Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại khoa truyền nhiễm bệnh viện đa khoa huyện hải hậu năm 2022

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.......................................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN................................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................iii DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................................. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ.......................................................................................................v ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................3 1.1 Cơ sở lý luận.........................................................................................................................3 1.2. Cở sở thực tiễn.....................................................................................................10 Chương 2:Mô tả vấn đề cần giải quyết..............................................................................15 Chương 3:Bàn luận............................................................................................................ 24 KẾT LUẬN........................................................................................................................30 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP......................................................................................................31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐD Điều dưỡng ĐTNC Đối tượng nghiên cứu GDSK Giáo dục sức khỏe NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế WHO Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Đặc điểm về tuổi và giới (n = 69) 17 Bảng 2.2. Đặc điểm về trình độ học vấn (n=69) 18 Bảng 2.3. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân (n=69) 18 Bảng 2.4. Đặc điểm chẩn đoán Lao và bảo hiểm y tế (n=69) 19 Bảng 2.5. Thực hành tuân thủ nguyên tắc uống thuốc đúng liều của người 20 bệnh (n=69) Bảng 2.6. Thực hành tuân thủ nguyên tắc uống thuốc đều đặn của người bệnh 20 (n=69) Bảng 2.7. Thực hành tuân thủ nguyên tắc uống thuốc đúng cách của người 20 bệnh (n=69) Bảng 2.8. Thực hành tuân thủ các nguyên tắc điều trị bệnh lao của người bệnh 21 (n=69) Bảng 2.9. Tình trạng đi khám lại bệnh lao của người bệnh (n=69) 22 Bảng 2.10. Điểm thực hành đúng tuân thủ điều trị của người bệnh Lao 22 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Đặc điểm nơi ở của người bệnh (n=69) 18 Biểu đồ 2.2. Đặc điểm nghề nghiệp (n=69) 19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2020 bệnh Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng, với khoảng 10 triệu người bệnh lao mới hàng năm và khoảng 1,4 triệu người tử vong do Lao trên toàn cầu [17]. Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao và Lao kháng đa thuốc cao nhất trên Thế giới, đứng thứ 16 về số người mắc bệnh lao cao và đứng hàng thứ 15 gánh nặng Lao kháng đa thuốc với 70% người mắc bệnh lao ở trong độ tuổi lao động, các gia đình đối mặt với những chi phí thảm họa - nghĩa là chi phí cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh Lao vượt quá 20% thu nhập hàng năm của cả hộ gia đình (báo cáo của WHO năm 2020) [17]. Vì vậy, Lao thực sự là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế từng gia đình nói riêng và đất nước nói chung. Hàng năm, cả nước phát hiện và đưa vào điều trị hơn 100.000 người mắc lao. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện và báo cáo mới chỉ đạt 60%, có nghĩa là có tới 40% số bệnh nhân lao chưa được phát hiện và hoặc được phát hiện nhưng chưa được báo cáo trong cộng đồng [9]. Lao kháng thuốc tiếp tục tạo ra một cuộc khủng hoảng sức khỏe trong cộng đồng, trên toàn thế giới vào năm 2017 có khoảng 558.000 người bệnh lao kháng thuốc và trong số này 82% có lao đa kháng thuốc, đây là mức tăng từ 480.000 người bệnh lao kháng thuốc năm 2015, từ 218.231 người bệnh lao kháng thuốc năm 2014 [3] và đến năm 2020 hơn 172.000 người đã mắc bệnh và 10.400 người chết vì bệnh lao. Ngày 24/3/2022, Bệnh viện Phổi Trung ương tổ chức Chương trình hưởng ứng Ngày Thế giới phòng, chống lao 2022 với chủ đề “Giảm thiểu tác động của COVID-19 – Tập trung nguồn lực – Tăng cường phát hiện bệnh lao” đã nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết hiện nay là cần đầu tư, kêu gọi, tập trung mọi nguồn lực nhằm đẩy mạnh cuộc chiến chống bệnh lao đặc biệt là lao kháng thuốc. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng lao kháng thuốc nhưng nguyên nhân hàng đầu phải được kể đến đó là không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao đặc biệt đối với người bệnh điều trị ở giai đoạn củng cố. Tuân thủ điều trị đóng vai trò then chốt trong chiến lược điều trị bệnh lao vì nó làm tăng tỷ lệ hoàn thành điều trị và tỷ lệ điều trị khỏi bệnh lao. Nhưng trái lại nếu không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao thì sẽ dẫn đến những tác hại cho bản thân người bệnh cũng như cộng đồng như thất bại điều trị, lao tái phát, lao kháng thuốc, tăng chi phí điều trị, tăng thời gian lây nhiễm cho cộng đồng, nhiễm trùng kéo dài, tăng nguy cơ tử vong [11] Nam Định là tỉnh đặc trưng cho vùng đồng bằng nam Sông Hồng có tỷ lệ mắc Lao khá cao, năm 2021 đã phát hiện 1.747 người bệnh lao bao gồm 976 người bệnh lao phổi AFB (+) và 770 người bệnh lao phổi AFB(-), 64 trường hợp lao trẻ em, 31 người bệnh lao/HIV, 67 người bệnh lao kháng thuốc [2]. Huyện Hải Hậu là một trong các trung tâm kinh tế, văn hóa của tỉnh. Bệnh viện huyện cũng là trung tâm tập trung một lượng lớn người bệnh đến khám và điều trị. Trong năm 2020 khoa truyền nhiễm điều trị 187 người bệnh mắc lao, năm 2021 là 90 người bệnh, hiện tại khoa đang quản lý và điều trị cho 69 người bệnh lao. Nhằm đánh giá thực trạng thực hành tuân thủ điều trị Lao từ đó đề xuất một số giải pháp nâng cao thực hành tuân thủ điều trị cho người bệnh cũng là nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh Lao nhóm nghiên cứu tiến hành chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu năm 2022” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu năm 2022 . 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về bệnh lao 1.1.1.1. Định nghĩa về bệnh lao Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 - 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao [3], [5]. 1.1.1.2. Vi khuẩn lao. Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882 vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài 3 – 5 µm, rộng 0,3 - 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl - Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin.Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3 - 4 tháng, trong phòng thí nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Trong đờm của người bệnh lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80 0C, với cồn 900 vi khuẩn tồn tại trong 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được một phút. Môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn lao phát triển. Đây cũng là một trong những lý do giải thích vì sao bệnh lao gặp nhiều ở những nơi có điều kiện khó khăn, ở các nước đang phát triển [5]. Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau, có những quần thể phát triển mạnh nằm ngoài tế bào, có những quần thể phát triển chậm từng đợt và những quần thể nằm trong tế bào. Những quần thể này chịu tác dụng khác nhau tùy từng thuốc chống lao. Do vậy trong điều trị bệnh lao cần phối hợp nhiều loại thuốc chống lao. Một khó khăn rất lớn trong điều trị đó là vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc. Kháng thuốc ở vi khuẩn lao được chia ra làm 4 loại đó là: Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở người bệnh đã điều trị được một tháng Kháng thuốc tiên phát (ban đầu): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở những người bệnh lao không có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị chưa được một tháng. Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc ở tất cả người bệnh lao (không kể đã dùng thuốc) trong một năm ở một quốc gia. Kháng đa thuốc: là những chủng vi khuẩn lao kháng tối thiểu với rifampicin và isoniazid [5]. 