Tài liệu Luận án quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc bộ y tế

i MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP ................................................................................ 8 1.1. Tổng quan các công trình nghiên cứu về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập.......................................................................................................... 8 1.1.1. Tổng quan các công trình nghiên cứu của nước ngoài ........................... 8 1.1.2. Tổng quan các công trình nghiên cứu ở trong nước ............................. 16 1.1.3. Nhận xét và khoảng trống nghiên cứu .................................................. 22 1.2. Hướng nghiên cứu của luận án .............................................................. 24 1.2.1. Câu hỏi nghiên cứu ............................................................................... 24 1.2.2. Hướng nghiên cứu các nội dung luận án .............................................. 24 Chương 2: NHỮNG LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP .......................................................................................... 26 2.1. Tổng quan về tài chính bệnh viện công lập ............................................ 26 2.1.1. Khái quát về bệnh viện công lập ........................................................... 26 2.1.2. Khái quát về tài chính bệnh viện công lập ............................................ 29 2.1.3. Tự chủ tài chính bệnh viện công lập ..................................................... 32 2.2. Quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ................................................ 38 2.2.1. Khái niệm, vai trò quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ................. 38 2.2.2. Công cụ quản lý tài chính bệnh viện công lập ...................................... 39 2.2.3. Quy trình quản lý tài chính bệnh viện công lập .................................... 40 2.2.4. Nội dung quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ............................... 41 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá quản lý tài chính tại bệnh viện công lập............. 51 2.2.6. Các nhân tố tác động tới quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ............. 55 2.3. Kinh nghiệm quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ........................... 61 2.3.1. Kinh nghiệm quản lý tài chính bệnh viện công lập tại các nước trên thế giới ...................................................................................................... 61 2.3.2. Bài học rút ra cho Việt Nam ................................................................. 69 Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRỰC THUỘC BỘ Y TẾ ............................................... 72 ii 3.1. Khái quát bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế .................................... 72 3.1.1. Quá trình hình thành và phát triển hệ thống bệnh viện công lập tại Việt Nam ...................................................................................................... 72 3.1.2. Giới thiệu một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế .................... 74 3.1.3. Bộ máy tổ chức quản lý tài chính một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế ...................................................................................................... 77 3.1.4. Kết quả hoạt động chuyên môn tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế trong giai đoạn 2017 -2021 ................................................................ 80 3.2. Thực trạng quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế .............................................................................................................. 81 3.2.1. Quy trình quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế ...................................................................................................... 81 3.2.2. Thực trạng quản lý thu tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế.......... 93 3.2.3. Thực trạng quản lý chi tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế .......... 99 3.2.4. Thực trạng quản lý kết dư tài chính .................................................... 107 3.2.5. Thực trạng quản lý tài sản ................................................................... 109 3.3. Đánh giá thực trạng quản lý tài chính tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế .......................................................................................................... 116 3.3.1. Kết quả đạt được ................................................................................. 