Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated spect

1 BỘ GIÁO DỤC VẦ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108  NGUYỄN THỊ THANH TRUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG XẠ HÌNH GSPECT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ------------------ NGUYỄN THỊ THANH TRUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN ĐỒNG BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM BẰNG XẠ HÌNH GSPECT CHUYÊN NGÀNH NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.72.01.41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. LÊ NGỌC HÀ PGS.TS. PHẠM THÁI GIANG HÀ NỘI - 2020 1 LỜI CẢM ƠN Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Lê Ngọc Hà, PGS.TS. Phạm Thái Giang, những người thầy đã tận tình trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Nội tim mạch, Khoa Nội tim mạch, Khoa Y học Hạt nhân, Khoa Can thiệp tim mạch - Bệnh viện Trung Uơng Quân Đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô: PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, PGS.TS. Vũ Điện Biên, PGS.TS. Nguyễn Văn Quýnh, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, PGS.TS. Lương Công Thức, PGS.TS. Trần Văn Riệp, PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Lê Văn Trường, PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hoài, PGS.TS. Nguyễn Đức Hải, PGS.TS. Trần Hồng Nghị, PGS.TS. Tạ Mạnh Cường, TS. Phạm Trường Sơn, TS. Vũ Hà Nga Sơn, TS. Tưởng Thị Hồng Hạnh, TS. Trần Song Giang đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn chỉnh luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc BVĐK tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và nghiên cứu khoa học. Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước, đồng nghiệp, bạn bè trong thời gian học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới công nuôi dạy của cha mẹ tôi, sự quan tâm, giúp đỡ, động viên của chồng, con, anh, chị, em và những người thân để tôi có được ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 02 năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Trung 1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thanh Trung 1 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology (Trường Tim mạch Hoa Kỳ) AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa Kỳ) ASNC American Society of Nuclear Cardiology (Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ) DCPX Dược chất phóng xạ. DI Dyssynchrony index (chỉ số mất đồng bộ). ĐTĐ Điện tâm đồ GSPECT Gated single photon emission computed tomography (xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim). HBW Histogram bandwidth (khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC). HK Histogram Kurtosus (độ lệch của biểu đồ Histogram). HS Histogram Skewness (độ xiên của biểu đồ Histogram). LBBB Left bundle branch block (nghẽn nhánh trái) MRI Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ) NMCT Nhồi máu cơ tim OMC Onset of mechanical contraction (thời điểm một vùng cơ tim bắt đầu co bóp). PET PSD Positron Emission Tomography (xạ hình cắt lớp positron). The standard deviation of the OMC phase distribution (độ lệch chuẩn phân bố thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim). RAA Renin-angiotensin-aldosterone (hệ RAA) RLĐB Rối loạn đồng bộ 1 RSDc Độ trễ sức căng theo chiều hướng tâm của 12 vùng nền và giữa của thất trái. SDI Systolic dyssynchrony index (chỉ số rối loạn đồng bộ tâm thu) SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (xạ hình cắt lớp đơn photon). SRS Summed Rest Score (Tổng điểm tưới máu khi nghỉ). SSS Summed Stress Score (Tổng điểm tưới máu khi gắng sức). TSI Tissue synchronization imaging (hình ảnh đồng bộ mô). TDI Tissue Doppler Imaging (Siêu âm Doppler mô cơ tim). Ts – Diff Maximal temporal difference of Ts (chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận gian đạt vận tốc tối đa của các thành đối diện tâm thu). Ts – SD Standard deviation of Ts (độ lệch chuẩn của thời gian đạt vận tốc tốc tối đa tâm thu). TVI Tissue velovity imaging (Hình ảnh vận tốc mô) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới). XHTMCT Xạ hình tưới máu cơ tim 1 MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN.......................................................................... 3 1.1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim ............................................... 