Tài liệu Thuốc điều trị đau thắt ngực 2014

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC TS. BS. Đinh Hiếu Nhân Bộ môn Dược lý học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nội dung I. Mục tiêu II. Tình huống lâm sàng. III. Định nghĩa bệnh động mạch vành. IV. Cơn đau thắt ngực – Cơ chế bệnh sinh. V. Các thuốc trong điều trị cơn đau thắt ngực. I. Mục tiêu bài giảng ( Đối tượng RHM 3) 1. Biết được cơ chế bệnh sinh của cơn đau thắt ngực. 2. Kể được 3 nhóm thuốc chính trong kiểm soát cơn đau thắt ngực. 3. Hiểu được cơ chế tác động, dược động học, chống chỉ định, tương tác thuốc của 3 nhóm thuốc nitrates, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi. II. Tình huống lâm sàng Bệnh nhân nam 55 tuổi đột ngột đau ngực trái sau khi gắng sức leo 3 tầng lầu, cơn đau kéo dài 30 phút, lan ra sau lưng, lên cổ , vai trái và tay trái. Giảm khi nằm nghĩ. Tiền căn : tăng huyết áp > 3 năm, điều trị không liên tục. Khám lâm sàng: M= 90 lần / phút, HA = 130 /80mmHg Không phát hiện các dấu hiệu bệnh lý. Vấn đề: Điều trị kiểm soát cơn đau ngực? III. Định nghĩa. Bệnh động mạch vành Bệnh lý động mạch vành là một bệnh lý do hẹp hay tắt các động mạch cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tim. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là cơn đau thắt ngực Giải phẫu động mạch vành Đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực (angina pectoris) được dùng để mô tả cơn đau ngực xảy ra đột ngột, cấp tính với các tính chất: (1) Vị trí: ngực trái hay sau xương ức. (2) Hướng lan: sau lưng, lên cổ, vai trái, dọc theo bờ trong cánh tay trái. (3) Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức. (4) Thời gian: vài phút đến hàng giờ. (5) Kiểu đau: bóp chặt, đè nặng. (6) Cường độ: thay đổi từ nhẹ đến dữ dội. (7) Yếu tố giảm đau: nghĩ ngơi hay ngậm nitroglycerin Cơn đau thắt ngực: chủ yếu do sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy qua động mạch vành và nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. - Tuyệt đối – Tắt động mạch vành - Tương đối – Tăng nhu cầu oxy, động mạch vành không bị tắt Nguyên nhân Bệnh gây giảm cung cấp oxy Xơ vữa động mạch Bệnh gây tăng nhu cầu oxy Hẹp / Hở van động mạch chủ Co thắt mạch vành Tăng huyết áp Bệnh lý động mạch toàn thân Bệnh cơ tim phì đại -Bệnh lý mạch máu do đái tháo đường Các bệnh lý ĐMV khác - Bất thường bẩm sinh -Thông nối ĐM – TM vành - Chấn thương - Thuyên tắc Tăng áp động mạch phổi Abrams J. N Engl J Med 2005;352:2524-33 Abrams, J. N Engl J Med 2005;352:2524-2533 Cơn đau thắt ngực / tần số tim / co thắt cơ tim / sức căng thành thất T / Arterial pO2 / thời gian tâm trương Lưu lượng mạch vành Cung cấp oxy ≠ / Nhu cầu oxy Điều trị Điều trị yếu tố nguy cơ Ngưng hút thuốc lá Liệu pháp thay thế nicotine (NRT =nicotine replacement therapy) Tập thể dục Chế độ ăn Điều trị tăng huyết áp Đái tháo đường Điều trị bằng thuốc Điều trị can thiệp hay phẫu thuật Angioplasty stent (PTCA) Coronary Artery Bypass Grafts (CABG) Thuốc điều trị đau thắt ngực Mục tiêu điều trị: Tái lập sự cân bằng giữa nhu cầu và cung cấp oxy cho tim.  bằng 2 cách: (1) Tăng cung cấp oxy. (2) Giảm nhu cầu oxy.  Kiểm soát triệu chứng IV. Thuốc điều trị đau thắt ngực Phòng ngừa thứ phát Antiplatelets Statins -blockers ACE inhibitors  Tham khảo các bài liên quan Kiểm soát triệu chứng Thuốc chẹn Thuốc chẹn kênh can xi (Calcium antagonists) Nitrates Thuốc mở kênh kali (Potassium channel openers) (nicorandil) Thuốc ức chế kênh If (channel inhibition (ivabradine) Thuốc nhóm Ranolazine. Trimetazidine A. NITRATE Nitrate: Cơ chế tác dụng Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB. Chapter 12. Drugs Used in the Treatment of Angina Pectoris. In: Trevor AJ, Katzung BG, Masters SB, eds. Pharmacology: Examination & Board Review. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. http://www.accesspharmacy.com/content.aspx?aID=6543820. Nitrate: Cơ chế tác dụng CĐTN: * Giãn tĩnh mạch * Giãn tuần hoàn bàng hệ  Giảm tiêu thụ oxy HCMV cấp: * Giãn động mạch vành •Giãn tuần hoàn bàng hệ • Chống ngưng tập TC  Tăng cung cấp oxy Nitrate: Dược lực học Thuốc gây giãn tất cả mạch máu: A. Giãn TM ngoại biên làm giảm tiền tải và giảm lực căng thành cơ tim. B. Giãn động mạch gây giảm huyết áp.  cả 2 tác động trên làm giảm nhu cầu oxy do làm giảm công của tim. Giãn động mạch vành  tăng lưu lượng động mạch vành đến vùng thiếu máu. Nitrate: Dược lực học Hiệu quả có lợi Nhu cầu oxy Thể tích thất (T) Huyết áp Thời gian tống máu Tưới máu Giãn mạch vành Lưu lượng máu qua tuần hoàn bàng hệ Áp lực cuối tâm trương thất (T) Hiệu quả có hại Tăng nhu cầu oxy Nhịp tim nhanh phản xạ Phản xạ co cơ Tưới máu Thời gian tưới máu thì tâm trương do nhịp tim nhanh. Dung nạp thuốc Cần khoảng thời gian 8 – 12 giờ “không có nitrates” Nitrate: Dược động học Hoạt tính sinh học và các thuốc. Các thuốc nhóm nitrates có chuyển hoá bước đầu quan trọng do có sự hiện diện của men nitrate reductase với độ gắn kết cao tại gan  bất hoạt thuốc. Nitrates có thời gian bán huỷ thuốc t1/2 < 10 phút.