Mô tả:
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
----------------
DƯƠNG QUANG HUY
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN
XƠ GAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
----------------
DƯƠNG QUANG HUY
ơ
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG,
HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN
XƠ GAN
ơ
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62.72.01.43
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Trần Việt Tú
2. TS. Hoàng Đình Anh
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Sau đại học Học
viện Quân y đã dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và
nghiên cứu.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Bộ môn – khoa Nội tiêu hóa, Bộ môn chẩn đoán chức
năng - Bệnh viện Quân y 103 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn
thành nghiên cứu của mình.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án
các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án
của tôi được ngày càng hoàn thiện.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới
PGS.TS. Trần Việt Tú, TS. Hoàng Đình Anh – hai người thầy đã tận tâm
giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu từ khi xây dựng
đề cương đến khi hoàn thiện luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp trong khoa Nội tiêu
hóa, khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 đã cung cấp tài liệu, đóng
góp ý kiến cho việc hoàn thiện nghiên cứu này.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã
gửi gắm lòng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tôi. Những người bệnh
vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ trong quá trình thực
hiện đề tài nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 10 năm 2015
Dương Quang Huy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ một công trình nào trước đây.
Tác giả luận án
Dương Quang Huy
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về xơ gan
1.1.1. Khái niệm
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đóan xơ gan
1.1.5. Đánh giá mức độ và tiên lượng xơ gan theo thang điểm
1
3
3
3
3
4
5
Child - Pugh
1.2. Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Bất thường điện sinh lý tim ở bệnh nhân xơ gan: Khoảng QTc
11
13
kéo dài
1.2.2. Thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh
14
16
nhân xơ gan
1.3. Siêu âm đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ
20
gan
1.4. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân
28
xơ gan trên thế giới và Việt Nam
1.4.1. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân
30
xơ gan trên thế giới
Tình hình nghiên cứu những bất thường tim mạch ở bệnh
30
1.4.2.
nhân xơ gan tại Việt Nam
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nhóm chứng
2.1.2. Nhóm bệnh
30
36
36
36
36
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.2.4. Các bước tiến hành
2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
2.3. Xử lý số liệu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân xơ gan
3.1.2. Các yếu tố nguyên nhân và một số triệu chứng lâm sàng, cận
37
37
38
38
39
51
55
57
58
60
60
60
lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
3.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi
61
tâm thu ở bệnh nhân xơ gan
3.2.1. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan
3.2.2. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan
3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với một
74
74
80
số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
82
3.3.1.
82
M
ố
i
l
i
ê
n
q
u
a
n
g
i
ữ
a
t
h
a
y
đ
ổ
i
h
ì
n
h
t
h
á
i
,
c
h
ứ
c
n
ă
n
g
t
i
m
v
ớ
i
n
g
u
y
ê
n
n
h
â
n
l
i
ê
n
q
u
a
n
đ
ế
n
x
ơ
g
a
n
3.3.2. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với mức
độ xơ gan
3.3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với tình
84
trạng cổ trướng
3.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với
90
hình thái và chức năng tim
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ gan
4.1.2. Các nguyên nhân liên quan đến xơ gan
4.1.3. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở
94
99
99
99
100
bệnh nhân xơ gan
4.1.4. Đặc điểm của mức độ xơ gan
4.1.5. Đặc điểm huyết động mạch máu gan ở bệnh nhân xơ gan
4.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi
101
104
105
112
tâm thu ở bệnh nhân xơ gan
