Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VÕ PHẠM MINH THƯ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÁC NHÂN VI SINH VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số: 62.72.01.44 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, NĂM 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN VIẾT NHUNG PGS. TS. TẠ BÁ THẮNG Phản biện 1: GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU Phản biện 2: PGS. TS. ĐINH NGỌC SỸ Phản biện 3: PGS. TS. PHẠM ĐĂNG KHOA Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường họp tại Học viện Quân y vào hồi … giờ ngày … tháng … năm 2016. Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đang là gánh nặng bệnh tật toàn cầu bởi tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng gia tăng, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh. Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi trong khoảng 3-11%, khác nhau tùy theo mỗi nước. Ở Việt Nam (2010), tỉ lệ BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,2% và tỉ lệ mắc bệnh chung cho các lứa tuổi trên 15 là 2,2% [26]. Đợt cấp BPTNMT là một hiện tượng phổ biến trong tiến trình của bệnh, với các yếu tố thúc đẩy quan trọng là do nhiễm trùng đường hô hấp, chủ yếu do vi khuẩn hoặc virus. Ước tính khoảng trên 50% đợt cấp do nhiễm khuẩn, tuy nhiên, vẫn có đến 30% trường hợp rất khó chẩn đoán xác định nguyên nhân đợt cấp [187],[193]. Do đó, một xu hướng đang được quan tâm nhằm tìm ra các dấu ấn sinh học như một công cụ hổ trợ chẩn đoán đợt cấp, thiết lập mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học với tình trạng viêm hay căn nguyên khởi phát đợt cấp. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán tình trạng viêm và kiểm soát điều trị ở bệnh nhân hen phế quản [197]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của FeNO ở bệnh nhân BPTNMT chưa được xác định do kết quả từ các nghiên cứu không thống nhất [50]. Protein C phản ứng là một dấu ấn viêm hệ thống, đáp ứng với kích thích viêm ở pha cấp, được ghi nhận gia tăng ở cả bệnh nhân BPTNMT ổn định và trong đợt cấp [198]. Procalcitonin (PCT) là một dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn hệ thống và sự thay đổi nồng độ có liên quan đến nguyên nhân và mức độ của tình trạng nhiễm khuẩn. Hơn nữa, CRP và PCT còn có giá trị dự đoán độ nặng và tiên lượng của bệnh. Cho đến nay, rất ít các nghiên cứu về sự biến đổi đồng thời của PCT, CRP, FeNO cũng như mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với kiểu hình lâm sàng của đợt cấp. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm các mục tiêu: 1. Xác định tác nhân vi sinh, nồng độ một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Tỉ lệ xét nghiệm virus dương tính trong đợt cấp là 10%, trong đó Rhinovirus chiếm tỉ lệ cao nhất. 2. Nồng độ các dấu ấn sinh học đều tăng trong đợt cấp so với giá trị bình thường. 3. Xác định mối tương quan của các dấu ấn sinh học trong đợt cấp. 4. Nồng độ PCT tăng  0,25 ng/dL giúp dự đoán phân lập được vi khuẩn trong đờm. 5. Xác định khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học và các tổ hợp. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, 04 chương, 47 bảng, 11 hình, 04 biểu đồ, 04 sơ đồ, 233 tài liệu tham khảo (26 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 207 tài liệu tiếng Anh). Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu và bàn luận 60 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa như một biến cố trong tiến trình tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái khó thở nền tảng của bệnh nhân, ho và/ hoặc khạc đờm vượt quá sự thay đổi hàng ngày bình thường, cấp tính trong khởi phát và cần có sự thay đổi trong cách điều trị hàng ngày [2],[222]. 