LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ một công trình nào khác.
Người cam đoan
VÕ PHẠM MINH THƯ
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.1. Định nghĩa
3
3
1.1.2. Dịch tễ 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ 5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
6
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
9
1.2. Tác nhân vi sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 14
1.2.1. Vai trò của nhiễm khuẩn trong đợt cấp
15
1.2.2. Vai trò của nhiễm virus trong đợt cấp
17
1.3. Vai trò nitric oxide trong khí thở ra trong đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính 20
1.3.1. Nguồn gốc và cấu tạo của nitric oxide trong khí thở ra
20
1.3.2. Vai trò của nitric oxide trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
23
1.4. Vai trò của Protein C phản ứng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính 25
1.4.1. Nguồn gốc và cấu tạo
25
1.4.2. Vai trò của nồng độ Protein C phản ứng trong đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
26
1.5. Vai trò của Procalcitonin trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính 29
1.5.1. Nguồn gốc và cấu tạo
29
1.5.2. Vai trò của Procalcitonin trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính 32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
35
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Nội dung nghiên cứu
35
35
35
36
2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
36
2.2.2. Đặc điểm tác nhân vi sinh, biến đổi nồng độ các dấu ấn sinh
học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36
2.2.3. Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh, các dấu ấn sinh học với
thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp
2.3. Phương pháp nghiên cứu
37
37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
37
2.3.3. Nghiên cứu lâm sàng38
2.3.4. Nghiên cứu cận lâm sàng
38
2.3.5. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu 38
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
2.3.7. Phương pháp quản lý và xử lý số liệu
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
50
56
61
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 61
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
61
3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh trong giai đoạn ổn định 62
3.1.3. Đặc điểm chức năng thông khí phổi và thể bệnh trong giai
đoạn ổn định
64
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
65
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
67
3.2. Đặc điểm tác nhân vi sinh và nồng độ các dấu ấn sinh học trong
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
68
3.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh 68
3.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng
3.2.3. Nồng độ Procalcitonin
72
72
3.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
72
3.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
73
3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học
với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính 73
3.3.1. Tác nhân vi sinh
73
3.3.2. Protein C phản ứng 76
3.3.3. Procalcitonin 77
3.3.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
79
3.3.5. Khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của triệu chứng lâm sàng,
bạch cầu, Protein C phản ứng, Procalcitonin, nitric oxide trong
khí thở ra
80
Chương 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
85
4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
85
4.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân trong giai đoạn ổn định
86
4.1.3. Đặc điểm thông khí phổi và thể bệnh trong giai đoạn ổn định
87
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng trong đợt cấp 88
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng trong đợt cấp
90
4.2. Đặc điểm tác nhân vi sinh và nồng độ các dấu ấn sinh học trong
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
91
4.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh 91
4.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng
4.2.3. Nồng độ Procalcitonin
96
97
4.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
97
4.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
98
4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học
với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp 104
4.3.1. Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh với nồng độ các dấu ấn
sinh học 104