4.2.1. Thay đổi hình thái tim ở bệnh nhân xơ gan
4.2.2. Thay đổi chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân xơ gan
4.2.3. Thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân xơ gan
4.2.4. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan
4.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi hình thái, chức
112
115
117
121
năng tim với một số triệu chứng lâm sàng và
123
cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
4.3.1. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo nguyên nhân liên
quan đến xơ gan
4.3.2. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo mức độ xơ gan
4.3.3. Thay đổi hình thái và chức năng tim theo sự xuất hiện cổ
trướng
123
127
130
4.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với
hình thái và chức năng tim
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
133
135
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
2D
: Two Dimension (Siêu âm hai bình diện)
AASLD
:
American
Associatio
n for the
Study of
Liver
Diseases
(Hội
nghiên
cứu bệnh
gan Hoa
Kỳ)
ALĐMP
: Áp lực động mạch phổi
ANF
: Atrial natriuretic factor (Yếu tố lợi niệu nhĩ)
ASE
: American Society of Echocardiography (Hội siêu âm Hoa Kỳ)
AT
: Thời
gian tăng
tốc của
sóng đổ
đầy đầu
tâm trương
qua van
hai lá
ATR
: Thời gian tăng tốc của sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van ba lá
cAMP
: Cycle adenosine monophosphat (AMP vòng)
cGMP
: Cycle guanosine monophosphat (GMP vòng)
CO
: Cung lượng tim
CNTTh
: Chức năng tâm thu
CNTTr
: Chức năng tâm trương
CS
: Cộng sự
DT
: Thời gian giảm tốc của sóng đầu tâm trương qua van hai lá
DTR Thời : Thời gian giảm tốc của sóng đầu tâm trương qua van ba lá
ĐMC
: Động mạch chủ
ĐMG
: Động mạch gan
ĐMP
: Động mạch phổi
E/A
: Tỷ lệ giữa vận tốc tối đa của sóng đổ đầy nhanh đầu tâm trương
(E) và vận tốc tối đa của sóng cuối tâm trương (A)
ET
: Thời gian tống máu thất trái
ETR
: Thời gian tống máu thất phải
HVPG
: Hepatic venous pressure gradient (Chênh áp tĩnh mạch gan)
IVCT
: Thời gian co cơ đồng thể tích thất trái
IVRT
: Thời gian giãn cơ đồng thể tích thất trái
NO
: Nitric oxide
NOS
: Nitric oxide synthetase
RAA
: Renin - Angiotensin - Aldosterone
TDI
: Tissue Doppler Imaging (Doppler mô)
TGF – β
: Transforming growth factor (Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β)
TALTMC
: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TIPS
: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
(Shunt cửa - chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh)
TM
: Time - motion (Siêu âm một bình diện)
TMG
: Tĩnh mạch gan
TMC
: Tĩnh mạch cửa
TMTQ
: Tĩnh mạch thực quản
TNF - α
: Tumor necrosis factor (Yếu tố gây hoại tử u – α)
WHO
: Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng
1.1 Phân loại Child - Turcotte
1.2 Phân loại Child - Pugh
2.1
Tên bảng
Trang
11
12
53
Phâ
n
loại
mức
độ
xơ
gan
theo
Chil
d
-
Pug
h
3.1
3.2
3.3
3.4
Đặc
điể
m
một
số
triệu
chứ
ng
Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh và nhóm chứng
60
Các yếu tố nguyên nhân liên quan đến xơ gan
Đặc điểm tần số tim và huyết áp của nhóm bệnh và nhóm chứng
61
61
62
lâm
sàng
suy
chứ
c
năn
g
gan
3.5
Đặc điểm của một số triệu chứng cận lâm sàng suy chức năng gan
63
3.6
và enzym gan ở nhóm bệnh nhân xơ gan
Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng
3.7
3.8
3.9
tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở nhóm nghiên cứu
Chiều dòng chảy tĩnh mạch cửa ở nhóm xơ gan
Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm tĩnh mạch cửa
Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm động mạch gan ở nhóm
64
66
67
xơ gan so với nhóm chứng
3.10 Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm tĩnh mạch gan phải ở
68
nhóm xơ gan so với nhóm chứng
3.11 Mối liên quan giữa sự thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa
68
với huyết động động mạch gan và tĩnh mạch gan
3.12 Tương quan giữa vận tốc tĩnh mạch gan với các thông số huyết
71
động tĩnh mạch cửa và động mạch gan
3.13 Mối liên quan giữa sự thay đổi dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan
72
với thông số huyết động tĩnh mạch cửa và động mạch gan
3.14 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan và
73
nhóm chứng
Bảng
3.15
Chứ
c
năn
g
74
Trang
Tên bảng
75
tâm
thu
thất
trái
ở
nhó
m
xơ
gan
so
với
nhó
m