1.1.2. Tác nhân vi sinh Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70-80% của đợt cấp BPTNMT được kích hoạt bởi nhiễm trùng đường hô hấp do virus hoặc vi khuẩn [193],[194],[195]. Khoảng 20-30% trường hợp còn lại có liên quan đến việc tiếp xúc với ô nhiễm môi trường hoặc không rõ nguyên nhân [187]. Đợt cấp BPTNMT có thể khởi phát bởi các tình trạng bệnh lý khác [51]. 1.2. VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Khi bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn ổn định, NO chủ yếu được tạo ra từ các cấu trúc ngoại vi của phổi [57]. Tuy nhiên, khi bệnh nhân vào đợt cấp, NO được sản xuất ở cả đường thở trung tâm lẫn ngoại vi phổi [28]. - Maziak W. và cs (1998): FeNO trung bình ở nhóm đợt cấp BPTNMT là 12,1 ± 1,5 ppb [142]. - Bhowmik A. và cs (2005): FeNO trong giai đoạn ổn định là 5,4 ppb tăng đến 7,4 ppb khi vào đợt cấp (p < 0,001) [54]. - Soter S. và cs (2013) cho thấy có mối tương quan thuận giữa tỉ lệ bạch cầu ái toan trong đờm và nồng độ FeNO, cả trong đợt cấp (r = 0,593, p <0,001) và ngoài đợt cấp (r = 0,337, p = 0,044) [206]. 1.3. VAI TRÒ CỦA PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Trong đợt cấp BPTNMT, nồng độ của CRP tăng cao so với giai đoạn ổn định và nhóm chứng. Ngoài ra, CRP còn thể hiện vai trò dự đoán phân lập vi khuẩn, sử dụng kháng sinh và đánh giá đáp ứng điều trị [55]. - Arslan S. và cs (2013): (i) CRP tăng cao nhất ở nhóm vào đợt cấp (34,55 ±15,87 mg/L) (ii) CRP và bạch cầu máu ngoại vi có liên quan trong đợt cấp và giai đoạn ổn định (r = 0,467 và 0,54, p = 0,001) [37]. - Bircan A. và cs (2008): CRP là dấu ấn có khả năng nhận diện một đợt cấp BPTNMT với Se và Sp lần lượt là 72,5% và 100% [55]. Kết quả CRP tăng cao theo mức độ nặng của đợt cấp cũng được tìm thấy trong nghiên cứu của Chang C.H. và cs (2015) [69], Karadeniz G. và cs (2013) [114], Hurst và cs (2006) [106]. 1.4. VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Procalcitonin là một dấu ấn đặc hiệu cho các bệnh lý nhiễm khuẩn. Trong BPTNMT, nồng độ PCT tăng trong các đợt cấp do nhiễm khuẩn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu khác nhau. - Agmy G. và cs (2011): nồng độ PCT ở nhóm bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp (1,59 ± 0,52 ng/mL) cao hơn nhóm không phân lập được vi khuẩn (0,08 ± 0,02 ng/mL) [27]. - Falsey A. R. và cs (2012): sử dụng ngưỡng PCT 0,25 ng/mL để phân biệt giữa nhiễm virus và nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân BPTNMT là rất kém [95]. - Bafadhel M. và cs (2011) cho thấy nồng độ PCT tăng cao nhất ở nhóm bệnh nhân bị viêm phổi (1,27 ng/mL), tiếp đến là đợt cấp BPTNMT (0,05 ng/mL) và hen phế quản (0,03 ng/mL). Điều đó cho thấy, PCT tăng nhiều trong nhiễm khuẩn hơn [40]. Từ các nghiên cứu về sự biến đổi và vai trò của các dấu ấn sinh học đơn lẻ, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu để xác định bản chất sự thay đổi trong cơ chế bệnh sinh trong đợt cấp. Điều này sẽ tạo cơ sở cho việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng, các dấu ấn sinh học toàn thân và tại chỗ trong đánh giá mức độ nặng, tiên lượng và phân nhóm điều trị thích hợp cho từng nhóm bệnh nhân đợt cấp. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến 12/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu - Bệnh nhân đã chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD [222]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen N.R. và cs (1987) [33]. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không có đợt cấp đã sử dụng kháng sinh trong vòng 2 tuần trước khi nhập viện. - Bệnh nhân có các bệnh hô hấp khác kết hợp. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện. 2.2.2. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu - Đo thông khí phổi (trong 6 tháng trước khi nhập viện) - Chụp X quang phổi chuẩn - Đo lường nồng độ nitric oxide trong khí thở ra - Kỹ thuật nuôi cấy và định lượng vi khuẩn - PCR virus: cúm A, cúm B, RSV, Rhinovirus, Adenovirus - Định lượng nồng độ CRP, PCT huyết thanh - Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu 2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu - Nhiệt độ: mức độ sốt: nhẹ (37-<38oC), vừa (38-39oC), cao ( 39oC). - Đánh giá đờm: thanh dịch (trong, lỏng), nhầy (quánh, dính), đục, mủ (thay đổi màu sắc). - Đánh giá suy hô hấp theo Seaton A. (1989), Gibsonon G.J (1995) - Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp theo tác giả Anthonisen N.R. và cs (1987) [33]. - Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân BPTNMT ổn định theo GOLD [222]. - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh [52]. - Phân loại thể bệnh: mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD [223]. - Đánh giá kết quả thông khí phổi: Bùi Xuân Tám (2004) [21]. - Đánh giá kết quả nồng độ nitric oxide trong khí thở ra: Hội Lồng ngực Hoa Kỳ [31], Antus B. và cs [34], Dương Quý Sỹ và cs [19]. Chúng tôi chia kết quả FeNO thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân có FeNO thấp < 25 ppb và nhóm bệnh nhân FeNO tăng  25 ppb. - Kết quả virus trong mẫu phết họng: có hay không nhiễm virus theo kết quả PCR. - Kết quả nuôi cấy và định lượng vi khuẩn trong đờm: dương tính khi số lượng vi khuẩn ≥ 105 CFU/mL; âm tính khi <105 CFU/mL. - Đánh giá sự biến đổi nồng độ CRP huyết thanh: tăng khi ≥ 5 mg/dL, không tăng khi < 5 mg/dL để xác định nhiễm khuẩn trong đợt cấp BPTNMT [168]. - Xét nghiệm Procalcitonin trong huyết thanh: tăng khi ≥ 0,25 ng/mL, không tăng khi < 0,25 ng/mL [143]. - Xét nghiệm bạch cầu máu [8]: Số lượng bình thường: 4.000 – 10.000/mm3, tăng khi ≥ 10.000/mm 3; tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng khi > 70%; tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng khi >3% [16], [93], [176]. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đặc điểm chung Bảng 3.1. Đặc điểm chung Chỉ tiêu n Tuổi ( ± 2 SD) Nhóm tuổi Giới tính % 74,11 ± 10,41 50 – 59 11 9,17 60 – 69 24 20 70 – 79 40 33,33  80 45 37,5 Nam 119 99,2 Nữ 01 0,8 Số gói – năm ( ± 2 SD) 45,5 ± 14,08 Ngày điều trị trung bình 7,90 ± 5,90 Đang hút thuốc lá 11 9,2 Sử dụng ICS 31 25,8 3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh giai đoạn ổn định Số bệnh nhân có tần suất đợt cấp  2 và < 2 lần/năm xấp xỉ nhau. Mức độ khó thở theo mMRC tập trung ở giai đoạn 2 và 3. Mức độ tắc nghẽn trung bình và nặng chiếm đa số (43,3% và 50,8%). 3.1.3. Đặc điểm chức năng thông khí phổi và thể bệnh Có 44% bệnh nhân có RLTK dạng tắc nghẽn, 56% bệnh nhân RLTK hỗn hợp. Thể bệnh chủ yếu là thể B (43,3%) và thể C (45,8%). 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp Mức độ đợt cấp thường gặp nhất là đợt cấp nặng (37,5%) và trung bình (35,8%). 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng Số lượng bạch cầu máu: 11.100 [8.710 – 15.750] /mm3. Tăng bạch cầu gặp trong 60% trường hợp. Số lượng bạch cầu ái toan trong máu: 95/mm 3, tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng ở 27,5% bệnh nhân. 3.2. ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 3.