116 3.3.2. Hạn chế................................................................................................ 118 3.3.3. Nguyên nhân ....................................................................................... 120 Chương 4: PHÂN TÍCH ĐỊNH LƯỢNG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TÁC ĐỘNG ĐẾN MỨC TỰ CHỦ........................................................................ 125 4.1. Giới thiệu mô hình............................................................................... 125 4.1.1. Mô hình tác động quản lý tài chính tới mức tự chủ bệnh viện công lập .................................................................................................... 125 4.1.2. Cơ sở dữ liệu cho mô hình .................................................................. 127 4.2. Phân tích kết quả từ mô hình ............................................................... 128 4.2.1. Kết quả từ mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ................................................ 128 4.2.2. Kết quả từ mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai ................................................................. 131 4.2.3. Kết quả từ mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện K.............................................................................. 133 iii 4.2.4. Kết quả từ mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương................................................ 136 4.2.5. Kết quả từ mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Nội tiết Trung ương ................................................ 139 4.3. Những gợi ý từ kết quả mô hình .......................................................... 141 Chương 5: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRỰC THUỘC BỘ Y TẾ ........................... 145 5.1. Định hướng quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế ............................................................................................................ 145 5.1.1. Định hướng phát triển ngành y tế hướng tới năm 2030 ...................... 145 5.1.2. Định hướng quản lý tài chính tại bệnh viện công lập ......................... 147 5.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế ............................................................................................. 151 5.2.1. Hoàn thiện quy định nội bộ về quản lý tài chính ................................ 151 5.2.2. Hoàn thiện quy trình quản lý tài chính................................................ 153 5.2.3. Hoàn thiện quản lý thu ........................................................................ 155 5.2.4. Hoàn thiện quản lý chi ........................................................................ 161 5.2.5. Hoàn thiện quản lý kết dư tài chính .................................................... 165 5.2.6. Hoàn thiện quản lý tài sản ................................................................... 166 5.2.7. Nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ và vai trò của công tác quản lý tài chính .................................................................................................... 167 5.2.8.Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin và tin học trong quản lý tài chính .................................................................................................... 170 5.3. Kiến nghị ............................................................................................. 171 5.3.1. Một số kiến nghị từ kết quả mô hình .................................................. 171 5.3.2. Kiến nghị với Chính phủ ..................................................................... 173 5.3.3. Kiến nghị với Bộ Y tế, Bộ Tài chính và các bộ, ngành liên quan ...... 174 KẾT LUẬN ................................................................................................... 177 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ .............. 178 PHỤ LỤC iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BTC Bộ Tài chính BVCL Bệnh viện công lập BVQĐ Bệnh viện quân đội BYT Bộ Y tế DVYT Dịch vụ y tế GDP Tổng sản phẩm quốc nội HĐTX Hoạt động thường xuyên HNVĐ Hữu Nghị Việt Đức IMF Quỹ tiền tệ quốc tế KBNN Kho bạc Nhà nước KCB Khám chữa bệnh KHCN Khoa học công nghệ LMIC Quốc gia có thu nhập thấp và trung bình NCKH Nghiên cứu khoa học NLĐ Người lao động NSNN Ngân sách Nhà nước PFM Hệ thống quản lý tài chính công SNYT Sự nghiệp y tế UHC Hỗ trợ bao phủ y tế toàn dân WHO Tổ chức Y tế Thế giới v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Bảng 2.1. Khung phân tích quyền tự chủ ........................................................ 33 Bảng 3.1. Tình hình chung một số bệnh viện giai đoạn 2017 - 2021 ............. 