3 1.1.1. Các tổn thương tiên phát do thiếu máu........................................ 3 1.1.2. Tái cấu trúc thất trái .................................................................. 4 1.1.3. Rối loạn đồng bộ tim .................................................................. 7 1.1.4. Thăm dò và đánh giá bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim................ 12 1.2. Các phương pháp đánh giá RLĐB thất trái ................................... 17 1.2.1. Điện tim đồ thường qui............................................................. 17 1.2.2. Siêu âm tim M - mode............................................................... 18 1.2.3. Siêu âm Doppler mô cơ tim ...................................................... 19 1.2.4. Siêu âm đánh dấu mô (speaker tracking echocardiography) ...... 23 1.2.5. Siêu âm đánh dấu mô 3D (Three-dimensional speckle tracking). 24 1.2.6. Siêu âm 3D với thời gian thực (Real-time three-dimensional echocardiography) ............................................................................ 24 1.3. Xạ hình gated SPECT tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái ................................................................................................ 26 1.3.1. Khái niệm chụp xạ hình tưới máu cơ tim ................................... 26 1.3.2. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim........................... 27 1.3.3. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá bệnh mạch vành......................................................................................... 28 1.3.4. Xạ hình tưới máu cơ tim đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái. 30 1 1.3.5. Nghiệm pháp gắng sức trong chụp xạ hình tưới máu cơ tim ....... 34 1.3.6. Ưu nhược điểm của phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng điện tim trong đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái................ 36 1.4. Nghiên cứu sử dụng gated SPECT đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái 38 1.4.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài........................................... 38 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ...................................................... 42 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 44 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:............................................... 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................. 45 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................. 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................. 45 2.2.2. Các bước tiến hành .................................................................. 46 2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................. 47 2.2.4. Ghi điện tâm đồ khi nghỉ .......................................................... 51 2.2.5. Siêu âm tim:............................................................................ 52 2.2.6. Chụp và can thiệp động mạch vành.......................................... 53 2.2.7. Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim....................................... 53 2.2.8. Đánh giá phân loại hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim ............... 58 2.3. Xử lý số liệu................................................................................... 64 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................. 65 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................ 66 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim .... 66 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT.................. 82 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ..................................................................... 