Tài liệu Thực trạng tình trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2022

2022 BỘ Y TẾ ĐOÀN THỊ MAY TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐOÀN THỊ MAY THỰC TRẠNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐOÀN THỊ MAY THỰC TRẠNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành bày tỏ niềm kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Thầy giáo TS. BS Trương Tuấn Anh, Hiệu trưởng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định người đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho em kiến thức và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này. Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, các thầy cô giảng dạy sau Đại học cùng các thầy cô bộ môn Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã dạy dỗ, động viên, đóng góp những ý kiến quý báu đối với em trong suốt quá trình học tập. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Thái Bình , cùng tập thể các nhân viên khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc đã giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình tôi thực hiện chuyên đề Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành chương trình học tập và hoàn thiện chuyên đề này! Nam Định, ngày 24 tháng 07 năm 2022 Học viên Đoàn Thị May ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đoàn Thị May, học viên lớp chuyên khoa I Điều Dưỡng khóa 9 – Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, chuyên ngành Nội Người Lớn, xin cam đoan: 1. Đây là chuyên đề do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy giáo TS BS. Trương Tuấn Anh 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Nam Định, ngày 24 tháng 7 năm 2022 Học viên Đoàn Thị May iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... v DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ..................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1................................................................................................................. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 3 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN ...................................................................................... 3 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN .................................................................................. 5 1.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng .................................. 6 1.2.2. Kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng ................................................................... 9 Chương 2............................................................................................................... 16 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình………... 16 2.2. Thực trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy tại khoa HSTC-CĐ ....... 17 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................... 17 2.2.2. Thời gian nghiên cứu........................................................................... 17 2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ........................................................................... 17 2.2.4. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 17 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ....................................................................... 17 2.2.6. Tiến hành nghiên cứu .......................................................................... 18 2.3. Kết quả ..................................................................................................... 20 2.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 20 2.3.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy ................................. 21 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN .................................................................................... 26 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng khảo sát ................................................... 26 3.2. Thực trạng tình trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy nằm tại HSTCCĐ......................................................................................................................... 26 3.2 Ưu nhược điểm của công tác chăm sóc dinh dưỡng bệnh nhân thở máy tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. ............................................... 28 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 30 iv ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể NB Người bệnh NRS (Nutrition Risk Screening) Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng TTDD Tình trạng dinh dưỡng SDD Suy dinh dưỡng SGA (Subjective Global Assessment) Đánh giá toàn thể đối tượng WHO (Who Health Organization) Tổ chức y tế Thế giới vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1: Đặc điểm nghiên cứu về tuổi ...................................................... 