Mô tả:
PHỤ LỤC 2
BỘ CÂU HỎI SF-36
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Sau ñây là những câu hỏi về các sinh hoạt mà có thể bạn sẽ thực hiện trong
một ngày bình thường. Sức khỏe hiện tại của bạn có làm hạn chế bạn trong
những sinh hoạt này không? Nếu có, mức ñộ hạn chế là như thế nào?
Có, hạn chế
nhiều
Có, hạn chế
một ít
Không, chẳng
hạn chế gì cả
3 Các hoạt ñộng dùng nhiều sức như chạy,
nâng vật nặng, tham gia các môn thể
thao mạnh ...................................................................
1
..................
2
...................
3
4b Các hoạt ñộng ñòi hỏi sức lực vừa phải
như di chuyển một cái bàn, quét nhà,
bơi lội, hoặc chạy xe ñạp .............................................
1
..................
2
...................
3
5c Nâng hoặc mang vác ñồ thực phẩm linh tinh ..............
1
..................
2
...................
3
6d Leo lên vài tầng lầu .....................................................
1
..................
2
...................
3
7e Leo lên một tầng lầu ....................................................
1
..................
2
...................
3
8f Uốn người, quỳ gối hoặc khom lưng
và gập gối ....................................................................
1
..................
2
...................
3
9g ði bộ hơn một kílômét ...............................................
1
..................
2
...................
3
10h ði bộ vài trăm mét ......................................................
1
..................
2
...................
3
11i ði bộ một trăm mét ....................................................
1
..................
2
...................
3
12j Tắm rửa hoặc thay quần áo cho chính bạn ..................
1
..................
2
...................
3
a
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
2/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của sức khỏe thể chất, bạn có
thường gặp phải bất kỳ khó khăn nào sau ñây trong công việc hoặc các sinh
hoạt thường ngày khác của bạn?
Luôn
luôn
13a
14b
15c
16d
Rất thường
xuyên
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Không bao
giờ
Làm giảm thời lượng bạn tiến
hành công việc hoặc
sinh hoạt khác .................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Hoàn thành công việc ít hơn
bạn muốn.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Bị giới hạn trong một loại
công việc nào ñó hoặc
sinh hoạt ..........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Gặp khó khăn trong việc
thực hiện công việc hoặc
các sinh hoạt khác
(chẳng hạn như phải mất
nhiều công sức hơn) ........................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Trong suốt 4 tuần vừa qua, do ảnh hưởng của yếu tố cảm xúc (chẳng hạn
như cảm thấy buồn phiền hoặc lo lắng), bạn có thường gặp phải bất kỳ khó
khăn nào sau ñây trong công việc hoặc các sinh hoạt thường ngày khác của
bạn?
Luôn
luôn
Rất thường
xuyên
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Không bao
giờ
17a Làm giảm thời lượng bạn tiến
hành công việc hoặc
sinh hoạt khác .................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Hoàn thành công việc ít hơn
bạn muốn.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
Làm việc hoặc tiến hành các
sinh hoạt khác kém
cẩn thận hơn bình thường................
1
..............
2
..............
3
..............
4
............
5
18b
19c
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
3/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
20. Trong suốt 4 tuần vừa qua, sức khỏe thể chất hoặc các yếu tố cảm xúc có
gây trở ngại cho bạn trong các hoạt ñộng xã hội thông thường mà bạn tham
gia với gia ñình, bạn bè, hàng xóm hoặc các nhóm hội không, và ở mức ñộ
nào?
Không hề
Một chút
Vừa phải
Hơi nhiều
Rất nhiều
1
2
3
4
5
21 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, bạn cảm thấy cơ thể ñau nhức ở mức ñộ nào?
Không
cảm thấy
ñau
ðau rất
nhẹ
ðau nhẹ
ðau vừa
phải
ðau trầm
trọng
ðau rất
trầm trọng
1
2
3
4
5
6
22 Trong su ốt 4 tuần vừa qua, cảm giác ñau ñớn ñã gây trở ngại cho công việc
bình thường của bạn ở mức ñộ nào (bao gồm cả công việc bên ngoài cũng
như việc nội trợ)?
Không hề
Một chút
Vừa phải
Hơi nhiều
Rất nhiều
1
2
3
4
5
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
4/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Những câu hỏi này liên quan ñến việc bạn cảm thấy ra sao và mọi việc như
thế nào với bạn trong suốt 4 tuần vừa qua. ðối với mỗi câu hỏi, xin vui lòng
chọn một câu trả lời ñúng với cảm nhận của bạn nhất. Trong suốt 4 tuần
vừa qua bạn có thường cảm thấy...
Luôn
luôn
Rất thường
xuyên
Thỉnh
thoảng
Ít khi
Không bao
giờ
23a Bạn ñã từng cảm thấy tràn ñầy
sinh lực? ..........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
24b Bạn có cảm thấy rất lo lắng? ...........
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
25c Bạn có cảm thấy quá ñau
buồn và thất vọng ñến ñộ
không có gì có thể làm bạn
vui lên ñược?...................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
26d Bạn có cảm thấy bình tĩnh và
thanh thản? ......................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
27e Bạn ñã từng cảm thấy dồi dào
năng lượng?.....................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
28f Bạn có cảm thấy buồn và
nản lòng?.........................................
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
29g Bạn ñã từng cảm thấy kiệt sức? ......
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
30h Bạn có cảm thấy hạnh phúc?...........
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
31i Bạn ñã từng cảm thấy mệt mỏi?......
1
..............
2
..............
3
..............
4
..............
5
32 Trong suốt 4 tuần vừa qua, bạn có thường vì sức khỏe thể chất hoặc các yếu
tố cảm xúc của bạn cản trở ñến các hoạt ñộng xã hội mà bạn thực hiện
(chẳng hạn như ñi thăm bạn bè, họ hàng, vv.)?
Luôn luôn
1
Rất thường
xuyên
2
Thỉnh thoảng
Ít khi
3
4
Không bao
giờ
5
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
5/6
Mã số ñối tượng: |__|__|__|__|
Lần khám:
Nghiên cứu mã số 112184
|__|
HEP-OB00107VN
Mỗi nhận xét sau ñây có mức ñộ ðN
Ú G hay SAI như thế nào ñối với bạn?
Hoàn toàn
ñúng
33a
34b
35c
36d
Hầu như
ñúng
Không biết
Hầu như
sai
Hoàn toàn
sai
Dường như tôi hơi dễ bị bệnh
hơn những người khác ....................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Tôi khỏe mạnh như bất kì
người nào mà tôi biết. .....................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Tôi nghĩ rằng sức khỏe của
tôi sẽ trở nên tệ hơn.........................
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Sức khỏe của tôi tuyệt vời...............
1
..............
2
.............
3
..............
4
..............
5
Cảm ơn bạn ñã hoàn thành các câu h ỏi!
SF-36v2™ Health Survey 2006 Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and QualityMetric Incorporated. All rights reserved.
SF-36® is a registered trademark of Medical Outcome s Trust.
(IQOLA SF-36v2 Standard, Vietnam (Vietnamese))
6/6
- Xem thêm -