1.1.1.3. Nguyên nhân và đối tượng có nguy cơ cao Nguyên nhân: Hay gặp là vi khuẩn lao người (M. tuberculosis homisnis), có thể do vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình nhưng ít gặp [5]. Một số điều kiện thuận lợi dễ mắc lao: Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG Người bệnh tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp với nguồn lây đặc biệt là trẻ em Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, loét dạ dày – tá tràng, bệnh bụi phổi,… Trẻ em bị suy dinh dưỡng, còi xương,... Người nhiễm HIV/AIDS Người nghiện ma túy, thuốc lá, thuốc lào. Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất điều trị ung thư,… [5]. 1.1.1.4. Phân loại bệnh lao. Theo vị trí giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,... Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính [4]. Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn:Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-). Theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: Người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Lao tái phát:Người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. Thất bại điều trị, khi người bệnh có: AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị, Có chẩn đoán ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB(+), Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị, Vi khuẩn đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1. Điều trị lại sau bỏ trị: Người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. Lao khác: Người bệnh đã điều trị lao nay trở lại điều trị với chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao màng phổi. Lao chuyển đến:Người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị [4]. 1.1.1.5. Điều trị bệnh lao. Mục đích điều trị bệnh lao là khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ kháng thuốc cũng như giảm sự lây truyền trong cộng đồng và cuối cùng là thực hiện ước mơ muôn đời của loài người là thanh toán bệnh lao. Y học không ngừng phát triển để tìm tòi và phát minh ra những thuốc chống lao mới và những phương pháp điều trị lao hiệu quả. Năm 1991, Tổ chức y tế thế giới đã thúc đẩy một chương trình chống lao có hiệu quả đó là áp dụng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp gọi tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short -course). Cụ thể của chương trình này đó là người bệnh lao phải được điều trị bằng các phác đồ hóa trị ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của nhân viên y tế. Chiến lược DOTS là chiến lược đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từ trước đó và cho đến nay vẫn là chiến lược hiệu quả nhất. Có rất nhiều thuốc điều trị lao nhưng có 5 loại thuốc lao chính được sử dụng trong chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày đó là: Isoniazid (viết tắt là H, INH), Rifampin (viết tắt là R, RIF), pyrazinamide (viết tắt là P, PZA), Streptomycin (viết tắt là S), Ethambutol (viết tắt là E). Tùy theo tình trạng của người bệnh mà bác sỹ sẽ đưa ra phác đồ điều trị cho phù hợp [5]. Để điều trị bệnh lao có kết quả tốt, Bộ y tế đã đưa ra bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm: Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn); do vậy, phải phối hợp các thuốc chống lao. Với lao nhạy cảm với thuốc phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Phải dùng thuốc đúng liều:Các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và củng cố: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn củng cố kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát [5]. Song song với nguyên tắc điều trị bệnh lao thì Bộ y tế cũng đề ra nguyên tắc quản lý điều trị bệnh lao đó là: Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định. Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc. Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc. Với bệnh lao đa kháng: Phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị. Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm - điểm điều trị - tỉnh lân cận trong quản lý điều trị bệnh nhân lao đa kháng. Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc (có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát bệnh nhân một cách chặt chẽ). Giai đoạn điều trị củng cố (điều trị ngoại trú) - điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận huyện, xã phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi xét nghiệm, X-quang và một số thăm khám cần thiết khác. Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định. Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn. Thuốc chống lao được cấp cho người bệnh 7- 10 ngày/ lần, mỗi lần cấp thuốc là một lần giám sát, khám và tư vấn cho người bệnh. Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị [5]. 1.1.2. Tuân thủ điều trị bệnh lao 1.1.2.1. Khái niệm tuân thủ điều trị và tuân thủ điều trị lao Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), tuân thủ điều trị đó là mức độ thực hiện hành vi của một người bệnh như uống thuốc, thay đổi chế độ ăn và hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe. Như vậy người bệnh có quyền tham gia vào quá trình điều trị và chăm sóc sức khỏe của họ, tuân thủ điều trị lúc này cần có sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà nhân viên y tế cung cấp. Người bệnh chính là đối tác của nhân viên y tế trong quá trình chăm sóc sức khỏe của họ. Chất lượng của mối quan hệ này chính là một yếu tố quyết định quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Tuân thủ điều trị lao là phương pháp theo dõi số lượng và thời gian dùng thuốc của người bệnh [4]. Trong điều trị Lao theo Chương trình Chống lao Quốc gia có 4 nguyên tắc điều trị mà thầy thuốc và người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ: Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (như: diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn)do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Phác đồ điều trị lao được chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn điều trị tấn công và giai đoạn điều trị duy trì. Giai đoạn tấn công cần phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao,giai đoạn duy trì cần phối hợp ít nhất 2 loại. Với bệnh lao khángđa thuốc phải phối hợp ít nhất 4 loại thuốc chống lao hàng 2 có hiệu lực trong giai đoạn tấn công và duy trì. Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao có tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng. Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày trong một tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng; một số thuốc như: Cycloserine (Cs), Prothionamide (Pto), Ethionamide (Eto), Para- aminosalicylic acid (PAS) tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh, có thể chia liều 2 lần trong ngày (sáng - chiều) để giảm tác dụng không mong muốn hoặc có thể giảm liều trong 2 tuần đầu nếu thuốc khó dung nạp. Nếu bệnh nhân có tác dụng không mong muốn với thuốc tiêm, có thể tiêm 3 lần trong một tuần sau khi nuôi cấy đờm âm tính. Phải dùng thuốc đủ thời gian: theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì. Với bệnh lao không kháng thuốc: giai đoạn tấn công kéo dài 2 hoặc 3 tháng, mục đích nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vikhuẩn cótrong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.Tuy nhiên, trong các trường hợp đặc biệt (lao màng não, lao xương khớp…) thời gian điều trị giai đoạn duy trì sẽ phải kéo dài hơn. Với bệnh lao đa kháng: hiện phác đồ điều trị chuẩn cần có thời gian tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị là 20 tháng [4]. Tất cả những người bệnh lao không tuân thủ nguyên tắc điều trị đều có thể dẫn đến lao kháng thuốc, thất bại điều trị. Với những bệnh nhân đã thất bại điều trị hoặc kháng thuốc việc điều trị lần sau trở lên khó khăn hơn rất nhiều so với lần điều trị trước, thời gian điều trị không những kéo dài mà tỉ lệ khỏi lại thấp, chỉ đạt khoảng 75% [4]. 1.1.2.2. Đo lường tuân thủ điều trị Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh là rất cần thiết trong kế hoạch điều trị có hiệu quả cho người bệnh. Việc đánh giá mức độ tuân thủ sẽ giúp cho cán bộ y tế biết được những yếu tố nào liên quan đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh từ đó đưa ra các giải pháp phù hợp. Hiện nay, không có “tiêu chuẩn vàng” nào để đo lường tuân thủ điều trị. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Tuy nhiên các phương pháp đo lường tuân thủ tốt đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau: dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp. Do vậy, tuân thủ điều trị thường được đánh giá bằng 2 phương pháp đó là phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp [16]. Phương pháp trực tiếp: Quan sát trực tiếp người bệnh uống thuốc: Phương pháp này đánh giá tương đối chính xác hành vi tuân thủ. Nhưng nhược điểm của phương pháp này là tốn thời gian và nhân lực y tế, khó đánh giá các hành vi tuân thủ thay đổi lối sống. Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các hóa chất chuyển hóa: Phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa. Nhược điểm của phương pháp này đó là chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được [16]. Phương pháp gián tiếp - Hệ thống tự ghi nhận (Self – report system) Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp các thông tin về các yếu tố cản trở đến tuân thủ điều trị nhưng lại dễ sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn so với thực tế. Nhật ký người bệnh: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự đồng ý hợp tác của người bệnh. Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này sẽ ước lượng được tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình nhưng người bệnh cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám. Đôi khi không có sự tương quan giữa số viên đã dùng và vỏ thuốc. Theo dõi sự có mặt của người bệnh: Giám sát và ghi lại việc có mặt và lĩnh thuốc theo lịch hẹn cho phép nhà cung cấp chăm sóc y tế xác định việc tuân thủ điều trị của người bệnh. Người bệnh thường xuyên vắng mặt, lấy thuốc không đúng hẹn là những người bệnh tuân thủ điều trị kém. Tuy nhiên không phải những người bệnh có mặt thường xuyên và lĩnh thuốc đúng hẹn là tuân thủ tốt. Do vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao hơn nhưng thường tốn kém, phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào câu trả lời của người bệnh về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của người bệnh trong một khoảng thời gian nhất định nên mang tính chủ quan của đối tượng nghiên cứu. Không có phương pháp đo lường duy nhất nào được coi là tối ưu. Do đó, lựa chọn phương pháp trực tiếp hay gián tiếp còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như yếu tố liên quan đến hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh hoặc là các loại tuân thủ điều trị cần được đánh giá. Đối với người bệnh lao điều trị ở giai đoạn củng cố với thời gian điều trị dài thì phương pháp đo lường gián tiếp thường được dùng vì dễ sử dụng và ít tốn kém. Một số phương pháp đo lường gián tiếp thường được sử dụng trong các nghiên cứu như kiểm tra ngẫu nhiên người bệnh qua điện thoại, theo dõi sự có mặt của người bệnh qua các lần lĩnh thuốc hoặc là phỏng vấn người bệnh. Trong trường hợp này thì sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh thông qua bộ câu hỏi có sẵn là khả thi có giá trị thực hành nhất, dễ thực hiện và ít tốn kém. Phương pháp này thường dùng bảng hỏi và thang điểm đã được chuẩn hóa để đánh giá việc tuân thủ của người bệnh. Đo lường từng nguyên tắc điều trị Phối hợp các thuốc chống lao: Là người bệnh sử dụng tất cả các thuốc chống lao đã được kê trong đơn hàng ngày Dùng thuốc đúng liều: Là người bệnh dùng thuốc theo đúng liều mà bác sỹ kê trong đơn thuốc hàng ngày Dùng thuốc đều đặn: Là người bệnh phải dùng các thuốc chống lao cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để hiệu quả của thuốc đạt được tối đa Dùng thuốc đủ thời gian: Là dùng thuốc theo đủ thời gian quy định, giai đoạn tấn công (điều trị nội trú) kéo dài 2 đến 3 tháng, giai đoạn củng cố (điều trị ngoại trú) kéo dài 4 đến 6 tháng [16]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới Tuân thủ điều trị rất quan trọng để điều trị lao có hiệu quả. Tuy nhiên, thời gian điều trị lao kéo dài, sử dụng nhiều thuốc chống lao cũng như gặp phải những tác dụng không mong muốn của thuốc khiến cho người bệnh mệt mỏi cũng là những yếu tố khiến cho người