Tài liệu điều trị học nội khoa – học viện quân y

Häc viÖn qu©n y ĐIỀU TRỊ HỌC NỘI KHOA Toàn TËp Gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc Nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n Hµ Néi-2006 Ch­¬ng 1 §¹i c­¬ng vÒ y häc l©m sµng ( Introduction to clinical medicine) TiÕp xóc víi ng­êi bÖnh vµ ®¹o ®øc trong y häc l©m sµng (Approach to the patient and ethic in clinical medicine) Ph­¬ng ph¸p tiÕp xóc víi ng­êi bÖnh vµ ®¹o ®øc trong y häc l©m sµng lµ chñ ®Ò më ®Çu tr­íc khi thùc hiÖn nh÷ng hµnh vi kh¸c cña ng­êi thÇy thuèc. §· lµ “më ®Çu " bao giê còng khã kh¨n (v¹n sù khëi ®Çu nan) nh­ng nhê cã nh÷ng nguyªn lý y häc ®­îc ®óc kÕt gióp thÇy thuèc v­ît qua. Chóng t«i sÏ lÇn l­ît giíi thiÖu nh÷ng nguyªn lý trong ch­¬ng ®¹i c­¬ng ®iÒu trÞ häc. 1. TiÕp xóc víi ng­êi bÖnh. - Quan hÖ gi÷a ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc lµ quan hÖ gi÷a ng­êi víi ng­êi. V× vËy cã giao tiÕp, b×nh ®¼ng, kh¸ch quan, t«n träng, tr¸ch nhiÖm, gióp ®ì ®Ó ®¹t môc tiªu cuèi cïng lµ chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ, phßng bÖnh ®óng vµ ®¹t hiÖu qu¶ cao nhÊt. - Quan hÖ giao tiÕp ë c¸c khoa l©m sµng cã nhiÒu ®èi t­îng kh¸c nhau : gia ®×nh cña ng­êi bÖnh, ®ång nghiÖp, häc sinh… nh­ng quan träng nhÊt lµ víi ng­êi bÖnh chµo hái th©n t×nh, ®óng mùc vµ lÔ ®é lµ sù khëi ®Çu kh«ng thÓ thiÕu ; ë c¸c n­íc ph¸t triÓn ng­êi bÖnh lµ ng­êi lín bÊt kÓ ë tuæi nµo thÇy thuèc ®Òu x­ng h« lµ «ng-bµ ; cßn ë n­íc ta cã ph©n biÖt cô, «ng, bµ, chó, b¸c, anh, chÞ… - Quan hÖ b×nh ®¼ng kh¸ch quan ®¸ng chó ý khi ng­êi bÖnh trÎ tuæi, lµ chiÕn sü, c«ng nh©n, n«ng d©n…quan träng nhÊt lµ tr¸nh sù ¸p ®Æt bÖnh tËt, thiÕu kiªn nhÉn khi thÊy ng­êi bÖnh cã nhiÒu bÖnh, khã tÝnh, nãng n¶y, ®­a ra nhiÒu yªu cÇu qu¸ møc - T«n träng ng­êi bÖnh : do bÖnh tËt nªn ng­êi bÖnh bÞ gi¶m sót søc khoÎ, thay ®æi t©m sinh lý, nªn cã nh÷ng viÖc b×nh th­êng dï cè g¾ng vÉn kh«ng thùc hiÖn ®­îc, kh«ng v× thÕ mµ thiÕu t«n träng víi ng­êi bÖnh. - Tr¸ch nhiÖm cao nhÊt cña ng­êi thÇy thuèc lµ b¶o ®¶m søc khoÎ cho ng­êi bÖnh c¶ thÓ chÊt lÉn tinh thÇn. - Gióp ®ì : ng­êi bÖnh cÇn ®­îc gióp ®ì nh÷ng viÖc ë bÖnh viÖn, gióp ®ì thùc hiÖn nh÷ng biÖn ph¸p ®iÒu trÞ…chó ý ®Õn gi­êng n»m, d©y dÉn khÝ thë, ¸nh s¸ng, èng th«ng, d©y dÉn kim lo¹i Nh÷ng ng­êi phôc vô : y t¸ ®iÒu d­ìng, y t¸ cÊp cøu, trî viÖc cho b¸c sü khi tiÕn hµnh kü thuËt, nh©n viªn x· héi, kü thuËt viªn, b¸c sü ®iÒu trÞ vËt lý, ng­êi vËn chuyÓn, xÐt nghiÖm viªn, buång tèi X quang, tÝn hiÖu ©m thanh… tÊt c¶ ®Òu t¸c ®éng ®Õn ng­êi bÖnh. HiÖn nay x· héi ®ßi hái y tÕ ph¸t triÓn theo xu h­íng sau : 1. Gi¶m chi phÝ y tÕ. 2. Ph¸t triÓn tù ®éng hãa trong chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. 3. N©ng cao tû lÖ sèng tïy thuéc ®i¹ ph­¬ng (vïng ®Þa lý). 4. Ph¸t triÓn c¸c c¬ së theo dâi duy tr× søc khoÎ (HMOs: healthmaintenance organizations). 5. T¨ng sè l­îng b¸c sü b¶o vÖ søc khoÎ riªng. 6. T¨ng c­êng c¸c biÖn ph¸p vËn chuyÓn, cÊp cøu nhanh kÞp thêi (express). Khi tiÕp xóc víi ng­êi bÖnh, ng­êi thÇy thuèc ph¶i lµm vµ ®­a ra nh÷ng quyÕt ®Þnh: + Khai th¸c bÖnh sö. + Kh¸m l©m sµng. + Ph­¬ng ph¸p cËn l©m sµng. - XÐt nghiÖm m¸u. - XÐt nghiÖm n­íc tiÓu. - XÐt nghiÖm ph©n. - XÐt nghiÖm dÞch, tæ chøc vµ chÊt th¶i tiÕt kh¸c. - §iÖn tim ®å, theo dâi monitoring, Holter. - C¸c ph­¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh: X quang, siªu ©m, CT-scanner, MRI, x¹ h×nh, m« bÖnh. + ChÈn ®o¸n bÖnh. + Nh÷ng vÊn ®Ò ®iÒu d­ìng cÇn chó ý: - §­a ra c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ. - Lùa chän thuèc ®iÒu trÞ. - §iÒu trÞ bÖnh ë ng­êi giµ. - BÖnh ë phô n÷. - Lêi khuyªn ®èi víi ng­êi bÖnh. - §iÒu trÞ trong thêi gian n»m viÖn. - H­íng