4.3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh với thể bệnh
106
4.3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh với mức độ nặng 107
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ Protein C phản ứng với thể bệnh
107
4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ Protein C phản ứng với mức độ
nặng
108
4.3.6. Mối liên quan giữa nồng độ Procalcitonin với thể bệnh
109
4.3.7. Mối liên quan giữa nồng độ Procalcitonin với mức độ nặng
109
4.3.8. Mối liên quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra với
thể bệnh 110
4.3.9. Mối liên quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra với
mức độ nặng
112
4.3.10. So sánh khả năng định hướng nhiễm khuẩn của triệu chứng
lâm sàng và các dấu ấn sinh học
KẾT LUẬN
121
KIẾN NGHỊ
123
112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Phần viết tắt
ATS
AUC
BN
BPTNMT
Phần viết đầy đủ
American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)
Area under curve (Diện tích dưới đường cong)
Bệnh nhân
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CAT
(Chronic obstructive pulmonary disease)
COPD Assessment Test
CAPA protein
(Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT)
Calcitonin
gene-related
peptide–Amylin–
CGRP
CFU
CRP
CTS
cs
DASH
ĐC
ECLIPSE
calcitonin–Adrenomedullin
Calcitonin gene-related peptide
Colony forming unit (Đơn vị khuẩn lạc)
C-reactive protein (Protein C phản ứng)
Canadian Thoracic Society (Hội lồng ngực Canada)
cộng sự
Dấu ấn sinh học
Đợt cấp
The Evaluation of COPD Longitudinally to Identify
eNOS
ERS
FEF 25-75%
Predictive Surrogate Endpoints
NOS1 hay Endogenous NOS (NOS nội mô)
European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu âu)
Forced expiratory flow in 25-75% FVC
FeNO
(Lưu lượng thở ra mạnh ở nửa giữa của FVC)
Fractional exhale nitric oxide
FEV1
(Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra)
Forced expiratory volume in 1 second
STT Phần viết tắt
20 FEV1/FVC
21 FVC
22 GOLD
(Pro-)
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)
Phần viết đầy đủ
Tỉ số Gaensler
Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)
Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn
23
GTLT
mạn tính)
Giá trị lý thuyết
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
ICS
ICAM
Inhaled corticosteroids (Corticosteroid hít)
Intracellular adhension molecule (Phân tử bám dính nội
IL-6
iNOS
KTC
KTV
LTB4
MPO
MBP
mMRC
bào)
Interleukin-6
Inducible NOS (NOS cảm ứng hay NOS2)
Khoảng tin cậy
Khoảng tứ vị
Leukotrien B4
Myeloperoxidase
Major basic protein (Protein nền chủ yếu)
modified Medical Research Council (Bộ câu hỏi khó thở
NHLBI
cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa)
National Heart, Lung and Blood institute (Viện Huyết học-
NMCT
nNOS
NO
NOS
PAF
Tim mạch-Hô hấp Hoa Kỳ)
Nhồi máu cơ tim
Neuronal NOS hay NOS3 (NOS thần kinh)
Nitric oxide
Nitric oxide synthetase
Platelet activating factor (Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu)
STT Phần viết tắt
40 PaO2
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Phần viết đầy đủ
Pressure of arterial oxygene (Áp suất khí oxy máu động
PaCO2
mạch)
Pressure of arterial carbon dioxide (Áp suất khí carbonie
PCR
PCT
ppb
PEF
POET-COPD
máu động mạch)
Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi gene)
Procalcitonin
part per billion (Phần tỷ)
Peak expiratory flow (Lưu lượng thở ra đỉnh)
The Prevention of Exacerbation with Tiotropium in
r
ROC
ROS
RSV
SLPI
COPD
Hệ số tương quan
Receiver operating characteristic
Reactive oxygen species (Gốc oxy hoá tự do)
Respiratory syncytial virus (Virus hợp bào hô hấp)
Secretory leukoprotease inhibitor (Chất ức chế bài tiết
Se
leukoproteinase)
Sensitivity (Độ nhạy)
53
54
55
56
57
58
59
Sp
TLC
TNF-α
TNKĐH
TORCH
WHO
Specificity (Độ đặc hiệu)
Total lung capacity (Dung tích toàn phổi)
Tumor necrosis factor-α (Yếu tố hoại tử u-α)
Tác nhân không điển hình
Toward a Revolution in COPD Health
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
Trung bình
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
1.1. Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp
Trang
6
1.2. Phân độ nặng đợt cấp theo Burge 12
1.3. Các tác nhân vi sinh thường gặp trong đợt cấp 15
1.4. Nồng độ nitric oxide khí thở ra trong đợt cấp 25
2.1. Bộ kit sử dụng để làm polychain reaction
42
2.2. Mô hình đánh giá toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 53
2.3. Tỉ lệ bạch cầu ái toan theo tuổi của người Việt Nam 56
