Tài liệu Thực trạng sâu răng của học sinh 7 đến 11 tuổi tại trường tiểu học đền lừ quận hoàng mai thành phố hà nội năm 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh sâu răng là một trong những bệnh răng miệng phổ biến ở trẻ em. Theo các công trình nghiên cứu đã công bố trên Thế giới và Việt Nam thì tỷ lệ trẻ mắc bệnh sâu răng rất cao, khoảng trên 80%. Sâu răng có thể gây đau, ảnh hưởng đến ăn uống, học hành, vui chơi của trẻ, tốn nhiều thời gian và tiền bạc. Nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Ở Việt Nam, trong những năm gần đây do điều kiện kinh tế phát triển, chế độ ăn uống của người dân nói chung và của trẻ em nói riêng có nhiều thay đổi như sử dụng nhiều đường, sữa,…v.v, trong khi đó nhận thức về tác hại của bệnh sâu răng ở người dân còn hạn chế. Theo điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc công bố năm 2002: trẻ 6 - 8 tuổi sâu răng chiếm 25,4%; trẻ 9 - 11 tuổi sâu răng chiếm 54,6% [32]. Giai đoạn sớm, bệnh sâu răng không có biểu hiện gì đặc biệt, có thể chỉ là những đốm trắng đục hoặc nâu trên mặt nhai, kẽ giữa hai răng, mặt ngoài hoặc mặt trong các răng. Hầu hết bệnh nhân không có cảm giác ê buốt nên ở giai đoạn này thường không phát hiện được trên lâm sàng bằng phương pháp thăm khám thông thường. Ngày nay, việc áp dụng các tiến bộ của khoa học kĩ thuật cho phép chẩn đoán sâu răng ngay từ giai đoạn sớm nhất (khi bề mặt men còn nguyên vẹn) đã giúp cho công tác phòng bệnh sâu răng đạt được kết quả nhất định. Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (răng 6) mọc lúc khoảng 6 tuổi, nên còn được gọi là “ răng 6 tuổi ”. Đây là răng vĩnh viễn đầu tiên mọc trong miệng, đánh dấu sự khởi đầu của giai đoạn bộ răng hỗn hợp, với sự có mặt đồng thời của cả răng sữa và răng vĩnh viễn trên cung răng. Răng 6 là một trong ba răng hàm lớn có vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn và 2 chức năng giữ kích thước dọc của tầng dưới mặt [14]. Do vậy dự phòng sâu răng cho răng 6 có tầm quan trọng đặc biệt quyết định đến việc bảo vệ sức nhai cho bộ răng vĩnh viễn. Các phương pháp chẩn đoán bệnh sâu răng thông thường trước đây như quan sát bằng mắt thường, sử dụng thám châm, Xquang… thường chỉ phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn muộn (bề mặt răng đã bị vỡ). Khoa học ngày càng phát triển cho phép áp dụng các phương tiện chẩn đoán như phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện, bộ kiểm tra sâu răng điện tử, các kỹ thuật tăng cường hình ảnh FOTI và DIFOTI, các phương pháp kỹ thuật huỳnh quang [42], [43]. Trong số các phương tiện có thể phát hiện được sâu răng ở giai đoạn sớm thì Laser huỳnh quang (DIAGNOdent) là một phương tiện hiệu quả, đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao[39], [45]. Đây là một công cụ hoạt động dựa trên sự phát huỳnh quang của răng khi được chiếu bởi tia sáng thuộc trường ánh sáng đỏ. Ngoài việc phát hiện tổn thương, máy còn có khả năng lượng hóa mức độ hủy khoáng để theo dõi kết quả điều trị dự phòng [41], [50]. Với mong muốn được tiếp cận và áp dụng những tiến bộ trong phát hiện sâu răng, đặc biệt sâu răng giai đoạn sớm tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Thưc trạng sâu răng của học sinh 7 đến 11 tuổi tại trường tiểu học Đền Lừ – Quâ â Hoàng Mai – Thành phố Hà Nô ânăm 2012 ”, với mục tiêu: n i 1. Xác định tỷ lệ bệnh sâu răng ( sữa và vĩnh viễn ) ở học sinh 7 – 11 tuổi tại trường tiểu học Đền Lừ. 2. Đánh giá mức độ tổn thương của bệnh sâu răng giai đoạn sớm ở mặt hố rãnh R6, R7 của học sinh 7 - 11 tuổi theo tiêu chí lâm sàng khám bằng phương pháp quan sát và thiết bị laser huỳnh quang 