dÇn ng­êi bÖnh vËn ®éng. - §iÒu tra nh÷ng bÖnh kh¸c kÕt hîp. - Chi phÝ ®iÒu trÞ ®óng møc. - Nh÷ng vÊn ®Ò phôc vô nghiªn cøu vµ gi¶ng d¹y. - BÖnh kh«ng ch÷a ®­îc. - ChÕt n·o, chÕt l©m sµng, chÕt sinh vËt. - §­a ra mÖnh lÖnh ngõng cÊp cøu ®iÒu trÞ. 2. §¹o ®øc trong y häc l©m sµng. + T«n träng quyÒn tù chñ cña ng­êi bÖnh, trao ®æi nh÷ng th«ng tin mµ ng­êi bÖnh quan t©m nh­: chÈn ®o¸n, tiªn l­îng, hy väng trong ®iÒu trÞ bÖnh, nhÊt lµ trong t×nh tr¹ng cÊp cøu hä kh«ng muèn sù ®iÒu trÞ chËm trÔ cña thÇy thuèc v× ng­êi bÖnh ph¶i chÞu ®ùng ®au ®ín kÐo dµi, kÐo dµi t×nh tr¹ng nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng, khi ng­êi bÖnh ®­a ra nh÷ng yªu cÇu th× thÇy thuèc kh«ng ®­îc tõ chèi, ng­êi thÇy thuèc khi ®¸p øng nh÷ng yªu cÇu cña ng­êi bÖnh nh­ng kh«ng ®­îc qu¸ møc nhÊt lµ khi liªn quan ®Õn m¸y tim phæi ngoµi c¬ thÓ, nh÷ng kü thuËt can thiÖp. + Kh¶ n¨ng v­ît qua nh÷ng ph­¬ng ph¸p cøu ch÷a: - ThÇy thuèc ph¶i hái ng­êi bÖnh cã nguyÖn väng g×? NÕu t×nh tr¹ng ng­êi bÖnh bÞ suy gi¶m trÝ tuÖ, rèi lo¹n ý thøc th× ph¶i hái nh÷ng ng­êi cã thÓ tr¶ lêi thay,th­êng lµ nh÷ng ng­êi th©n trong gia ®×nh ®­îc ng­êi bÖnh tin cËy nh­ bè, mÑ, vî, con cña hä. - Th«ng b¸o cho ng­êi bÖnh biÕt ai lµ ng­êi thay thÕ hä, ai lµ ng­êi thùc hiÖn can thiÖp y häc, ®èi tho¹i miÖng tr­íc khi can thiÖp. HÇu hÕt nh÷ng ng­êi bÖnh ®­îc cøu ch÷a trë vÒ víi cuéc sèng, tiÕp tôc c«ng viÖc cña m×nh, ®ã lµ niÒm h¹nh phóc cao quý ®èi víi ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc. + QuyÕt ®Þnh can thiÖp hç trî sèng: mÆc dï y häc ®· cã nhiÒu tiÕn bé kÓ c¶ tr×nh ®é thÇy thuèc vµ trang bÞ, nh­ng khi ng­êi bÖnh ë tr¹ng th¸i nÆng, mÊt n·o th× kh¶ n¨ng cøu sèng ng­êi bÖnh lµ rÊt khã kh¨n. Tr­íc t×nh h×nh ®ã ng­êi thÇy thuèc quyÕt ®Þnh sö dông c¸c biÖn ph¸p can thiÖp: m¸y thë, kÝch thÝch t¹o nhÞp tim, tim phæi nh©n t¹o, bãp tim ngoµi lång ngùc hay trùc tiÕp cho ®Õn khi chÕt sinh vËt míi ngõng håi søc cÊp cøu. Sau ®ã trao ®æi víi ®ång nghiÖp trong nhãm tham gia cÊp cøu, trao ®æi víi ng­êi trong gia ®×nh, trao ®æi víi ®¹i diÖn t«n gi¸o (nÕu cã), ®¹i diÖn c¬ quan ph¸p luËt (nÕu cã), gi¶i ®¸p nh÷ng khóc m¾c, chØ khi mäi viÖc “æn tho¶” míi ®­îc tiÕn hµnh c«ng t¸c tö thi. §©y lµ ®iÒu bÊt h¹nh kh«ng thÓ tr¸nh ®­îc ®èi víi ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc. Nh­ng ng­êi thÇy thuèc vÉn ph¶i thÓ hiÖn ®¹o ®øc trong y häc l©m sµng ®Õn cïng. Dù phßng bÖnh tËt (Prevention of disease) Môc ®Ých cña phßng bÖnh lµ kÐo dµi tuæi thä, gi¶m tØ lÖ tö vong, n©ng cao chÊt l­îng cuéc sèng. CÇn sù hiÓu biÕt cña ng­êi bÖnh, nh­ng thÇy thuèc ®ãng vai trß quan träng: gi¸o dôc, ®iÒu trÞ. kh¸m sµng läc... Phßng bÖnh ®­îc chia ra dù phßng tiªn ph¸t (cÊp 1) ®Ó tr¸nh c¸c nguyªn nh©n vµ nguy c¬ g©y bÖnh, dù phßng thø ph¸t (cÊp 2): khi ®· cã bÖnh tr¸nh t¸i ph¸t vµ biÕn chøng cña bÖnh. 1. Dù phßng tiªn ph¸t (dù phßng cÊp 1). 1.1. C¸c yÕu tè nguy c¬: + Thuèc l¸: mçi n¨m 400.000 tö vong do hót thuèc, tiªu tèn 50 tû ®« la nhÊt lµ bÖnh phæi phÕ qu¶n, ung th­. Mét sè bÖnh liªn quan ®Õn thuèc l¸ khi ngõng hót 70 - 90% khái bÖnh. Nguyªn nh©n tö vong ®­îc tæng kÕt nh­ sau: Nguyªn nh©n Sè ­íc l­îng tö vong trong n¨m Tû lÖ % tö vong chung Thuèc l¸ 400.000 19 ChÕ ®é ¨n 300.000 14 Uèng r­îu 100.000 5 NhiÔm trïng 90.000 4 NhiÔm ®éc 60.000 3 Báng 35.000 2 30.000 1 Tai n¹n giao th«ng 25.000 1 Do dïng thuèc 20.000 <1 1.060.000 50 BÖnh l©y theo t×nh dôc Céng + ChÕ ®é ¨n: Sè l­îng, chÊt l­îng, sè calo cung cÊp gióp gi¶m tû lÖ tö vong vµ tµn phÕ nhÊt lµ c¸c bÖnh tim m¹ch, ung th­, ®¸i th¸o ®­êng... ¨n nhiÒu g©y bÐo lµ nguy c¬ bÖnh tim vµnh, ®¸i th¸o ®­êng, rèi lo¹n lipÝt m¸u, t¨ng huyÕt ¸p, kho¶ng 20 30% ng­êi Mü thõa c©n (khi v­ît