Tài liệu Nghiên cứu kết quả của phương pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có st chênh lên]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ CAO PHƯƠNG DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CÓ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ CAO PHƯƠNG DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU CÓ KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Chuyên ngành: Nội Tim Mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn 2. PGS.TS. Phạm Thái Giang HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin chân thành cám ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108, Chủ nhiệm B ộ môn Nội Tim mạch đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. TS. Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Viện Tim Hà Nội; PGS. TS. Phạm Thái Giang, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch Bệnh viện TƯQĐ 108, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong bộ môn Nội Tim mạch - Bệnh viện TƯQĐ 108 đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã giúp đỡ, t ạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này. Với lòng biết ơn vô hạn, tôi xin chân thành cảm ơn bố mẹ, những người đã sinh thành, nuôi dưỡng và dạy bảo tôi. Xin chân thành c ảm ơn người vợ hiền cùng ba con gái yêu quý, cảm ơn những người thân yêu trong gia đình đã luôn bên cạnh, động viên giúp đỡ tôi, là hậu phương vững chắc cho tôi trên con đường khoa học. NCS Lê Cao Phương Duy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những lời cam kết trên. Người thực hiện NCS Lê Cao Phương Duy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................3 1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM .................................................................................................. 3 1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................3 1.1.2. Tại Việt Nam .....................................................................................4 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ............................................................................. 4 1.2.1. Định nghĩa .........................................................................................4 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ...............................................................................8 1.3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ....................................................................................... 9 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................9 1.3.2. Khám thực thể ................................................................................ 10 1.3.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 10 1.3.4. Chẩn đoán xác định ........................................................................ 13 1.3.5. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................... 14 1.4. ĐIỀU TRỊ .................................................................................................................. 14 1.5. KĨ THUẬT HHK TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN .... 24 1.5.1. Định nghĩa, phân loại và cơ chế hình thành huyết khối: ................ 24 1.5.2. Cơ sở lý luận của HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu .............................................................................................. 26 1.5.3. Phân loại hình thái huyết khối trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ................................................................................. 27 1.5.4. Chỉ định HHK trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu .... 27 1.5.5. Kĩ thuật ........................................................................................... 28 1.5.6. Đánh giá kết quả ............................................................................. 30 1.5.7. Các hạn chế và biến chứng thường gặp của thủ thuật HHK .......... 30 1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LU ẬN ÁN ................... 31 1.6.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 31 1.6.2. Nghiên cứu ở trong nước ................................................................ 37 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 40 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................................. 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................ 401 2.1.3. Số lượng bệnh nhân và phân nhóm nghiên cứu ............................. 41 2.1.4. Địa điểm tiến hành nghiên cứu....................................................... 42 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................................. 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 43 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ............................................... 43 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 45 2.2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ...................................... 