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh 3.2.1.1. Tỉ lệ phân bố tác nhân vi sinh Biểu đồ 3.4. Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp Có 83/120 (69,1%) mẫu đờm có kết quả cấy khuẩn dương tính, 10/120 (8,3%) đồng nhiễm (vi khuẩn và virus), 35/120 (29,1%) không phân lập được vi khuẩn và virus. 3.2.1.2. Đặc điểm phân bố loài vi khuẩn Vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Streptococcus spp. (66,2%), kế tiếp là các vi khuẩn gram âm (20,4%). 3.2.1.3. Đặc điểm phân bố các loài virus Rhinovirus là virus chiếm tỉ lệ cao nhất trong đợt cấp (41,6%). 3.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng Trung vị của nồng độ CRP: 17,9 [3,9-65] mg/dL, 32,5% bệnh nhân có tăng CRP. 3.2.3. Nồng độ Procalcitonin Trung vị của nồng độ PCT: 0,2 [0,05-1,07] ng/mL, 45,8% bệnh nhân có tăng PCT. 3.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra Trung vị của nồng độ FeNO:17,5 [10-31,5] ppb, 35% bệnh nhân có tăng FeNO. 3.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học Dấu ấn sinh học BC CRP FeNO FeNO Hệ số tương quan Spearman p CRP 0,15 0,09 PCT 0,19 0,03 PCT 0,44 CRP – 0,11 0,21 PCT – 0,02 0,8 Bạch cầu ái toan 0,41 0,00 1 0,00 1 Có mối tương quan thuận, yếu giữa CRP với PCT; BC với PCT; FeNO và BC ái toan. 3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP 3.3.1. Tác nhân vi sinh 3.3.1.1. Với các dấu ấn sinh học Bảng 3.18. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo nồng độ dấu ấn sinh học Cấy đờm (+) Cấy đờm (–) (n = 83) (n = 37) Tăng 30 09 Không tăng 53 28 Tăng 45 10 Không tăng 38 27 Tăng 32 10 Không tăng 51 27 Dấu ấn sinh học CRP PCT FeNO p (test 2) 0,29 0,009 0,31 Ở điểm cắt 0,25 ng/mL, PCT có khả năng phân biệt nhiễm khuẩn. 3.3.1.2. Với thể bệnh Bảng 3.19. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo thể bệnh Thể bệnh A B C D Tổng cộng Cấy đờm (+) 0 35 39 9 83 Cấy đờm (–) 3 17 16 1 37 3 52 55 10 120 Kết quả Tổng cộng (test 2= 8,9; p=0,03) Trong đợt cấp, cấy đờm dương tính cao ở thể bệnh C, D (p=0,03). Bảng 3.20. Phân bố căn nguyên virus theo thể bệnh Thể bệnh A B C D Tổng cộng PCR virus (+) 0 5 6 1 12 PCR virus (–) 3 47 49 9 108 Tổng cộng 3 52 55 10 120 Kết quả (test 2= 0,39; p=0,94) Trong đợt cấp, khả năng tìm được virus qua PCR giữa các thể bệnh không khác biệt. 3.3.1.3. Với mức độ nặng Bảng 3.21. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo mức độ nặng Độ nặng Tổng Nhẹ Trung bình Nặng Cấy đờm (+) 19 31 33 83 Cấy đờm (–) 13 12 12 73 Tổng cộng 32 43 45 120 Kết quả cộng (test  = 1,97; p = 0,37) 2 Khả năng phát hiện vi khuẩn qua cấy đờm ở các mức độ nặng không khác biệt. Bảng 3.22. Phân bố căn nguyên virus theo mức độ nặng Độ nặng Tổng Nhẹ Trung bình Nặng PCR virus (+) 27 41 40 12 PCR virus (–) 5 2 5 108 Tổng cộng 32 43 45 120 Kết quả cộng (test 2 = 2,55; p = 0,27) Khả năng tìm được virus qua PCR theo mức độ nặng không khác nhau. 3.3.2. Protein C phản ứng 3.3.2.1. Với thể bệnh Nồng độ CRP không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p = 0,76) 3.3.2.2. Với mức độ nặng Bảng 3.24. Phân loại Protein C phản ứng theo mức độ nặng Độ nặng Tổng Nhẹ Trung bình Nặng Tăng 7 8 24 39 Không tăng 25 35 21 81 Tổng cộng 32 43 45 120 Phân loại CRP cộng (test  = 14,33; p = 0,008) 2 Nồng độ CRP tăng gặp nhiều nhất ở đợt cấp nặng. 3.3.3. Procalcitonin 3.3.3.1. Với thể bệnh Nồng độ PCT không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p=0,27). 3.3.3.2. Với mức độ nặng Bảng 3.27. Phân loại nồng độ Procalcitonin theo mức độ nặng Độ nặng Tổng Nhẹ Trung bình Nặng Tăng 15 14 26 55 Không tăng 17 29 19 65 43 45 120 Phân loại PCT Tổng cộng 32 (test  = 5,6; p = 0,05) 2 PCT tăng gặp nhiều nhất ở đợt cấp nặng. cộng 3.3.