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh sâu răng 1.1.1. Định nghĩa Có nhiều định nghĩa về bệnh sâu răng dựa trên những nghiên cứu hoặc nhận xét khác nhau về nguyên nhân cũng như tiến trình của bệnh. Quan niệm trong thế kỷ qua: Bệnh sâu răng là một quá trình động diễn ra trong mảng bám vi khuẩn dính trên mặt răng, đưa đến mất cân bằng giữa mô răng với chất dịch xung quanh và theo thời gian. Hậu quả là sự mất khoáng của mô răng. Theo hội nghị quốc tế về thử nghiệm lâm sàng sâu răng, hội thảo ORCA lần thứ 50 năm 2003, các tác giả cho rằng: Tiến trình sâu răng xảy ra từ sự tác động giữa lớp màng sinh học và bề mặt cũng như dưới bề mặt răng; tổn thương sâu răng biểu hiện một giai đoạn của tiến trình tại một thời điểm nào đó. Tiến trình sâu răng xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng, dẫn tới mất chất khoáng và tái khoáng có thể làm ngưng hoặc đảo ngược tiến trình bệnh và có thể dẫn tới sự thay đổi chất lượng của khoáng chất, hiểu biết về tiến trình sâu răng vượt quá quan điểm giới hạn bằng chứng trong sâu răng tới mức D2 ( chỉ sâu men) hoặc thành lỗ D3 (sâu men và ngà) [20]. Sâu răng sớm là hiện tượng giảm độ pH dẫn tới sự khử khoáng làm tăng khoảng cách giữa các tinh thể, mất khoáng bắt đầu ở dưới bề mặt men, tổn thương lâm sàng mất 10% lượng chất khoáng [13], [28]. 1.1.2. Căn nguyên bệnh sâu răng [6], [16] Sâu răng là kết quả của sự hủy khoáng tổ chức cứng của răng thành hố bởi sản phẩm cuối cùng của sự acid hóa các chất thức ăn có đường lên men vi khuẩn. 4 Bệnh sâu răng là một bệnh đa nguyên nhân, trong đó vi khuẩn đóng vai trò quan trọng [13], [41]. Ngoài ra còn có các yếu tố thuận lợi như chế độ ăn uống nhiều đường, vệ sinh răng miệng không tốt, tình trạng khấp khểnh của răng, chất lượng men răng kém, môi trường tự nhiên, nhất là nước dùng ăn, uống có hàm lượng fluor thấp ( hàm lượng fluor tối ưu là 0,8 - 0,9 ppm/lít ) đã tạo điều kiện cho sâu răng phát triển. Trước năm 1970 người ta coi sâu răng là một thương tổn không thể hồi phục và khi giải thích bệnh căn sâu răng, người ta chú ý nhiều đến chất đường và vi khuẩn Streptococus mutans nên việc phòng bệnh sâu răng tập trung vào chế độ ăn hạn chế đường, tiến hành vệ sinh răng miệng kỹ, nhưng hiệu quả phòng sâu răng hạn chế. Người ta giải thích nguyên nhân sâu răng bằng sơ đồ Keys: Hình 1.1. Sơ đồ Keys [41] Sơ đồ Keys thể hiện sự tác động phối hợp của ba yếu tố nói trên gây sâu răng, nếu thiếu một yếu tố nào đó thì không thể gây sâu răng. Sau năm 1975 người ta coi sâu răng là một bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, các nguyên nhân này được chia làm hai nhóm: - Nhóm chính: Có ba yếu tố phải cùng đồng thời xảy ra 5 + Vi khuẩn thường xuyên có trong miệng, trong đó có Streptococus mutans là thủ phạm chính. + Chất bột và đường dính vào răng sau ăn sẽ lên men biến thành acide do tác động của vi khuẩn. + Răng có khả năng bị sâu nằm trong môi trường miệng. Ở đây người ta cũng thấy rằng cấu tạo men răng giữ một vai trò trọng yếu trong nguyên nhân sâu răng vì men răng có fluor thì có khả năng phòng chống sâu răng. - Nhóm yếu tố phụ trợ có rất nhiều như: Vai trò của nước bọt, di truyền, đặc tính vi sinh hóa của răng… Nhóm này tác động làm tăng hay giảm sâu răng và gây ra các vị trí lỗ sâu khác nhau. + Răng: Tuổi, flouride, hình thái, các vi tố, độ Cacbonat v.v. Vi + Vi khuẩn: Streptococus mutans. + Chất nền: R¨n g - VSRM sử dụng fluor. - pH vùng trao đổi quanh răng khuÈn SR ChÊt thấp 4,5 - 5 sẽ gây thương tổn nÒn dưới bề mặt. - Khả năng trung hoà ( đệm ) của nước bọt. Hình 1.2. Sơ đồ White [41] Cũng từ sau năm 1975, White đã thay thế một vòng tròn ( chất đường ) của sơ đồ Keys bằng vòng tròn chất nền và nhấn mạnh vai trò nước bọt và pH Vi khuÈn của dòng chảy môi trường xung quanh răng. m¶ng b¸m R¨ng S R Thêi gian Ch Êt NÒ n NÒ n 6 1.1.3. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng [16], [41] * Sư hủy khoáng Hydroxyapatite [Ca 10(PO4)6(OH)2] và Fluorapatite - thành phần chính của men, ngà bị hòa tan khi pH giảm dưới mức pH tới hạn. pH tới hạn của hydroxyapatite là 5,5 và pH tới hạn của fluorapatite là 4,5. * Sư tái khoáng Quá trình tái khoáng ngược với quá trình hủy khoáng, xảy ra khi pH trung tính, có đủ ion Ca2+ và PO43- trong môi trường nước bọt. Fluor + Hydroxyapatite → Fluoroapatite có sức đề kháng cao hơn, có khả năng đề kháng sự phá hủy của H+ → chống sâu răng. Sâu răng = Hủy khoáng > Tái khoáng Yếu tố gây mất ổn định Yếu tố bảo vệ + Mảng bám vi khuẩn + Chế độ ăn đường nhiều lần + Nước bọt thiếu, giảm dòng chảy nước bọt + Acid từ dạ dày trào ngược + pH < 5 + Vệ sinh răng miệng kém + Nước bọt, dòng chảy nước bọt + Khả năng kháng acid của men + Fluor có ở bề mặt men răng + Trám bít hố rãnh + Độ Ca2+, PO43- quanh răng + pH > 5,5 + Vệ sinh răng miệng tốt Hình 1.3. Sơ đồ tóm tắt cơ chế sâu răng Cơ chế sinh bệnh học của sâu răng được thể hiện bởi sự mất cân bằng giữa quá trình hủy khoáng và tái khoáng, hay nói khác đi quá trình sâu răng bắt đầu từ khi các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ trong động học sinh lý bệnh sâu răng. 7 1.1.4. Phân loại bệnh sâu răng [6], [16] Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng. Có những phân loại phù hợp cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh...v.v. 1.1.4.1. Phân loại theo Black Loại 1: Sâu răng ở vị trí các hố và rãnh của răng Loại 2: Sâu răng ở mặt bên của nhóm răng hàm Loại 3: Sâu răng ở mặt bên của răng cửa chưa có tổn thương rìa cắn Loại 4: Sâu răng ở mặt bên của răng cửa có tổn thương rìa cắn Loại 5: Sâu cổ răng Loại 6: Sâu răng ở vị trí rìa cắn của răng cửa hoặc đỉnh núm của răng hàm 1.1.4.2. Phân loại theo vị trí tổn thương 1. Sâu hố rãnh 2. Sâu mặt nhẵn 3. Sâu cổ răng hay sâu xương răng 1.1.4.3. Phân loại theo tiến triển của tổn thương 1. Sâu răng cấp tính : Lỗ vào nhỏ, bên dưới phá rộng có nhiều ngà mềm nâu vàng, cảm giác ê buốt nhiều 2. Sâu răng mạn tính: Ngà mủn ít, sẫm mầu, cảm giác kém 3. Sâu răng ngừng tiến triển ( ổn định ): Đáy cứng, không đau 1.1.4.4. Phân loại theo mức độ tổn thương 1. Sâu men: các tổn thương làm đục ở mặt men 2. Sâu ngà nông: tổn thương tạo hốc, hố ở răng 3. Sâu ngà sâu: > 1/2 chiều dày ngà 4. Sâu răng có kèm theo tổn thương tủy 5. Sâu răng làm chết tủy và gây các biến chứng ở chóp răng 1.1.4.5. Phân loại theo Pitts ( năm 1997 ) [44], [453] 8 D1: + Tổn thương chỉ có thể phát hiện được bằng các phương tiện hiện đại ( Laser ) hoặc trong tương lai. + Tổn thương có thể phát hiện được trên lâm sàng, bề mặt men răng còn nguyên vẹn. D2: Tổn thương có thể phát hiện được trên lâm sàng, lỗ sâu giới hạn ở men răng. D3: Tổn thương ở ngà, có thể phát hiện được trên lâm sàng ( lỗ sâu mở hoặc đóng ). D4: Tổn thương vào đến tủy răng. Hình 1.4. Sơ đồ phân loại của Pitts [45] 1.1.4.6. Phân loại theo ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System ) [51], [52] ICDAS là một hệ thống mới nhằm đánh giá và phát hiện tình trạng sâu răng. Tại hội nghị ở Hoa Kỳ (2005), các nhà khoa học đã tổng kết và đưa ra ICDAS II: triết lý và thành tố ICDAS. Triết lý cơ bản là thiết lập một hệ thống đánh giá đáp ứng đúng sự đồng thuận giữa các nhà dịch tễ học răng miệng, 9 nhà thực hành lâm sàng và nhà nghiên cứu lâm sàng; thiết lập một hệ thống phát hiện, đánh giá và chẩn đoán sâu răng dựa vào những tiến bộ của khoa học và giá trị của nha khoa bằng chứng. Nguyên lý căn bản của ICDAS là lồng ghép giá trị khoa học và sự hữu dụng của các tiêu chuẩn ở các lĩnh vực khác nhau. Các thành tố trong hệ thống ICDAS: hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá hoạt động của sâu răng ICDAS, hệ thống chẩn đoán sâu răng. Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS: Mã số Mô tả 0 Lành mạnh 1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây) 2 Đổi màu trên men (răng ướt) 3 Vỡ men định khu (không thấy ngà) 4 Bóng đen ánh lên từ ngà 5 Xoang sâu thấy ngà 6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (> ½ mặt răng) 1.1.5. Các phương pháp phát hiện sớm bệnh sâu răng [49], [50] Những năm gần đây, các hoạt động nghiên cứu xung quanh các phương pháp chẩn đoán sâu răng đã tăng lên. Xu hướng này xuất phát từ hai hướng tách rời. Hướng đầu tiên đến từ ngành công nghiệp thuốc đánh răng, ngành công nghiệp này rất chú trọng nghiên cứu các công nghệ chống sâu răng mới. Hướng thứ hai từ các bác sỹ lâm sàng được trang bị những phương pháp chữa trị tạo khoáng ở thương tổn sớm ở các vùng khử khoáng và thực hiện chính xác nha khoa dự phòng. Hiểu biết của chúng ta về quá trình sâu răng ngày nay đã có rất nhiều những thay đổi có xu hướng thúc đẩy trạng thái cân bằng khoáng chất theo chiều hướng này hoặc khác, ví dụ theo hướng khử 10 khoáng hay tạo khoáng. Tất cả những sự tương tác này diễn ra trên màng sinh học phức tạp phủ trên bề mặt răng. Nó bao gồm lớp màng cũng như vi sinh vật của mảng bám trong miệng. Những thay đổi của phương pháp này được nhiều người biết đến là nguy cơ và các yếu tố thay đổi liên quan đến sâu răng. Các yếu tố nguy cơ như: yếu tố nước bọt, yếu tố Fluor, yếu tố màng sinh vật và các yếu tố thay đổi… Sự hiểu biết về bệnh nhiều hơn đưa đến một cơ hội nhằm tăng cường các biện pháp phòng ngừa để kích thích tạo khoáng của những tổn thương không tạo lỗ sâu dẫn đến tổn thương không hoạt động và giữ được cấu trúc, chức năng và thẩm mỹ của răng. Điểm chính là khả năng tìm ra những tổn thương sâu răng ở giai đoạn đầu và xác định số lượng một cách chính xác mức độ khoáng chất bị mất để đảm bảo can thiệp chính xác. Một loạt các phương pháp phát hiện mới hoặc đã được phát triển đã và đang áp dụng trong thực tế hiện nay hoặc sắp được sử dụng, phương pháp phát hiện sâu răng chứ không phải là phương pháp chẩn đoán. Quá trình quyết định chấn đoán mà tùy thuộc vào bác sỹ thì ban đầu là phát hiện các tổn thương, tiếp theo là đánh giá nguy cơ sâu răng của bệnh nhân. Kiểm tra bằng mắt, phương pháp phát hiện sâu răng thường gặp nhất, là chủ quan. Hành động đánh giá các điểm đặc biệt như màu sắc và kết cấu là định tính về bản chất. Những đánh giá này cung cấp thông tin về tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhưng thiếu sự xác định số lượng chính xác. Chúng còn bị hạn chế trong việc phát hiện ngưỡng và khả năng phát hiện những thương tổn không tạo lỗ bước đầu còn kém. Khả năng này để xác định số lượng và/ hoặc phát hiện thương tổn sớm hơn. Đó chính là các phương pháp chẩn đoán mới cho các bác sỹ. Pitts đã miêu tả bằng hình ảnh về lợi ích của việc phát hiện sâu răng sớm. Bằng việc sử dụng hình ảnh ẩn dụ của núi băng trôi, ta có thể thấy các 11 phương pháp phát hiện sâu răng truyền thống dẫn đến rất nhiều thương tổn không được phát hiện. Khoa học tranh cãi về tầm quan trọng của những thương tổn có thể phát triển thành bệnh nặng hơn, mặc dù vậy có một thực tế không thể phủ nhận được là tất cả các tổn thương sâu răng khi có tổn thương tủy thì có nguồn gốc từ một thương tổn sớm. Các phương pháp mới