80 Bảng 3.2. Quyết toán tài chính sau quyết toán tại một số bệnh việngiai đoạn 2017 – 2021 ..................................................................................................... 91 Bảng 3.3. Thu ngân sách Nhà nước cấp tại một số bệnh viện giai đoạn 2017 – 2021 ................................................................................................................. 93 Bảng 3.4. Chi đầu tư phát triển tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2017 – 2021 ........................................................................................ 100 Bảng 3.5. Chi thường xuyên tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2017 – 2021 ................................................................................................... 103 Bảng 3.6. Tổng trích lập các quỹ tại một số bệnh viện giai đoạn 2017 – 2021 ....................................................................................................................... 108 Bảng 4.1. Thống kê mô tả các biến phụ thuộc tại bệnh viện HNVĐ ........... 128 Bảng 4.2. Kết quả mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức ................................................ 128 Bảng 4.3. Kiểm định khuyết tật phương sai sai số thay đổi mô hình (1) ..... 130 Bảng 4.4. Thống kê mô tả các biến phụ thuộc tại bệnh viện Bạch Mai ....... 131 Bảng 4.5. Kết quả mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến tự chủ bệnh viện tại bệnh viện Bạch Mai ................................................................. 131 Bảng 4.6. Kiểm định khuyết tật phương sai sai số thay đổi mô hình (2) ..... 133 Bảng 4.7. Thống kê mô tả các biến phụ thuộc tại bệnh viện K .................... 134 Bảng 4.8. Kết quả mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến mức tự chủ tại bệnh viện K ................................................................................... 134 Bảng 4.9. Kiểm định khuyết tật phương sai sai số thay đổi mô hình (3) ..... 135 Bảng 4.10. Thống kê mô tả các biến phụ thuộc tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ............................................................................................................... 136 vi Bảng 4.11. Kết quả mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến mức tự chủ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương ..................................................... 136 Bảng 4.12. Kiểm định khuyết tật phương sai sai số thay đổi mô hình (4) ... 138 Bảng 4.13. Thống kê mô tả các biến phụ thuộc tại bệnh viện Nội tiết Trung ương ............................................................................................................... 139 Bảng 4.14. Kết quả mô hình đánh giá tác động của quản lý tài chính đến mức tự chủ tại bệnh viện Nội tiết Trung ương ...................................................... 139 Bảng 4.15. Kiểm định khuyết tật phương sai sai số thay đổi mô hình (5) ... 141 Biểu đồ 3.1. Dự toán tài chính một số bệnh viện giai đoạn 2017 – 2021 ....... 83 Biểu đồ 3.2. Cơ cấu dự toán thu tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế .................................................................................................................. 86 Biểu đồ 3.3. Cơ cấu dự toán chi tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế .................................................................................................................. 87 Biểu đồ 3.4. Thực hiện tài chính tại một số bệnh viện công lậptrực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2017 – 2021 ............................................................................. 88 Biểu đồ 3.5. Thu sự nghiệp tại một số bệnh viện giai đoạn 2017 – 2021 ...... 96 Biểu đồ 3.6. Cơ cấu các khoản thu sự nghiệp tại một số bệnh viện công lập giai đoạn 2017 – 2021 ..................................................................................... 97 Biểu đồ 3.7. Cơ cấu các khoản chi đầu tư phát triển một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2017 - 2021 ..................................................... 101 Biểu đồ 3.8. Cơ cấu chi thường xuyên một số BVCL giai đoạn 2017–2021 104 Biểu đồ 3.9. Cơ cấu quỹ được trích lập tại một số bệnh viện 2017 – 2021 .... 99 Biểu đồ 3.10. Tình hình TSCĐ tại một số bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2017 – 2021 .......................................................................................... 114 Hình 4.1. Kiểm định tính chuẩn của sai số ngẫu nhiên mô hình (1)............. 130 vii Hình 4.2. Kiểm định tính chuẩn của sai số ngẫu nhiên mô hình (2)............. 133 Hình 4.3. Kiểm định tính chuẩn của sai số ngẫu nhiên mô hình (3)............. 136 Hình 4.4. Kiểm định tính chuẩn của sai số ngẫu nhiên mô hình (4)............. 