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra 3.3.4.1. Với thể bệnh Nồng độ FeNO không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p=0,53). 3.3.4.2. Mức độ nặng Bảng 3.30. Phân loại nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng Độ nặng Tổng Nhẹ Trung bình Nặng Tăng 13 14 15 42 Không tăng 19 29 30 78 32 43 45 120 Phân loại FeNO Tổng cộng cộng (test  = 0,61; p=0,73) 2 Phân loại nồng độ FeNO không khác nhau ở các mức độ nặng. 3.3.5. Khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của triệu chứng lâm sàng và các dấu ấn sinh học 3.3.5.1. Khả năng xác định căn nguyên vi khuẩn của bạch cầu, Protein C phản ứng và Procalcitonin (a) Bạch cầu: AUC 0,53 (95%KTC: 0,488 – 0,671). Điểm cắt: BC  9300/mm3 thì Se và Sp lần lượt là 69,88% và 48,65%. (b) CRP: AUC 0,53 (95%KTC: 0,44 – 0,63). Điểm cắt: CRP  11 mg/dL thì Se và Sp lần lượt là 65,1% và 48,65%. (c) Procalcitonin: AUC 0,59 (95%KTC: 0,50 – 0,68). Điểm cắt: PCT  0,54 ng/mL thì Se và Sp lần lượt là 48,2% và 81,1%. 3.3.5.2. Khả năng xác định nhiễm vi khuẩn của tổ hợp các triệu chứng Bảng 3.35. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của tổ hợp các triệu chứng Kiểu tổ hợp các triệu chứng OR ( 95% KTC) p 1. Đợt cấp nặng và tăng CRP 1,9 (0,65 – 5,55) 0,24 2. Đợt cấp nặng và tăng BC 1,8 (0,68 – 5,07) 0,22 3. Đợt cấp nặng và tăng PCT 4,34 (1,21 – 15,5) 0,02 1,90 (0,5– 7,2) 0,33 5. Tăng CRP và tăng FeNO 1,04 (0,25 – 4,2) 0,95 6. Tăng (BC, CRP) và tăng FeNO 0,72 (0,16 – 3,21) 0,67 7. Tăng CRP và tăng PCT 4,08 (1,14 – 14,65) 0,03 3,19 (1,37 – 7,4) 0,007 4. Đợt cấp nặng và tăng FeNO 8. Tăng PCT Dấu ấn sinh học PCT và các tổ hợp: “đợt cấp nặng và tăng PCT”, “tăng CRP và tăng PCT” có khả năng dự đoán được căn nguyên vi khuẩn qua cấy đờm với OR lần lượt là 3,19; 4,34 và 4,08. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm chung Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm đa số phù hợp với nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì đợt cấp [4],[12],[14],[15]. Độ tuổi trung bình tương tự với các tác giả khác về lứa tuổi thường gặp trong BPTNMT thường gặp trên 65. 4.1.2. Đặc điểm tiền sử giai đoạn ổn định Tần suất đợt cấp thường xuyên tái diễn từ 2 lần trong năm trở lên xấp xỉ bằng nhóm ít đợt cấp. Điều này là do bệnh nhân nghiên cứu đang được quản lý điều trị. Tương tự, mức độ khó thở mạn tính theo mMRC được ghi nhận tập trung chủ yếu ở giai đoạn 2 và 3, cũng được giải thích bằng hiệu quả của công tác quản lý BPTNMT trong giai đoạn ổn định. 4.1.3. Đặc điểm thông khí phổi và thể bệnh Kiểu rối loạn thông khí dạng hỗn hợp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi không tăng nổi bật so với rối loạn thông khí tắc nghẽn như các nghiên cứu trước đây. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến (1999) và của Mai Xuân Khẩn (2005), rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm đa số với tỉ lệ lần lượt là 93,3% và 76,1% so với rối loạn thông khí tắc nghẽn là 6,7%; 23,9% [11], [23]. Điều này có thể lý giải bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có mức độ nặng ở giai đoạn trung bình, nặng chiếm đa số. Kết quả nghiên cứu phù hợp với Kim S. và cs (2013) bệnh nhân nhóm B và C với tỉ lệ lần lượt là 47,1% và 23,3% [119]. Điều này cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn sớm chủ yếu được phát hiện ở cộng đồng, sàng lọc bởi việc đo hô hấp ký tầm soát khi chưa có triệu chứng lâm sàng. 