bệnh lao không tuân thủ điều trị. Đôi khi việc không tuân thủ điều trị cũng liên quan đến việc giám sát điều trị của nhân viên y tế kèm theo những chi phí nặng nề do điều trị lao gây ra. Theo nghiên cứu của Xun Lei và cộng sự về tuân thủ điều trị tại Trung Quốc (2016), với tiêu chí đánh giá người bệnh nếu bỏ lỡ ít nhất một liều thuốc hoặc một lần kiểm tra lại sức khỏe trong quá trình điều trị được coi là không tuân thủ điều trị. Kết quả thu được: có tổng cộng có 173 (36%) người bệnh không tuân thủ điều trị và mất các trường hợp theo dõi là 136 (28,2%). Chỉ có 13,9% bệnh nhân dùng thuốc dưới sự quan sát trực tiếp, 414 người bệnh còn lại (86,1%) đã dùng thuốc mà không có người khác quan sát. Giám sát điều trị kém và gánh nặng tài chính nặng nề được xác định là nguyên nhân chính của việc không tuân thủ điều trị [14]. Nghiên cứu của Habtamu Sewunet Mekonnen và cộng sự năm 2018 tại Ethiopia về lý do và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị lao. Nghiên cứu với 314 người tham gia có tỷ lệ không tuân thủ điều trị chống lao là 65 người bệnh chiếm 21,2%. Những người tham gia đưa ra các lý do không tuân thủ điều trị như do quên 23,1%, đang bận rộn với công việc khác 20,2% và đã ra khỏi nhà/ thị trấn 13,9% là những lý do chính khiến người tham gia bị gián đoạn dùng thuốc chống lao. Trong nghiên cứu này, đồng mắc bệnh, uống rượu, kiến thức kém về điều trị lao và chống lao và mối quan hệ giữa nhà cung cấp với người bệnh là các yếu tố liên quan đáng kể. Để cải thiện tỷ lệ không tuân thủ nhóm tác giả nhấn mạnh đến việc ngăn ngừa các bệnh đồng mắc, nâng cao kiến thức thông qua giáo dục sức khỏe, cung cấp tư vấn mạnh mẽ về tuân thủ điều trị và những bất lợi của việc uống rượu đồng thời củng cố mối quan hệ giữa người bệnh và nhà cung cấp [15]. Không tuân thủ điều trị có thể bắt nguồn từ những điều kiện xã hội bất lợi như chỗ ở kém thất nghiệp hoặc làm một số ngành nghề như công nhân. Nghiên cứu của Choi và cộng sự (2016) với 551 người tham gia nghiên cứu cho kết quả: tỷ lệ không tuân thủ điều trị chiếm 34,5%, các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị kém như trình độ học vấn thấp, nhà ở và nghề nghiệp trong các ngành xây dựng và sản xuất và các ngành dịch vụ. Trình độ học vấn thấp có liên quan đến việc tuân thủ điều trị kém do thiếu nhận thức về điều trị hoặc tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị. Một số ngành nghề như lao động, sản xuất họ dễ bị “bỏ lỡ điều trị do việc làm” [12]. 1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam hoạt động phòng chống lao bao gồm có phát hiện, điều trị và dự phòng. Đường lối chiến lược quan trọng trong chương trình phòng chống lao đó là việc sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp trong quá trình điều trị (DOTS). Tuy nhiên khi triển khai thực hiện chương trình này gặp nhiều khó khăn đặc biệt là vùng nông thôn, vùng miền núi, nơi mà công tác phòng chống lao còn gặp nhiều thiếu thốn. Nghiên cứu của Thân Thị Bình (2019) tại Trung tâm y tế Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn cho kết quả: Tỷ lệ người bệnh biết đầy đủ 4 nguyên tắc điều trị chỉ đạt 21,7%; trong đó, nguyên tắc uống thuốc đều đặn chỉ chiếm 43,3%. Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị là 58,3%, tỷ lệ người bệnh có thực hành 4 nguyên tắc điều trị không đạt là 63,3%; trong đó, thực hành nguyên tắc uống thuốc đều đặn chiếm 40%. Tỷ lệ người bệnh thực hành đạt về tuân thủ điều trị là 48,3%. Nguyên nhân không tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao như người bệnh dùng thuốc không đều đặn do quên 63,6%; 45% quá mệt mỏi do dùng thuốc, có 20% người bệnh không dùng thuốc đúng cách là do ngại dùng thuốc, cơ thể mệt mỏi. Người bệnh không dùng đủ thời gian là do nghỉ để điều trị bệnh khác 51,6%; 18,8% bị tác dụng phụ của thuốc, 3,1% người bệnh cho là bệnh đã khỏi. Nguyên nhân mà người bệnh không dùng thuốc đúng liều được đề cập đến đó là 100% người bệnh sợ có hại cho sức khỏe và tiết kiệm sợ lúc không có thuốc [6]. Nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan tại thị xã Hồng Ngự tỉnh Đồng Tháp của Lưu Thanh Tùng năm 