phát hiện càng nhạy thì số lượng thương tổn được phát hiện càng tăng. Nó cũng cho thấy một dụng cụ phát hiện mới phải nhận ra những thương tổn. Phương pháp chẩn đoán mới dựa trên cách đo của các yếu tố vật lý để phát hiện các tổn thương sâu răng. Các yếu tố vật lý có thể ứng dụng: tia X, ánh sáng có thể nhìn thấy bằng mắt thường, ánh sáng Laser, dòng điện, sóng siêu âm và có thể cả độ nhám bề mặt. Chức năng của các thiết bị phát hiện sâu răng phải có khả năng tiếp nhận các dấu hiệu cũng như có thể giải mã cường độ của dấu hiệu ra thông tin có nghĩa. - Tính chính xác và giá trị của các phương pháp có thể định lượng bằng độ nhạy và độ đặc hiệu: + Độ nhạy là khả năng phát hiện dương tính thật trên tổng số trường hợp bị bệnh. + Độ đặc hiệu là khả năng phát hiện được các trường hợp âm tính thật trên tổng số các trường hợp âm tính. Một vài phương pháp được ứng dụng như: Phương pháp phát hiện dựa trên phép đo dòng điện, Chụp X quang kĩ thuật số, các kỹ thuật tăng cường hình ảnh, chúng tôi giới thiệu phương pháp kỹ thuật huỳnh quang với mục đích phát hiện những tổn thương sớm trên răng từ đó đưa ra các biện pháp dự phòng. * Huỳnh quang Laser [47], [49] DIAGNOdent (KaVo, Đức) là một thiết bị có sử dụng huỳnh quang để phát hiện sự xuất hiện của sâu răng. DIAGNOdent được sử dụng để phát hiện sớm và xác định số lượng tổn thương sâu ở mặt nhai và mặt nhẵn của răng, 12 đặc biệt là ở vị trí hố rãnh nghi ngờ và các tổn thương sâu răng dạng ẩn (hidden caries). Bằng cách sử dụng một tia Laser nhỏ, hệ thống này tạo ra một chiều dài sóng kích thước 655nm sinh ra một ánh sáng đỏ. Nó do một trong hai đầu thiết bị đưa vào trong miệng, một đầu được thiết kế dành cho các lỗ và khe nứt và đầu còn lại cho bề mặt trơn nhẵn, có tác dụng vừa phát ra ánh sáng kích thích và thu lại huỳnh quang tổng hợp. Không giống như hệ thống QLF, DD không cho một hình ảnh của răng mà thay vào đó nó hiển thị giá trị số trên hai hiển thị LED. Hiển thị thứ nhất cho các số nguyên, trong khi hiển thị thứ hai theo hình chóp núi khi kiểm tra. Thiết bị DIAGNOdent có thể phát hiện được mức độ của tổn thương sâu răng với độ chính xác trên 90%. AS huỳnh quang Âm thanh Màn hình KTS Laser dioxide Hình1.5. Sơ đồ hoạt động của thiết bị DIAGNOdent Sử dụng một nguồn diod có khả năng phát tia laser, truyền qua sợi cáp quang tới một đầu dò (có gắn mắt cảm quang), tới tổ chức răng. Tại đây, tia laser bị hấp thụ và cảm biến thành huỳnh quang bởi tổ chức vô cơ và hữu cơ. Huỳnh quang được phát sáng này được thu nhận bởi chính đầu dò, truyền qua sợi cáp quang, được xử lý và hiển thị trên màn hình dưới dạng số nguyên từ 0 đến 99 và tín hiệu âm thanh. Với bước sóng tia laser xác định (655 nm) tổ chức răng bình thường không phát huỳnh quang hoặc phát huỳnh quang rất ít, tổ chức sâu phát huỳnh quang ít nhiều tuỳ theo mức độ. Giá trị được chẩn đoán là có tổn thương sâu 13 răng khi con số hiển thị trên màn hình lớn hơn 20. Người ta cho rằng các sản phẩm chuyển hoá của vi khuẩn là tác nhân gây phát huỳnh quang. 1.2. Thưc trạng bệnh sâu răng của học sinh tiểu học tại Việt Nam 1.2.1 Thực trạng bệnh sâu răng tại Việt Nam Từ những năm của thập kỷ 60 thế kỷ trước đến nay đã có những nghiên cứu tình trạng sâu răng ở Việt Nam nói chung và ở trẻ em nói riêng. Một trong những khảo sát đầu tiên của khoa răng hàm mặt bệnh Viện Phủ Doãn Hà Nội cho thấy tỷ lệ sâu răng là 46,74% và chỉ số DMFT là 1,2. Năm 1977, Nguyễn Dương Hồng thông báo 77,0% trẻ em 6 tuổi ở Hà Nội và nông thôn bị sâu răng sữa, 30,0% trẻ em 13 tuổi sâu răng vĩnh viễn . Năm 1978 bộ môn Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Hà nội thông báo tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ em 6 tuổi trở lên khoảng 39,0%, sâu răng sữa 1 - 5 tuổi là 31,3% Năm 1981, Hoàng Tử Hùng đưa ra tỷ lệ sâu răng sữa ở một số tỉnh Miền Nam: 70,5%, ở Thuận Hải là 72,1% .Lê Đình Giáp và cộng sự cho biết 75,9% trẻ 12 tuổi thuộc 4 tỉnh đồng bằng sông Cửu Long mắc sâu răng vĩnh viễn [5]. Theo Wong H.D chỉ số SMT tuổi 12 ở trẻ em Việt Nam năm 1982: 1,80. Từ năm 1960- 1990 rất nhiều báo cáo đều ghi nhận sự tăng lên của tỷ lệ sâu răng trong cộng đồng. Càng về sau càng có nhiều nghiên cứu ở địa phương, nhiều lứa tuổi và có quy mô rộng hơn. Qua đó cho thấy rằng khi chưa có công tác Nha học đường, tình trạng sâu răng ở trẻ em Việt Nam có chiều hướng tăng cao. Sâu răng miền Bắc nói chung thấp hơn miền Nam. Đặc biệt có những điều tra cơ bản đã công bố công tình trạng sâu răng trên phạm vi toàn quốc. Năm 1992, Điều tra cơ bản toàn quốc về sức khỏe răng miệng lần đầu tiên được tiến hành tại Việt nam. Kết quả cho thấy, trẻ 12 tuổi tại miền bắc Việt Nam có 57,33% bị sâu răng vĩnh viễn chỉ số DMFT là 1,82, ở trẻ 15 tuổi có 60% sâu răng và DMFT là 2,16, tại miền nam Việt Nam trẻ 12 tuổi tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 76,33% và chỉ số DMFT là 2,93, ở trẻ 15 tuổi tỷ lệ sâu răng là 82,99% và 14 chỉ số DMFT là 3,59.[34] Năm 2001, sau 10 năm Việt nam thực hiện điều tra răng miệng toàn quốc lần thứ hai, kết quả cho thấy: trẻ 6-8 tuổi có 84,9% bị sâu răng sữa và chỉ số dmft là 5,04, trẻ 12 tuổi có 56,6% sâu răng vĩnh viễn và DMFT là 1,87, ở trẻ 15 tuổi tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 67,6% và chỉ số DMFT là 2,16. So sánh với kết quả điều tra răng miệng toàn quốc năm 1992 thì thấy sau 10 năm bệnh sâu răng của trẻ em Việt nam có chiều hướng tăng lên. [36], [37] Các công trình nghiên cứu điều tra sức khỏe răng miệng thường xuyên được tiến hành để đánh giá thực trạng sức khỏe răng miệng: Năm 2008, theo kết quả điều tra của Viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội, tại Lào Cai và Hà Nội cho thấy: [37] + Tại Lào Cai, tỷ lệ sâu răng sữa của trẻ 6 tuổi là 91,9% và chỉ số dmft là 6,27, chỉ số dmfs là 11,89; tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ 12 tuổi là 39,6%, chỉ số DMFT là 0,90, chỉ số DMFS là 1,23; tỷ lệ sâu răng của trẻ 15 tuổi là 60,3%, chỉ số DMFT là 1,35, chỉ số DMFS là 1,79. Tại Hà Nội, tỷ lệ sâu răng sữa của trẻ 6 tuổi là 97,4%, chỉ số dmft là 6,27, chỉ số dmfs là 13,1; tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ 12 tuổi là 52,8%, chỉ số DMFT là 1,6, chỉ số DMFS là 2,1; tỷ lệ sâu răng của trẻ 15 tuổi là 63,6%, chỉ số DMFT là 2,5, chỉ số DMFS là 3,2. Năm 2009, Hoàng Tử Hùng và cộng sự nghiên cứu đánh giá hiệu quả sau 10 năm fluor hóa nguồn nước máy cấp công cộng tại TP Hồ Chí Minh cho thấy: tỷ lệ sâu răng của trẻ 12 tuổi đã giảm từ 87% xuống 65%, chỉ số DMFT của nhóm tuổi này chỉ còn 2.0. Năm 2010, theo kết quả điều tra của Viện đào tạo Răng Hàm Mặt trường Đại Học Y Hà Nội tại 5 tỉnh thành trong cả nước thấy: tỷ lệ sâu răng sữa của trẻ 4-8 tuổi là 81,6%, chỉ số dmft là 4,7, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của trẻ 4-8 tuổi là 16,3%, chỉ số DMFT là 0,30. Năm 2011, Vũ Mạnh Tuấn và cộng sự khảo sát thực trạng bệnh sâu răng của trẻ 7-8 tuổi tại Quảng Bình thấy: tỷ lệ sâu răng sữa của trẻ 7-8 tuổi 15 là 93,76%, chỉ số dmft là 5,41, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 54,6%, chỉ số DMFT là 1,91. [26] 1.2.2 Thực trạng bệnh sâu răng của học sinh tại thành phố Hà Nội Theo kết quả của Viện RHM năm 1991 tỷ lệ sâu răng lứa tuổi 12 của Hà Nội: 36,0%, tỷ lệ viêm lợi: 84,0%. Theo báo cáo của sở