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp Đợt cấp mức độ trung bình và nặng chiếm ưu thế trong số bệnh nhân nhập viện điều trị, phù hợp với Đồng Khắc Hưng [10], Burley C. J. và cs [62], Chang C. và cs [69] với tỉ lệ lần lượt 81,2%, 70,1%, 72,2%. 4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng Tình trạng tăng bạch cầu trong đợt cấp BPTNMT được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu với giá trị dao động 10.000 – 12.000/ mm 3 [36],[69],[55],[82],[214]. Trong nghiên cứu, 27,5% bệnh nhân có tăng tỉ lệ bạch cầu ái toan, tương tự kết luận của Siva R. và cs (2007) [203]. 4.2. ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 4.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh 4.2.1.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh Vi khuẩn là tác nhân phổ biến phân lập được trong đợt cấp, được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây [157]. Tần suất xác định nhiễm virus khá khác nhau phụ thuộc kỹ thuật, số loài được nghiên cứu và đặc điểm địa lý ở vùng tiến hành nghiên cứu. 4.2.1.2. Đặc điểm loài vi khuẩn Tỉ lệ vi khuẩn dương tính trong đờm trong nghiên cứu phù hợp với ý kiến của nhiều tác giả khác. Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cấy khuẩn dương tính đạt 20-60% ở đợt cấp trung bình và nặng [62], [79],[132],[231]. Vi khuẩn Streptococcus spp. chiếm đa số trong khi đó vi khuẩn gram âm chiếm tỉ lệ thấp. Điều này là do bệnh nhân của chúng tôi thuộc nhóm B và C chiếm đa số. 4.2.1.3. Đặc điểm loài virus Rhinovirus chiếm tỉ lệ cao nhất (41,6%), tiếp đến là cúm A (16,6%), phù hợp với nhiều nghiên cứu [64],[182]. Tổng kết 8 nghiên cứu, picornavirus là virus thường gặp nhất ở Châu Âu, trong khi đó, virus cúm phổ biến trong đợt cấp ở vùng Châu Á [148]. 4.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng Nồng độ CRP tăng trong đợt cấp, tương đồng với nghiên cứu của Lacoma A và cs (2011) [128]. Ở điểm cắt 5 mg/dL, Daniels J.M. và cs (2010) cho thấy nồng độ CRP tăng gặp ở 37% trường hợp đợt cấp BPTNMT nhập viện do nhiễm khuẩn [79],[80]. 4.2.3. Nồng độ Procalcitonin Nhiều nghiên cứu ghi nhận PCT tăng có ý nghĩa trong đợt cấp [40],[69],[128],[174],[213]. Tuy nhiên, do nhiễm khuẩn khu trú tại đường thở nên PCT tăng không đáng kể [128],[210]. Theo Daniels J.M. và cs (2010), 16% bệnh nhân có PCT 0,1-0,25 ng/mL và chỉ 9% bệnh nhân có PCT > 0,25 ng/mL[80]. Theo Daubin C. và cs (2008), 29% bệnh nhân có PCT ≥ 0,25 ng/mL[82]. 4.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra Đa số bệnh nhân có giá trị FeNO < 25 ppb chiếm 78/120 (65%) bệnh nhân, có 42/120 (35%) bệnh nhân có FeNO tăng > 25 ppb. Khi đánh giá sự thay đổi của FeNO ở bệnh nhân BPTNMT khởi phát đợt cấp, các tác giả đã cho thấy ngưỡng dao động lớn của thông số này. 4.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học 4.2.5.1. Mối tương quan giữa bạch cầu với Protein C phản ứng và Procalcitonin Chúng tôi ghi nhận không có tương quan giữa số lượng bạch cầu máu và CRP ở bệnh nhân đợt cấp. Kết luận của chúng tôi về tương quan giữa bạch cầu và CRP chưa phù hợp với một số nghiên cứu trước đây [55], [86], [110]. 4.2.5.2. Mối tương quan giữa nồng độ Protein C phản ứng và Procalcitonin Khi phân tích mối tương quan giữa CRP và PCT, chúng tôi ghi nhận có tương quan thuận, mức độ yếu giữa CRP và PCT (r= 0,44; p=0,001). Mối tương quan này đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [40],[80], [147]. 4.2.5.3. Mối tương quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra với nồng độ Protein C phản ứng và Procalcitonin Các nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa 3 dấu ấn sinh học này ở bệnh nhân BPTNMT còn khá ít. Nghiên cứu của Rawy