2.4. Giá trị và ý nghĩa của diện tích dưới đường cong
2.5. Bảng 2 x 2 để tính độ nhạy và độ đặc hiệu
3.1. Đặc điểm chung
58
59
61
3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh trong giai đoạn ổn định 62
3.3. Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân theo tần suất đợt cấp63
3.4. Giá trị trung bình của các chỉ tiêu thông khí phổi
3.5. Triệu chứng lâm sàng
64
65
3.6. Số lượng bạch cầu trong đợt cấp 67
3.7. Phân loại bạch cầu máu trong đợt cấp
67
3.8. Số lượng bạch cầu ái toan trong đợt cấp 67
3.9. Phân loại bạch cầu ái toan trong đợt cấp 67
3.10. Đặc điểm phân bố các loài vi khuẩn trong đờm
69
3.11. Đặc điểm phân bố các loài virus trong dịch phết hầu họng 69
3.12. Đặc điểm tiền sử bệnh nhân theo nhóm tác nhân vi sinh
70
3.13. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm tác nhân vi sinh 71
3.14. Nồng độ Protein C phản ứng
72
3.15. Nồồng độ Procalcitonin 72
Bảng
Tên bảng
Trang
3.16. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra 72
3.17. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
73
3.18. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo nồng độ các dấu ấn sinh học 73
3.19. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo thể bệnh 74
3.20. Phân bố căn nguyên virus theo thể bệnh
74
3.21. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo mức độ nặng
75
3.22. Phân bố căn nguyên virus theo mức độ nặng 75
3.23. Phân loại Protein C phản ứng theo thể bệnh 76
3.24. Phân loại Protein C phản ứng theo mức độ nặng
76
3.25. Giá trị Protein C phản ứng theo mức độ nặng 77
3.26. Phân loại nồng độ Procalcitonin theo thể bệnh
77
3.27. Phân loại nồng độ Procalcitonin theo mức độ nặng 78
3.28. Giá trị Procalcitonin theo mức độ nặng 78
3.29. Phân loại nồng độ nitric oxide theo thể bệnh 79
3.30. Phân loại nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng
79
3.31. Giá trị nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng
80
3.32. Kết quả hồi quy logistic đơn biến các triệu chứng lâm sàng
83
3.33. Kết quả hồi quy logistic đơn biến các triệu chứng cận lâm sàng 83
3.34. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến
84
3.35. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của tổ hợp các triệu chứng 84
4.1. Tương quan giữa bạch cầu với Protein C phản ứng, Procalcitonin …
100
4.2. Tương quan giữa Protein C phản ứng với Procalcitonin
101
4.3. Khả năng nhận diện đợt cấp và chẩn đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn
sinh học
118
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Các thể rối loạn thông khí 64
3.2. Phân bố thể bệnh
65
3.3. Mức độ nặng của đợt cấp 66
3.4. Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp 68
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
1.1. Quá trình hình thành nitric oxide 21
2.1. Quy trình chiết tách mẫu
47
2.2. Quy trình đặt phản ứng
48
2.3. Sơ đồ nghiên cứu
60
Trang
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Tế bào viêm và hóa chất trung gian trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
7
1.2. Viêm và rối loạn đông máu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
8
1.3. Vai trò của virus trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.4. Nguồn gốc và vai trò của nitric oxide
1.5. Cấu trúc Protein C phản ứng
19
23
26
1.6. Cấu tạo của Procalcitonin 29
2.1. Máy đo nồng độ nitric oxide trong khí thở ra 41
2.2. Nghiên cứu sinh đang đo nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
41
3.1. Đường cong ROC và điểm cắt của bạch cầu máu trong xác định khả
năng cấy vi khuẩn dương tính trong đờm
80
3.2. Đường cong ROC và điểm cắt của CRP máu trong xác định khả năng
cấy vi khuẩn dương tính trong đờm
81
3.3. Đường cong ROC và điểm cắt của PCT máu trong xác định khả năng
cấy vi khuẩn dương tính trong đờm
82
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đang là gánh nặng bệnh tật
toàn cầu bởi tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng gia tăng, chi phí điều
trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh. Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi trong
khoảng 3-11%, khác nhau tùy theo mỗi nước. Ở Việt Nam (2010), tỉ lệ
BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,2% và tỉ lệ mắc bệnh chung cho các lứa tuổi
trên 15 là 2,2% . Năm 1990, tỉ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 6 trong
các nguyên nhân và dự đoán đứng hàng thứ 3 cho đến năm 2020 và hàng thứ
4 đến năm 2030 , .