100 1 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau NMCT ....... 100 4.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN sau nhồi máu cơ tim ..... 120 KẾT LUẬN ........................................................................................... 137 KIẾN NGHỊ .......................................................................................... 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .............................................................. 140 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU Trang Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu ......................... 66 Bảng 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN sau NMCT .................. 67 Bảng 3.3. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sau NMCT .............................. 68 Bảng 3.4. Đặc điểm điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân sau NMCT .............. 69 Bảng 3.5. Kích thước, thể tích và chức năng tâm thu thất trái nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng ............................................................ 70 Bảng 3.6. Một số chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên siêu âm TSI 71 Bảng 3.7. Đặc điểm khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở nhóm bệnh nhân sau NMCT .............................................................. 72 Bảng 3.8. So sánh các thông số định lượng trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim giữa nhóm BN sau NMCT và nhóm chứng ......................... 74 Bảng 3.9. Vị trí, số lượng tổn thương khuyết xạ trên xạ hình SPECT tưới máu cơ tim ở BN sau NMCT ........................................................... 75 Bảng 3.10. So sánh các chỉ số RLĐB thất trái trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT và nhóm chứng ............................................................ 76 Bảng 3.11. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình SPECT .................................................................................... 79 Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD ..................... 80 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thông số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và giới tính .................................................................. 82 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi ............. 82 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim ....... 83 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và NYHA .................................................................... 83 Bảng 3.17. Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT ............................... 84 1 Bảng 3.18. Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT và QRS.. 85 Bảng 3.19. Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên SPECT.......... 85 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và vị trí tổn thương khuyết xạ trên xạ hình trên SPECT ........................................... 87 Bảng 3.21. Liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và mức độ khuyết xạ trên xạ hình SPECT ................................................................. 88 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết xạ trên xạ hình SPECT............................................................. 91 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT................. 92 Bảng 3.24. Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và siêu âm TSI .................................................................................... 94 Bảng 3.25. yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ............. 95 Bảng 3.26. Các chỉ số rối loạn đồng bộ và biến chứng tử vong ................... 96 Bảng 3.27. Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong................ 97 Bảng 3.28. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD .......................................... 99 Bảng 3.29. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW ........................................ 