138 Hình 4.5. Kiểm định tính chuẩn của sai số ngẫu nhiên mô hình (5)............. 141 Sơ đồ 3.1. Cơ cấu tổ chức quản lý tài chính tại các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế ...................................................................................................................... 78 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Sức khỏe cộng đồng và chất lượng y tế là yếu tố chủ chốt trong sự phát triển của mỗi quốc gia. Vì vậy, đầu tư cho y tế là đầu tư quan trọng cho sự phát triển nhân lực, kinh tế xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân cũng như toàn xã hội. Tham gia vào lĩnh vực này có sự đóng góp từ nhiều nguồn khác nhau như ngân sách nhà nước, liên doanh liên kết trong hoạt động y tế, các tổ chức phi lợi nhuận, các cơ sở khám chữa bệnh; trong đó hoạt động sự nghiệp cũng như vận hành tài chính tại các cơ sở y tế công lập nói chung, bệnh viện công lập nói riêng đóng vai trò trung tâm quyết định mức hiệu quả của chất lượng y tế quốc gia. Với các bước chuyển mình từ cơ chế kinh tế tập trung sang phát triển theo nền kinh tế thị trường, việc khám chữa bệnh tại các bệnh viện công lập dần hình thành nhiều hình thức, từ được nhà nước chi trả hoàn toàn sang hỗ trợ một phần, nguồn thu tại các bệnh viện công lập trở nên đa dạng. Điều này đặt ra yêu cầu đối với công tác quản lý tài chính để đảm bảo sử dụng hiệu quả các nguồn tài chính của bệnh viện trong quá trình vận hành và cung cấp dịch vụ y tế. Sau 14 năm thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, 08 năm thực hiện Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và 06 năm tuân thủ theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ (hiện tại các Nghị định này được thay thế bởi Nghị định số 60/2021/NĐ-CP), các đơn vị bệnh viện công lập không ngừng tăng nguồn thu sự nghiệp qua các năm, góp phần đảm bảo chi, từ đó hướng tới tự chủ hoàn toàn về tài chính. Cơ chế tự chủ tài chính đã mang lại một số kết quả tích cực đối với bệnh viện công lập như nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ y tế, cải thiện trang thiết bị y tế, đa dạng hóa dịch vụ y tế đáp ứng nhu cầu của người khám bệnh. Tuy nhiên, để tiến tới tự chủ toàn diện, các bệnh viện công lập triển khai thực hiện tự chủ tài chính còn thiếu đồng bộ, chưa 2 chủ động khai thác tối đa nguồn lực hiện có. Đồng thời, Nghị định số 60/2021/NĐ-CP ban hành đã đặt ra một số yêu cầu mới đối với bệnh viện công lập về giá, phí dịch vụ y tế, quy định các nguồn tài chính của bệnh viện công lập, phân phối kết quả tài chính năm cũng như tự chủ về giao dịch tài chính và liên doanh, liên kết. Điều này đặt ra tính cấp thiết trong hoàn thiện quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập hiện nay. Trên địa bàn Hà Nội, hệ thống bệnh viện công lập tuyến trung ương bao gồm 19 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế đã đạt mức tự chủ chi thường xuyên. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh viện chưa chủ động và sẵn sàng tự chủ khi chỉ có 03 bệnh viện đạt được mức tự chủ chi thường xuyên và chi đầu tư và được Chính phủ cho phép thí điểm tự chủ toàn diện, việc khai thác và mở rộng nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp của các bệnh viện còn nhiều khó khăn. Quá trình quản lý tài chính theo hướng tự chủ tại các bệnh viện đang tồn tại những hạn chế khi các bệnh viện chưa phát huy đầy đủ quyền tự chủ về sử dụng tài sản, các khoản chi chủ yếu thực hiện chi cho nghiệp vụ chuyên môn, chưa chú trọng nhiều đến yếu tố con người, cùng với khó khăn trong việc giá dịch vụ y tế chưa được tính đầy đủ các chi phí và tình hình biến đổi chung của xã hội. Bên cạnh đó, quản lý tài chính tại các bệnh viện chưa đạt hiệu quả khi môi trường pháp lý chưa đảm bảo cho các quyết định tài chính hợp lý trong khi hoạt động tài chính đa dạng, phức tạp và số lượng dịch vụ y tế được cung cấp lớn. Điều này đặt ra tính cấp thiết nghiên cứu và tìm ra giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại bệnh viện công lập. Nắm bắt những vấn đề trên, tác giả lựa chọn thực hiện đề tài “Quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế”. 2. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu Mục đích nghiên cứu 3 Luận án nghiên cứu lý luận, thực trạng, đề xuất giải pháp và kiến nghị hoàn thiện quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế. Nhiệm vụ nghiên cứu - Nghiên cứu những vấn đề lý luận về quản lý tài chính bệnh viện công lập; làm rõ nội hàm quản lý tài chính, các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý tài chính bệnh viện công lập, tiêu chí đánh giá và kinh nghiệm quản lý tài chính bệnh viện công lập. - Phân tích thực trạng quản lý tài chính theo hướng tự chủ tại 05 bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế, chỉ ra kết quả đạt được, tồn tại hạn chế và nguyên nhân của hạn chế. - Phân tích định lượng quản lý tài chính tác động đến mức tự chủ, từ đó rút ra một số đề xuất về giá dịch vụ y tế, kiểm soát chi và đầu tư tài sản hướng tới tự chủ. - Phân tích định hướng phát triển y tế và bệnh viện công lập tại Việt Nam giai đoạn tiếp theo, đề xuất các giải pháp, kiến nghị hoàn thiện quản lý tài chính bệnh viện công lập tại Việt Nam. 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của luận án là quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập. Phạm vi nội dung nghiên cứu Luận án nghiên cứu các nội dung quản lý tài chính, cụ thể liên quan đến quản lý thu, quản lý chi, quản lý kết dư tài chính, quản lý tài sản tại một số bệnh viện công lập và tác động của quản lý tài chính đến mức tự chủ. Phạm vi không gian nghiên cứu Đề tài đi sâu nghiên cứu thực trạng quản lý tài chính tại 05 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế đang thực hiện tự chủ tài chính là Bệnh viện Hữu Nghị 4 Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Trong phạm vi nghiên cứu luận án, tác giả lựa chọn 5 bệnh viện công lập tuyến trung ương trực thuộc Bộ Y tế với nhiều chuyên khoa đặc thù, trong đó 03 bệnh viện được Chính phủ cho phép thí điểm thực hiện tự chủ toàn diện và 02 bệnh viện hiện thực hiện tự chủ chi thường xuyên. Năm bệnh viện đang gặp nhiều bất cập trong tiến trình tự chủ. Ngoài ra, mỗi bệnh viện có một quy trình và cơ chế quản lý tài chính riêng, nhưng nhìn chung đều mang những đặc điểm chung trong quản lý tài chính, có thể thấy tính bao hàm đặc điểm, thành tựu và hạn chế trong quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập tại Việt Nam. Phạm vi thời gian nghiên cứu Đề tài nghiên cứu thực trạng quản lý tài chính tại 05 BVCL trực thuộc Bộ Y tế dựa trên cơ sở các số liệu cập nhật trong giai đoạn 2017–2021, đánh giá định lượng với số liệu cập nhật trong giai đoạn 10 năm 2012 – 2021. Giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính định hướng đến năm 2030. 4. Phương pháp nghiên cứu Cơ sở phương pháp luận: Đề tài dựa trên cơ sở phương pháp luận duy vật biện chứng, duy vật lịch sử để nhận thức, xem xét tình hình một cách hiện thực, khách quan, logic. Cụ thể, đề tài bám sát quan điểm, đường lối của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước được luật hoá trong các văn bản đang áp dụng tại các bệnh viện công lập. Đề tài bám sát điều kiện thực tế của Việt Nam để đề ra giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập sát với tình hình thực tiễn. Đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu chính là phương pháp phân loại và hệ thống hóa lý thuyết, phương pháp thu thập số liệu, phương pháp thống kê và phân tích, phương pháp phân tích tổng kết kinh nghiệm. 5 - Phương pháp phân loại và hệ thống hóa lý thuyết: Phương pháp được sử dụng tại chương 1 và chương 2 nhằm lựa chọn, phân loại các nghiên cứu phù hợp và những lý luận về quản lý tài chính bệnh viện công lập theo hướng tự chủ. Phương pháp này giúp làm rõ khái niệm, đặc điểm của bệnh viện công lập, quy trình và nội dung quản lý tài chính bệnh viện công lập, tự chủ tài chính bệnh viện công lập. Bên cạnh đó, đề tài nghiên cứu chuyên sâu tiêu chí đánh giá sẽ được xây dựng, dựa nền tảng cơ sở lý luận khoa học chặt chẽ và cập nhật sẽ tăng khả năng đóng góp thực tế quản lý tài chính của đề tài. - Phương pháp thu thập số liệu: Dữ liệu thứ cấp được sử dụng từ các Báo cáo tài chính, báo cáo kết quả hoạt động của 05 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tổng kết đánh giá hoạt động hàng năm của Bộ Y tế, các nghiên cứu thực nghiệm về đánh giá quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua các Hội thảo khoa học, văn bản hướng dẫn thực hiện quy định về quản lý tài chính và tự chủ tài chính tại các bệnh viện công lập. - Phương pháp thống kê và phân tích: Từ dữ liệu thứ cấp thu thập được, đề tài sử dụng phương pháp này để tổng hợp, sắp xếp, so sánh và đánh giá thực trạng quản lý tài chính tại 05 bệnh viện công lập giai đoạn 2017 – 2021. Từ dữ liệu thứ cấp về khung giá viện phí, số lượt khám chữa bệnh từng dịch vụ y tế và báo cáo tài chính tại 05 bệnh viện trong giai đoạn 10 năm 2012 – 2021, đề tài thống kê và đánh giá định lượng qua phần mềm Eviews. - Phương pháp phân tích tổng kết kinh nghiệm: Phương pháp phân tích tổng kết kinh nghiệm được áp dụng tại chương 2 của đề tài với nội dung, thực tiễn quản lý tài chính tại bệnh viện công lập một số quốc gia, từ đó xem xét 6 các thành quả thực tiễn để rút ra bài học có thể thực hiện trong Quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế. - Phương pháp định lượng: Mô hình hồi quy bội, phương pháp hồi quy bình phương nhỏ nhất (OLS), lần đầu tiên được giới thiệu bởi Gauss vào cuối thế kỉ XVIII, được chọn làm cơ sở đánh giá. Mô hình hồi quy bội cho phép đánh giá tác động của một biến độc lập lên biến phụ thuộc khi biến độc lập khác trong mô hình không đổi. Các biến số thích hợp được đưa vào mô hình đồng nghĩa với việc sử dụng thêm thông tin trong việc giải thích sự thay đổi của biến phụ thuộc, góp phần cải thiện chất lượng dự báo của mô hình. 5. Những đóng góp mới của luận án Về lý luận, trên cơ sở kế thừa những lý luận đã có, luận án hệ thống và làm rõ thêm những vấn đề lý luận cơ bản về quản lý tài chính bệnh viện công lập, gồm: quản lý thu, quản lý chi, quản lý kết dư tài chính, quản lý tài sản, đi cùng với các chỉ tiêu đánh giá quản lý tài chính bệnh viện công lập. Về thực tiễn, luận án đánh giá thực trạng quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trong giai đoạn cập nhật 2017 – 2021, mang tính cập nhật thực trạng trong quá trình tuân thủ Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và bước đầu thực hiện Nghị định 60/2021/NĐ-CP. Những đánh giá hạn chế tại các bệnh viện công lập là căn cứ thực tiễn cho cán bộ quản lý cũng như bệnh viện có những giải pháp phù hợp và kiến nghị chính sách. Luận án thực hiện đánh giá định lượng tác động của quản lý tài chính đến biến phụ thuộc là mức tự chủ, thông qua các biến độc lập giá dịch vụ y tế, chi thường xuyên và mua sắm tài sản. Mô hình định lượng là một trong những căn cứ thuyết phục cho các bệnh viện công lập ra quyết định từ đầu tư đến đề xuất mức phí và định xuất khám (giá dịch vụ), được lượng hóa qua mức độ tác động của qua hệ số tương quan giữa các biến độc lập tới biến phụ thuộc. 7 Nghiên cứu quản lý tài chính tại 05 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện K, Phụ sản Trung ương và Nội tiết Trung ương, luận án đề xuất giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính trong bối cảnh mới. Các giải pháp được coi là những đóng góp thực tiễn được rút ra từ lý luận chung, thực tiễn phân tích được bổ sung, minh chứng bằng mô hình lượng hóa có thể áp dụng trong quản lý tài chính tại một trong 05 bệnh viện. 6. Kết cấu luận án Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, luận án kết cấu gồm 5 chương: Chương 1: Tổng quan nghiên cứu về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập. Chương 2: Những lý luận về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập. Chương 3: Thực trạng quản lý tài chính bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế. Chương 4: Phân tích định lượng quản lý tài chính tác động đến mức tự chủ. Chương 5: Giải pháp hoàn thiện quản lý tài chính tại một số bệnh viện công lập trực thuộc Bộ Y tế. 8 Chương 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN CÔNG LẬP 1.1. Tổng quan các công trình nghiên cứu về quản lý tài chính tại bệnh viện công lập 1.1.1. Tổng quan các công trình nghiên cứu của nước ngoài 1.1.1.1. Các công trình nghiên cứu của nước ngoài về quản lý tài chính bệnh viện công lập Chuyên đề nghiên cứu “Hệ thống quản lý tài chính của các bệnh viện công và cơ chế giải trình trong bối cảnh hệ thống y tế phi tập trung ở các nước có thu nhập thấp và trung bình”, Hassan Leli, Osman Addulahi, Benjamin Tsofa, AAS Open Res 2019. Theo chuyên đề nghiên cứu, phân cấp ngành y tế, được định nghĩa là sự chuyển giao quyền ra quyết định đối với các nguồn lực của ngành y tế từ trung ương sang cơ quan ngoại vi; đã và đang tiếp tục là một cải cách hệ thống y tế được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia có thu nhập thấp và trung bình (LMIC). Chuyên đề tìm hiểu phạm vi quyền tự chủ quản lý tài chính đã được cấp cho các bệnh viện công trong hệ thống y tế phi tập trung ở LMIC và những hình thức thỏa thuận trách nhiệm nào đã được sử dụng để tạo điều kiện cho cơ chế quản lý tài chính này. Chuyên đề đưa ra những phát hiện thực nghiệm về quản lý tài chính và tài chính cấp bệnh viện trong bối cảnh phân cấp trong LMIC các phát hiện về thỏa thuận trách nhiệm quản lý tài chính cấp bệnh viện. Từ đánh giá trên, chuyên đề đưa ra kết luận về cải cách phân cấp lĩnh vực y tế đã được thúc đẩy và áp dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua ở các LMIC. Tuy nhiên, chuyên đề cũng chỉ ra một số hạn chế trong nội dung nghiên cứu khi có rất ít bằng chứng cho thấy những cải cách này đã cải thiện dòng vốn cho bệnh viện công, cải thiện quyền tự chủ quản lý tài chính hoặc 9 trách nhiệm giải trìnhcác cơ chế; để nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện này ở cấp địa phương. Đề tài nghiên cứu “Đánh giá thực hành kiểm soát tài chính tại các bệnh viện công ở Kenya. Một trường hợp của bệnh viện huyện Narok”, Sadera, Moses Selelo, Viện Business & Economics, MMARAU Repository, 2015. Theo nghiên cứu, nhiều bệnh viện tại Kenya đang gặp khó khăn về vấn đề tài chính. Những điều này liên quan đến báo cáo chung về việc chiếm dụng quỹ của người đứng đầu Bệnh viện, kế toán hoặc thư ký đang ảnh hưởng đến sự phát triển của các bệnh viện ở Kenya. Do đó, nghiên cứu nhằm mục đích thiết lập thực hành kiểm soát tài chính trong bệnh viện công liên quan đến các mục tiêu sau: Xác định nguồn và việc sử dụng quỹ ở các bệnh viện huyện Narok, kiểm tra kiểm soát tài chính sẵn có để kiểm tra hoặc kiểm soát việc giải ngân quỹ, xác định các thách thức quản lý tài chính đối đầu với ban quản lý Bệnh viện, đề xuất cách cải thiện thực hành kiểm soát tài chính tại Bệnh viện Kenya. Nghiên cứu đã làm sáng tỏ các thực tiễn kiểm soát tài chính trong quản lý tài chính của các Bệnh viện Kenya và đề xuất các cách cải thiện chúng. Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả và dân số mục tiêu của nghiên cứu bao gồm Giám đốc y tế, Trợ lý giám đốc Y tế, Kế toán, Thư ký/Kế toán, Nhân viên y tế và nhân viên cấp dưới với tổng số 120 người trả lời. Nghiên cứu đã sử dụng mẫu có chủ đích và 42 người trả lời đã được chọn. Nghiên cứu sử dụng cả dữ liệu chính và dữ liệu thứ cấp. Nhà nghiên cứu đã sử dụng phỏng vấn và bảng câu hỏi làm phương pháp thu thập dữ liệu nguồn chính. Dữ liệu được trình bày dưới dạng thông tin đơn giản bằng cách sử dụng bảng và biểu đồ thanh với sự trợ giúp của một gói máy tính đặc biệt có tên là Microsoft Excel. Cuộc khảo sát cho thấy hai nguồn quỹ chính cho Bệnh viện, tài khoản dòng ngân sách của chính phủ Kenya và các quỹ do nội bộ tạo ra. Xu hướng thu chi của bệnh viện cho thấy chi vượt thu do mặt bằng giá 10 thay đổi thường xuyên. Bệnh viện đã áp dụng các biện pháp kiểm soát hiệu quả để các giao dịch tài chính được hỗ trợ bởi các tài liệu hỗ trợ. Chúng tôi khuyến nghị rằng, nên tổ chức đào tạo tại chức định kỳ cho nhân viên kế toán để nâng cao kiến thức, kỹ năng và khả năng về cơ chế kiểm soát tài chính. Đề tài nghiên cứu “Quản lý tài chính bệnh viện công”, Van der Heever, Hendry, University of South Africa, 2009. Nghiên cứu đã điều tra và mô tả các bệnh viện công về quy trình quản lý có tham chiếu đến việc lập kế hoạch tài chính, tổ chức, lãnh đạo và kiểm soát nhằm xác định những khiếm khuyết trong quản lý tài chính của các bệnh viện công. Mục đích là để xác định những lỗ hổng trong việc quản lý các quy trình tài chính và đưa ra các hướng dẫn và chiến lược để cải thiện các quy trình này. Mục đích của nghiên cứu được đề cập trong một cách tiếp cận định lượng áp dụng các thiết kế khám phá và mô tả. Một bảng câu hỏi tự quản lý được sử dụng để thu thập dữ liệu phù hợp với các mục tiêu của nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đã xác định được tất cả 27 bệnh viện công như các đơn vị nghiên cứu trong một khu vực địa lý cụ thể, cụ thể là tỉnh Mpumalanga với các tiêu chí bao gồm: sức chứa bệnh nhân tích cực từ 100 giường trở lên, sử dụng nhân sự như (1) trung tâm y tế, (2) trung tâm chăm sóc sức khỏe và (3) ứng dụng hành chính của BAS như hệ thống kế toán tài chính kể từ khi bắt đầu hoạt động vào năm 2000. Chín bệnh viện công được chọn ngẫu nhiên làm bệnh viện mẫu. Trong 09 bệnh viện, 04 nhóm nhân viên đã được chọn bằng phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng, đó là quản lý, chuyên gia y tế và nhân viên tài chính và hành chính. Số lượng nhân viên được lựa chọn trong mỗi bệnh viện là khác nhau, từ 15 đến 50, lên tới cỡ mẫu là ba trăm (n = 300). Tỷ lệ phản ứng đạt được là 66,66% (n = 182). Mẫu bao gồm 4 (2,27%) giám đốc điều hành, 3 (1,70%) giám đốc tài chính, 84 (47,72%) quản lý đơn vị và 91 (50,00%) cấp dưới. Tỷ lệ phản hồi 66,66% trong nghiên cứu này là dấu 11 hiệu cho thấy sự không có sẵn của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (bao gồm quản lý, chuyên gia y tế và nhân viên tài chính và hành chính) trong chín bệnh viện công. Kết luận chính rút ra từ nghiên cứu này là các ngành nghề chăm sóc sức khỏe khác nhau có nhận thức kém về phạm vi quản lý tài chính về nhu cầu tài chính, sử dụng các nguồn lực, phạm vi và chức năng của lãnh đạo và ủy quyền, và áp dụng các phương pháp kiểm soát tài chính phù hợp. Bài báo khoa học “Tình hình quản lý bệnh viện công và quản lý tại một bệnh viện Nam Phi”, Adam Fusheini, John Eyes và Jane Goudge, International Journal of Healthcare, 2017. Mục đích của nghiên cứu này là kiểm tra hoạt động và quản lý của một bệnh viện công ở Nam Phi dưới cơ chế cải cách tổ chức. Việc quản lý các bệnh viện công ở Nam Phi thường bị coi là rời rạc, ảnh hưởng đến các hoạt động. Các quy trình quản lý bị chi phối bởi hệ thống cấp bậc giao tiếp và tương tác kém. Nghiên cứu xem xét hoạt động và quản lý của một bệnh viện tuyến cơ sở để xác định mức độ mà bản chất của hệ thống phân cấp, giao tiếp và tương tác trong quá trình quản lý (các