20 Bảng 2. 2: Tiền sử mắc bệnh kèm theo ........................................................ 20 Bảng 2. 3: Số ngày thở máy ......................................................................... 21 Bảng 2. 4: Tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng theo BMI ............................... 21 Bảng 2. 5: Tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng theo vòng cánh tay ................. 22 Bảng 2. 6: Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng ..................................................... 22 Bảng 2. 7: Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo NRS ....................... 22 Bảng 2. 8: Các nhóm nuôi ăn cho bệnh nhân ............................................... 23 Bảng 2. 9: Các đường nuôi ăn và phương pháp nuôi ăn cho bệnh nhân........ 24 Bảng 2. 10: Các dung dịch chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch cho bệnh nhân ......... 24 Bảng 2. 11: Các dung dịch chỉ định nuôi ăn qua ống thông ......................... 24 Bảng 2. 12: Số bữa ăn chỉ định hàng ngày cho bệnh nhân ........................... 25 DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1: Phân bố người bệnh theo giới ........................................ 20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng (SDD) ảnh hưởng tới tình trạng bệnh, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU), tăng thời gian thở máy, làm tăng nguy cơ tử vong, Do đó sàng lọc dinh dưỡng, đánh giá dinh dưỡng, cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho người bệnh nói chung và người bệnh nặng, nguy kịch tại các khoa ICU nói riêng là rất quan trọng. Tại ICU, tình trạng người bệnh phải thở máy xâm nhập và không xâm nhập là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tử vong. Rối loạn chức năng ruột, tăng tiêu hao năng lượng, tăng chuyển hóa dẫn tới tăng nguy cơ suy dinh dưỡng ở người bệnh. Trên thế giới, suy dinh dưỡng rất phổ biến trong các khoa Hồi sức, xảy ra từ 30% đến 50% người bệnh nằm viện. Tại Việt Nam, tổng hợp một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng ở các bệnh nhân ICU rất cao dao động từ 40-60%. Rất nhiều người bệnh thở máy khi chữa khỏi bệnh chính lại mắc bệnh suy dinh dưỡng nên kéo dài thời gian điều trị. Việc điều trị thành công cho bệnh nhân không chỉ có thuốc, máy móc mà vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh cũng rất quan trọng. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc chăm sóc dinh dưỡng của điều dưỡng tốt giúp nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, kết quả điều trị, cải thiện chi phí điều trị, giảm quá tải bệnh viện. Vì vậy đánh giá và chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy là rất cần thiết để hỗ trợ quá trình điều trị góp phần giảm thời gian thở máy và tỉ lệ tử vong cho người bênh. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã và đang triển khai các biện pháp nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh. Năm 2014, khoa Dinh dưỡng của bệnh viện được thành lập và hoạt động hiệu quả mạng lưới dinh dưỡng lâm sàng trong toàn viện, 100% người bệnh vào viện được điều dưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, hàng năm có khoảng 1000 đến 1200 người bệnh phải thở máy, những người bệnh này thường kèm theo suy dinh dưỡng nặng nên khả năng cai thở máy và hồi phục rất khó khăn và có thể dẫn tới tử vong. Chúng tôi đã áp dụng nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh thở máy nằm điều trị tại khoa nhưng mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng. Chúng tôi thường xuyên sàng lọc người bệnh có suy dinh dưỡng để tiến 2 hành can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng chăm sóc, phục vụ người bệnh. Trong đó phương pháp đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng theo NRS (Nutrition Risk Screening) được đưa vào năm 2002 đã thể hiện tính toàn diện hơn khi đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức có liên quan đến sụt cân và giảm dinh dưỡng trước và trong khi điều trị, đồng thời đo các chỉ số BMI và phối hợp với tình trạng nặng của bệnh. Phương pháp này còn được đánh giá lặp lại hàng tuần trong quá trình điều trị Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về thực trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy trong quá trình điều trị tại Tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc. Xuất phát từ thực tế đó tôi lựa chọn chủ đề "Thực trạng tình trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực- Chống Độc bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình năm 2022” với 02 mục tiêu: 1: Mô tả thực trạng dinh dưỡng của người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2022. 