Đợt cấp BPTNMT là một hiện tượng phổ biến trong tiến trình của
bệnh, với các yếu tố thúc đẩy quan trọng là do nhiễm trùng đường hô hấp, chủ
yếu do vi khuẩn hoặc virus . Ước tính khoảng trên 50% đợt cấp do nhiễm
khuẩn, tuy nhiên, vẫn có đến 30% trường hợp rất khó chẩn đoán xác định
nguyên nhân đợt cấp , . Bên cạnh đó, chẩn đoán đợt cấp chủ yếu vẫn dựa vào
sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng . Do đó, một xu hướng đang được
quan tâm nhằm tìm ra các dấu ấn sinh học như một công cụ hổ trợ chẩn đoán
đợt cấp, thiết lập mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học với tình trạng viêm
hay căn nguyên khởi phát đợt cấp.
Trong số các dấu ấn phản ánh quá trình viêm tại đường hô hấp, nitric
oxide là một chất chỉ điểm tốt cho quá trình viêm đường thở. Nồng độ nitric
oxide trong khí thở ra (FeNO) đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán tình
trạng viêm và kiểm soát điều trị ở bệnh nhân hen phế quản . Tuy nhiên, việc
đánh giá vai trò của FeNO ở bệnh nhân BPTNMT chưa được xác định do kết
quả từ các nghiên cứu không thống nhất . Một số nghiên cứu cho thấy FeNO
tăng ở đợt cấp BPTNMT và kết quả đáp ứng điều trị có liên quan đến sự biến
đổi của FeNO . Một trong các dấu ấn sinh học khác phản ánh quá trình viêm
hệ thống được quan tâm trong nhiều nghiên cứu trước đây là Protein C phản
2
ứng. Đây là một dấu ấn viêm hệ thống, đáp ứng với kích thích viêm ở pha
cấp, được ghi nhận gia tăng ở cả bệnh nhân BPTNMT ổn định và trong đợt
cấp . Procalcitonin (PCT) là một dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn hệ
thống và sự thay đổi nồng độ có liên quan đến nguyên nhân và mức độ của
tình trạng nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu trong đợt cấp của BPTNMT cũng
cho thấy giá trị của PCT nhận diện sớm tình trạng nhiễm khuẩn và giúp chỉ
định kháng sinh hợp lý. Hơn nữa, CRP và PCT còn có giá trị dự đoán độ nặng
và tiên lượng của bệnh .
Trong những năm gần đây, các nghiên cứu tại Việt Nam tập trung chủ
yếu vào sự thay đổi nồng độ CRP và mối liên quan giữa CRP với các triệu
chứng lâm sàng. Cho đến nay, rất ít các nghiên cứu về sự biến đổi đồng thời
của PCT, CRP, FeNO cũng như mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này
với kiểu hình lâm sàng của đợt cấp. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh
học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm các mục tiêu:
1. Xác định tác nhân vi sinh, nồng độ một số dấu ấn sinh học trong đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các dấu ấn
sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng
khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, tiến triển nặng dần, kết hợp đáp ứng
viêm bất thường của phổi với các chất và khí độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng
mắc góp phần vào mức độ nặng trên từng bệnh nhân” . Định nghĩa này đã
mang lại một quan điểm tiếp cận toàn diện và khẳng định quan điểm
BPTNMT là bệnh lý toàn thân .
Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa như một biến cố trong tiến trình tự
nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái khó thở nền tảng của bệnh
nhân, ho và/ hoặc khạc đờm vượt quá sự thay đổi hàng ngày bình thường, cấp
tính trong khởi phát và cần có sự thay đổi trong cách điều trị hàng ngày ,. Hội
lồng ngực Canada (Canadian Thoracic Society) đã định nghĩa một đợt cấp như
một sự xấu đi kéo dài của khó thở, ho hoặc khạc đờm dẫn đến tăng sử dụng
thuốc và/hoặc thêm thuốc điều trị . Từ “kéo dài” nhấn mạnh sự thay đổi từ trạng
thái cơ bản ít nhất từ 48 giờ trở lên.
1.1.2. Dịch tễ
1.1.2.1. Giai đoạn ổn định
BPTNMT là một trong những bệnh tật chính gây tử vong cao trên thế
giới và là gánh nặng về kinh tế - xã hội cho toàn cầu ,,. Tỷ lệ mắc bệnh, mức
độ trầm trọng và tỉ lệ tử vong khác nhau giữa các quốc gia. Tại Mỹ (năm
2004), có khoảng 11,4 triệu người mắc BPTNMT, chiếm tỉ lệ 12% dân số
chung và tỉ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ tư về các nguyên nhân tử
vong. Năm 2009, BPTNMT ảnh hưởng đến khoảng 24 triệu người tại Mỹ,
gây tử vong khoảng 120.000 ca mỗi năm và là nguyên nhân gây tử vong đứng
4
hàng thứ ba trong số các bệnh tật . Nghiên cứu PLATINO (2005) cho thấy, tần
suất BPTMNT ở Mexico là 7,8%, Uruguay là 19,7% và tỉ lệ cao nhất ở lứa
tuổi trên 60 . Theo nghiên cứu BOLD (năm 2007), tỉ lệ mắc BPTNMT ở
người không hút thuốc từ 3%-11% . Nghiên cứu tại 12 nước ở khu vực Châu
Á - Thái Bình Dương (năm 2003) của Tan W.C. và cs cho thấy, tần suất
BPTNMT ở người trên 30 tuổi là 6,3%, trong đó Hồng Kông, Singapore
khoảng 3,5% .
Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tể học BPTNMT ở thành phố Hà Nội
cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung ở cả 2 giới là 2%, trong đó ở nam là 3,4% và
nữ là 0,7% ,. Nghiên cứu của Phan Thu Phương và cs ở 1012 người trên 40
tuổi cho thấy tần suất BPTNMT là 3,85% (trong đó nam giới là 6,9% và nữ
giới là 1,4%) . Tần suất BPTNMT này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị
Xuyên và cs là 4,2% ở người trên 40 tuổi tại Việt Nam (trong đó nam giới là
7,1% và nữ giới là 1,9%), nông thôn là 4,7%, thành thị là 3,3% và miền núi là
3,6% . Nghiên cứu của Tan W.C. và cs (2003) cho thấy, tần suất BPTNMT ở
người trên 30 tuổi ở nước ta là 6,3% . Hơn nữa, bệnh nhân đợt cấp
BPTNMTcần điều trị nội trú chiếm 25% số giường bệnh trong các khoa hô
hấp ,.
Như vậy, BPTNMT có tần suất mắc cao, được dự báo là nguyên nhân
gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm 2020 và thứ 7 năm 2030 .
1.1.2.2. Trong đợt cấp
Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi từ 0,2–37% tùy theo từng quốc gia, do
phương pháp chẩn đoán cũng như thói quen hút thuốc lá, điều kiện môi
trường và kinh tế xã hội của từng nước khác nhau . Diễn biến tự nhiên của
bệnh và sự thúc đẩy của những đợt cấp trong tiến trình của BPTNMT đã có
những tác động lớn đến bệnh nhân và hệ thống chăm sóc sức khỏe của quốc
gia. Đợt cấp BPTNMT tạo ra gánh nặng đáng kể cho hệ thống y tế trên toàn
thế giới; là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật tử vong và
5
nghèo khó ,. Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp cần phải
nhập viện và hơn 50% tổng số chi phí cũng như các dịch vụ liên quan của
BPTNMT đều liên quan đến đợt cấp . Mặc dù y học có nhiều tiến bộ nhưng
khoảng 1/3 các trường hợp đợt cấp BPTNMT đã nhập khoa cấp cứu thì có
đến 1/3 các trường hợp có đợt cấp tái phát trong vòng 14 ngày và 17% trong
số đó cần phải nhập viện trở lại ,.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Giai đoạn ổn định
Yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm yếu tố ngoại lai (môi trường)
và yếu tố nội lai (cơ địa) đã được đề cập nhiều trong y văn ,,.