53 2.3. XỬ LÝ THỐNG KÊ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU....................................................... 61 2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ...................................................................................... 61 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 63 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 64 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HÚT HUYẾT KHỐI ................................ 64 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện .................... 64 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện .................... 67 3.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn thương.................................................... 70 3.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu....... 71 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ...................................................................................... 77 3.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm sau can thiệp 77 3.2.2. Thời gian nằm viện và các biến cố trong quá trình điều trị tại bệnh viện của 2 nhóm nghiên cứu .................................................. 83 3.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên. ........................................ 85 3.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ......................................... 89 Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 93 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH, VÀ THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK ................................. 93 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện .................... 93 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân lúc nhập viện ............. 95 4.1.3. Đặc điểm mạch vành tổn thương ................................................... 92 4.1.4. Đặc điểm thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu có kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ...... 98 4.1.5. Kết quả sau HHK.......................................................................... 105 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ, TÍNH AN TOÀN VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRONG VÒNG 12 THÁNG CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU KẾT HỢP HHK Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN ........................................................... 107 4.2.1. Kết quả về lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu . 107 4.2.2. Thời gian nằm viện và các biến chứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện ..................................................................... 112 4.2.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK thành công với HHK không thành công trong can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ........................ 113 4.2.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng theo dõi của thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ............................ 124 KẾT LUẬN.................................................................................................. 130 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II. HÌNH ẢNH MINH HỌA PHỤ LỤC III. DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACEi Thuốc ức chế men chuyển ARBs Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II BMV Bệnh mạch vành CABG Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CK-MB Creatine kinase-MB CPK Creatin phosphokinase cTnT, cTnI Troponin T, Troponin I ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định FCM First Contact Medical: tiếp cận y tế đầu tiên FDA Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCMVC Hội chứng mạch vành cấp HHK Hút huyết khối hs-cTn Troponin siêu nhạy LAD Động mạch liên thất trước LCx Động mạch mũ LMWH Heparin trọng lượng phân tử thấp MBG Myocardial Blush Grade: mức độ tưới máu cơ tim NMCT Nhồi máu cơ tim PCI can thiệp động mạch vành qua da Rpa Reteplase RCA Động mạch vành phải STR ST resolution: Sự phục hồi của đoạn ST TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction TMP TIMI myocardial perfusion TNK – Tpa Tenecteplase Tpa Alteplase TSH Tiêu sợi huyết UFH Heparin không phân đoạn WHO Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT ....................................6 Bảng 1.2. Hình dạng ĐTĐ trên bệnh nhân NMCT cấp ....................................7 Bảng 1.3. Chẩn đoán phân biệt HCMVC và bệnh lý gây đau ngực khác ..... 14 Bảng 1.4. Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi thời gian từ lúc đến cơ sở y tế (FCM) đến khi có thể bắt đầu can thiệp động mạch vành qua da thì đầu ≥ 120 phút ......................................................................... 19 Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết ....................................................... 20 Bảng 1.6. Chống chỉ định và thận trọng khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết .. 21 Bảng 1.7. Can thiệp động mạch vành qua da thì đầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên .................................................. 