qu¸ 20% so víi chØ sè BMI ®­îc phÐp), v× vËy ph¶i khèng chÕ chÕ ®é ¨n nh­ lipit vµ muèi (¨n mÆn), t¨ng rau, qu¶, bæ sung vitamin E, C. + R­îu vµ thuèc: Tö vong do r­îu ë Mü kho¶ng 100.000 ng­êi/n¨m, nh÷ng thuèc cã ®éc tÝnh, t¸c dông ngo¹i ý, nhÊt lµ thuèc g©y nghiÖn methadone, heroin... + Ho¹t ®éng thÓ lùc: §­îc tÝnh ®i bé 30 phót mçi tuÇn 3 - 5 lÇn ®· gi¶m ®­îc 35% bÖnh m¹ch vµnh, ­u viÖt h¬n lµ ch­¬ng tr×nh lao ®éng vµ tËp hîp lý, tr¸nh qu¸ t¶i (g¾ng søc l¹i lµ nguy c¬ kh«ng cã lîi). + T×nh dôc: g©y nhiÔm khuÈn, thai nghÐn, uèng thuèc ngõa thai lµ nh÷ng nguy c¬ ®¸ng chó ý. + M«i tr­êng: nhiÒu yÕu tè t¸c déng ®Õn søc kháe: ho¹t ®éng thÓ lùc, sinh lý, x· héi, nghÒ nghiÖp, m«i tr­êng, thãi quen ¨n uèng, nhiÔm trïng, chÊt ®éc c«ng nghiÖp. Ung th­ da t¸c ®éng chñ yÕu lµ do ¸nh n¾ng mÆt trêi, ung th­ phæi d­íi t¸c ®éng hót thuèc l¸, khÝ CO, khÝ gas... tai n¹n ®éng c¬ (xe m¸y, « t«...) chiÕm tíi 30 - 40% tö vong chung. + Gi¶m miÔn dÞch: 70.000 ng­êi tö vong/n¨m do nhiÔm trïng phæi, viªm gan B. + Phßng bÖnh b»ng thuèc: dïng c¸c thuèc phßng bÖnh tim m¹ch, ung th­, lo·ng x­¬ng sau phßng l¹i bÞ bÖnh loÐt d¹ dµy vµ tö vong do loÐt, phô n÷ dïng hormon thay thÕ g©y t¨ng tû lÖ ung th­ vó, tö cung. 2. Dù phßng cÊp 2 (thø ph¸t). - Sµng läc: thùc hiÖn kh¸m, xÐt nghiÖm sµng läc trong céng ®ång, x¸c ®Þnh sím c¸c bÖnh ®Ó ®iÒu trÞ - Tuyªn truyÒn søc kháe céng ®ång Tæ chøc nh÷ng buæi nãi chuyÖn vÒ dù phßng trong céng ®ång gióp n©ng cao ý thøc phßng bÖnh cÊp 1, cÊp 2. ¶nh h­ëng cña m«i tr­êng vµ ®Þa d­ M«i tr­êng ®Õn bÖnh néi khoa (The influence of environment and geographical environment on internal disease) Qu¸ tr×nh sèng t¹i gia ®×nh, ®Þa ®iÓm lµm viÖc khi cã ¶nh h­ëng ®Õn bÖnh tËt, ng­êi thÇy thuèc ph¶i biÕt míi n©ng cao ®­îc hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ. §©y lµ vÊn ®Ò lín cña søc khoÎ céng ®ång. 1. Ng­êi bÖnh cã nguyªn nh©n g©y bÖnh do ho¸ chÊt vµ m«i tr­êng t¸c ®éng. NhiÖt ®é, ¸p suÊt, ion, tia x¹... lµ nh÷ng chÊt ®éc (toxine) vµ nhiÔm ®éc (toxic) nguy h¹i nh­: hót thuèc l¸, uèng r­îu, kÐm dinh d­ìng, nhiÔm khuÈn... * BÖnh sö vÒ yÕu tè m«i tr­êng vµ ®Þa d­: §iÒu tra th«ng qua: + Nh÷ng c©u hái sµng läc: - Héi chøng chñ yÕu lµ bÖnh sö: . C¶m thÊy g× khi lµm viÖc? . Søc khoÎ liªn quan nh­ thÕ nµo ®Õn c«ng viÖc vµ khi ë nhµ? . Khi nµo triÖu chøng t¸i diÔn khi lµm viÖc ë nhµ? - KiÓm tra sù hiÓu biÕt: hiÓu biÕt nh­ thÕ nµo? ¶nh h­ëng tíi søc khoÎ khi: hót thuèc, ho¸ chÊt, tia x¹, tiÕng ån... + Nh÷ng c©u hái t×m hiÓu yÕu tè t¸c ®éng: - NghÒ nghiÖp: tªn, d¹ng c«ng nghiÖp, thêi gian lµm viÖc. - T¸c ®éng lªn c¬ thÓ: hÝt khãi thuèc, ho¸ chÊt... - Trong gia ®×nh cã ai ë t×nh tr¹ng søc khoÎ t­¬ng tù. - Nh÷ng biÓu hiÖn kh¸c ngoµi triÖu chøng bÖnh chñ yÕu. - KÕt luËn l©m sµng. Nh÷ng vÊn ®Ò trªn ph¶i ®­îc héi ®ång bÖnh nghÒ nghiÖp thÈm ®Þnh. * §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng t¸c ®éng nguy h¹i cña ho¸ chÊt vµ m«i tr­êng: Nh÷ng c¬ quan, tæ chøc y häc, x· héi, m«i tr­êng... dùa vµo l©m sµng, xÐt nghiÖm... ®¸nh gi¸ kÕt luËn vÒ nguy h¹i cña ho¸ chÊt vµ m«i tr­êng. * Nh÷ng bÖnh chÞu t¸c ®éng cao cña ho¸ chÊt vµ m«i tr­êng: + BÖnh c¬ quan h« hÊp: hót thuèc l¸, ng­êi giµ dÔ bÞ hen phÕ qu¶n, viªm phÕ qu¶n, COPD, nhiÔm khuÈn. + Ung th­: da, phæi, mòi, xoang, gan, x­¬ng, bµng quang. + BÖnh ®éng m¹ch vµnh: do t¸c ®éng CO vµ ph¸t triÓn m¶ng v÷a x¬ ®éng m¹ch khi hót thuèc. + Viªm gan m¹n tÝnh: hËu qu¶ cña viªm gan virus; r­îu; nhiÔm ®éc g©y tæn th­¬ng gan do tetrachlorid, methylene, kepone, kim lo¹i nÆng (As)... + BÖnh thËn: viªm thËn m¹n, suy thËn... + ThÇn kinh ngo¹i vi: nh÷ng kim lo¹i nÆng vµ yÕu tè m«i tr­êng g©y tæn th­¬ng thÇn kinh ngo¹i vi nhÊt lµ chi trªn g©y c¸c héi chøng nh­ ®­êng hÇm cæ tay... + Héi chøng thÇn kinh t©m thÇn: mÖt mái kÐo dµi, gi¶m trÝ nhí, thiÕu tËp trung, rèi lo¹n c¶m xóc, sa sót trÝ tuÖ... do Hg, As, Mg++, CO... + MiÔn dÞch, tù miÔn, t¨ng c¶m miÔn dÞch: t¨ng nguy c¬ bÞ u, nhiÔm khuÈn... * Nh÷ng dÊu Ên sinh häc. 2. §iÒu trÞ nh÷ng ng­êi bÖnh cã liªn quan ®Õn yÕu tè nguy h¹i. CÇn cè g¾ng lo¹i trõ vµ cè g¾ng h¹n chÕ nh÷ng yÕu tè nguy h¹i, ®Ò nghÞ c¸c Héi NghÒ nghiÖp vµ ChÝnh phñ can thiÖp. 