chứ
ng
3.16 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái ở nhóm xơ gan so với
nhóm chứng
3.17 Tỷ lệ suy chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân xơ gan
3.18 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất phải ở nhóm xơ gan so với
76
77
nhóm chứng
3.19 Phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu ở nhóm
79
bệnh nhân xơ gan
3.20 Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu theo mức độ xơ gan, mức
80
độ giãn tĩnh mạch thực quản và sự hiện diện cổ trướng
3.21 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan theo
81
nguyên nhân liên quan đến xơ gan
3.22 Chức năng tâm thu thất trái theo nguyên nhân liên quan đến xơ gan
3.23 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo nguyên nhân liên
82
83
quan đến xơ gan
3.24 Nguyên nhân liên quan đến xơ gan ở nhóm không và có suy chức
84
năng tâm trương thất trái
84
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29
Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất theo mức độ xơ gan
Chức năng tâm thu thất trái theo mức độ xơ gan
Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo mức độ xơ gan
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo mức độ xơ gan
So sánh các chỉ số đánh giá chức năng gan ở nhóm không và có rối
85
86
87
88
loạn chức năng tâm trương thất trái
3.30 Kích thước buồng tim và chiều dày thành thất ở nhóm xơ gan theo
88
sự xuất hiện cổ trướng
90
3.31 Chức năng tâm thu thất trái theo sự xuất hiện cổ trướng
91
Bảng
Tên bảng
Trang
3.32 Chức năng tâm trương và chỉ số Tei thất trái theo sự xuất hiện cổ
trướng
3.33 Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương thất trái theo sự xuất hiện cổ
92
trướng
3.34 Mối liên quan giữa sự thay đổi lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa
93
với hình thái và chức năng thất phải
3.35 Tương quan giữa lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa với các thông
94
số về hình thái và chức năng thất phải
3.36 Tương quan giữa vận tốc dòng chảy tĩnh mạch gan với các thông
95
số về hình thái và chức năng thất phải
3.37 Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) với các
96
thông số huyết động mạch máu gan
3.38 Kết quả nghiên cứu các thông số siêu âm huyết động mạch máu
97
gan ở nhóm xơ gan theo mức độ suy chức năng tâm trương
98
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1
3.2
3.3
3.4
Tên biểu đồ
Trang
Đặc điểm mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
Đặc điểm mức đọ xơ gan ở nhóm bệnh nhân xơ gan
Chiều dòng chảy tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan
Tỷ lệ các dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan ở nhóm chứng và
65
65
66
nhóm xơ gan
69
3.5
72
Tươn
g
quan
giữa
vận
tốc
tĩnh
mạch
gan
với
lưu
lượng
dòng
chảy
tĩnh
mạch
cửa
3.6
Áp lực động mạch phổi tâm thu(mmHg) ở bệnh nhân xơ gan và
80
3.7
nhóm chứng
Tương quan giữa áp lực động mạch phổi tâm thu với vận tốc tĩnh
mạch cửa
97
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
1.1 Diễn tiến tự nhiên của xơ gan
2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Trang
10
59
DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1
Tên hình
Trang
Hoạt động của các kênh ion và tác động của xơ gan lên dòng chảy
1.2
1.3
2.1
2.2
K+ ở màng tết bào cơ tim
Hệ thống renin – angiotengin – aldosterone
Ảnh hưởng của xơ gan lên hoạt động hệ thần kinh giao cảm tại tim
Cách đo vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa
Cách đo vận tốc đỉnh tâm thu (Vs) và vận tốc cuối tâm trương (Vd)
15
21
26
42
43
2.3
trên phổ Doppler động mạch gan
44
gan
2.4
Phương pháp đo kích thước buồng tim trái và chiều dày thành thất
45
2.5
trái trên siêu âm M mode theo Hội siêu âm Hoa Kỳ (ASE)
Phổ Dopple dòng chảy qua van hai lá và phương pháp đo đạc các
47
2.6
2.7
2.8
thông số
Vị trí đặt đầu dò lấy đồng thời phổ chủ và phổ van hai lá
Cách đo IVCT, IVRT, ET để tính chỉ số Tei
Phương pháp đo vận tốc tối đa dòng hở qua van ba lá để ước tính
49
49
51
3.1
3.2
áp lực động mạch phổi tâm thu
Dòng chảy tĩnh mạch cửa 2 chiều
Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 3 pha
3.3
3.4
3.5
3.6
70
Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 2 pha
Dạng phổ Doppler tĩnh mạch gan 1 pha
Suy chức năng tâm trương độ 1
Suy chức năng tâm trương độ 2
Các
dạng
phổ
Dopp
ler
tĩnh
mạch
67
70
70
78
78
- Xem thêm -