22 Bảng 1.8. Chỉ định can thiệp động mạch vành qua da động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân đã điều trị tiêu sợi huyết hoặc chưa được tái tưới máu ........................................................................................ 23 Bảng 1.9. Khuyến cáo ACC 2015 về HHK trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ................................................................................. 28 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân lúc nhập viện ............................... 64 Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện ................. ... .....61 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tim mạch của bệnh nhân lúc nhập viện .................... 65 Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành của bệnh nhân ..................... 66 Bảng 3.5. Bệnh lý kèm theo của bệnh nhân lúc nhập viện ............................. 66 Bảng 3.6. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân lúc nhập viện ...................... 67 Bảng 3.7. Đặc điểm siêu âm tim của bệnh nhân lúc nhập viện ...................... 67 Bảng 3.8. Đặc điểm công thức máu của bệnh nhân lúc nhập viện ................. 68 Bảng 3.9. Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân lúc nhập viện ........................... 69 Bảng 3.10. Đặc điểm mạch vành tổn thương ................................................. 70 Bảng 3.11. Chỉ số TIMI, TMP trước can thiệp .............................................. 71 Bảng 3.12. Thời điểm can thiệp động mạch vành và thời gian cửa-bóng ...... 71 Bảng 3.13. Đặc điểm về hình thái và vị trí huyết khối ................................... 72 Bảng 3.14. Kết quả HHK ................................................................................ 73 Bảng 3.15. Đặc điểm về TIMI, TMP trước và sau hút của hai nhóm hút thành công và hút không thành công............................................. 73 Bảng 3.16. Mối liên quan của đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện tới HHK thành công ..................................................................................... 74 Bảng 3.17. Mối liên quan của đặc điểm TIMI, TMP, và vị trí vùng nhồi máu tới HHK thành công ...................................................... 75 Bảng 3.18. Mối liên quan đặc điểm mạch vành tổn thương và hình thái huyết khối tới HHK thành công .................................................... 76 Bảng 3.19. Tình trạng đau ngực và phân độ Killip sau can thiệp .................. 77 Bảng 3.20. Chỉ số trung bình của TIMI, TMP và mức độ chênh lên của đoạn ST trước và sau can thiệp ..................................................... 78 Bảng 3.21. Chỉ số TIMI=3, TMP=3 và TIMI frame count sau can thiệp ở hai nhóm ........................................................................................ 80 Bảng 3.22. Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu ... 81 Bảng 3.23. Nồng độ Troponin I và CKMB 24 giờ sau can thiệp của hai nhóm nghiên cứu ........................................................................... 82 Bảng 3.24. Thời gian nằm viện và biến chứng trong quá trình điều trị tại bệnh viện ....................................................................................... 83 Bảng 3.25. Các biến chứng của can thiệp động mạch vành ........................... 84 Bảng 3.26. Các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện ................ 84 Bảng 3.27. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí hết đau ngực sau can thiệp ............................................................................................... 85 Bảng 3.28. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí đoạn ST trở về bình thường sau can thiệp ...................................................................... 86 Bảng 3.29. Kết quả của HHK trên tiêu chí TMP = 3 sau can thiệp ............... 86 Bảng 3.30. Kết quả của HHK trên tiêu chí tái tưới máu tối ưu ...................... 87 Bảng 3.31. Kết quả của HHK thành công trên tiêu chí các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày sau can thiệp ................................................. 87 Bảng 3.32. Các biến cố tim mạch chính xảy ra trong 12 tháng theo dõi ........ 88 Bảng 3.33. Kết quả của HHK thành công trên các biến cố tim mạch chính theo dõi trong 12 tháng.................................................................. 89 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng (MACE) với các đặc điểm lâm sàng và điện tâm đồ ở hai nhóm HHK thành công và HHK không thành công ............................... 90 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng (MACE) với các đặc điểm chụp mạch vành ở hai nhóm HHK thành công và HHK không thành công ......................................... 91 Bảng 4.1. Điểm tương đồng về vị trí huyết khối với các nghiên cứu trên thế giới ......................................................................................... 103 Bảng 4.2. So sánh về kết quả của HHK trên sự hồi phục hoàn toàn đoạn ST sau can thiệp với các nghiên cứu trên thế giới ............................ 113 Bảng 4.3. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến tái tưới máu cơ tim với các nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 116 Bảng 4.4. So sánh kết quả của thủ thuật HHK trên tiêu chí tái tưới máu tối ưu với các nghiên cứu trên thế giới ............................................. 118 Bảng 4.5. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến các biến cố tim mạch chính trong 30 ngày với các nghiên cứu trên thế giới ................. 119 Bảng 4.6. So sánh kết quả của thủ thuật HHK đến các biến cố tim mạch chính trong 12 tháng theo dõi với các nghiên cứu trên thế giới.. 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Các yếu tố liên quan đến HHK thành công .............................. 77 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi của TIMI trước và sau can thiệp ở 2 nhóm ........... 79 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi của TMP trước và sau can thiệp ở 2 nhóm ........... 79 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi mức độ chênh lên của đoạn ST trước và sau can thiệp ở 2 nhóm ................................................................... 82 Biểu đồ 3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả của HHK dựa trên các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng ........................... 92 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Pha khởi đầu mô hình đông máu hiện đại ...................................... 25 Hình 1.2. Pha lan rộng mô hình đông máu hiện đại ....................................... 26 Hình 1.3. Catheter HHK Export ..................................................................... 29 Hình 1.4. HHK tại vị trí tắc ĐMV trên bệnh nhân NMCT ............................ 29 Hình 2.1. Máy chụp mạch số hoá xoá nền PHILIPS CV 20 .......................... 43 Hình 2.2. Catheter HHK Export và hình ảnh huyết khối ............................... 45 Hình 2.3. Cách luồn ống thông vào ĐMV trái (A) và ĐMV phải (B) ........... 48 Hình 2.4. HHK tại vị trí tắc ĐMV trên bệnh nhân NMCT ............................ 50 Hình 2.5. Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI .................. 55 Hình 2.6. Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP ............................. 55 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong với chi phí điều trị rất lớn tại các nước đã phát triển, và đang tăng lên một cách nhanh chóng ở các nước đang phát triển [117]. Tính riêng năm 2009, có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành c ấp (HCMVC) tại Hoa Kỳ [83]. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, tỉ lệ nhồi máu cơ tim (NMCT) ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990), có 108 trường hợp NMCT vào viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp [13]. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đ ầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9]. NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim [99], và đây là một cấp cứu nội khoa rất thường gặp trên lâm sàng [104]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc là yếu tố chủ yếu xác định khả năng sống sót trước mắt cũng như lâu dài [24], [25], [31], [34], [40], [42], [48], [60], [68], [93], [107], [109]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả và lợi ích của can thiệp động mạch vành qua da (PCI) sớm cũng như sự kết hợp của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và PCI sau đó ở những bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên trên những tiêu chí như tỉ lệ tử vong chung, tái NMCT và đ ột quỵ [15], [17], [30], [69]. Tuy nhiên, trong PCI thì đầu, thuyên tắc do thủ thuật hoặc tự phát do những mảnh huyết khối xơ vữa từ tổn thương thủ phạm trên những mạch máu phần xa xảy ra ở hầu hết bệnh nhân. Sự tắc nghẽn những mạch máu này gây nên sự tắc nghẽn ở vi mạch và có thể dẫn đến tái tưới máu không tối ưu ở những vùng cơ tim khác nhau. Hút huyết khối (HHK) trong lòng mạch vành thủ 2 phạm là một khâu quan trọng để tái lưu thông mạch vành bị tắc, cải thiện tuần hoàn vi mạch và tưới máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho thấy, HHK trước khi đặt stent trong PCI ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên cải thiện các biến cố như tử vong do mọi nguyên nhân [21], [26], [78], [100], [119]; tử vong tim mạch, NMCT không tử vong ở thời điểm một năm [77], [86], và hai năm [92]; cải thiện tưới máu cơ tim và tỉ lệ tử vong trong khi thực hiện thủ thuật [23], [27], [35], [87], [92], [100], [102], [108], [119]; cải thiện tưới máu vi mạch, cải thiện tái cấu trúc thất trái và giảm kích thước vùng nhồi máu ở thời điểm 90 ngày và 6 tháng [38], [67], [78], [92]. Tuy nhiên, dữ liệu về vai trò của HHK trong PCI thì đầu ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên vẫn còn chưa đồng nhất [21], [23], [108]. Tại Việt Nam, HHK trong PCI thì đầu là một vấn đề mới và chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh NMCT cấp nói riêng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp hút huyết khối ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương động mạch vành, thủ thuật can thiệp động mạch vành ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu có kết hợp HHK. 2. Đánh giá