cuộc họp, thiết lập các hướng dẫn và các hoạt động khác) tác động đến việc quản lý hiệu quả và hiệu quả của bệnh viện, đặc biệt là trong ánh sáng của những cải cách tổ chức gần đây. Phương pháp tiếp cận nghiên cứu tình huống định tính bao gồm 15 cuộc phỏng vấn sâu được thực hiện ở ba cấp quản lý. Tất cả các cuộc phỏng vấn được thực hiện bằng tiếng Anh, được ghi âm kỹ thuật số và phiên âm chuyên nghiệp. Quản lý và tổ chức dữ liệu được thực hiện với phần mềm NVivo 10, trong khi phân tích dựa trên xây dựng mẫu và các chủ đề mới nổi. Nhìn chung, bệnh viện bị hạn chế bởi việc kiểm soát thứ bậc và tuân theo quy tắc. Trong khi hệ thống phân cấp và rối loạn chức năng vẫn định hình giao tiếp và tương tác, có một số lạc quan liên quan đến việc lập kế hoạch chiến lược. 12 1.1.1.2. Các công trình nghiên cứu của nước ngoài về tự chủ tài chính bệnh viện công lập Đề tài nghiên cứu“Phân tích thể chế về quyền tự chủ tài khóa của các bệnh viện công ở Việt Nam”, Minh Võ và Karl Löfgren, Tài liệu Nghiên cứu Trường Crawford, 2018. Nghiên cứu đề cập khả năng tự chủ tài chính của các bệnh viện công của Việt Nam thông qua phân tích các quy định về tự chủ chính thức và thực tiễn tự chủ thực tế giữa các bệnh viện được lựa chọn. Chúng tôi cho rằng việc Việt Nam tự chủ đối với các bệnh viện công tạo cơ sở cho sự chuyển đổi ngày càng tăng chi phí chăm sóc sức khỏe từ nhà nước sang xã hội cùng với quá trình chuyển đổi từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phổ thông và miễn phí sang sự kết hợp giữa trợ cấp và phí dịch vụ của nhà nước. Được coi là một công cụ chiến lược, quyền tự chủ của bệnh viện được củng cố trong cung cấp dịch vụ, huy động vốn và phân bổ doanh thu thuần, khiến quyền tự chủ trong các lĩnh vực khác tăng dần. Do đó, việc tự chủ bệnh viện của Việt Nam đôi khi đã tạo ra nhiều phương thức tối đa hóa doanh thu khác nhau, bao gồm cung cấp các dịch vụ “bệnh nhân yêu cầu”, nhà cung cấp gây ra cung cấp các dịch vụ không cần thiết, sử dụng quá nhiều thiết bị chẩn đoán công nghệ cao, kê đơn thuốc không phù hợp, tăng thời gian bệnh nhân lưu trú và nhận các khoản thanh toán không chính thức. Trong khi cải cách chăm sóc sức khỏe sáng suốt trong bối cảnh quốc gia, bài báo này kỳ vọng sẽ cung cấp bài học cho các nhà hoạch định chính sách ở các nước đang phát triển, những nước cải cách dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ theo nguyên tắc thị trường. Đề tài nghiên cứu “Một quan điểm tổng thể về việc thực hiện cải cách tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển: một đánh giá có hệ thống”, Hamid Ravaghi, Zeynab Foroughi, Ali Nemati, Victoria D Bélorgeot, Health Policy and Planning, Volume 33, Issue 10, p. 1118–1127, 2018. 13 Việc sử dụng quá nhiều nguồn lực, kém hiệu quả và chất lượng dịch vụ kém ở các bệnh viện công đã khiến các nước đang phát triển phải cải cách quản trị bệnh viện công, bao gồm cả tự động hóa. Quyền tự chủ bệnh viện đề cập đến việc giao quyền hành chính cho đội ngũ quản lý bệnh viện. Mục đích của nghiên cứu này là xem xét các khía cạnh khác nhau của cải cách tự chủ bệnh viện ở các nước đang phát triển, như các biện pháp khuyến khích, chuẩn bị, trở ngại và tạo điều kiện để thay đổi trước khi thực hiện, tác động đến việc đạt được các mục tiêu, thách thức, kết quả và ý nghĩa của Bảo hiểm Y tế toàn dân (UHC) để thực hiện. Việc xem xét có hệ thống các bằng chứng từ các nước đang phát triển đã được thực hiện. Kết quả cho thấy các quốc gia này đã thực hiện cải cách tự chủ nhằm nâng cao hiệu quả, chất lượng và trách nhiệm giải trình của bệnh viện. Ngoài ra, các nghiên cứu nhấn mạnh vai trò của Ngân hàng Thế giới trong việc tạo điều kiện và hướng dẫn, đồng thời xác định văn hóa quan liêu và bất ổn chính trị là những rào cản cần thay đổi đối với việc thực hiện cải cách tự chủ bệnh viện. Công tác chuẩn bị được giới hạn trong hai lĩnh vực chính, đó là đảm bảo khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và đảm bảo việc thực hiện các cải cách này. Những thách thức chính là thiếu cơ sở hạ tầng, lập kế hoạch và hoạch định chính sách kém, kiểm soát chương trình kém, hạn chế quyền quyết định, khuyến khích không phù hợp và yếu kém trong hệ thống trách nhiệm giải trình. Kết quả chỉ ra rằng những cải cách này không ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng, hiệu quả và các chỉ số quản lý khác, đồng thời dẫn đến tăng chi phí bệnh viện và chi trả tiền túi. Ngoài ra, việc thực hiện những cải cách này cũng ảnh hưởng đến tiến độ đạt được UHC. Nhìn chung, kết quả cho thấy có hai yếu tố dẫn đến việc không thực hiện được những cải cách bệnh viện này ở các nước đang phát triển: (1) thiếu cái nhìn tổng thể và hệ thống, và (2) thực hiện không đầy đủ hoặc kém các khía cạnh khác nhau của những cải cách này.