2015, tỷ lệ tuân thủ điều trị chưa đạt lên đến 47,9%. Một số yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị như người bệnh có trình độ học vấn tiểu học thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 5 lần so với người có trình độ từ tiểu học trở lên, người bệnh hộ nghèo và cận nghèo thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 2 lần so với người bệnh thuộc diện trung bình và khá, sự quan tâm của gia đình điển hình như những người bệnh không được quan tâm từ gia đình thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 4 lần so với người bệnh được quan tâm, người bệnh không nhận được nguồn thông tin về bệnh lao thực hiện sai nguyên tắc điều trị cao gấp 2,65 lần so với người được nhận thông tin. Đặc biệt người bệnh có kiến thức không đạt thực hiện sai các nguyên tắc điều trị cao gấp 30,5 lần so với nhóm người bệnh có kiến thức đạt [10]. Dương Thị Duyên và cộng sự (2019) đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh lao tại Bệnh viện Phổi Trung ương cho kết quả: trong 4 nguyên tắc điều trị bệnh lao thì hai nguyên tắc uống thuốc đều đặn và uống thuốc đúng cách được người bệnh hiểu biết nhiều hơn chiếm 67,8% và 79,2%, tác dụng không mong muốn người bệnh gặp nhiều nhất là ngứa, phát ban ngoài da chiếm 32,6%. Chỉ có 38,2% người bệnh thực hành đạt về tuân thủ điều trị Lao [7]. Phạm Thị Hoàng Anh (2018) nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị lao kháng thuốc và một số yếu tố liên quan của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Phổi Hà Nội cho kết quả: Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị là 62,8%, tỷ lệ người bệnh có thực hành tuân thủ điều trị Lao đạt là 31,5%. Một số yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị là do thời gian điều trị kéo dài, người bệnh thấy mệt mỏi vì tác dụng phụ của thuốc [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Khánh năm 2016 tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Nam Định cho thấy tỷ lệ người bệnh hiểu biết đầy đủ về 4 nguyên tắc điều trị chỉ chiếm 12,7%, tỷ lệ người bệnh thực hành sai các nguyên tắc điều trị chiếm 72,7%. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị đó là thời gian điều trị kéo dài 64%, tác dụng phụ của thuốc 23,6%; bận công việc 18,2%; phát thuốc không đúng thời gian quy định 96,3%; không được giám sát uống thuốc tại nhà 63,6%. Nghiên cứu đã cho kết quả tỷ lệ người bệnh không tuân thủ thực hành điều trị lao tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Nam Định khá cao trước can thiệp (72,7%), tức là trước can thiệp chỉ có 27,3% người bệnh tuân thủ điều trị đúng nhưng sau can thiệp đã có sự cải thiện rõ rệt, tỷ lệ người bệnh thực hành tuân thủ điều trị đúng sau can thiệp là 67,3% [8], chuyên đề này của chúng tôi tuy không can thiệp trực tiếp bằng giáo dục sức khỏe nhưng qua số liệu thu được sẽ đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao thực hành tuân thủ điều trị cho người bệnh lao. 1.3. Các quy định hiện hành Ngày 04 tháng 12 năm 2019, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định thành lập Ủy ban Quốc gia về chấm dứt bệnh Lao (Ủy ban Quốc gia). Ủy ban Quốc gia được chính thức thành lập dưới sự chỉ đạo, đôn đốc, điều phối các bộ, ban, ngành, đoàn thể, huy động sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị và cộng đồng trong phòng, chống bệnh Lao nhằm chấm dứt bệnh Lao tại Việt Nam vào năm 2030, góp phần bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Chương trình Chống Lao Quốc gia đề ra mục tiêu đến năm 2020 giảm số người mắc bệnh Lao trong cộng đồng dưới 20/100.000 người dân và giảm số chết do bệnh Lao, để người dân Việt Nam được sống môi trường không còn bệnh Lao. Nghị quyết Trung ương 20 kỳ họp thứ VI khóa XII đã nêu rõ đến năm 2030 cơ bản chấm dứt bệnh Lao với những chỉ đạo về quan tâm đầu tư nguồn lực cũng như chính sách hỗ trợ cho tiến trình chấm dứt bệnh Lao trên phạm vi toàn quốc. Năm 2014, Chính phủ đã ban hành Chiến lược Quốc gia phòng chống Lao đến năm 2020, tầm nhìn 2030 với nội dung tham chiếu Chiến lược chấm dứt bệnh Lao toàn cầu. Do vậy có thể nói Chiến lược chấm dứt bệnh Lao