; 95%CI: 1,03 - 3,33), tái khám đúng hẹn (OR = 4,04; 95%CI: 2,17 - 7,51) và thường xuyên đo huyết áp tại nhà (OR = 2,11; 95%CI: 1,35 3,32). Nghiên cứu cũng khuyến nghị cần tăng cường hoạt động tư vấn cho bệnh nhân, phối hợp nhiều hình thức truyền thông khác nhau nhằm nâng cao tỷ lệ bệnh nhân quản lý điều trị tốt [8]. Tác giả Dương Thị Hương trong một nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại Bệnh Viện Uông Bí, tỉnh Quảng Ninh năm 2018. Kết quả cho thấy bệnh nhân nữ có huyết áp đạt mục tiêu điều trị cao hơn so với nam giới, những bệnh nhân tuân thủ uống thuốc huyết áp hàng ngày, những bệnh nhân tuân thủ thay đổi chế độ ăn tăng rau củ và giảm muối có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) cao hơn so với nhóm còn lại. Các yếu tố tuổi, thời gian điều trị, thường xuyên tập thể dục, có mắc kèm hội chứng chuyển hóa và có biến chứng không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến tình trạng đạt huyết áp mục tiêu [7] Tác giả Phạm Thế Xuyên và cộng sự (2017). Trong một nghiên cứu phân tích chi phí điều trị nội trú, ngoại trú bệnh tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa huyện Điện Biên Tập 27, số 9 2017 – tạp chí y học dự phòng. Chi phí ở trung vị cho một lượt điều trị ngoại trú và một lượt điều trị nội trú THA tại Bệnh viện huyện Điện Biên năm 2016 lần lượt là 191.014 đồng và 5.591.226 đồng. Chi phí một lượt điều trị nội trú THA cao gấp 29 lần chi phí 1 lượt điều trị ngoại trú. Có sự chênh lệch lớn giữa chi phí cho điều trị ngoại trú và nội trú THA thực tế với chi phí BHYT/bệnh nhân hoàn trả cho điều trị THA