2: Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh thở máy tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN Dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị đặc biệt ở người bệnh nặng phải thở máy tại khoa Hồi sức tích cực (ICU) với nhiều diễn biến phức tạp. Tổng quan hệ thống dựa trên 20 nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng là yếu tố liên quan độc lập tới tăng thời gian nằm tại khoa ICU, tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện, kết quả đầu ra lâm sàng kém trong ICU. Vì vậy, phải xem xét tình trạng dinh dưỡng trong tiên lượng tử vong cho người bệnh tại ICU. Trên thế giới, suy dinh dưỡng rất phổ biến trong các khoa Hồi sức, xảy ra từ 30% đến 50% người bệnh nằm viện. Tại Việt Nam, tổng hợp một số nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng ở các bệnh nhân ICU rất cao dao động từ 40-60%. Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mãn tính trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng. Qúa trình đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh. Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tật cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh nhưng khi thực hiện nó cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh , giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp. 4 Hiện nay trên thế giới có nhiều nghiên cứu như cắt ngang, cộng đồng, lâm sàng đối với người bệnh thở máy. Trong đó, nhiều nghiên cứu cắt ngang với quy mô lớn, tiêu chí đi vào phân loại đối tượng C bệnh kèm theo, từng giai đoạn bệnh, giới hạn tuổi, khu vực sống, người bệnh điều trị nội trú, ngoại trú. Các nghiên cứu đều đưa ra kết luận có tình trạng suy dinh dưỡng. Từ đó đưa ra khuyến nghị can thiệp dinh dưỡng sớm cho người bệnh để nâng cao kết quả điều trị, giảm chi phí. Nghiên cứu của Ferreira và cộng sự năm 2012 đánh giá tác động của sự hỗ trợ dinh dưỡng cho người bệnh thở máy trên 17 nghiên cứu với cỡ mẫu 632 người bệnh với thời gian hỗ trợ ít nhất 2 tuần. Kết quả cho thấy có 11 nghiên cứu với 325 người bệnh suy dinh dưỡng có sự tăng cân đáng kể 1,65kg khoảng tin cậy 95% [0]. Schols và cộng sự (2014) đánh giá can thiệp dinh dưỡng trên người bệnh Cthở máycó kết luận rằng can thiệp dinh dưỡng là cần thiết vì có lợi ích đã được chứng minh trong nguy cơ chuyển hóa và tim [0]. Tại Việt Nam nghiên cứu của Nguyễn Thị Thư và cộng sự năm 2018 đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan trên người bệnh nặng tại khoa Hồi sức Truyền nhiễm Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng lúc nhập viện theo BMI là 16,7%; theo NRS là 35,7%; theo protein máu là 31,0% và theo albumin là 73,8% [Error! Reference source not found.]. Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh và cộng sự năm 2017 hiệu quả chế độ dinh dưỡng điều trị cho người bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai Chỉ số BMI: Người bệnh bị suy dinh dưỡng chiếm 73,7%, SDD mức độ nặng chiếm 26,3%; SDD mức độ trung bình chiếm 21,2%; SDD mức độ nhẹ chiếm 26,3%. Chỉ số NRS: Nguy cơ SDD mức độ nhẹ đến trung bình chiếm cao nhất 55,1%, nguy cơ SDD mức độ nặng là 41,5% [Error! Reference source not found.]. Khẩu phần ăn của người bệnh cần xem xét đến nhu cầu năng lượng, các chất dinh dưỡng cho từng người bệnh khác nhau phụ thuộc vào tuổi giới, cân nặng và tình trạng bệnh lý. Ăn uống tốt giúp cho người bệnh tránh được sự phá hủy về thể chất và phục hồi những dự trữ đã mất. Nguyên tắc xây dựng khẩu phần cho người bệnh phải đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết, cân đối và đủ các chất dinh dưỡng, nước và điện giải. * Cách tính nhu cầu năng lượng dựa vào cân nặng - Điều trị tại giường không tự phục vụ được: 25 kcal/kg/ngày 5 - Tự phục vụ, đi lại được: 30 kcal/kg/ngày - Hoạt động vừa, tại nhà: 35 kcal/kg/ngày - Hoạt động, lao động bình thường: 40 kcal/kg/ngày - Nhu cầu Protein (tính theo g/kg/ngày): Tùy theo từng loại bệnh, theo mức độ hoặc giai đoạn của bệnh mà có nhu cầu protein khác nhau. Nhu cầu protein: 0,8-1,0 protein/kg ở người trưởng thành; 1,5-2,0 g/kg đối với người bị sốt, gãy xương, nhiễm trùng, giảm protein máu 2,0- 2,5g/kg đối với người bị nhiễm trùng 1,5-3,0g/kg đối với người bị bỏng giai đoạn cấp tính. - Nhu cầu Lipid: Năng lượng do lipit cung cấp trong khoảng 15 -20% tổng năng lượng khẩu phần. Tổng năng lượng khẩu phần do các lipit bão hòa không vượt quá 10%. - Nhu cầu Glucid: Lượng glucid trong khẩu phần nên cân đối với protein và lipid và dao động tùy theo bệnh lý cụ thể. Thông thường chiếm 50 - 60% năng lượng khẩu phần. Tỷ lệ này giúp cơ thể hấp thu dễ dàng các chất dinh dưỡng. - Nhu cầu Vitamin và chất khoáng: Tốt nhất là các Vitamin có sẵn trong thức ăn. Có thể dùng các loại Vitamin tổng hợp như Vitamin B1, B2, PP, C, D, E. Phải cấp đủ cho người bệnh nước và muối khoáng cần thiết. Ở nhưng người bệnh thở máy năng lượng cần thiết cho NB 30 – 35Kcalo/kg cân nặng, trong đó: - Gluxit (1g cung cấp 4 kcalo) chiếm 50% – 70% tổng số năng lượng cung cấp trong chế độ dinh dưỡng ở NB thở máy. - Lipid (1g cung cấp 9 kcalo) chiếm 30% – 50% tổng số năng lượng cung cấp trong chế độ dinh dưỡng ở NB thở máy. - Protid (1g cung cấp 4 kcalo) chiếm 20% tổng số năng lượng cung cấp trong chế độ dinh dưỡng ở NB thở máy. 