3. Gi¶m thiÓu t¸c ®éng. Nh÷ng biÖn ph¸p h¹n chÕ t¸c ®éng cña ho¸ chÊt, m«i tr­êng lªn t×nh tr¹ng søc khoÎ con ng­êi cÇn ®­îc triÓn khai tÝch cùc, chñ ®éng tõ ng­êi bÖnh ®Õn c¸c tæ chøc c¬ quan, x· héi, chÝnh quyÒn... míi hy väng h¹n chÕ t¸c h¹i do ho¸ chÊt m«i tr­êng. Mét sè bÖnh liªn quan ®Õn ho¸ chÊt vµ ®Þa ph­¬ng. BÖnh Hay gÆp ë c¸c ®Þa ph­¬ng BÖnh giun chØ Nam §Þnh, Th¸i B×nh BÖnh tuyÕn gi¸p thiÕu iod T©y B¾c, ViÖt B¾c, ®¶o xa BÖnh bôi phæi C«ng nh©n khai th¸c ®¸, than. Qu¶ng Ninh vµ mét sè ®Þa ph­¬ng kh¸c cã nghÒ nµy. BÖnh rung sãc, tiÕng ån C«ng nh©n khoan, lµm ®­êng, nhµ m¸y c¬ khÝ... NhiÔm ch× (Pb) C«ng nh©n s¶n xuÊt Acqui Gi¶m b¹ch cÇu vµ thiÕu m¸u C«ng nh©n khai th¸c ®Êt hiÕm (®Êt cã do chiÕu x¹ chøa chÊt phãng x¹) BÖnh do sãng siªu cao tÇn Tªn löa, ra®a... Suy gi¶m trÝ tuÖ C«ng t¸c biÖt lËp thêi gian dµi BÖnh ¸p suÊt cao Thî lÆn BÖnh gi¶m ¸p suÊt Ng­êi ë ®é cao, kh«ng qu©n Søc khoÎ phô n÷ (Women’s health) Nh÷ng n¨m gÇn ®©y vÊn ®Ò søc khoÎ phô n÷ ®­îc chó ý nhiÒu h¬n, cã sù kh¸c biÖt vÒ bÖnh tËt, tû lÖ sèng, tû lÖ tö vong gi÷a nam vµ n÷. 1. Tû lÖ sèng, tû lÖ tö vong ë n÷ giíi. + Tû lÖ sèng: ë phô n÷ cao h¬n 20-40% so víi nam giíi cïng bÞ bÖnh t­¬ng tù. + Tû lÖ tö vong: tuæi thä cña n÷ cao h¬n nam giíi. T¹i Mü ®iÒu tra 1995 tuæi thä trung b×nh cña n÷ lµ 79,7 n¨m; nam giíi trung b×nh lµ 72,8 n¨m. Mét sè bÖnh ë tuæi tr­ëng thµnh phô n÷ còng cã tû lÖ bÖnh thÊp h¬n nam giíi. §Õn tuæi 65-74 phô n÷ cã tû lÖ tö vong cao do thiÕu m¸u c¬ tim côc bé, ung th­ phæi, ung th­ vó, tai biÕn m¹ch m¸u n·o... cao 5-6 lÇn so víi nam giíi. + YÕu tè x· héi: kinh tÕ vµ x· héi thÊp kÐm ng­êi bÞ ¶nh h­ëng nhiÒu nhÊt lµ phô n÷, trong gia ®×nh phô n÷ lu«n chÞu nh÷ng g¸nh nÆng ®èi víi søc khoÎ: ®Î, nu«i con, viÖc néi trî, vÉn ph¶i lµm viÖc...nhÊt lµ nh÷ng chÕ ®é x· héi ch­a ®­îc b×nh ®¼ng vÒ giíi, kh«ng ®­îc ­u tiªn trong mét sè chÕ ®é sèng nh­ nghØ viÖc khi sinh ®Î, b¶o hiÓm... + YÕu tè sinh häc: tõ 40 tuæi trë lªn, estrogen ë hÇu hÕt phô n÷ b¾t ®Çu gi¶m, kh«ng cßn b¶o vÖ tr­íc bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim. 2. Dù phßng. CÇn ®Þnh kú kh¸m sµng läc cho phô n÷ ®Ó cã biÖn ph¸p dù phßng thÝch hîp. Lo¹i trõ thuèc l¸, r­îu, bæ sung hormon, vitamin... Sµng läc bÖnh thiªn ®Çu thèng ë n÷ > 40-50 tuæi ®Õn 70 tuæi. Sµng läc c¸c bÖnh lång ngùc, cæ. KiÓm so¸t t×nh dôc tõ 18-65 tuæi. KiÓm so¸t ung th­ ®¹i trµng. KiÓm so¸t: thuèc l¸, ®au ngùc, nhåi m¸u c¬ tim, rèi lo¹n lipid m¸u. Sau m¹n kinh: bæ sung hormon sÏ gi¶m 40-50% bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim, bæ sung canxi tr¸nh g·y x­¬ng, xÑp ®èt sèng do lo·ng x­¬ng, bæ sung vitamin... + BÖnh tim thiÕu m¸u côc bé. Phô n÷ trÎ Ýt bÞ bªnh nµy h¬n so víi nam giíi, nh­ng tuæi 35-85 ë Mü cã 250.000 phô n÷ bÞ bÖnh thiÕu m¸u côc bé c¬ tim; tû lÖ n÷ bÞ rèi lo¹n lipid, bÐo thÊp h¬n nam; n÷ giíi Ýt cã nh÷ng nguy c¬ nh­: t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i th¸o ®­êng, l¹i cã nh÷ng yÕu tè b¶o vÖ nh­ esttrogen, nång ®é HDL cao h¬n nam; khi cã héi chøng ®au ngùc ë n÷ mµ khi tiÕn hµnh nghiÖm ph¸p g¾ng søc tû lÖ (+) còng thÊp h¬n ë nam giíi. Khi ®iÒu tra c¸c biÖn ph¸p chèng ®«ng ë n÷ cã tû lÖ ch¶y m¸u cao h¬n nam giíi. Khi nong ®éng m¹ch vµnh vµ phÉu thuËt b¾c