kết quả, tính an toàn và mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với các biến cố tim mạch chính trong vòng 12 tháng của can thiệp động mạch vành qua da thì đầu kết hợp HHK ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1.1.1. Trên thế giới Thống kê của WHO cập nhật năm 2017 cho thấy, mỗi năm có khoảng 17,7 triệu ca tử vong do BMV, chiếm khoảng 31% tổng số ca tử vong trên toàn thế giới [115]. Khoảng 80% số trường hợp tử vong do BMV xảy ra ở các quốc gia thu nhập trung bình - thấp, có nguồn nhân lực y tế và tài chính hạn chế [64]. Chi phí điều trị BMV chiếm khoảng 50% tổng tổn thất kinh tế tích lũy do bệnh không lây ở các quốc gia này [64]. Tại Hoa Kỳ, trung bình cứ 40 giây lại có một ca tử vong do bệnh tim mạch, trong đó BMV chiếm tỉ lệ cao nhất là 45,1% [117]. Năm 2009, nước này có khoảng 683.000 bệnh nhân nhập viện do HCMVC [117]. Tỉ lệ NMCT cấp có ST chênh lên đang giảm nhưng vẫn còn cao, chiếm khoảng 25 - 40% tổng số ca NMCT [83]. Trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2030, dự báo chi phí y tế trực tiếp điều trị BMV tăng lên gấp 3 lần, từ 272,5 tỉ đô la lên 818,1 tỉ đô la [64]. Chi phí điều trị gián tiếp cũng tăng khoảng 61%, từ 171,7 tỉ đô la năm 2010 lên 275,8 tỉ đô la năm 2030 [64]. HCMVC hiện cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á Thái Bình Dương, chiếm khoảng 50% gánh nặng y tế do HCMVC toàn cầu [28]. Tại Trung Quốc, phân tích hồi cứu dữ liệu bệnh viện giai đoạn 20012011 cho thấy tỉ lệ nhập viện do NMCT cấp có ST chênh lên trên 100.000 dân tăng nhanh, từ 3,7 người năm 2001, lên 8,1 năm 2006 và 15,8 năm 2011 [66]. Tại Ấn Độ, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm tỉ lệ rất cao. Theo nghiên cứu đoàn hệ CREATE, NMCT cấp có ST chênh lên chiếm 60% tổng số cao HCMVC, tuy nhiên, trong nghiên cứu Kerala ACS, tỉ lệ này chỉ khoảng 40% [49]. 4 Tỉ lệ mắc bệnh và tử vong có mối tương quan với tuổi và giới. Tỉ lệ tử vong cao hơn gấp 4 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi; và ở cùng một lứa tuổi thì nguy cơ ở nam giới cao hơn so với nữ giới [17], [64], [91]. 1.1.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, tử vong tim mạch chiếm 33% tổng số ca tử vong chung [116]. Nguy cơ cao biến cố tim mạch (nguy cơ tim mạch 10 năm ≥ 20 ) có ở 10% nam giới và 5% nữ giới, và tăng dần theo tuổi [80]. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [13]. Chi phí điều trị NMCT cấp vào khoảng 2.503 đô la / lần nhập viện, cao hơn nhiều so với thu nhập bình quân đầu người tại Việt Nam (1.900 đô la) [79]. Tỉ lệ NMCT cấp tại Việt Nam nhìn chung cao hơn so với các nước phương Tây. Nghiên cứu MEDI - ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân HCMVC tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60,8% bệnh nhân bị NMCT cấp có ST chênh lên [12]. Chỉ riêng thành phố Hồ Chí Minh trong năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có tới 1.505 bệnh nhân vào viện vì NMCT cấp và tử vong 261 bệnh nhân [9]. 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (HCMVC) VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN 1.2.1. Định nghĩa HCMVC là thuật ngữ dùng để chỉ các biểu hiện liên quan đến tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính, thường là do giảm đột ngột dòng máu qua động mạch vành (ĐMV) [5]. Phân loại HCMVC [81]: · Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ): đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cục bộ nhưng không có hoại tử cơ tim; đoạn ST không chênh lên trên 5 điện tâm đồ (ĐTĐ) và dấu ấn sinh học của tim không tăng. · NMCT cấp ST không chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến một số vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng nhưng ST không chênh lên trên ĐTĐ. · NMCT cấp có ST chênh lên: có hoại tử cơ tim (ảnh hưởng đến hầu hết vùng cơ tim có nguy cơ); dấu ấn sinh học của tim tăng và ST chênh lên trên ĐTĐ. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1971, bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau [41]: · Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, không giảm khi dùng các thuốc giãn mạch. · ĐTĐ có những biến đổi đặc hiệu sau: ST chênh lên ≥ 1 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp. · Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của mức bình thường. Tuy nhiên, sự phát triển mạnh mẽ của các xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học của tim, các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh cũng như các biện pháp điều trị đòi hỏi một định nghĩa mới, cập nhật hơn trong chẩn đoán và điều trị NMCT. Năm 2000, định nghĩa đồng thuận đầu tiên được giới thiệu cho rằng NMCT là bất k ỳ sự hoại tử nào do thiếu máu cục bộ c ơ tim. Các định nghĩa đồng thuận thứ hai năm 2007 và thứ ba năm 2012 cập nhật cả hai phương diện lâm sàng và sinh lý bệnh, bao gồm các típ NMCT thứ phát do mất cân bằng cung - cầu gây thiếu máu cục bộ (NMCT típ 2) như: do co thắt mạch, rối loạn chức năng nội mạc, thuyên tắc do huyết khối, thiếu máu, suy hô hấp, loạn nhịp tim, tăng và hạ huyết áp. Đột tử tim nghi ngờ do NMCT nhưng không có bằng chứng dấu ấn sinh học được phân loại là NMCT típ 3 [76].