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN Người bệnh thở máy tại các khoa hồi sức tích cực nói chung và khoa Hồi sức tích cực - Chống độc bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình nói riêng có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng, tử vong. Theo một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành nhằm đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng cho người bệnh thở máy. Tổng số 40 người từ 42 - 94 tuổi được điều trị thở máy tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc bệnh viện Đống Đa 6 được chọn tham gia nghiên cứu. Các thông số nhân trắc, lâm sàng, cận lâm sàng như hemoglobin, protein và albumin huyết thanh được thu thập. Sử dụng điểm Nutric hiệu chỉnh và các chỉ tiêu cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng. Tỷ lệ nguy cơ theo điểm Nutric hiệu chỉnh là 50%. Chính vì vậy người bệnh thở máy tại khoa ICU có nguy cơ suy dinh dưỡng cao, cần sàng lọc, đánh giá và can thiệp dinh dưỡng kịp thời bằng các phương pháp đánh giá dinh dương từ đó có biện pháp can thiệp và hỗ trợ phù hợp. 1.2.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 1.2.1.1. Nhân trắc dinh dưỡng Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về tình trạng dinh dưỡng. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thể… Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Các thay đổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch. Các thay đổi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưng không cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo. Giảm cân không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [16]. 1.2.1.2. Đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment: SGA) Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sang liên quan đến thiếu dinh dưỡng. SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả đã nhận thấy SGA là công cụ sàng lọc dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 7 khi tiên đoán biến chứng và tử vong ở người bệnh phẫu thuật. Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể người bệnh khác nhau. SGA là một công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặp lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vong liên quan [0]. Nội dung đánh giá gồm 2 phần dựa trên tiền sử của người bệnh và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay đổi cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù. 1.2.1.3. Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini-Nutrition Assessment: MNA) Công cụ đánh giá dinh dưỡng này được xây dựng nhằm đánh giá nhanh và hiệu quả để sàng lọc SDD ở người già. Nhược điểm của MNA là không có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hưởng của ung thư do vậy ít giá trị trong lão khoa. Phương pháp này chỉ áp dụng cho người bệnh trên 65 tuổi, tương tự như phương pháp NRS tính điểm để xác định người bệnh nguy cơ suy dinh dưỡng [0]. 1.2.1.4. Sàng lọc dinh dưỡng tổng quát (Malnutrition Universal ScreeningMUST) Đây là công cụ sàng lọc dinh dưỡng được xây dựng để xác định tình trạng dinh dưỡng người trưởng thành. MUST xác định tình trạng thiếu năng lượng trường diễn (BMI), tình trạng thay đổi (giảm cân không mong muốn) và hiện trạng của bệnh tật có tính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần ăn > 5 ngày. Công cụ MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đối tượng trưởng thành, người bệnh nội, ngoại trú, đa khoa, cộng đồng. MUST là công cụ được cấu thành bởi 5 bước để xác định SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng [0]. 1.2.1.5. Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng theo NRS 2002 * Tiêu chuẩn đánh giá: NRS (Nutrition Risk Screening) 2002 là phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng thường được áp dụng trong điều trị người bệnh tại các khoa Hồi sức cấp cứu [0]. 