99 1 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ rối loạn đồng bộ thất trái trên GSPECT theo PSD........... 80 Biểu đồ 3.2. Đồ thị tương quan giữa PSD trên gated SPECT với HBW ....... 81 Biểu đồ 3.3. Chỉ số HBW, PSD theo phân độ suy tim NYHA ..................... 84 Biểu đồ 3.4. Chỉ số HBW, PSD và EF trên xạ hình SPECT ........................ 86 Biểu đồ 3.5. Đồ thị tương quan giữa EF với PSD và HBW ......................... 86 Biểu đồ 3.6. Đồ thị tương quan giữa PSD với SSS và SRS ......................... 90 Biểu đồ 3.7. Đồ thị tương quan giữa HBW với SSS và SRS ....................... 91 Biểu đồ 3.8. PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV)................. 92 Biểu đồ 3.9. PSD, HBW và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV)........... 93 Biểu đồ 3.10. Đồ thị tương quan giữa PSD trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI .............................................................. 93 Biểu đồ 3.11. Đồ thị tương quan giữa HBW trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI .............................................................. 94 Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC các chỉ số RLĐB trên SPECT và siêu âm dự đoán tử vong sau NMCT ........................................................ 97 Biểu đồ 3.13. Đường Kapplan Meier dự đoán tử vong theo ngưỡng PSD và HBW .................................................................................... 98 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn đồng bộ (RLĐB) là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tống máu. RLĐB thất trái là hậu quả của nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim (NMCT). Arnold (2010) và cộng sự nghiên cứu RLĐB thất trái ở BN sau NMCT đã thấy có 56% - 61% BN bị RLĐB thất trái dựa trên tiêu chuẩn đánh giá bằng siêu âm Doppler mô [111]. Nghiên cứu của Ko và cs (2009) cũng phát hiện tỷ lệ RLĐB thất trái sau NMCT là 32,6% [89]. RLĐB thất trái có mối tương quan chặt chẽ với hiện tượng tái cấu trúc thất trái sau NMCT gây tăng thể tích và giảm chức năng thất trái dẫn tới tăng biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong ở BN sau NMCT [108], [117], [128], [129], 144]. Pazhenkottil và cs (2011) theo dõi 197 BN sau NMCT đã cho thấy tỷ lệ biến cố tim mạch ở nhóm rối loạn đồng bộ thất trái cao hơn rõ rệt so với nhóm BN không rối loạn đồng bộ thất trái (62,9% so với 24,7%) và rối loạn đồng bộ thất trái là yếu tố độc lập dự đoán các biến cố tim mạch chính [117]. Việc phát hiện và đánh giá được mức độ RLĐB thất trái mang lại những thông tin hữu ích cho các bác sĩ tim mạch trong định hướng điều trị BN sau NMCT. Bên cạnh đó, việc phát hiện rối loạn đồng bộ thất trái ở BN suy tim còn có vai trò dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ (Cardiac Resynchronized Therapy: CRT). Theo Delgado và cs (2008), rối loạn đồng bộ thất trái dự đoán khả năng đáp ứng với điều trị tái đồng bộ cơ tim với độ nhạy và độ đặc hiệu là 83% và 80% [59]. Trên thực hành lâm sàng, hiện nay, một số phương pháp đánh giá RLĐB thất trái đã được ứng dụng lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm Doppler mô cơ tim… Điện tâm đồ là phương pháp đơn giản, được áp dụng phổ biến nhưng chỉ đánh giá được rối loạn đồng bộ điện học thất trái. Tuy nhiên, 65,6% bệnh nhân có QRS hẹp nhưng vẫn có RLĐB cơ học thất trái. QRS > 150 ms có thể dự đoán rối loạn đồng bộ thất trái với độ đặc hiệu 80% nhưng độ nhạy thấp 48,6% [29]. Các phương pháp siêu âm, đặc biệt là siêu âm 2 Doppler mô đã được ứng dụng trong đánh giá rối loạn đồng bộ cơ học thất trái nhưng phương pháp này là không đánh giá được rối loạn đồng bộ vùng mỏm tim, sai số giữa các lần đo do nhịp tim thay đổi và phụ thuộc nhiều vào trình độ, kinh nghiệm của người làm siêu âm. Những năm gần đây, xạ hình tưới máu cơ tim dần trở thành một phương pháp được lựa chọn để đánh giá BN sau NMCT nhằm phát hiện thiếu máu cơ tim tồn dư, tình trạng sống còn cơ tim, đánh giá vận động thành và chức năng thất trái... Đặc biệt, với sự tiến bộ của phần mềm cho phép đánh giá định lượng RLĐB cơ học tâm thu và tâm trương thất trái một cách khách quan. Một số nghiên cứu trên thế giới gần đây sử dụng chụp xạ hình cắt lớp gắn cổng điện tim (gated SPECT) kết hợp phần mềm chuyên dụng để lập bản đồ cơ tim, đánh giá vận động thành và mức độ rối loạn đồng bộ thất trái và lựa chọn bệnh nhân tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ thất trái ở BN suy tim sau NMCT [128], [129], 144]. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu ứng dụng gated SPECT trong đánh giá thiếu máu cơ tim tồn dư, sẹo NMCT, vận động thành tim và chức năng tim [5], [11]. Một vài nghiên cứu trong nước công bố về sử dụng điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim trong đánh giá mất đồng bộ cơ tim [5], [11]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá RLĐB được thực hiện với xạ hình tưới máu cơ tim theo phương pháp gated SPECT với phần mềm chuyên dụng phân tích RLĐB ở BN sau NMCT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gated SPECT” với 2 mục tiêu như sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình gated SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Các tổn thương sau nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim là tình trạng mảng xơ vữa làm tắc nghẽn lòng động mạch vành, ngưng cung cấp máu và oxy cho cơ tim [16]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi nhưng NMCT vẫn còn là một vấn đề đầy thách thức với ngành y tế. Càng nhiều bệnh nhân được cứu sống khỏi cơn nhồi máu cơ tim cấp thì càng có nhiều bệnh nhân phải song hành cùng các rối loạn sau NMCT như thiếu máu cơ tim tồn dư, tái cấu trúc thất trái, rối loạn đồng bộ thất trái, rối loạn nhịp, suy tim, tái nhồi máu. 1.1.1. Các tổn thương tiên phát do thiếu máu Tổn thương chính và cũng là bản chất của nhồi máu cơ tim chính là vùng cơ tim bị thiếu máu cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Mức độ tổn thương phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu cơ tim. Người ta chia ra các tổn thương sau NMCT như sau: - Cơ tim hoại tử là cơ tim chết, không còn chuyển hóa và không có chức năng co bóp. Dù có được tái tưới máu vùng cơ tim này không thể hồi phục chức năng. Khi xác định vùng cơ tim đã chết sẽ không có chỉ định điều trị tái tưới máu cho vùng cơ tim đó. - Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng cơ tim thiếu máu đột ngột cấp tính trong thời gian ngắn gây mất chức năng co bóp nhưng cơ tim còn sống và sẽ dần hồi phục chức năng theo thời gian. Nếu cơ tim choáng váng lặp đi lặp lại nhiều lần cũng có thể dẫn đến mức độ tổn thương nặng hơn là cơ tim đông miên [35]. - Cơ tim đông miên (hibernating myocardium) là vùng cơ tim tổn thương do thiếu máu mạn tính, nguồn cấp máu chỉ đủ để cơ tim duy trì sự sống ở mức tối thiểu nhưng không đủ cho chuyển hóa mô một cách đẩy đủ, cơ tim sẽ tự điều chỉnh để giảm chuyển hóa tế bào tối thiểu. Vùng cơ tim này 4 còn sống nhưng tạm thời mất chức năng co bóp. Nếu được tái tưới máu đầy đủ kịp thời, vùng cơ tim đông miên sẽ có thể hồi phục chức năng. Ngược lại nếu không được tái tưới máu cơ tim sẽ thoái hóa, mất hoàn toàn chức năng không thể đảo ngược, toàn bộ vùng cơ tim đó sẽ xơ hóa [44]. Việc xác định vùng tổn thương hoại tử và vùng sẹo cơ tim hay cơ tim còn khả năng sống (cơ tim choáng váng và đông miên) có vai trò rất lớn trong việc định hướng điều trị cho người bệnh. Nếu cơ tim còn khả năng phục hồi, việc điều trị tái tưới máu là cần thiết, cần thực hiện sớm để cơ tim hồi phục tốt, giúp cải thiện chức năng tim và tiên lượng cho bệnh nhân. Gated SPECT cùng với PET, siêu âm gắng sức dobutamin liều thấp, MRI tim là những phương pháp giúp phân biệt những vùng tổn thương này [114], [122]. 