của Việt Nam có mục tiêu, chỉ tiêu, giải pháp và tổ chức thực hiện rõ ràng. Thông tư 02/2013/TT-BYT ngày 15 tháng 01 năm 2013 quy định về việc phối hợp giữa các cơ sở y tế trong quản lý Lao; Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm Y tế liên quan đến khám, chữa bệnh Lao….. Việt Nam đã có mạng lưới nghiên cứu rất mạnh với việc thành lập Trung tâm hợp tác nghiên cứu Lao và bệnh phổi tại Bệnh viện phổi Trung ương với sự tham gia của nhiều đối tác trong nước và quốc tế. Đã xây dựng được chiến lược nghiên cứu và các ưu tiên quốc gia về nghiên cứu và đổi mới. Những nghiên cứu tầm cỡ toàn cầu đã được tiến hành và hoàn thành từ thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu điều tra, nghiên cứu can thiệp dịch tễ và được đăng trên những tạp chí mạng trên Thế giới, được Tổ chức Y tế Thế giới coi là một nước đi đầu trong triển khai Chiến lược chấm dứt bệnh Lao. Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu được thành lập năm 1961, trong những năm qua Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu đã vượt qua nhiều khó khăn hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao và đã triển khai nhiều kỹ thuật cao về lâm sàng: Nội soi can thiệp tiêu hóa, lọc máu, chạy thận nhân tạo. Nhiều năm đạt danh hiệu Bệnh viện xuất sắc được Bộ Y Tế tặng cờ luân lưu, Chính phủ và Chủ tịch nước tặng thưởng huân chương, huy chương cùng nhiều danh hiệu cao quí khác. Về cơ cấu tổ chức: Bệnh viện Đa khoa huyện Hải Hậu hiện nay gồm 560 giường bệnh, 4 phòng chức năng, 10 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng: - Phòng chức năng: 04 phòng Phòng Kế hoạch tổng hợp & Vật tư - thiết bị y tế; Phòng Hành chính quản trị & Tổ chức cán bộ; Phòng Tài chính - kế toán; Phòng Điều dưỡng; - Khoa lâm sàng: 10 khoa Khoa Khám bệnh; Khoa Nội tổng hợp; Khoa Y, dược cổ truyền; Khoa Ngoại tổng hợp; Khoa Liên chuyên khoa; Khoa Hồi sức cấp cứu; Khoa Nhi; Khoa Truyền nhiễm; Khoa Phụ sản; Khoa Gây mê Hồi sức; - Khoa cận lâm sàng: 04 khoa Khoa Chẩn đoán hình ảnh; Khoa Xét nghiệm; Khoa Dược; Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn. Về nhân lực và cơ cấu nhân lực Điều dưỡng: Toàn bệnh viện có 139 Điều dưỡng (ĐD). Về cơ cấu trình độ ĐD: Đang học CKI: 04, đại học: 86, cao đẳng: 43, trung học: 6 Về chức năng nhiệm vụ: Bệnh viện thực hiện công tác khám và chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, đào tạo đa khoa, chỉ đạo tuyến, phòng bệnh, quản lý bệnh viện. * Khoa Truyền nhiễm với 10 điều dưỡng tiếp nhận và điều trị nội trú các bệnh có lây truyền, trong thời gian dịch bệnh khoa thường xuyên trong tình trạng quá tải, nhận điều trị 90 – 100 người bệnh nội trú và 20 - 45 người bệnh ngoại trú hàng ngày. Trong đó số người bệnh lao được phát hiện và điều trị trong năm 2020 là 187 người bệnh, năm 2021 là 90 người bệnh. Hiện tại khoa đang quản lý và điều trị cho 69 người bệnh mắc lao. Việc tuân thủ điều trị Lao của người bệnh bao gồm kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị của người bệnh, thực tế cho thấy có nhiều người bệnh Lao mặc dù kiến thức về tuân thủ điều trị khá tốt nhưng thực hành lại không đạt [6], [8]. Do đó nhóm nghiên cứu chọn vấn đề thực hành tuân thủ làm mục tiêu chính cho nghiên cứu này. 2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại khoa Truyền nhiễm Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu 2.2.1. Đối tượng và phương pháp khảo sát Đối tượng khảo sát: Người bệnh lao đang điều trị ngoại trú tại Khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu từ tháng 5 - 6/ 2022. Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. Người bệnh có khả năng nhận thức và trả lời câu hỏi. Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. Người bệnh nặng đang được điều trị hồi sức tích cực. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.3. Cỡ mẫu Lấy mẫu toàn bộ: Chọn toàn bộ người bệnh Lao điều trị ngoại trú tại khoa Truyền nhiễm – Bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu từ tháng 5 - 6/ 2022 đủ điều kiện tham gia nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu đã chọn được 69 người bệnh đủ điều kiện do đó: Cỡ mẫu: n = 69