y tế Hà Nội năm 1998 tỷ lệ sâu răng của học sinh tiểu học: 40,8%. Mặc dù chương trình nha học đường được triển khai tại Hà Nội, nhưng năm 2003 theo số liệu của sở y tế Hà Nội tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh tiểu học, trung học cơ sở và trung học phổ thông: 36,0%, năm 2004: 36,7%, như vậy tỷ lệ bệnh răng miệng của học sinh tiểu học, trung học cơ sở vẫn tăng theo thời gian [36]. [37] Theo Đào Thị Dung, Phạm Lê Hưng, Lò Thị Hà 2007 tỷ lệ sâu răng của học sinh: 54,1%, viêm lợi: 5,4% [2]. Năm 2008, Đào Thị Dung cho biết tỷ lệ học sinh 12 tuổi sâu răng: 15,9%, viêm lợi: 6,1%, tỷ lệ sâu răng viêm lợi ở học sinh ngoại thành cao hơn học sinh nội thành [1] Theo Trương Mạnh Dũng, 2008 [3] nghiên cứu ở trẻ 11- 14 tuổi tại Trung học cơ sỏ Hoàng Liệt Hoàng Mai Hà Nội tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn chung cho giới và độ tuổi nghiên cứu là 57,18%, chỉ số DMFT là 1,58. Tỷ lệ sâu răng và chỉ số sâu mất trám gia tăng theo tuổi. Tuổi 11,12,13,14 tỷ lệ sâu răng lần lượt là 53,54%; 53,19%; 53,77%; 68,37%. Chỉ số DMFT: 1,36; 1,48; 1,58; 1,91. Tác giả Nguyễn Quốc Trung năm 2011[31] nghiên cứu trên HS ở Trường Tiểu học Đông Ngạc A Từ Liêm Hà Nội cho biết kết quả sâu răng vĩnh viễn: 57,14% 16 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn - Học sinh từ 7 - 11 tuổi, học tại trường tiểu học Đền Lừ – Quâ n â Hoàng Mai – Thành phố Hà Nôâ i - Tự nguyện tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Không học tại trường tiểu học Đền Lừ - Không hợp tác trong quá tình nghiên cứu 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2012. Địa điểm nghiên cứu: - Tại trường tiểu học Đền Lừ – Quâ â Hoàng Mai n – Thành phố Hà Nôâ i - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Đại học Y Hà Nội 2.2. Phương pháp nghiên cứu [ 21], [22],[ 35] 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả ngang 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu n= Z21-α/2 x p(1-p) x DE d2 n: cỡ mẫu, DE: thiết kế nghiên cứu, DE = 1.5 p: tỷ lệ mắc bệnh nghiên cứu tại cộng đồng. p=0, 4 Z: hệ số tin cậy. Z1-α/2= 1,96 ( α=0,05) 17 d mức ước lượng sai lệch mong nuốn tuyệt đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể d =0,05. Tính được cỡ mẫu là 554 học sinh - Chọn mẫu: Từ 5 khối chọn ngẫu nhiên mỗi khối 2-3 lớp để khám Tổng số học sinh được khám là 555 học sinh 2.2.3. Các bước tiến hành 2.2.3.1 Trước khi nghiên cứu: - Liên hệ với chính quyền địa phương và Ban Giám hiệu trường Tiểu học Đền Lừ – Quâ â Hoàng Mai – Thành phố Hà Nội n - Tập huấn cán bộ điều tra thống nhất về các chỉ số, cách thức khám, phỏng vấn và ghi phiếu đánh giá. - Các tầng tuổi được quy định như sau + Nhóm 7 tuổi: Có ngày sinh trong năm 2005 + Nhóm 8 tuổi: Có ngày sinh trong năm 2004 + Nhóm 9 tuổi: Có ngày sinh trong năm 2003 + Nhóm 10 tuổi: Có ngày sinh trong năm 2002 + Nhóm 11 tuổi: Có ngày sinh trong năm 2001 2.2.3.2 Trong quá trình khám điều tra tình trạng sâu răng của học sinh - Khám, phát hiện bệnh sâu răng theo tiêu chuẩn WHO (1997) - Khám, phát hiê n tôn thương sâu răng số 6, số 7 sớm theo tiêu chuẩn â của ICDAS - Khám, phát hiện tổn thương sâu răng số 6, số 7 sớm bằng thiết bị DIAGNOdent.(DD- 2190) *. Chuẩn bị dụng cụ - Bộ khay khám răng: khay quả đậu, gương, thám châm, gắp. - Máy nén khí có đầu thổi hơi. - Thiết bị DIAGNOdent 2190 - KaVo (Đức). 18 - Bông, cồn, găng tay, đèn chiếu sáng. - Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin. Hình 2.1. Bộ khay khám * Biện pháp vô khuẩn - Trang phục bảo vệ: bao gồm áo blouse, mũ, khẩu trang, găng khám vô khuẩn. - Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử khuẩn, không kích thích da của Lifebuoy. - Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng cụ 30 phút). - Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại. * Người khám Bác sỹ chuyên khoa RHM ( học viên lớp cao học 19- Viện Đào tạo RHM - trường Đại học Y Hà Nội) đã được tập huấn thống nhất cách khám, phỏng vấn và phương pháp ghi phiếu khám. * Quy trình thực hiện khám tại phong đa năng trường tiểu học Đền Lừ Bước 1: Hướng dẫn học sinh VSRM bằng bàn chải, kem đánh răng P\S + nước trước khi vào bàn khám. Bước 2: Phỏng vấn để thu thập thông tin cá nhân 19 Bước 3: Khám xác định tỷ lệ bệnh sâu răng của học sinh theo tiêu chuẩn WHO(1997) Bước 4: Khám phát hiện tổn thương sâu răng bằng phương pháp quan sát thông thường theo ICDAS: cô lập răng bằng bông cuộn. Quan sát những thay đổi trên bề mặt răng ướt, nếu không phát hiện tổn thương thì dùng tay xịt hơi thổi khô để quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô. Bước 5: Khám phát hiện sâu răng 6, răng 7 ở hố rãnh sớm bằng thiết bị DIAGNOdent 2190 - KaVo (Đức). 2.3. Các chỉ số nghiên cứu - Tỷ lệ sâu răng của nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới. - Tỷ lệ sâu răng số 6, số 7 theo WHO. - Tỷ lệ sâu răng số 6, số 7 sớm theo tiêu chuẩn của ICDAS và thiết bị DIAGNOdent - Tỷ lệ sâu mặt hố rãnh răng số 6, số 7 sớm theo tiêu chuẩn ICDAS và khám bằng thiết bị DIAGNOdent 2.4. Các tiêu chí sử dụng trong đánh giá 2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh sâu răng của WHO(1997) [53] Để xác định tỷ lệ bệnh sâu răng của học sinh, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh sâu răng của WHO (1997), tiêu chuẩn này đã được sử dụng là tiêu chuẩn phát hiện sâu răng trong điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc của Việt Nam (2000) như sau: Những tổn thương rõ ràng ở mức độ D3 và D4 thì sự đánh giá sâu thân răng rất dễ dàng. Còn các thương tổn ban đầu của sâu răng D1, D2 có thể chia ra làm 3 loại theo vùng, mỗi vùng có những chẩn đoán riêng biệt như sau: a. Các rãnh ở mặt nhai, mặt ngoài và mặt trong của răng: ở các vùng này sẽ được chẩn đoán là sâu răng nếu như thám châm phát hiện một đường nứt, 20 rạn trên men răng chỉ với một lực vừa phải và sự mắc thám châm này đi cùng với một hoặc với vài dấu hiệu sau: - Có cảm giác xốp ở đáy, phần men bên cạnh bị đục. - Vùng men ở rìa có đổi màu hoặc tối màu hơn do có vùng rỗng ở dưới hay mất khoáng hoá. b. Mặt nhẵn ở mặt trong và mặt ngoài răng: những vùng này được chẩn đoán là sâu răng nếu chúng bị mất vôi hoá hoặc có những đốm trắng chứng tỏ có mất khoáng hoá ở phía dưới và cảm giác mềm, xốp bởi: - Sự thăm dò cẩn thận của thám châm - Cạo nhẹ trên men răng bằng thám châm Những mặt này được chẩn đoán là lành nếu ở đây chỉ có 1 bằng chứng là mất khoáng hoá,không có cảm giác mềm, xốp. c. Các mặt bên: khi không có các răng bên cạnh, các tiêu chuẩn đánh giá cũng giống như ở mặt nhẵn của mặt ngoài và mặt trong răng. Khi các vùng này không thể đánh giá trực tiếp thì theo những tiêu chuẩn sau: - Sự mất liên tục của men răng được phát hiện bởi thám châm sẽ được coi là sâu răng, nếu ở đó có cảm giác mềm, xốp. - Ở các răng hàm nhỏ và lớn, nếu chỉ có bằng chứng xói mòn ở các cạnh rìa của răng sẽ không được coi là sâu răng trừ khi bề mặt có thể bị vỡ khi thăm khám. - Ở vùng răng cửa và răng nanh, phương pháp soi qua rất ích lợi cho việc phát hiện những tổn thương ở mặt bên. Phương pháp soi qua đạt được bởi đặt gương ở phía mặt trong, đối với đèn của người khám, ánh sáng sẽ đi qua từ mặt ngoài đến mặt trong răng và phản ánh lên gương. Nếu có dấu hiệu tối màu hoặc mất chiếu qua ở mặt bên thì được chẩn đoán là sâu răng.