Người hút thuốc lá có nguy cơ bị BPTNMT cao gấp 4 lần đến 10 lần
so với người không hút thuốc lá . Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bất thường
chức năng hô hấp nhiều hơn và tốc độ giảm FEV 1 nhanh hơn. Tình trạng phơi
nhiễm với khói thuốc lá thụ động cũng góp phần làm tiến triển BPTNMT do
tăng phơi nhiễm với bụi, khí độc hại có nguồn gốc từ khói thuốc lá . Khi tiếp
xúc với bụi, khói từ các chất đốt và hoá chất nghề nghiệp liên tục, kéo dài có
thể dẫn đến BPTNMT, đặc biệt khi người bệnh hút thuốc lá. Nữ giới tiếp xúc
với khói rơm, rạ, than củi trong điều kiện kém lưu thông khí càng dễ mắc
BPTNMT ,. Trong thực tế, các yếu tố này có thể tương tác, phối hợp với nhau
làm tăng tần suất mắc bệnh ,.
1.1.3.2. Trong đợt cấp
Hurst J.R. và cs (2009) đã chứng minh đợt cấp BPTNMT không phải là
biến cố ngẫu nhiên và yếu tố nguy cơ tái phát đợt cấp trong khoảng 8 tuần sau
đợt cấp đầu tiên chính là tiền sử đã có khởi phát đợt cấp. Hơn nữa, bệnh nhân
tái diễn đợt cấp thường xuyên ( 2 lần/ năm), hoặc đợt cấp nặng cần nhập
viện đều có liên quan đến mức độ nặng nền tảng của bệnh .
6
Một số yếu tố nguy cơ khác dự đoán đợt cấp BPTNMT như tình trạng
sức khỏe, trào ngược dạ dày–thực quản và tăng bạch cầu máu .
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp
Tuổi
Cần dùng kháng sinh hoặc corticoide
Mức độ nặng tắc nghẽn
Có bệnh đồng mắc đi kèm
Tăng tiết đờm
Có tiền căn bị đợt cấp
Thời gian bị bệnh kéo dài
Bị nhiễm khuẩn
Tăng ho và khò khè
Tình trạng sức khỏe yếu có sẵn
* Nguồn: theo Qureshi H. và cs (2014)
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
1.1.4.1. Giai đoạn ổn định
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là sự phối hợp của nhiều cơ chế phức
tạp, trong đó viêm và các biến đổi mạn tính là quan trọng nhất ,,.
- Phản ứng viêm và biến đổi mạn tính của đường hô hấp, thông qua các
tế bào neutrophils, eosinophils, lymphocytes…cũng như các hóa chất trung
gian như LTB4, IL– 6 và các proteinase làm tổn thương cấu trúc đường thở và
phá hủy nhu mô phổi ,, làm hạn chế lưu lượng khí thở ra không hồi phục hoàn
toàn . Mức độ nặng của BPTNMT có liên quan đến mức độ viêm mãn tính
gây hạn chế lưu lượng khí thở ra, được chứng minh bởi mối tương quan giữa
mức độ tắc nghẽn với số lượng tế bào TCD8 và Lympho B trong đường hô
hấp nhỏ và tế bào neutrophils trong đờm .
- Sự mất cân bằng của hệ thống protease và kháng protease, dẫn đến
phổi bị phá hủy, đặc biệt là ở những người thiếu 1 protease inhibitor . Các
nhóm kháng protease có tác động ngăn chặn sự hoạt động của các protease
(elastase) phân giải elastin, thành phần cấu tạo vách phế nang. Các yếu tố
ngoại lai (khói thuốc lá) làm tăng protease và giảm kháng protease, tăng
- Xem thêm -