1.1.2. Tái cấu trúc thất trái Ngay khi xảy ra nhồi máu cơ tim, thất trái có sự biến đổi về kích thước, hình dạng, cấu trúc và chức năng ở cả vùng nhồi máu và vùng không nhồi máu. Toàn bộ quá trình này gọi là tái cấu trúc thất trái (left ventricular remodeling) sau NMCT. Tái cấu trúc được chia thành tái cấu trúc sớm diễn ra trong vòng 72 giờ sau nhồi máu, chủ yếu là giãn rộng vùng nhồi máu, có thể dẫn đến phình hoặc thủng thành tim, thậm chí vỡ tim. Tái cấu trúc muộn diễn ra sau 72 giờ xảy ra ở toàn bộ thất trái gồm giãn thất trái, phì đại và biến dạng thất trái. - Giai đoạn tái cấu trúc sớm: Cơ tim được cấu tạo bởi 3 thành phần chính là tế bào cơ tim, chất nền ngoại bào và hệ thống vi tuần hoàn mao mạch. Ba thành phần này đan xen tạo nên một phức hợp thống nhất có chức năng co bóp. Chất nền ngoại bào gồm collagen týp 1 và týp 3 là giá đỡ chun giãn chịu lực, liên kết các tế bào cơ tim với nhau và với hệ mao mạch. Nhờ khung collagen này, cơ tim không bị giãn quá mức, có khả năng chịu áp lực tốt, ngăn chặn sự biến dạng của tổ chức cơ tim [28], [70], [136]. 5 Nhồi máu cơ tim khiến một vùng cơ tim bị hoại tử do thiếu máu. Từ vùng hoại tử này tạo ra nhiều chất trung gian hóa học, gây nên hiện tượng hóa ứng động bạch cầu đa nhân và đại thực bào đến vùng hoại tử. Đại thực bào hoạt hóa phản ứng viêm, tiết ra protease phá hủy khung collagen và kích thích metalloproteinase của chất nền làm phá hủy thêm các sợi collagen đó. Hậu quả là cấu trúc vùng nhồi máu trở nên lỏng lẻo. Dưới tác động của áp lực thất trái, sự quá tải thể tích và áp lực do suy tim khiến thành thất trái vùng nhồi máu mỏng dần, giãn rộng, có thể gây phình thành thất, thậm chí thủng thành tim. Bên cạnh đó, số lượng tế bào cơ tim có thể tiếp tục giảm theo thời gian gây bởi hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) do tăng sức căng thành thất và thiếu oxy tổ chức. Giãn rộng vùng nhồi máu thường gặp ở các vùng nhồi máu rộng, xuyên thành, nhồi máu vùng trước mỏm nơi có thành thất mỏng nhất và độ cong lớn nhất [28], [70], [136]. Giai đoạn tái cấu trúc muộn: Hiện tượng tái cấu trúc muộn không chỉ giới hạn ở vùng nhồi máu mà ảnh hưởng đến toàn bộ thất trái, gồm có giãn thất trái, phì đại thất trái, hình thành sẹo nhồi máu, biến dạng thất trái. Giãn thất trái xảy ra khá sớm, thường thấy rõ khoảng 3 tuần sau nhồi máu. Nhồi máu cơ tim làm suy giảm chức năng thất trái, suy tim cấp tính. Chính tình trạng này lại dẫn đến quá tải thể tích và tăng áp lực đổ đầy cho thất trái làm giãn rộng thất trái theo luật Frank - Starling nhằm duy trì cung lượng tim. Các sợi cơ tim ở vùng tổn thương và vùng cơ tim bình thường đều tái sắp xếp cấu trúc một cách lỏng lẻo hơn để thích nghi với hiện tượng tăng áp lực cuối tâm trương. Ban đầu, giãn thất trái giúp duy trì cung lượng tim nhưng về lâu dài giãn thất trái làm tăng sức căng thành thất nên theo định luật Laplace sẽ lại làm thất trái giãn thêm. Sau nhồi máu thất trái sẽ càng ngày càng giãn hơn, gây suy giảm chức năng tim [33]. 6 Hiện tượng dày thất trái: phì đại thất trái trước nhất là hậu quả của quá tải áp lực do suy tim. Nhồi máu cơ tim làm giảm huyết áp động mạch, gây hoạt hóa hệ Renin - Angiotensin (RAA), thúc đẩy tuyến thượng thận bài tiết các catecholamin như adrelanin và noradrenalin, kích thích bài tiết peptid lợi niệu. Noradrenalin kích thích adrenoreceptor alpha 1 dẫn đến phì đại cơ tim. Angiotensin 2 và noradrenalin làm tăng giải phóng endothelin-1, thúc đẩy phì đại tế bào cơ tim. Tăng sức căng thành thất còn hoạt hóa một số gen làm tế bào cơ tim phì đại. Phì đại tế bào cơ tim đã được chứng minh trên hình ảnh quan sát bởi kính hiển vi điện tử, cho thấy tăng tới 70% thể tích tế bào. Tạo sẹo và xơ hóa mô kẽ: cùng với chết tế bào cơ tim và thoái hóa collagen, quá trình tự sửa chữa mô cũng được kích hoạt để tạo sẹo, cytokin TGF-ᵦ1 tăng tiết sớm trong vùng nhồi máu kích thích hóa ứng động đại thực bào và tăng sinh nguyên bào sợi, tăng sản xuất collagen typ 1 và 3. Sự lắng đọng collagen đầu tiên xảy ra ở vùng nhồi máu để tạo sẹo, sau đó cũng xảy ra ở cả vùng cơ tim không nhồi máu. Theo thời gian, hiện tượng giãn - phì đại (hypertrophy - dilation) thất trái và các biến đổi tế bào cơ tim cùng sự xơ hóa tổ chức kẽ gây suy giảm chức năng tâm trương và tâm thu thất trái [33]. Rối loạn chức năng thất trái: sau NMCT chức năng tâm thu và tâm trương thất trái đều suy giảm. Ở giai đoạn cấp, NMCT làm tổn thương và suy giảm chức năng vùng cơ tim hoại tử và cả những vùng xung quanh ổ nhồi máu đang trong tình trạng cơ tim choáng váng hay cơ tim đông miên. Vùng tổn thương giảm hoặc không co bóp gây mất đồng bộ cơ học làm suy giảm khả năng tống máu của tim gây suy giảm chức năng tâm thu. Để duy trì huyết áp, một loạt cơ chế được kích hoạt như tăng sản xuất catecholamin, hoạt hóa hệ RAA, giải phóng hàng loạt cytokin dẫn đến tăng nhịp tim, co mạch nhưng lại gây tăng gánh áp lực và thể tích, làm nặng thêm suy tim và thúc đẩy quá trình tái cấu trúc thất trái [73]. 7 Hiện tượng phì đại cơ tim cả ở vùng không nhồi máu cùng sự tăng sinh collagen ở chất nền thành thất trái làm tăng độ cứng, giảm tính đàn hồi của thành thất nên giảm đổ đầy thất trái trong thời kì tâm trương. Bên cạnh đó, rối loạn đồng bộ tâm trương làm cho quá trình giãn của thất trái chậm và không trọn vẹn, thời gian đổ đầy thất trái bị rút ngắn cũng làm nặng thêm rối loạn chức năng tâm trương. Về lâu dài, chức năng tâm thu và tâm trương thất trái đều sẽ suy giảm, gây ra những tiên lượng xấu cho người bệnh [94], [127]. Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái cùng hiện tượng tái cấu trúc thất trái khiến cho chức năng thất trái ngày càng suy giảm, bệnh nhân suy tim tiến triển và có nguy cơ biến cố tim mạch [127]. 1.1.3. Rối loạn đồng bộ tim Rối loạn đồng bộ là hiện tượng các phần khác nhau của quả tim co bóp không nhịp nhàng theo trình tự sinh lý, dẫn đến suy giảm hiệu quả tống máu. Người ta chia rối loạn đồng bộ thành 2 loại: rối loạn đồng bộ điện học và rối loạn đồng bộ cơ học. Tuy nhiên đây chỉ là cách phân loại tương đối. Hai hiện tượng này đôi khi cùng xuất hiện, đan xen và làm tăng mức độ suy giảm chức năng thất trái [53].  Cơ chế và hậu quả của rối loạn đồng bộ sau nhồi máu cơ tim Trong NMCT, hoại tử cơ tim có thể xảy ra ở bất cứ phần nào của tim, gồm cả phần mô cơ và mô dẫn truyền điện tim của hệ thống dẫn truyền hoặc cả hai. Tổn thương hệ thống dẫn truyền của tim có thể gây các hiện tượng rối loạn đồng bộ điện học như block nhĩ thất, block nhánh phải, block nhánh trái, hoặc chậm trễ vận động một phần mô cơ tim của riêng một buồng tim do tổn thương ở phần xa mạng lưới Purkinjer. Bình thường, xung động lan tỏa nhanh chóng trong mô cơ tim của cả 2 buồng thất, khiến các phần cơ tim phải và trái co bóp đồng bộ, với khoảng QRS < 120 ms. Khi một phần cơ tim co bóp 8 chậm hơn, khoảng QRS sẽ kéo dài, giãn rộng. Đó có thể là hậu quả của RLĐB điện học hoặc cơ học hoặc kết hợp cả hai. Sau NMCT, rối loạn đồng bộ điện học hay gặp nhất là nghẽn nhánh trái. Bình thường điện thế được dẫn từ nút nhĩ thất qua mạng Purkinjer tới các mô cơ tim, hiện tượng khử cực sẽ bắt đầu từ mỏm tim rồi đến đáy tim. Chính quá trình khử cực tuần tự này khiến máu được tống dễ dàng từ thất trái lên động mạch chủ. Trong nghẽn nhánh trái, dẫn truyền điện thế đến thành tự do thất trái bị chậm trễ, làm cho quá trình khử cực bắt đầu ở vách liên thất trước, sau đó mới lan chậm tới thành bên, làm cho hiệu quả tống máu giảm sút. Hơn nữa, sự co bóp chậm trễ của thành sau bên nơi bám của cơ nhú van hai lá làm cho van 2 lá không đóng kín được trong thì tâm thu khiến hở van 2 lá. Hiện tượng này càng làm giảm cung lượng tim [53], [86], [134]. Thiếu máu cơ tim tạo nên vùng cơ tim hoại tử, cơ tim choáng váng hay đông miên, hoặc sẹo cơ tim đều là những vùng giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng co bóp, đồng thời làm giảm dẫn truyền qua vùng tổn thương khiến cho vùng cơ tim đó và vùng lân cận có xu hướng co bóp trễ hơn vùng khỏe mạnh, gây ra sự mất đồng bộ trong co bóp giữa các phần khác nhau của buồng tim. Đây là hiện tượng rối loạn đồng bộ cơ học. RLĐB cơ học có thể đi kèm rối loạn đồng bộ điện học hoặc xảy ra đơn độc mà không có RLĐB điện học. Phần cơ tim bình thường co bóp trước nên lực co của nó không được hỗ trợ bởi phần cơ tim đối diện khiến cho áp lực tống máu trong thất trái không đạt, dẫn đến phân suất tống máu giảm. Đến khi phần co bóp muộn bắt đầu co bóp thì đã ở cuối thì tâm thu, van động mạch chủ đã bắt đầu đóng nên lực co bóp này không giúp tống thêm máu lên động mạch chủ. Như vậy, công năng co bóp của tim bị lãng phí. Cơ tim vẫn tiêu tốn nhiều oxy và năng lượng cho quá trình co bóp nhưng lại không mang lại hiệu quả [53], [86], [134].