8 Điểm NRS ≥ 3: Bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, bắt đầu thực hiện kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Điểm NRS < 3: Tầm soát bệnh nhân lại hằng tuần. Nếu bệnh nhân được lên chương trình mổ đại phẫu thì cần lập chương trình chăm sóc dinh dưỡng nhằm tránh nguy cơ liên quan đến suy dinh dưỡng. Kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng được chỉ định đối với tất cả bệnh nhân sau: Suy dinh dưỡng trầm trọng (3 điểm) hoặc bệnh nặng (3 điểm) hoặc suy dinh dưỡng mức độ vừa kèm bệnh nhẹ (2 điểm + 1 điểm) hoặc suy dinh dưỡng mức độ nhẹ và bệnh mức độ trung bình (1 điểm + 2 điểm). *. Kỹ thuật đánh giá Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo. *. Tình trạng sụt cân: - Hỏi người bệnh cân nặng trước đó và thời gian cân (gần đây nhất) hoặc Cân người bệnh để xác định cân hiện tại - Tính % sụt cân = (Cân nặng trước khi bị sụt cân - cân nặng hiện tại)/cân nặng trước khi bị sụt cân *. Tình trạng ăn uống: Ghi nhận tình trạng ăn uống hằng ngày của người bệnh : - Hoàn toàn không ăn uống gì - Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày - Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp ví dụ như nước trắng, nước trà, cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống. * Chỉ số BMI: cân và đo chiều cao của bệnh nhân để xác định BMI [0] BMI được tính theo công thức BMI = â ề ặ ì ( ) ươ ( ) * Bệnh nặng kèm theo: Điểm 1: Người bệnh mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến chứng như gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thận định kỳ, đái tháo đường, ung thư,.. Trong hầu hết các trường hợp nhu cầu chất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng qua chế độ ăn hay dinh dưỡng bổ sung. 9 Điểm 2: Người bệnh liệt giường do bệnh, do hậu phẫu đại phẫu vùng bụng, tai biến mạch máu não, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính... Nhu cầu chất đạm thật sự tăng lên, trong nhiều trường hợp cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Điểm 3: Người bệnh thuộc khoa săn sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thở, chấn thương sọ não, ghép tủy... Nhu cầu chất đạm tăng lên và không thể bù ngay cả bằng đường tĩnh mạch. 1.2.1.6. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng, Albumin có ý nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin <3,5h/l được coi là bất thường. Chỉ tiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do thời gian bán hủy từ 14 đến 20 ngày, Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn để giảm dị hóa; Có sự tái phân bố Albumin từ ngoại bào và nội bào. Prealbumin: Là một protein vận chuyển hormon thyroid và nó tồn tại trong tuần hoàn như một retinol-binding-protein (RBP)-prealbumin phức hợp. Chu kì của protein này nhanh với thời gian bán hủy là 2-3 ngày. Nó được tổng hợp tại gan và thoái hóa một phần ở thận. Trên bệnh nhân SDD protein năng lượng, mức độ prealbumin và dự trữ nuôi dưỡng có giảm. Tuy nhiên, ngoài SDD, prealbumin giảm trong nhiễm trùng và đáp ứng với cytokine và hooc môn. Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn thương gan lại gây giảm. Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đổi về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tố bệnh nặng. Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm enzim gan, creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi chất, xét nghiệm đánh gía tình trạng viêm cấp và mạn tính…có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng: Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi lưỡi… có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và khoáng chất. 1.2.2. Kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng 1.2.2.1. Nuôi dưỡng qua dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như protein, lipid, glucose, vitamin và khoáng chất, nước qua đường tĩnh mạch. Nuôi 10 dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn là cung cấp toàn bộ các chất dinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhất bằng đường tĩnh mạch. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là một phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trong một thời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng tại các phòng cấp cứu hồi sức bệnh viện. Nuôi dưỡng người bệnh qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượng nhưng nó bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch được tập trung nghiên cứu với các loại dug dịch cung cấp protein, lipid, glucose. Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy nuôi ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao ở bênh nhân nặng. Tăng đường huyết do truyền nhiều Glucose từ đó gây tăng tổng hợp dự trữ mỡ trong cơ thể. - Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin. - Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ. - Mất cân bằng giữa acidamin và glucose gây cản trở gan tiết tryglycerid. - Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làm tăng sinh lipid và tăng acylglycerol từ glucose. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây thiếu nhiều chất: taurin, cholin, vitaminE và nhất là glutamine, một acidamin bị phân hủy trong quá trình sản xuất các dung dịch đạm. Nếu kéo dài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như đồng, kẽm, phosphate… - Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời. - Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ lòng ruột vào máu. Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do còn duy trì catherte tĩnh mạch trung tâm tĩnh mạch lớn trong thời gian dài - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch còn làm tăng hooc môn dị hóa, tăng nồng độ của các hooc môn tham gia đáp ứng viêm, tăng tiết TNF do tác động của nội độc tố. - Biến chứng liên quan đến catherte vào tĩnh mạch lớn: tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, tổn thương thần kinh vùng tay, tổn thương động mạch, thông độngtĩnh mạch do khí. 11 - Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được tiến hành do nhiều biến chứng kèm theo. Tuy nhiên, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vẫn cần thiết khi nuôi dưỡng đường tiêu hóa không đáp ứng được nhu cầu năng lượng. Khi đó, có thể phối hợp cả nuôi ăn tĩnh mạch và nuôi qua đường tiêu hóa. 2.2.2.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có ý nghĩa là bằng mọi cách đưa thức ăn vào dạ dày- ruột. Bất kỳ lúc nào bộ máy tiêu hóa cũng được sử dụng để cung cấp chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động. Những chất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt có thể được cho ăn qua đường miệng hoặc qua sonde. a. Nuôi dưỡng qua đường miệng. Đối với đa số người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường để đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau. Một số người bệnh nhu cầu về năng lượng có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi. Còn rất nhiều người bệnh khác có nhu cầu năng lượng cao hơn bình thường để đáp ứng nhu cầu gia tăng chuyển hóa và sự hồi phục, bên cạnh đó nhu cầu về protein và các vitamin không thay đổi hoặc thậm chí còn tăng thêm, do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứng các yêu cầu đó. Người bệnh cần phải được cho ăn nhiều bữa trong ngày và cho ăn những thức ăn đầy đủ hất dinh dưỡng. b. Nuôi dưỡng qua ống thông. Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dung cho những người bệnh nặng ở các bệnh viện. Đây là phương pháp được ưu tiên chọn lựa để nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho phương pháp nuôi dưỡng qua đường miệng khi nuôi dưỡng qua đường miệng bị hạn chế, lượng thức ăn vào quá ít không đáp ứng ¾ nhu cầu của cơ thể hoặc không thể thực hiện việc nuôi dưỡng qua dưỡng miệng được trong khi chức năng của đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động. * Các đường nuôi dưỡng qua ống thông đang được sử dụng + Đường nuôi qua sonde mũi- dạ dày. + Nuôi dưỡng qua sonde mũi- tá tràng hoặc sonde mũi- ruột non. + Mở thông dạ dày. + Mở thông hỗng tràng. 12 + Mở thông hầu họng. + Mở thực quản. Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi- dạ dày hoặc mũi- tá tràng, ống thông được đưa trực tiếp vào từ mũi đến dạ dày hoặc tá tràng với kích thước thích hợp. Sonde mũi dạ dày thường dùng cho những người bệnh có tình trạng tương đối ổn định, nuôi ngắn ngày trong khoảng 3-4 tuần, không có các biến chứng như nôn mửa liên tục, trào ngược…. Sonde mũi- ruột non có chỉ định cho những người bệnh mà đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày. Mở thông hầu họng và mở thông thực quản có chỉ định nếu không thể đặt sonde qua đường mũi. Cả hai phương pháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quả như nhau nhưng về mặt ký thuật mở thực quản khó thực hiện hơn và thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung tư vùng đầu mặt cổ hoặc phẫu thuật tạo hình vùng cổ. Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: tình tạng sinh lý của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật phù hợp với bệnh nhân. Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục, nhỏ giọt ngắt quãng hoặc bơm trực tiếp vào đường tiêu hóa là phương pháp thông dụng nhất. + Nuôi ăn nhỏ giọt liên tục: Trong phương pháp nuôi dưỡng thì phương pháp nhỏ giọt qua sonde có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhandung dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào ngược vào phổi. Tuy được gọi là phương pháp nhỏ giọt liên tục nhưng trong thực tế phương pháp nuôi dưỡng này thường có thời gian dừng lại vài giờ để kích thích việc ăn qua đường miệng và nên thực hiện vào ban đêm để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho người bệnh. Ăn nhỏ giọt hoặc nhỏ giọt thức ăn từng bữa theo tổng lực hoặc qua bơm điều chỉnh qua syringer bơm là phương pháp thích hợp với người bệnh nằm viện. Phương pháp bơm thức ăn qua bơm điều chỉnh hoặc qua syringer có thể dễ dàng Điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng của từng người bệnh. Phương pháp này thường áp dụng đối với trẻ sơ sinh, với người bệnh mới bắt đầu ăn qua sonde, khi tình trạng