cÇu nèi thêi gian t¸i hÑp dµi h¬n ë nam giíi. + T¨ng huyÕt ¸p: ë phô n÷ hay gÆp t¨ng huyÕt ¸p (THA) do hÑp x¬ ho¸ ®éng m¹ch thËn h¬n ë nam,THA thø ph¸t ë n÷ còng hay gÆp h¬n ë nam, ®iÒu trÞ THA ë n÷ Ýt kh¸ng trÞ, khi bÞ nhåi m¸u c¬ tim ë n÷ giíi cã tû lÖ sèc cao h¬n nam, n÷ cao tuæi hay bÞ THA ®¬n ®éc t©m thu h¬n nam, nh÷ng phô n÷ dïng thuèc chèng thai cã tû lÖ THA cao h¬n. + BÖnh trung gian miÔn dÞch nh­ viªm khíp d¹ng thÊp, lupus, x¬ cøng b×, Basedow, viªm tuyÕn gi¸p hay gÆp ë n÷ h¬n ë nam. + Lo·ng x­¬ng: sau m¹n kinh tû lÖ lo·ng x­¬ng ë n÷ còng cao. + Rèi lo¹n t©m thÇn: mÖt mái, biÕng ¨n, suy gi¶m trÝ tuÖ tû lÖ cao h¬n nam. + L¹m dông r­îu: kho¶ng 1/3 phô n÷ Mü uèng r­îu, nång ®é r­îu trong m¸u lu«n cao h¬n ë nam, tû lÖ tö vong do r­îu ë n÷ cao h¬n nam, nh÷ng phô n÷ cã thai l¹m dông r­îu g©y ®éc thai nghÐn. + NhiÔm virus suy gi¶m miÔn dÞch ë ng­êi: ë Mü 20.000 phô n÷ bÞ AIDS, 80.000-140.000 phô n÷ nhiÔm HIV, th­êng bÞ bÖnh nÊm vµ Kaposi sarcoma. + B¹o lùc chèng phô n÷: §©y lµ vÊn ®Ò ®¹o ®øc x· héi phô n÷ ph¶i g¸nh chÞu b¹o lùc vÒ: t×nh dôc c­ìng bøc, ®¸nh ®Ëp, h·m h¹i, h×nh sù... lµm ¶nh h­ëng tíi trÝ tuÖ, ®Çu ®éc. 3. Nghiªn cøu søc khoÎ phô n÷. + Nghiªn cøu dù phßng: Cã nhiÒu vÊn ®Ò cÇn ®­îc nghiªn cøu ®Ó phßng bÖnh cho phô n÷ nh­ ung th­ ngùc, thiÕu m¸u côc bé c¬ tim, ®ét qôy, ®¸i th¸o ®­êng, g·y x­¬ng, hót thuèc, lao ®éng thÓ lùc, chÕ ®é ¨n... bæ sung estrogen sau m¹n kinh. + Thuèc ®iÒu trÞ: Nghiªn cøu c¸c lo¹i thuèc ®Æc thï ®Ó ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ë phô n÷. Hµng n¨m ë Hoa Kú ®· chi tíi 30 tû ®« la cho nghiªn cøu vµ s¶n xuÊt thuèc cho phô n÷. + Thµnh lËp c¸c hiÖp héi phô n÷ gióp ®ì lÉn nhau. §Èy m¹nh c«ng t¸c tËp thÓ, x· héi ®èi víi ch¨m sãc søc khoÎ phô n÷. Y häc vµ løa tuæi (Medicine and age) 1. Nh÷ng vÊn ®Ò søc khoÎ tuæi tr­ëng thµnh (Adolescent health problems). 1.1. Tuæi tr­ëng thµnh (Adolescent): lµ thêi kú gi÷a trÎ em vµ ng­êi lín (10 tuæi-21 tuæi), ®©y lµ thêi kú ph¸t triÓn nhanh cña c¬ thÓ, thÓ lùc, trÝ tuÖ, t©m lý... chÞu nhiÒu t¸c ®éng cña kinh tÕ, x· héi, m«i tr­êng. + DËy th× (puberty): d­íi sù ®iÒu khiÓn cña hÖ thÇn kinh trung ­¬ng th«ng qua trôc d­íi ®åi thÞ-tuyÕn yªn-tuyÕn sinh dôc, ph¸t triÓn c¬ thÓ, hÖ c¬ x­¬ng, giíi tÝnh, c¸c hormon sinh dôc ph¸t triÓn m¹nh th«ng qua t¨ng ho¹t ®éng tuyÕn th­îng thËn vµ sinh dôc (buèng trøng, tinh hoµn). ë n÷ ph¸t triÓn ngùc vµ l«ng sinh dôc. N÷ dËy th× ë tuæi 11,2  1,6 n¨m; nam b¾t ®Çu dËy th× ë tuæi 11,6  1,1 n¨m. + Ph¸t triÓn chiÒu cao: trung b×nh n÷ 9,0  1,03cm/n¨m tõ 12 ®Õn 16 tuæi cao trung b×nh lµ 163 cm; ë nam 10,3  1,54cm/n¨m, tõ 14-18 tuæi cao trung b×nh chiÒu cao 177cm (cßn phô thuéc gièng nßi, chñng téc, c¸ thÓ...). + T¨ng träng l­îng c¬ thÓ: giai ®o¹n n©ng träng l­îng c¬ thÓ t¨ng 40% träng l­îng ë cuèi thêi kú dËy th×. + Tim-phæi: t¨ng h×nh th¸i vµ chøc n¨ng ®Ó ®¸p øng ph¸t triÓn c¬ thÓ vµ ho¹t ®éng. + Ph¸t triÓn tinh thÇn: phô thuéc gia ®×nh, x· héi, giíi tÝnh, qu¸ tr×nh gi¸o dôc... ë c¶ 3 giai ®o¹n cña tuæi tr­ëng thµnh: Giai ®o¹n ®Çu 10-13 tuæi: h×nh thµnh c¸c kh¸i niÖm nhËn thøc . Giai ®o¹n gi÷a 14-16 tuæi: kiÓm ®Þnh thùc tÕ vÒ nhËn thøc. Giai ®o¹n cuèi 17-21 tuæi: h×nh thµnh chÝ h­íng cuéc sèng. + BiÕn ®æi tinh thÇn phèi hîp víi hormon sinh dôc c¶ nam giíi vµ n÷ giíi ®· cã xu h­íng t­ duy ®éc lËp; kÐm g¾n bã víi cha-mÑ lµ do t¨ng hormon androgen ë th­îng thËn. + Nh÷ng biÕn ®æi cña m«i tr­êng, x· héi ¶nh h­ëng ®Õn t×nh tr¹ng søc khoÎ, nh÷ng yÕu tè quan träng lµ muèn tù do, tù chñ trong gia ®×nh, nh­ng l¹i cã nh÷ng g¸nh nÆng míi: c¸c bËc häc phæ th«ng, ®¹i häc, b¹n bÌ ®ång nghiÖp míi... + LuËt ph¸p cña hÇu hÕt c¸c n­íc yªu cÇu bè mÑ nu«i d¹y con ®Õn 18 tuæi, v× vËy gia ®×nh ®· lµ mét rµo ng¨n c¶n tõ do nhiÒu mÆt cña tuæi tr­ëng thµnh (ch¬i bêi, häc hµnh, t×nh dôc, héi häp, ®ua tranh...) ®ã lµ nhiÖm vô cña tuæi tr­ëng thµnh, nh­ng ë tuæi tr­ëng thµnh ch­a ®ñ nhËn thøc ®Ó tiÕp nhËn ®óng ®¾n, v× vËy gia ®×nh vµ tr­êng häc vÉn ®ãng vai trß chñ yÕu trong nu«i d¹y ë tuæi tr­ëng thµnh. 