1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
MRI
PHCN
PT
SD
TB
TKHBS
AVN
n
TL
Bệnh nhân
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Phục hồi chức năng
Phẫu thuật
Độ lệch chuẩn
Trung bình
Trật khớp háng bẩm sinh
Hoại tử vô mạch
Số lượng
Tỷ lệ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị trâ ̣t khớp háng bẩm sinh rất phức tạp, bao gồm nhiều giai
đoạn. Nếu phát hiện sớm trước 6 tháng tuổi trẻ được nắn chỉnh đeo nẹp
Parlik, trẻ 6 - 18 tháng tuổi có thể điều trị bằng nắn chỉnh kín hoặc nắn
chỉnh mở kết hợp bó bột. Bệnh nhân được phát hiện, điều trị muộn có
những nguy cơ va biến chứng nặng nề như: tái trâ ̣t khớp, hoại tử chom
xương đui vô mạch, loạn sản tiến triển ổ cối va chom xương đui gây
mất cân xứng chiều dai của chi.
Trên thế giới, phẫu thuâṭ tạo hình ổ cối có ghep xương đồng loại với
các kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rut ngắn thơi gian
phẫu thuâ ̣t, ít xâm lấn tới mô xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao đã được áp
dụng bởi một số tác giả như: Trevor (1975), Kessler (2001), Grudziak
2001, Wade (2010) va ở Việt Nam la Nguyễn Ngọc Hưng (2013).
Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter thương được các phẫu
thuật viên sử dụng điều trị TKHBS, cho kết quả khá tốt. Theo Nguyễn
Ngọc Hưng (2004) điều trị TKHBS theo kỹ thuật Salter cho 79 khớp
háng kết quả như sau: tốt 17,5%, khá 73%, kem 9,5% . Tuy nhiên, phẫu
thuật nay phải lấy xương mao chậu tự thân, do đó đương mổ dai, gây
khuyết lõm xương vung cánh chậu, đồng thơi cần cuộc mổ tháo bo
dụng cụ kết xương. Với mục đích hạn chế những nhược điểm trên
chung tôi tiến hanh cải tiến phương pháp cắt xương theo đương Ziggaz,
kết hợp với sử dụng xương mác đồng loại tạo mảnh ghep thay cho việc
lấy xương chậu tự thân. Để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật trên chung
2
tôi tiến hanh thực hiện đề tai: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng
phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật
khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bênh
̣ viêṇ Nhi Trung ương. Đề tai
đặt ra hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp
háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ được phẫu thuật theo phương pháp cải
tiến kỹ thuật của Salter tại Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn
2011 - 2015
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình cốii theo phương pháp cải
tiến kỹ thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị
trâ ̣t khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giai phâu va sư phat triên cua khơp hang, ô côi, chom xương đui
1.2. Nguyên nhân va chẩn đoan TKHBS
1.3. Tinh hinh điêu tri TKHBS
1.3.1. Trên thê giới
1.3.1.1. Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản cốii
Trong thực tế góc ổ cối > 30 0 được coi la bất thương va có nguy
cơ gây trật khớp. Kleinberg va Lieberman đã nghiên cứu va có kết
luận tương tự.
Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản ổ cối theo y văn được
chia thanh các nhóm sau:
- Nhóm thứ nhất bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng ổ cối, tăng
độ che phủ chom xương đui.
Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter, được thực hiện vao
những năm giữa thập kỷ 50 thế kỷ XIX.
Ưu điểm: không ảnh hưởng đến thể tích ổ cối, kỹ thuật đơn giản.
Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương bằng
đinh Kirshner bên trong, do đó cần PT lần thứ hai để tháo bo đinh.
- Nhóm thứ hai: tạo hình ổ cối bằng cách cắt xương chậu không
hoan toan trên phần sụn chữ “Y”, bao gồm kỹ thuật PT tạo hình ổ cối
được mô tả bởi Pemberton va Dega.
- Nhóm thứ ba: phẫu thuật tạo hình ổ cối với cách cắt xương trên
3
bao khớp, phần không che phủ chom xương đui , sau khi cắt xương
chậu, chom xương đui cung ổ cối được di chuyển vao trong. Phẫu thuật
nay tạo ra lớp sụn sợi để tăng khả năng che phủ cho chom xương đui,
phẫu thuật được mô tả bởi Chiari.
1.3.1.2. Các phương pháp ghép xương tạo hình cốii
Ghep xương tự thân: ghep xương xốp tự thân có tác dụng lớn trong
việc cung cấp không chỉ cấu truc xương ba chiều ma còn cả mạng lưới
những tế bao tạo xương, từ đó giup tái tạo xương mới tốt hơn.
Hạn chế của phương pháp ghep tự thân la gây ra tình trạng đau,
nguy cơ biến chứng như mất máu nhiều, thoát vị thanh bụng, tụ máu
vung mổ hoặc gẫy xương va nguồn cung có hạn.
* Đặc điểm, cơ chế liền xương của ghep xương đông khô đồng loại
Miếng xương ghep lưu giữ được thanh phần quan trọng nhất la
Protein tạo hình thái xương BMP (Bone Morphogenetic Protein), chất
nền hữu cơ chứa collagen va các protein tạo xương.
* Rủi ro của PT ghép xương
- Lây nhiễm bệnh.
- Rủi ro do mảnh ghep bị thải loại.
1.3.1.3. Các phương pháp PT tạo hình bao khớp
* Tạo hình bao khớp theo Colonna
* Tạo hình bao khớp theo Salter
1.3.1.4. Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo các lứa tu i
* Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tu i
Năm 1945, Pavlik điều trị thanh công TKHBS cho trẻ dưới 6 tháng
tuổi với đai nẹp Pavlik.
* Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tu i
- Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín va bó bô ̣t cố định được chỉ định đối
với những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi va những trẻ đã
thất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik.
- Phẫu thuật nắn chỉnh mở: chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18
tháng tuổi, khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thương
xuyên, mô mềm chen vao giữa va khớp háng không vững trong tư thế
giang tối đa.
* Trẻ trên 18 tháng tu i đến 36 tháng tu i
4
Trong nhóm tuổi nay, ổ cối thương bị thiểu sản ở phía trước. Phẫu
thuật thương được áp dụng la cắt xương vô danh theo Salter hoặc
Pemberton.
* Trẻ trên 3 năm tuổi, PT nắn chỉnh mở kem theo cắt ngắn xương
đui la cần thiết, có thể kết hợp PT tạo hình ổ cối ngay hoặc PT tạo hình
ổ cối sau đó khoảng 6 tuần, tuy thuộc vao sự ổn định khớp háng tại thơi
điểm PT.
1.3.2. Tại Viêṭ Nam
Năm 2001, Phan Văn Tiếp báo cáo luâ ̣n văn chuyên khoa II về yếu
tố dịch tễ của trâ ̣t khớp háng bẩm sinh.
Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bê ̣nh nhân
trâ ̣t khớp háng bẩm sinh .
Năm 2012, Hoang Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị
cho 292 trẻ bị trâ ̣t khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter.
Năm 2013, Nguyễn Ngọc Hưng giới thiệu kỹ thuật cắt xương chậu
Zigzag kết hợp ghep xương mác đồng loại điều trị cho 73 BN TKHBS.
Báo cáo đăng trên Open Journal of Orthopedics
1.4. Biên chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng
* Tái trật khớp
* Biến dạng c xương đùi
* Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch
Hoại tử chom xương đui có thể do các nguyên nhân như tổn thương
mạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do áp lực tì đe tác động đến
sụn đầu xương.
Kalamchi va MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chom xương
đui va các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau.
1.5. Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀƠ PHƯƠƠNG PHP P NGHINN CỨU
2.1. Đôi tượng, đia điêm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 61 bê ̣nh nhân với 73 khớp bị trâṭ khớp háng bẩm sinh được
5
điều trị tại khoa Chỉnh hình Nhi Bê ̣nh viê ̣n Nhi Trung ương.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
* Những BN được lựa chọn trong nghiên cứu nay phải thoa mãn
các điều kiện sau: BN được chẩn đoán xác định la trâ ̣t khớp háng bẩm
sinh va có chỉ định PT. BN trong độ tuổi từ ≥ 18 tháng tuổi - < 36
tháng tuổi.
* Chỉ định PT: Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ Tönnis.
Góc ổ cối > 350. Trong mổ, chỉ định cắt xương chậu khi nghiệm pháp
Zadeh dương tính
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trương hợp chưa đủ điều kiện để thực hiện PT như mắc
bê ̣nh toan thân. BN có dị tật bẩm sinh kem theo. Những BN đã điều trị
bảo tồn, đã điều trị tại cơ sở khác thất bại. BN có độ tuổi không thuộc
nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân loạn sản ổ cối nhưng không sai khớp.
Những BN không đồng ý tham gia vao nghiên cứu.
* Chống chỉ định PT: BN trật khớp háng kem bại não thể co cứng
hai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính đa khớp .
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chỉnh hình Nhi - Bê ̣nh viê ̣n
Nhi Trung ương.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện từ tháng 7/2011 đến 1/2015, gồm những BN
được chuẩn đoán xác định TKHBS va được chỉ định PT.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu tiên cứu
Đề tai được thiết kế bằng hai phương pháp:
- Nghiên cứu mô tả có phân tích.
- Nghiên cứu can thiệp lâm sang theo dõi dọc.
2.2.2. Cơ mẫu và phương pháp chnn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Do nghiên cứu tiến hanh theo phương pháp mô tả tiến cứu, toan bô ̣
bê ̣nh nhân thoa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, được chẩn đoán va có chỉ
định PT trâ ̣t khớp háng bẩm sinh tại khoa Chỉnh hình Nhi trong thơi
gian nghiên cứu được đưa vao nhóm nghiên cứu
6
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
2.2.3. Nô ̣i dung nghiên cứu, thu thâ ̣p số liêụ và đánh giá kêt quả
2.2.3.1. Khai thác tiền sử
2.2.3.2. Thu thập các chỉ sối lâm sàng, khám lâm sàng trước và sau PT
2.2.3.3. Thông tin về cuô ̣c phẫu thuâ ̣t
2.2.3.4. Thu thập các chỉ sối câ ̣n lâm sàng, xét nghiệm trước và sau PT
* X quang
- Bệnh nhân được đánh giá mức độ trật khớp háng theo phân độ
Tönnis.
- Đo góc ổ cối (Acetabular angle).
- Đánh giá tình trạng độ hoại tử chom xương đui, theo phân độ
Kalamchi va Mac Ewen, với bốn mức độ.
- Đo góc cổ thân xương đui
- Đo góc Wiberg
* Chụp CT scan khớp háng va khớp gối để xác định góc nghiêng
trước của cổ xương đui.
* Cộng hưởng từ khớp háng xác định góc nghiêng của ổ cối.
* Xét nghiệm máu: đánh giá về tình trạng lây nhiễm HbsAg, HIV.
2.2.4. Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS
2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước PT
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ cắt xương chậu.
2.2.4.3. Chuẩn bị xương ghép: Xương mác đồng loại đông khô, nguồn
gốc Labô Bảo quản mô, Bộ môn Mô - Phôi Trương Đại học Y Ha Nội.
2.2.4.4. Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng
* Bước 1: Đương mổ Bikini
- BN nằm ngửa, kê đô ̣n bên khớp háng bệnh.
- Bộc lộ cắt nguyên ủy cơ khep dai. Đương rạch da thứ 2: dưới gai
chậu trước trên 1 - 2cm, dai 4 - 6cm dọc theo nếp lằn bẹn.
- Cắt bám tâ ̣n của cơ thắt lưng chậu.
- Cắt nguyên ủy cơ thăng đui.
Bộc lộ mặt trước khớp háng.
* Bước 2: Phẫu thuật vào cốii
+ Cắt mở bao khớp hình chữ T theo Salter.
+ Cắt dây chằng tròn.
7
+ Cắt dây chằng ngang ổ cối
+ Lấy bo tổ chức mỡ đáy ổ cối
+ Cắt sụn viền Limbus nếu có phì đại.
Dung ngón tay đưa vao ổ cối để kiểm tra lại các thanh phần đã lấy
bo; nhìn thấy rõ được sụn khớp.
Tiến hanh thử nghiê ̣m nghiệm pháp Zadeh HG, nếu dương tính
tiến hanh cắt xương châ ̣u.
* Bước 3: Cắt xương chậu
Vị trí cắt xương: ngay trên gai chậu trước dưới (trên điểm bám
của nguyên ủy cơ thăng đui). Sử dụng khoan để tạo mốc cắt xương.
Sau khi phác thảo đương cắt, tiến hanh dung cưa va đục nho, sắc, đục
xương để nối các đương cắt xương với nhau (hình 2.12).
+ Đương 1: đương ngang, ngay trên gai chậu trước dưới, dai
khoảng 5 - 8mm.
+ Đương 2: tiếp theo đương 1, cheo xuống dưới tạo góc 90 0 – 1350
với đương 1, dai khoảng 5 - 7mm.
Giữa đương 1 va 2 sẽ tạo ra một cầu chặn xương me ngoai.
+ Đương 3: cheo tạo góc 900 – 1350 với đương 2, dai khoảng 8 10mm. Vị trí đặt mảnh ghep.
+ Đương 4: tiếp theo đương 3 đi xuống dưới, dai khoảng 10mm.
+ Đương 5: tiếp theo đương 4 cheo vao trong, dai khoảng 6 - 8mm.
Giữa đương 4 va 5 sẽ tạo ra một cầu chặn
xương
Hình 2.12. Đường căt xương chậu
BN Phạm Đỗ Minh A
Mã bệnh án 14198596
8
- Thưc hiện ghép xương: Chuẩn bị mảnh ghep xương mác hình chêm:
Chiều dai khoảng 11 -15mm, chiều cao 13 - 15mm, chiều rộng 8 - 10mm
Mảnh xương được ghep vao giữa đương cắt số 3.
* Bước 4: Đóng trương mổ
2.2.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuâ ̣t
2.2.4.6. Quy trình bó bột và tập phục hồi sau bó bột
- Bó bột chậu lưng chân đui ngay sau PT tại ban mổ với tư thế khớp háng
giang 40 - 450, khớp háng gấp khoảng 300, khớp háng xoay trong 100 - 200.
- Kết hợp tập phục hồi chức năng.
2.2.4.7. Khám lại và đánh giá kết quả sau PT
Khám định kỳ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng.
Đánh giá kết quả dựa vao bảng phân loại hệ thống của Trevor va
cộng sự (phân loại nay được cải biên từ McKay va Severin). Đánh giá
hoại tử vô mạch chom xương đui dựa vao theo phân độ Kalamchi va
Mac Ewen.
* Tiêu chuẩn cải biên của Trevor và cộng sự
Triệu chứng va
Mức độ
Điêm
Dấu hiệu
Tiêu chuẩn 1.
- Không đau
3
Đau
- Thỉnh thoảng
2
Tiêu chuẩn 2.
- Thương xuyên
- Hoan toan
1
5
Tầm vận động
- Hạn chế ít, không có biến dạng cố định
4
- Nhiều hơn một nửa khoảng bình thương
3
- Ít hơn một nửa khoảng bình thương
2
Tiêu chuẩn 3.
- Ít hoặc không có
- Không có
1
1
Khập khiễng
Tiêu chuẩn 4.
- Có
- Không hạn chế
0
3
Chức năng
- Hạn chế ít
2
- Hạn chế nhiều
1
9
Tiêu chuẩn 5.
Góc Wiberg
- > 250
0
3
0
- 20 - 24
2
0
Tiêu chuẩn 6.
- < 20
- Bình thương:
1
3
Hình dạng cổ
- Cổ xương đui biến dạng một phần: to,
2
xương đui
ngắn hoặc bẹt chom va cổ
Tiêu chuẩn 7.
- Biến dạng nặng >50% kích thước
- Liên tục
1
1
Đương Shenton
Tiêu chuẩn 8.
- Đứt đoạn
- Không hoại tử
0
1
Hoại tử chom
- Có hoại tử
Đánh giá dựa vao số điểm
18 - 20 điểm
0
Rất tốt
Tốt
15 - 17 điểm
Trung bình
12 - 14 điểm
Xấu
< 11 điểm
2.3. Phương phap xử lý sô liêụ nghiên cứu
Các số liệu được mã hóa, nhập va xử lý số liệu thống kê theo
phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0.
2.4. Đạo đức cua nghiên cứu
Nghiên cứu đã được sự thông qua của Trương Đại học Y Ha Nội
va sự chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số
220B/BVNTW- VNCSKTE ngay 11/4/2013.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHINN CỨU
3.1. Đặc điêm lâm sang va cận lâm sang TKHBS
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi của đối tượng nghiên cứu (tháng)
Bang 3.1. Tuôi phat hiện bệnh va tuôi PT (n = 61 BN)
Tuôi phat hiện
bệnh va PT
Tuổi phát hiện
Tinh trạng TKHBS
Lứa tuổi
n
< 12 tháng
16
Tỷ lệ (%)
26,2
10
bệnh (TKHBS)
Tuổi PT
12 - < 24 tháng
≥ 24 - < 36 tháng
Tổng
Tuổi trung bình chung
(TB±SD)
18 - < 24 tháng
≥ 24 tháng - < 36 tháng
Tổng
Tuổi trung bình chung
(TB±SD)
42
3
61
68,9
4,9
100
14,69 ± 4.05
42
19
61
68,9
31,1
100
23,06 ± 4,9
Nhận xét:
Tuổi phát hiện bệnh ở nhóm 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất
68,9% (42/61).
Bệnh nhân được can thiệp PT ở thơi điểm từ 18 - 24 tháng tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng
- Tình trạng TKHBS theo giới tính (n = 61 BN)
Biểu đồ 3.2. Trật khớp háng theo giới tính
Nhận xét:
Trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ mắc cao nhất 88,5%, tỷ
lệ BN nam mắc 11,5%. Tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1.
- Mức độ chênh lệch chiều dai chi (chỉ tính riêng ở các cháu bị chênh
lệch chiều dai chi dưới)
Bang 3.6. Mức độ chênh lệch chiêu dai chi (n
= 49)
11
Chênh lệch chiêu dai chi trươc
n
Tỷ lệ (%)
PT
1 - ≤ 1,5cm
6
12,2
> 1,5 - ≤ 2cm
31
63,4
> 2cm
12
24,4
Tổng
49
100,0
p
< 0,01
Nhận xét:
BN có chênh lệch chiều dai chi từ > 1,5 - ≤ 2cm chiếm tỷ lệ cao
nhất 63,4%.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
- Tình trạng trật khớp háng bên trái, bên phải, hai bên trên phim chụp X
quang (n = 61 BN)
Biểu đồ 3.4. Trật khơp hang bên trai, bên phai va hai bên
(p < 0,05)
Nhận xét: Trật khớp háng trái chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%. Có sự
khác biệt về tỷ lệ trật khớp háng trái 52,4% so với trật khớp háng phải
27,9% va hai bên 19,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05).
- Đánh giá tình trạng TKHBS theo phân độ của Tönnis (n = 73 khớp)
Bệnh nhân TKHBS độ 4 theo phân độ Tönnis chiếm tỷ lệ 71,2%;
độ 3 la 28,8%
12
3.2. Kết qua phâu thuật
3.2.1. Kêt quả liên quan đên cuộc PT
- Kích thước mảnh xương mác hình chêm (n = 73 mảnh xương):
+ Chiều dai trung bình (TB ± SD) = 12,3 ± 0,7mm, dai nhất
15mm, ngắn nhất 11mm.
+ Chiều cao trung bình (TB ± SD) = 13,5 ± 0,9mm, cao nhất
15mm, thấp nhất 13mm.
+ Chiều rộng trung bình (TB ± SD) = 9,2 ± 0,5mm, rộng nhất
10mm, hẹp nhất 8mm.
- Các tai biến, biến chứng do PT
Bang 3.12. Tông hợp cac tai biến, biến chứng do PT
Tai biến trong mô
Tổn thương động mạch đui
Tổn thương thần kinh đui
Tổn thương thần kinh đui bì ngoai
Nhận xét:
n
0/73
0/73
4/73
Tỷ lệ (%)
0
0
5,5
- Tổn thương liên quan đến kỹ thuật PT: trong mổ không có
trương hợp nao bị tổn thương mạch máu va thần kinh. Chỉ có 4/73
trương hợp bị tổn thương dây thần kinh đui bì ngoai.
3.2.2. Kêt quả gần
3.2.3. Kêt quả xa sau PT
Tất cả các BN đều được theo dõi đến thơi điểm 12 tháng sau PT. Sau
đó, đến thơi điểm từ 24 tháng trở lên chung tôi kiểm tra, đánh giá được cho
48 BN với 59 khớp háng đã được PT, BN đều trên 5 tuổi.
3.2.3.1. Tình trạng tái trật khớp (n = 73 khớp)
13
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tái trật khớp
Nhận xét:
Có 4 trong số 73 (chiếm 5,48%) trương hợp tái trật khớp trong
thơi gian sau PT 6 tháng.
3.2.3.2. Kết quả liên quan đến ghép xương (n = 73 mảnh xương):
Không có trương hợp nao bị trượt mảnh ghep.
Liền xương ghep (Từ 12 - 18 tuần): 73 trương hợp sau ghep đều liền
xương.
3.2.3.3. Hiệu quả can thiệp giảm đau sau PT
3.2.3.4. Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động
Bang 3.15. Hiệu qua can thiệp cai thiện tầm vận động theo Trevor
Trươc Sau PT Sau PT Sau PT
PT
6 thang
12
≥ 24
thang thang
Tầm vận động
(3)
(4)
(1)
(2)
p
TL
TL
TL
TL
n
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
a (1: 2; 3; 4)
Vận động hoan
0 0 31 42,5 40 54,8 37 62,7
toan (a)
< 0,01
Hạn chế ít, không
b (1: 2; 3; 4)
có biến dạng cố 66 90,4 20 27,4 22 30,1 14 23,7
< 0,01
định (b)
Nhiều hơn một
7 9,6 15 20,5 9 12,3 8 13,6 c (1: 3; 4) > 0,05
nửa khoảng bình
c (2: 1; 3; 4)
14
thương (c)
< 0,05
Ít hơn một nửa
d (2: 1; 3; 4)
khoảng bình
0 0 7 9,6 2 2,8 0 0
< 0,05
thương (d)
e (1: 2; 3; 4)
Ít hoặc không có
0 0 0 0 0 0 0 0
(e)
> 0,05
Tổng
73 100 73 100 73 100 59 100
p
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
Nhận xét:
Khớp háng sau PT có tầm vận động “Hoan toan” tăng từ 0%
trước PT lên 42,5% sau PT 6 tháng; 54,8% sau PT 12 tháng va 62,7%
sau PT ≥ 24 tháng; sự thay đổi tầm vận động có ý nghĩa thống kê với p
< 0,01.
Không có trương hợp nao tầm vận động “Ít hoặc không có” cả
trước PT va sau PT 6 tháng, 12 tháng va ≥ 24 tháng.
3.2.3.5. Hiệu quả giảm tình trạng khập khiễng sau PT
3.2.3.6. Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức năng
3.2.3.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp sau PT của góc Wiberg
Tiêu chuẩn nay áp dụng cho BN dưới 14 tuổi.
Bang 3.18. Góc Wiberg trươc va sau PT theo Trevor
Sau PT ≥ 24 thang
Gia tri góc Wiberg
p
n
Tỷ lệ (%)
>25°
20
33,9
< 0,01
20°- 24°
18
30,5
< 0,01
< 20°
17
28,8
< 0,01
< 00
4
6,8
< 0,01
Tổng
59
100
Nhận xét:
Sau PT độ che phủ của ổ cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ
lệ 64,4%. Góc Wiberg < 20° chiếm tỷ lệ 28,8% sau PT ≥ 24 tháng.
Còn 4 trương hợp góc Wiber <00 do chom xương đui nằm ngoai
ổ cối. Đây la những trương hợp trật khớp tái phát.
.
3.2.3.8. Đánh giá tình trạng hoại tử chỏm xương đùi
Bang 3.19. Hoại tử chom xương đui trươc va sau PT theo Trevor
15
Hoại tử
chom
xương đui
Không hoại
tử (a)
Hoại tử độ 1
(b)
Hoại tử độ 2
(c)
Hoại tử độ 3
(d)
Hoại tử độ 4
(e)
Tông
Trươc
PT (1)
TL
(%)
69 94,5
n
4
5,5
0
0
0
0
0
0
73
100
Sau PT
6 thang
(2)
TL
n
(%)
6 94,
9
5
4
5,5
0
0
0
0
0
0
7
3
100
Sau PT
12 thang
(3)
TL
n
(%)
6 91,
7
8
6 8,2
Sau PT
≥ 24
thang(4)
TL
n
(%)
5 91,
4
5
1 1,7
0
0
1
1,7
0
0
2
3,4
0
0
1
1,7
7
3
100
59
100
p
a (1: 2; 3;
4)>0,05
b (3: 4) <
0,05
c (1: 2; 3;
4)>0,05
d (1: 2; 3;
4)>0,05
e (1: 2; 3;
4)>0,05
b4: c4, d4,
e4 >0,05
Nhận xét:
Tỷ lệ hoại tử độ 1 trước PT la 5,5% so với sau PT 6 tháng la
5,5% va sau PT 12 tháng la 8,2%; không có sự thay đổi với p > 0,05. Tỷ
lệ nay ở thơi điểm 12 tháng so với thơi điểm ≥ 24 tháng giảm từ 8,2%
xuống 1,7%; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sau PT > 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên do hoại tử
chom độ 1 chuyển sang nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05.
3.2.3.9. Đánh giá hình dạng c xương đùi trước và sau PT
Bang 3.20. Thay đôi hinh dạng cô xương đui trươc va sau PT theo
Trevor
Sau PT Sau PT ≥
Trươc Sau PT 6
12 thang 24 thang
PT (1) thang (2)
Hinh dạng
(3)
(4)
p
cô xương đui
TL
TL
TL
TL
n
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
Bình thương (a)
68 93,2 68 91,2 66 90,4 51 86,4 > 0,05
Biến dạng một phần 5 6,8
7 9,6 8 13,6 > 0,05
5 6,8
(b)
Biến dạng nặng (c) 0
0
0
0
0
0
0
0
> 0,05
Tông
73 100 73 100 73 100 59 100
16
Nhận xét: Hình dạng cổ xương đui “biến dạng một phần” trước
va sau PT không có sự thay đổi đáng kể, sự thay đổi không có ý nghĩa
thống kê 6,8% trước PT so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12
tháng va 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, với p > 0,05. Không có trương hợp
nao biến dạng nặng cổ xương đui trước va sau PT.
3.2.3.10. Đánh giá hiệu quả can thiệp theo đường Shenton
3.2.3.11. Đánh giá tình trạng góc cốii trước, sau PT
Bang 3.22. Góc ô côi trươc va sau PT
Góc ô côi
Thời điêm đanh gia
n
Trung binh
SD
Khoang
Trước PT (1)
73
40,760
3,65
350-500
0
Ngay sau PT (2)
73
24,30
1,751
190-280
0
6 tháng sau PT (3)
73
22,37
1,53
190-260
12 tháng sau PT (4)
73
20,880
1,54
170-250
0
≥ 24 tháng sau PT (5)
59
18,6
1,69
150-24,50
p
(1: 2; 3; 4; 5) < 0,05; (2: 3; 4; 5) > 0,05
Nhận xét:
Góc ổ cối giảm rõ rệt trước PT so với ngay sau PT, 6 tháng, 12
tháng va ≥ 24 tháng với các giá trị: 40,760 so pvới 24,300; 22,370; 20,880 va
18,60; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.3.12. Nghiệm pháp Trendelenburg (n = 73 khớp)
3.2.3.13. Đánh giá kết quả xét nghiệm HBsAg và HIV trước và sau PT
3.2.3.14. Tổng hợp kêt quả đánh giá hiệu quả can thiệp
- Đánh giá kết quả lần khám cuối, phân loại theo Trevor
Bang 3.25. Kết qua tông hợp sau PT
phân loại theo Trevor
Thơi gian
đánh giá
sau PT
Rất tốt
(18 - 20
điểm)
n
%
39 66,1
Tốt
(15 - 17
điểm)
n
%
10 16,9
Trung bình
Xấu
(12 - 14
(< 11 điểm) Tổng
điểm)
n
%
n
%
6
10,2
4
6,8
59
≥ 24
tháng
Nhận xét: Đánh giá kết quả sau PT khi BN trên 5 tuổi; mức rất
tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% (39/59 khớp háng); Tốt 16,9% (10/59
khớp háng); Trung bình 10,2% (6/59 khớp háng). Kết quả xấu chỉ có
6,8% (4/59 khớp háng) liên quan đến tái trật khớp háng, dáng đi, hoại tử
17
chom xương đui.
3.3. Phân tích cac yếu tô liên quan trong trật khơp hang
Chương 4
BÀƠN LUẬN
4.1. Đặc điêm lâm sang va chẩn đoan hinh anh TKHBS ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi Trung ương
4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1.1. Tu i phát hiện bệnh
Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi phát hiện ra bệnh ở nhóm tuổi từ
12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%. Độ tuổi nay trẻ bắt đầu tập
đi. Do đó, khó khăn về vận động dễ dang được cha mẹ phát hiện qua
quan sát độ dai của chân, dáng đi của con với các dấu hiệu đi khập
khiễng, lệch ngươi.
Kết quả nay cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên
thế giới như: kết quả nghiên cứu của Kocer HE va cộng sự (2016), có
96% ca TKHBS được phát hiện sớm trong thơi gian 24 tháng tuổi.
Samarah OQ va cộng sự (2016), thấy tỷ lệ phát hiện TKHBS dưới 12
tháng tuổi la 41,9%.
4.1.1.2. Tu i phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình can thiệp điều trị la
23,06 ± 4,9 tháng (bảng 3.1). Kết quả nay tương đồng một số báo cáo
của các tác giả trong va ngoai nước như: Ahmed E va cộng sự (2013)
điều trị trật khớp háng do loạn sản ổ cối trên 20 BN, có độ tuổi trung
bình 14,7 tháng. Bhatti A va cộng sự (2014) phẫu thuật một thì điều trị
TKHBS cho 38 trẻ dưới 3 tuổi với 50 khớp háng có độ tuổi trung bình
24,26 ± 7,6 tháng.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả, cho thấy giới hạn về tuổi cang
cao thì ngoai PT mở kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối còn phải cắt
xương đui kem theo có nguy cơ hoại tử chom xương đui vô mạch, chom
xương đui nhiều hơn.
4.1.2. Các yêu tố liên quan đên TKHBS
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng TKHBS
4.1.3.1. Tình trạng trật khớp háng theo giới tính
Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN
nữ chiếm 88,5% (54/61), tỷ lệ BN nam chỉ chiếm 11,5% (7/61), tỷ lệ
nữ/nam = 7,7/1 (biểu đồ 3.2).
Kết quả nghiên cứu trên của chung tôi cũng tương tự như các
nghiên cứu trong va ngoai nước: Ulici A va cộng sự (2016) tỷ lệ
18
nữ/nam la 7/1. Woodacre T (2016) cho thấy tỷ lệ mắc TKHBS ở nữ cao
hơn ở nam, tỷ lệ nữ /nam la 7,2/1. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng
(2013), tỷ lệ nữ giới la 86,3% (63/73); 13,7% (10/73) la nam; tỷ lệ
nữ/nam la 6,3/1.
4.1.3.2. Tình trạng trật khớp háng bên trái,bên phải và hai bên
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trật khớp háng trái cao nhất
52,4% (biểu đồ 3.4).
Kết quả nay cũng tương tự như nhiều nghiên cứu trong va ngoai
nước như: Trong nghiên cứu của Bhatti A va cộng sự (2014), có
31,57% bị cả hai bên; 28,94% khớp háng phải; 39,47% khớp háng trái.
Phan Văn Tiếp (2001) cho thấy tỷ lệ trật khớp háng trái la 50,0%; bên
phải la 16,7%; cả hai bên la 33,3%.
4.1.3.3. Tình trạng đau khớp háng
4.1.3.4. Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới
Kết quả của chung tôi, mức chênh lệch chiều dai hai chân từ trên 1,5cm
- ≤ 2cm la 63,4% va chênh lệch chiều dai chi hơn 2cm la 24,4% (bảng 3.6).
Kết quả nay hoan toan phu hợp với thực tế bệnh cảnh lâm sang
TKHBS.
4.1.3.5. Nghiệm pháp Galeazzi
Các tác giả đều cho rằng, khi nghiệm pháp Galeazzi dương tính thì
chắc chắn bị trật khớp háng
4.2. Kết qua PT cắt xương chậu Zigzag cai tiến kỹ thuật cua Salter
tạo hinh ô côi có ghép xương đồng loại trong điêu tri trâ ̣t khơp
hang bẩm sinh ở trẻ nho
4.2.1. Hiệu quả cải thiện tầm vận động sau PT
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN có tầm vận động “Hoan
toan” trước PT la 0% (0/0); sau PT tăng lên 62,7% (37/59) (bảng 3.15).
Như vậy, tầm vận động thay đổi theo hướng tốt lên,
Kết quả nay hoan toan phu hợp với thực tế lâm sang của những BN
va các công trình nghiên cứu của các tác giả trong va ngoai nước:
Aksoy C va cộng sự (2013) nghiên cứu trên 35 BN có độ tuổi trung
bình 35 tháng (từ 18 - 65 tháng), với 43 khớp háng bị trật. Kết quả
thống kê cho thấy, trước PT, 100% số BN có triệu chứng đau với các
mức độ khác nhau va tầm vận động bị giới hạn. Sau PT, ở lần theo dõi
cuối, 100% BN không bị giới hạn tầm vận động.
4.2.2. Kêt quả thay đổi góc Wiberg và góc ổ cối
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN sau PT có góc Wiberg > 25°
chiếm 33,9% (bảng 3.18).
19
Kết quả nghiên cứu cho thấy, thay đổi về góc ổ cối trước PT trung
bình giảm từ 40,76 0 xuống 24,30 ngay sau PT (bảng 3.22). Kết quả khám
lại sau PT trên 24 tháng, góc ổ cối trung bình la 18,60.
Kết quả nghiên cứu của chung tôi cũng tương tự như nhiều nghiên
cứu của các tác giả trong va ngoai nước như: Aksoy C va cộng sự
(2013) nghiên cứu sự thay đổi ổ cối trên 35 BN được PT tạo hình ổ cối
theo Dega điều trị loạn sản ổ cối. Kết quả cho thấy, góc ổ cối trung bình
trước PT la 35°, góc ổ cối trung bình sau PT la 20°. Ở lần theo dõi cuối,
góc ổ cối trung bình còn 13°. Tại Việt Nam, Nguyễn Ngọc Hưng
(2013), kết quả góc ổ cối đã được cải thiện rõ rệt: trước PT la 42,95°;
lần khám cuối, sau PT la 19,15°.
4.2.3. Các biên chứng sau can thiệp
4.2.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch (AVN)
Kết quả nghiên cứu của chung tôi cho thấy, tỷ lệ hoại tử độ 1 trước
PT la 5,5% va sau PT 6 tháng la 5,5% va sau PT 12 tháng la 8,2% với
p > 0,05. Sau PT trên 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên do hoại tử
chom độ 1 chuyển sang nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê
với p > 0,05 (bảng 3.19).
Trước năm 1960, theo Esteve Rafael tỷ lệ hoại tử chom xương đui
vô mạch la 70% sau nắn chỉnh kín, tỷ lệ thấp nhất la 5% sau khi điều trị
nắn chỉnh kín va 0% sau khi phẫu thuâ ̣t nắn chỉnh mở.
Aydin A va cộng sự (2012) thực hiện kỹ thuật cắt xương chậu tạo
hình ổ cối theo Pemberton trên 86 BN loạn sản ổ cối từ 12 - 36 tháng
tuổi. Kết quả, hoại tử chom xương đui độ I la 9,9%; độ II la 7,7% va độ
III la 1,1%.
Kết quả sau PT cho thấy biến chứng hoại tử chom xương đui trong
nhóm BN của chung tôi thấp hơn của các tác giả trên. Kết quả nay có
được la do chung tôi không cắt xương đui, đồng thơi dung mảnh xương
ghep đồng loại tạo hình ổ cối do đó lam hạn chế mức thấp nhất tình trạng
tổn thương mạch máu, mô mềm quanh khớp háng.
4.2.3.2. Biến dạng c xương đùi
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hình dạng cổ xương đui biến dạng
một phần trước PT la 6,8% so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12
tháng va 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, sự thay đổi không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05 (bảng 3.20). Không có trương hợp nao biến dạng nặng
phần chom, cổ xương đui trước va sau PT.
Các tác giả Trevor D, Johns DL, Fixsen JA (1975) cho thấy, trong
20
15 khớp rất tốt có 7 khớp bị coxa magna; 44 khớp tốt có 20 khớp bị
coxa magna. Chang CH va cộng sự (2011) thực hiện PT cắt xương chậu
theo Salter điều trị loạn sản ổ cối cho 63 BN từ 1 - 3 tuổi, kết quả như
sau: 14 trương hợp biến dạng cổ va chom xương đui; 5 khớp tồn tại
loạn sản ổ cối do xương đui cong ra ngoai.
Kết quả biến dạng cổ xương đui trong nhóm BN của chung tôi thấp
hơn của các tác giả trên. Có thể do chung tôi không cắt xương đui đồng
thơi dung mảnh xương ghep đồng loại tạo hình ổ cối do đó không lam tổn
thương nhiều đến mạnh máu, mô mềm quanh khớp háng.
4.2.3.3. Tái trật khớp
- Trong nhóm nghiên cứu có 4 trương hợp tái trật khớp.
+ Hai BN bị trật khớp háng bên (T), tuổi mổ 18 tháng va 21 tháng, sau
mổ sau 3 tháng phát hiện tái trật khớp. Khi phẫu thuật lại cho 2 BN nay,
chung tôi nhận thấy bao khớp xơ day, căng chắc, nắn lại khớp rất khó
khăn. Sau khi mở bao khớp, trong ổ cối có tổ chức xơ dính từ phần chom
xương đui vao đáy ổ cối, dây chằng ngang ổ cối còn tồn tại.
+ Một trương hợp bị trật khớp háng 2 bên, tuổi mổ 20 tháng, lần 1 mổ
bên (T), sau 3 tháng mổ bên (P). Bên (P) tái trật khớp phát hiện sau mổ 6
tháng. Khi phẫu thuật lại chung tôi nhận thấy mô mềm trong ổ cối không
được lấy hết, sụn viền ổ cối phì đại, có tình trạng bất tương xứng giữa
chom xương đui với ổ cối.
+ Một trương hợp bán sai khớp, phát hiện sau PT 6 tháng, trương hợp
nay không phẫu thuật lại.
Tỷ lệ tái trật khớp của chung tôi thấp hơn một số tác giả khác như:
Nghiên cứu của Trevor D va cộng sự (1975) cho thấy, có 17% tái trật
khớp phần lớn la do kỹ thuật, đặc biệt la khi tạo hình ổ cối được thực
hiện trên khớp háng đã điều trị nỗ lực bằng bảo tồn. Sau khi PT lại, du
có đạt được kết quả khả quan nhưng kết quả nay coi như la thất bại.
4.2.3.4. T n thương thần kinh đùi bì ngoài
Chúng tôi có 4/73 trường hợp tê bì mặt trước ngoài
đùi, đây là do tổn thương nhánh thần kinh đùi bì ngoài.
Nghiên cứu của tác giả Calver PT, khám lại cho 25 BN, phát hiện
vai trương hợp bị tê bì mặt ngoai đui, vung thần kinh đui bì ngoai chi
phối. Đồng thơi tác giả cũng tìm hiểu thấy trong số bệnh nhân TKHBS
do Chiari (1974); Benson and Evans (1976) điều trị có đến một nửa số
BN có tổn thương dây thần kinh đui bì ngoai.
- Xem thêm -