1.2. Tö vong vµ sèng sãt: + Tö vong: tû lÖ tö vong thÊp ë tuæi tr­ëng thµnh, nh­ng tõ 1985 ®Õn nay tû lÖ nµy ®ang t¨ng lªn ë Mü: 10-14 tuæi: 26/100.000. 15-19 tuæi: 88/100.000. 20-24 tuæi: 110/100.000. Nguyªn nh©n tö vong hay gÆp lµ tai n¹n motor vµ nghiÖm r­îu, tö vong ë nam cao h¬n n÷, da ®en cao h¬n da tr¾ng, tö vong do nguyªn nh©n tim m¹ch 1,4-4,1%, bÖnh ¸c tÝnh 3,1-5,5 ng­êi/100.000 d©n tuæi 10-24. + Sèng sãt sau mét sè t×nh tr¹ng cã thÓ ë tuæi tr­ëng thµnh. - C¬ thÓ ph¸t triÓn nhanh bÐo, lao, u x­¬ng sôn, g·y x­¬ng... th­êng gÆp ë tuæi tr­ëng thµnh. - Phô n÷ trÎ tuæi: . Kinh nguyÖt: ch¶y m¸u tö cung kÐo dµi do t¨ng estrogen, phô n÷ trÎ cã thai, c¨ng th¼ng t©m lý, t¨ng träng nhanh, bÖnh m¹n tÝnh, nghiÖn, rèi lo¹n ®«ng m¸u, bÖnh tö cung, buång trøng, ©m ®¹o, chu kú kinh nguyÖt cã thÓ kÐo dµi tíi 5 n¨m. . Rong kinh: Tiªn ph¸t: do prostaglandin kÝch thÝch c¬ tö cung co bãp trong chu kú kinh nguyÖt. Thø ph¸t: do nhiÔm khuÈn c¬ quan trong khung chËu, chÊn th­¬ng kÝn. ch÷a ngoµi tö cung... . BÖnh l©y theo ®­êng t×nh dôc: g©y nhiÒu biÕn chøng viªm, xÈy thai, thai l¹c chç, ung th­... nguyªn nh©n chñ yÕu do AIDS. - Nam giíi: viªm tinh hoµn, d·n tÜnh m¹ch mµo tinh hoµn, ung th­, teo tinh hoµn, tinh hoµn l¹c chç - nhiÒu tr­êng hîp cÇn phÉu thuËt. 1.3. YÕu tè nguy c¬: Hay gÆp nhÊt ë tuæi tr­ëng thµnh lµ: - L¹m dông chÊt g©y nghiÖn. - Lèi sèng: hót thuèc, uèng r­îu, cê b¹c, ®ua xe vµ nhiÒu tÖ n¹n x· héi kh¸c. 1.4. Nh÷ng vÊn ®Ò trÝ lùc: Kho¶ng 10% tuæi tr­ëng thµnh cã nh÷ng rèi lo¹n t©m lý, t©m thÇn, trÇm c¶m, t©m thÇn ph©n liÖt. + Khñng ho¶ng trÝ lùc: Nguyªn nh©n chñ yÕu lµ kh«ng lµm chñ ®­îc b¶n th©n do: thuèc l¸, r­îu, luËt ph¸p, sèng ®¬n ®éc, ch­¬ng tr×nh häc ë tr­êng qu¸ nÆng, c¶nh sèng trong gia ®×nh, lo vî chång, cã thai, thÊp bÐ do thiÓu s¶n sôn, lo kinh tÕ... BiÓu hiÖn chñ yÕu b»ng c¸c tr¹ng th¸i trÇm c¶m, gi¶m hy väng, gi¶m ý chÝ, phµn nµn cuéc sèng, kh«ng yªn t©m víi c«ng viÖc, rèi lo¹n t×nh dôc...nh÷ng tr­êng hîp nµy cÇn ®Õn b¸c sÜ t©m lý, t©m thÇn kh¸m vµ ®Æt ch­¬ng tr×nh ®iÒu trÞ thÝch hîp hoÆc t­ vÊn qua ®iÖn tho¹i. + Rèi lo¹n ¨n uèng: Cã 2 tr¹ng th¸i ng­îc: ¨n nhiÒu g©y bÐo ph×, qu¸ kiªng khem, ch¸n ¨n g©y thiÕu c©n ph¸t bÞ c¸c bÖnh m¹n tÝnh. 1.5. Th¨m kh¸m l©m sµng ë ng­êi tr­ëng thµnh: - BÖnh sö: tuæi tr­ëng thµnh th­êng gi÷ bÝ mËt, Ýt cëi më v× vËy t©m lý tiÕp xóc lµ rÊt quan träng, còng nh­ løa tuæi kh¸c cÇn hái toµn diÖn, nh­ng ë tuæi tr­ëng thµnh tËp trung vµo 3 chñ ®Ò chÝnh: . Sö dông c¸c chÊt g©y nghiÖn. . T×nh dôc. . TrÇm c¶m. - TiÒn sö: Khai th¸c c¸c bÖnh: sëi, th­¬ng hµn, b¹ch cÇu, rubella, viªm gan A-B. - Kh¸m bÖnh: c¨n cø vµo t×nh tr¹ng cô thÓ mµ tËp trung kh¸m thùc thÓ vµ ®­a ra c¸c xÐt nghiÖm cÇn thiÕt. 2. Y häc tuæi giµ. 2.1. Sinh häc cña løa tuæi: hiÖn nay hÇu hÕt tuæi sèng v­ît qu¸ 65. - Tuæi giµ t¨ng sù cÊu tróc bÊt th­êng cña chromosome, ADN, ty l¹p thÓ tÕ bµo vµ nhiÒu thµnh phÇn kh¸c, nªn nhiÒu protein ®­îc tæng hîp còng biÕn ®æi cÊu tróc. - Tuæi giµ gi¶m kh¶ n¨ng thÝch øng víi m«i tr­êng vµ c¸c yÕu tè nguy c¬. Gi¶m kh¶ n¨ng t¹o c¸c tÕ bµo cã thÈm quyÒn miÔn dÞch vµ kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu. - Gi¶m nhu cÇu n¨ng l­îng cung cÊp, cÇn bæ sung thªm vitamin, chèng chÊt thõa «xy ho¸ (anti oxydance). 2.2. Nguyªn lý cña y häc tuæi giµ. Qu¸ tr×nh bÖnh lý ë tuæi giµ cã nh÷ng nguyªn lý riªng: - TÝnh riªng biÖt cña tõng ng­êi kh¸c nhau: . BiÓu hiÖn bÖnh nÆng v× h×nh th¸i vµ chøc n¨ng cña c¸c c¬ quan ®· suy gi¶m do tuæi. . Løa tuæi giµ ®· chÞu t¸c ®éng kÐo dµi cña nhiÒu nguy c¬: t¨ng huyÕt ¸p, hót thuèc, chÊt g©y nghiÖn. . BÖnh nÆng v× rèi lo¹n cÇm-®«ng m¸u. Thêi gian kÐo dµi cuéc sèng cña ng­êi giµ còng phô thuéc vµo løa tuæi: 65 tuæi cã thÓ sèng kÐo dµi thªm  17 n¨m. 75 tuæi cã thÓ sèng kÐo dµi thªm  11 n¨m. 85 tuæi cã thÓ sèng kÐo dµi thªm  6 n¨m. 90 tuæi cã thÓ sèng kÐo dµi thªm  4 n¨m. 100 tuæi cã thÓ sèng kÐo dµi thªm  2 n¨m. Nh÷ng ng­êi 80 tuæi cã 35% kh«ng tù lµm ®­îc nh÷ng viÖc phôc vô m×nh hµng ngµy, 20% cÇn ch¨m sãc y tÕ t¹i nhµ, cÇn ng­êi phôc vô. - BiÓu hiÖn bÖnh ë ng­êi giµ còng kh¸c ng­êi trÎ, vÝ dô khi ng­êi giµ cã héi chøng c­êng chøc n¨ng tuyÕn gi¸p triÖu chøng sau ®©y nÆng h¬n ng­êi trÎ: run ®Çu chi, rung nhÜ, trÇm c¶m, ngÊt, yÕu c¬... - BiÕn chøng cña bÖnh còng nÆng h¬n v× ®· bÞ héi chøng t¾c niÖu do ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn, h«n mª t¨ng ¸p lùc thÈm thÊu xÈy ra sím vµ nÆng khi glucose m¸u ch­a qu¸ cao, t¸c dông ngo¹i ý xÈy ra sím khi míi ®iÒu trÞ lîi tiÓu liÒu thÊp. - Rèi lo¹n ®«ng cÇm m¸u nÆng. - Hay gÆp c¸c bÖnh: nhiÔm khuÈn, ngo¹i t©m thu thÊt, g·y x­¬ng, gi¶m dung n¹p glucose, rèi lo¹n co bãp bµng quang. - Mçi héi chøng bÖnh ë ng­êi giµ do nhiÒu nguyªn nh©n nh­: sèt, thiÕu m¸u, t¾c ®éng m¹ch ®¸y m¾t, tiÕng thæi ë tim, gi¶m ph¶n x¹, t¾c mì, x¬ v«i ho¸ van ®éng m¹ch chñ, nhiÔm virus... - T¸c dông ngo¹i ý hay gÆp khi dïng c¸c thuèc ®iÒu trÞ: t¨ng huyÕt ¸p, thiÕu m¸u côc bé c¬ tim, lo·ng x­¬ng... 2.3. §iÒu trÞ bÖnh ng­êi giµ: TËp trung ®iÒu trÞ nh÷ng bÖnh ng­êi giµ hay m¾c nh­: - Suy gi¶m trÝ tuÖ. - TrÇm c¶m. - T¾c ®­êng niÖu. - BiÕn chøng cña bÊt ®éng. 2.4. Dù phßng: - Dù phßng ®ét qôy ë ng­êi cã t¨ng huyÕt ¸p. - Rèi lo¹n chøc n¨ng tim. - Suy thËn. - G·y x­¬ng do lo·ng x­¬ng, xÑp ®èt sèng. - NhiÔm khuÈn. Tãm l¹i: Khi c¬ thÓ v­ît qua ®­îc tuæi thiÕu niªn, tuæi tr­ëng thµnh th× tuæi giµ l¹i ®Õn. Tuæi giµ thuéc giai ®o¹n 3 cña cuéc sèng, c¸c tÕ bµo c¬ thÓ sÏ chÕt theo ch­¬ng tr×nh, lµm cho søc khoÎ suy gi¶m dÇn cho ®Õn tö vong. NÕu ë tuæi giµ l¹i bÞ bÖnh nµo ®ã sÏ thóc ®Èy qu¸ tr×nh trªn "Sinh-L·o-BÖnhTö". V× vËy y häc cÇn cã nh÷ng biªn ph¸p dù phßng, chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ sím. KÕt hîp víi c¸c chÝnh s¸ch kinh tÕ x· héi míi hy väng n©ng cao søc khoÎ, cã nghÜa lµ n©ng cao tuæi thä cña con ng­êi. ®iÒu trÞ vµ Ch¨m sãc ng­êi bÖnh néi khoa (Patient care in internal medicine) BÖnh néi khoa cã yªu cÇu ch¨m sãc riªng, phô thuéc tõng ng­êi bÖnh, chñ ®Ò nµy chØ nªu nh÷ng biÖn ph¸p chung øng dông trong thùc hµnh. 1. Môc ®Ých ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn. * Môc ®Ých vµo viÖn: do ng­êi bÖnh vµ thÇy thuèc quyÕt ®Þnh tr­íc t×nh tr¹ng bÖnh tËt * Néi dung vµ tæ chøc ng­êi bÖnh vµo viÖn: - §ãn tiÕp vµo viÖn . - ChÈn ®o¸n vµ ®iÒu d­ìng bÖnh. - §iÒu kiÖn cña ng­êi bÖnh. - Nh÷ng biÓu hiÖn sèng (nhiÖt ®é, nhÞp tim, nhÞp thë, huyÕt ¸p) cÇn hÕt søc chó ý khi bÖnh nÆng cã: . HA t©m thu < 90 mmHg . NhÞp thë < 10 ck/phót . NhÞp tim < 60 ck/phót . NhiÖt ®é  38,50 C - H¹n chÕ ho¹t ®éng do bÖnh nh­ liÖt nöa ng­êi. - DÞ øng, nh¹y c¶m víi nh÷ng lo¹i thuèc tr­íc ®©y ®· dïng. - Dông cô ®iÒu d­ìng (vÝ dô èng th«ng Foley, dÉn l­u, vÕt th­¬ng...). - ChÕ ®é ¨n theo t×nh tr¹ng bÖnh. - DÞch truyÒn tÜnh m¹ch. - Thuèc g©y nghiÖn, gi¶m ®au. - Thuèc, liÒu, c¸ch dïng. - XÐt nghiÖm cËn l©m sµng vµ X quang. * Th­êng xuyªn ®¸nh gi¸ l¹i t×nh tr¹ng ng­êi bÖnh (th¨m kh¸m hµng ngµy). * Dù phßng nghÏn t¾c tÜnh m¹ch: ë nh÷ng ng­êi bÖnh tuæi cao, chÊn th­¬ng, bÊt ®éng kÐo dµi (sau phÉu thuËt, ®ét quþ, liÖt nöa ng­êi), bÐo, suy tim, bÖnh ¸c tÝnh, cã thai, thiÕu hôt yÕu tè ®«ng m¸u. CÇn lùa chän: Thuèc dù phßng dïng heparin träng l­îng ph©n tö thÊp, uèng thuèc chèng ®«ng, tõng ®ît dù phßng viªm phæi. * Lùa chän thuèc ®iÒu trÞ theo tõng bÖnh kh¸c nhau. * Nh÷ng nguyªn nh©n do thuèc g©y ra tr­íc ®©y cÇn tr¸nh: co giËt, suy gi¶m trÝ tuÖ, ngÊt, h¹ huyÕt ¸p t­ thÕ... * Thay ®æi kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ sau mét liÖu tr×nh kh«ng ®¹t kÕt qu¶. * Lùa chän thuèc ®iÒu trÞ: tr­íc khi kª ®¬n cÇn chän thuèc sao cho h¹n chÕ t¸c dông ngo¹i ý: - Khai th¸c kü bÖnh sö. - Sè thuèc dïng ®iÒu trÞ: cÇn h¹n chÕ tèi thiÓu - Quan t©m t­¬ng t¸c thuèc. - ChuyÓn hãa cña thuèc (®éc gan, thËn). - Theo dâi th­êng xuyªn ph¶n øng thuèc ®Ó kÞp thêi xö trÝ sím... Kª ®¬n thuèc: ­u tiªn c¸c thuèc ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu, kh«ng kª ®¬n "bao v©y" bÖnh. * LoÐt: Nh÷ng ng­êi bÖnh bÊt ®éng l©u ngµy. - Dù phßng: ch¨m sãc da vµ can thiÖp sím ngay tõ khi cã bÇm tÝm da. - §iÒu trÞ loÐt: nhÊt lµ loÐt ®· cã nhiÔm khuÈn. 2. Ch¨m sãc ®iÒu trÞ t¹i bÖnh viÖn nh÷ng bÖnh cÊp tÝnh. * §au ngùc nÆng: do nhåi m¸u c¬ tim, bãc t¸ch ®éng m¹ch chñ, t¾c ®éng m¹ch phæi... Hái bÖnh sö vµ kh¸m kü l­ìng sau ®ã thë 02 chôp X quang ngùc, ®iÖn tim. NÕu cã thiÕu m¸u côc bé c¬ tim th× cho thuèc gi¶m ®au kÕt hîp thuèc d·n ®éng m¹ch vµnh tim. NÕu do viªm x­¬ng sôn s­ên th× dïng thuèc gi¶m ®au chèng viªm nhãm nonsteroide... * Khã thë: th­êng do bÖnh tim, phæi, nhiÔm khuÈn... thë 0 2 chôp X quang lång ngùc. §iÒu trÞ theo nguyªn nh©n g©y khã thë kÕt hîp víi thuèc d·n phÕ qu¶n. * C¬n t¨ng huyÕt ¸p kÞch ph¸t: dïng thuèc ®­a huyÕt ¸p vÒ b×nh th­êng. * Sèt: cã nhiÒu nguyªn nh©n, cÆp nhiÖt ®é l­ìi, trùc trµng ®Ó x¸c ®Þnh sau ®ã: . Dïng thuèc h¹ sèt (aspirin). . H¹ nhiÖt b»ng ñ n­íc l¹nh, ch­êm ®¸. . Cho kh¸ng sinh nÕu lµ nhiÔm trïng. * §au: X¸c ®Þnh ®au cÊp, m¹n, ®au thÇn kinh; sau ®ã chän ph­¬ng ph¸p ®iÒu trÞ. - Acetaminophen: cã t¸c dông gi¶m ®au h¹ sèt, nh­ng kh«ng cã t¸c dông chèng viªm vµ øc chÕ ng­ng tËp tiÓu cÇu liÒu 0,325-1,00 cho c¸ch 4-6 giê (tèi ®a kh«ng qu¸ 4g/ngµy). T¸c dông ngo¹i ý: ®éc d¹ dµy, gan (g©y ho¹i tö gan vµ tö vong). - Aspirin: chèng ®au, h¹ sèt, chèng viªm. - Nhãm kh«ng steroid: chèng ®au, h¹ sèt, chèng viªm: ketorolac. - øc chÕ COX 2 (cyclo oxygenase - 2): celecoxib, rofecoxib. - Opiloid gi¶m ®au. Nh÷ng thuèc trªn ®©y cÇn ph¶i chän thuèc, lùa chän liÒu, t­¬ng t¸c thuèc, nÕu dïng kÐo dµi g©y phô thuéc thuèc, tai biÕn ch¶y m¸u tiªu hãa... mét sè thuèc dïng trong l©m sµng: . Codeine phèi hîp víi aspirin hoÆc acetaminophen 10 -15 mg uèng c¸ch 46 giê. . Oxycodone vµ propoxyphene phèi hîp aspirin hoÆc acetaminophen (50mg/325mg uèng). . Morphine sulfate. . Meperidine. . Methadone. . Hydromorphine. . Fentanyl . Hçn hîp thuèc: kÕt hîp c¸c thuèc trªn * Suy gi¶m trÝ tuÖ: c¨n cø møc ®é ®Ó lùa chän thuèc nh­: . Haloperidol 1 - 5 mg/uèng (cã c¶ d¹ng tiªm b¾p c¬, tÜnh m¹ch). . Lorazepam. *MÖt mái kÐm ¨n kÐo dµi: . Benzodiazepines. . Trazodone. . Zolpidem. . Zaleplon. * TrÇm c¶m (xem c¸c chuyªn môc). * N«n, buån n«n, ®i láng, t¸o bãn. * Ban da. 3. §iÒu trÞ néi khoa tr­íc phÉu thuËt. 3.1. §¸nh gi¸ t×nh tr¹ng tim m¹ch: qua 7 b­íc sau ®©y: . B­íc 1: PhÉu thuËt cÊp cøu bÖnh g×? . B­íc 2: BÖnh nh©n ®· can thiÖp vµnh qu¸ 5 n¨m ch­a. . B­íc 3: BÖnh nh©n ®· can thiÖp vµnh trong vßng 2 n¨m gÇn ®©y. . B­íc 4: BÖnh nh©n cã héi chøng ®au ngùc kh«ng æn ®Þnh hay kh«ng? . B­íc 5: BÖnh nh©n cã nh÷ng nguy c¬ g×? . B­íc 6: Nguy c¬ nµo ¶nh h­ëng chøc n¨ng c¬ quan? . B­íc 7: NÕu kh«ng phÉu thuËt th× nguy c¬ tíi cuéc sèng nh­ thÕ nµo? * Kh¸m thùc thÓ. * XÐt nghiÖm chung. * C¸c thö nghiÖm chøc n¨ng tim m¹ch. * Nh÷ng bÖnh tim tr­íc phÉu thuËt: