Tài liệu Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại việt nam

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -----------o0o----------- NGUYỄN THỊ TỨ PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành : KINH TẾ TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG Mã số : 60.31.12 LUAÄN VAÊN THAÏC SĨ KINH TEÁ NGƯỜI HÖÔÙNG DAÃN KHOA HOÏC : TS. PHAN THỊ NHI HIẾU TP.HOÀ CHÍ MINH - NĂM 2007 Trang 2 MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 3 1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm............................................................................................. 3 1.1.2 Tính chất .............................................................................................. 4 1.1.3 Sự cần thiết........................................................................................... 4 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ................................................................. 6 1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 6 1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 7 1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh ............................................... 7 1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế..................... 8 1.2.5 Điều tiết thu nhập................................................................................. 8 1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế .................................................................................................................. 9 1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................ 9 1.3.1 BHYT bắt buộc .................................................................................... 9 1.3.2 BHYT tự nguyện................................................................................ 11 1.4 BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI............................. 12 1.4.1 Bảo hiểm y tế tại Anh ........................................................................ 12 1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Mỹ.......................................................................... 13 1.4.3 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan................................................................. 13 Trang 3 1.4.4 Bảo hiểm y tế tại Canada ................................................................... 14 1.4.5 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia ............................................................... 16 1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hòa Liên bang Đức........................................... 18 Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam......................... 20 CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM 22 2.1 SƠ LƯỢC VỀ BHYT TẠI VIỆT NAM ....................................................... 22 2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23 2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam ............................... 23 2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh .................... 28 2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT ......... 32 2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT....................... 33 2.2.5 Công tác giám định BHYT ................................................................ 37 2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh................................................................. 39 2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện ............................................... 41 2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài ......................................................... 44 2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh . 48 2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT..... 52 2.3 THÀNH TỰU VÀ KHÓ KHĂN ................................................................... 57 2.3.1 Thành tựu ........................................................................................... 57 2.3.2 Khó khăn ............................................................................................ 59 2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ TỒN TẠI ................................................................... 60 2..4.1 Tồn tại ............................................................................................... 60 2.4.2 Nguyên nhân ...................................................................................... 62 CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ................................................................................. 64 3.1 MỤC TIÊU ..................................................................................................... 64 3.2 GIẢI PHÁP..................................................................................................... 67 3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt................. 67 3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phương thức tham gia.......................................................................................................... 73 Trang 4 3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tế cho phù hợp ............................... 74 3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế phải bình đẳng ........... 74 3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện ................................................... 75 3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu cầu quản lý thực hiện ............................................................................................. 76 3.2.7 Các cơ sở khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận........... 77 3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế .................................................... 78 3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi......................................................... 80 3.2.10 Quản lý giá thuốc ............................................................................. 80 3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên ......................... 81 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Trang 5 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 : Mức đóng BHYT tự nguyện Bảng 2.2: Công tác Giám định viên Bảng 2.3 : Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh, thành phố năm 2006. Bảng 2.4 : Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học 2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phẩn Bảo Minh Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại công ty cổ phần Bảo Minh năm 2006. Bảng 2.8 : Tổng hợp mức lương đóng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Bảng 2.9: Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến năm 2003 Bảng 2.11 : Quỹ KCB và số chi thực tế của Quỹ tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh. Bảng 2.12 : Mức chi khám chữa bệnh BHYT bình quân hàng năm từ năm 2001 đến năm 2004 Bảng 2.13 : Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003 Trang 6 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BH : Bảo hiểm DNĐTNN : Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài DNNN: Doanh nghiệp nhà nước DNNQD: Doanh nghiệp ngoài quốc doanh ĐH-CĐ: Đại học, cao đẳng HCSN-ĐĐT: Hành chính sự nghiệp – Đảng đoàn thể HSSV : Học sinh sinh viên KCB : Khám chữa bệnh. LBQ : Lương bình quân Trang 7 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài: Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội. Từ xã hội phong kiến đến xã hội hiện đại, từ quốc gia nghèo khó đến các nước hùng mạnh. Đất nước Việt Nam ta cũng không ngoại lệ, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia. Bước đầu chính sách BHYT đã mang lại những thành tựu đáng khích lệ, đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho những người tham gia. Tuy nhiên, song song những thành tựu đó thì những khiếm khuyết cũng dần bộc lộ, không phải ít mà ngày càng nhiều hơn, sự không tin tưởng của người dân vào chính sách BHYT, cơ quan bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội) cũng chưa có giải pháp khả thi nào thúc đẩy BHYT và còn ở phía các Cơ sở khám chữa bệnh (KCB) cũng chưa là người trung gian hoàn hảo trong cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đến người mua. Hướng đến BHYT toàn dân là mục tiêu lớn nhất của chính sách BHYT. Vì vậy, việc nghiên cứu “ PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM” là yêu cầu cần thực hiện tức thời để ngày càng hoàn thiện chính sách BHYT 2. Mục đích nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu với mục đích làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trò của BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đó xây dựng tốt hơn chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hoàn thiện chính sách BHYT. Trang 8 3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT. 4. Phương pháp nghiên cứu: Các phương pháp nghiên cứu trong đề tài bao gồm: - Phương pháp duy vật biện chứng và hệ thống hóa lý luận; - Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp dữ liệu, chọn mẫu khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận. 5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: - Đề tài làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác - Tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam. - Từ việc phân tích thực trạng thực hiện BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại và nguyên nhân qua thời gian thực hiện BHYT thí điểm và chính thức - Đề xuất những giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam. 6. Kết cấu của đề tài: Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài có 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT Chương 2: Tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam Chương 3: Phương hướng phát triển và hoàn thiện BHYT ở Việt Nam. Trang 9 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Khaùi nieäm, tính chaát, söï caàn thieát cuûa BHYT: 1.1.1 Khaùi nieäm: Baûo hieåm vaø BHYT ñaõ hình thaønh töø raát sôùm trong lòch söû phaùt trieån cuûa xaõ hoäi loaøi ngöôøi vaø ñaõ ñöôïc nhieàu nhaø khoa hoïc nghieân cöùu saâu saéc döôùi nhieàu goùc ñoä vaø khía caïnh khaùc nhau. Tuy nhieân cho ñeán nay, chöa coù moät ñònh nghóa thoáng nhaát veà BHYT. Bôûi leõ, BHYT laø ñoái töôïng nghieân cöùu cuûa nhieàu moân khoa hoïc khaùc nhau nhö kinh teá, xaõ hoäi, phaùp lyù, …Do ñoù, hieän nay coøn toàn taïi nhieàu quan nieäm khaùc nhau veà BHYT, tuøy thuoäc vaøo goùc ñoä nghieân cöùu cuûa caùc nhaø khoa hoïc. Theo töø ñieån Baùch khoa Vieät Nam 1 xuaát baûn naêm 1995: “BHYT: loaïi baûo hieåm do Nhaø nöôùc toå chöùc, quaûn lyù nhaèm huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa caù nhaân, taäp theå vaø coäng ñoàng xaõ hoäi ñeå chaêm lo söùc khoûe, khaùm beänh vaø chöõa beänh cho nhaân daân” Caùc nöôùc coâng nghieäp phaùt trieån: BHYT tröôùc heát laø moät toå chöùc coäng ñoàng ñoaøn keát, töông trôï laãn nhau, noù coù nhieäm vuï giöõ gìn söùc khoûe, khoâi phuïc laïi söùc khoûe hoaëc caûi thieän tình traïng söùc khoûe cuûa ngöôøi tham gia BHYT” Neáu nhìn nhaän döôùi giaùc ñoä kinh teá thì BHYT tröôùc heát laø ñöôïc hieåu laø söï hôïp nhaát kinh teá cuûa soá löôïng lôùn nhöõng ngöôøi tröôùc cuøng moät loaïi hieåm nguy do beänh taät gaây neân maø trong töøng tröôøng hôïp caù bieät khoâng theå tính toaùn tröôùc vaø lo lieäu ñöôïc. Baûo hieåm y teá toaøn daân ñöôïc hieåu laø toaøn boä moïi ngöôøi daân cuûa moät quoác gia ñeàu ñöôïc tham gia vaøo heä thoáng Baûo hieåm xaõ hoäi veà y teá cuûa moät quoác gia ñoù hoaëc laø maïng löôùi BHYT quoác gia bao truøm toaøn boä daân cö cuûa quoác gia. Trang 10 Theo Baûo hiểm xaõ hoäi Vieät Nam: BHYT laø moät loaïi hình baûo hieåm maø cô quan baûo hieåm chi traû caùc chi phí y teá do caùc nguyeân nhaân hoaëc tai naïn ñaõ ñöôïc baûo hieåm cho ngöôøi ñöôïc BHYT khi ngöôøi ñöôïc BHYT bò oám ñau. 1.1.2 Tính chaát: BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau: + BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh + Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế. 1.1.3 Söï caàn thieát: Trong quaù trình sinh toàn vaø tröôûng thaønh cuûa moãi con ngöôøi, nhaèm thoûa maõn nhöõng nhu caàu thieát yeáu nhaát laø aên, ôû, maëc, sinh hoaït…, con ngöôøi phaûi lao ñoäng ñeå laøm ra nhöõng cuûa caûi, vaät chaát caàn thieát. Nhöng trong thöïc teá, khoâng phaûi luùc naøo con ngöôøi cuõng gaëp may maén, thuaän lôïi, coù ñaày ñuû thu nhaäp vaø moïi ñieàu kieän sinh soáng bình thöôøng. Traùi laïi, coù raát nhieàu tröôøng hôïp khoù khaên , traéc trôû, ruûi ro xaûy ra do ñieàu kieän töï nhieân, moâi tröôøng soáng, hoaëc ñieàu kieän xaõ hoäi laøm con ngöôøi bò giaûm hoaëc maát thu nhaäp hoaëc caùc ñieàu kieän soáng khaùc nhau nhö oám ñau, tai naïn, maát vieäc laøm, maát ngöôøi nuoâi döôõng, giaø yeáu, töû vong…Khi rôi vaøo caùc tröôøng hôïp naøy , caùc nhu caàu caàn thieát cuûa cuoäc soáng khoâng nhöõng khoâng giaûm ñi maø coøn taêng theâm, thaäm chí coøn phaùt sinh nhu Trang 11 caàu môùi nhö thuoác men, chöõa trò…Vì vaäy, ñeå vöôït qua nhöõng khoù khaên, ñeå toàn taïi vaø phaùt trieån con ngöôøi ñaõ tìm ra nhieàu caùch giaûi quyeát khaùc nhau. Töø xa xöa, con ngöôøi ñaõ coù yù thöùc san seû, cöu mang ñuøm boïc laãn nhau trong hoï haøng, trong coäng ñoàng laøng xoùm, thoân, baûn… theo tinh thaàn töông thaân töông aùi, “nhöôøng côm seû aùo”, “laù laønh ñuøm laù raùch”, “tích coác phoøng cô, tích y phoøng haøn”. Söï töông trôï coäng ñoàng daàn daàn ñöôïc môû roäng vaø phaùt trieån döôùi nhieàu hình thöùc khaùc nhau nhö vieäc laäp quyõ töông teá, caùc hoäi ñoaøn baèng tieàn hoaëc baèng hieän vaät ñeå trôï giuùp laãn nhau. Nhöõng hình thöùc trôï giuùp töï nguyeän cuûa cá nhaân, cuûa coäng ñoàng ñaõ goùp phaàn ñaûm baûo nguoàn vaät chaát caàn thieát cho nhöõng ngöôøi hoaïn naïn vöôït qua khoù khaên, thieáu thoán. Ñaây chính laø hình thöùc manh nha cuûa baûo hieåm, nhöng söï töông hoã naøy vaãn chæ mang tính töï phaùt vaø chæ ñöôïc thöïc hieän trong coäng ñoàng nhoû. Söï trôï giuùp naøy laø thuï ñoäng, cuïc boä, khoâng oån ñònh vaø khoâng chaéc chaén. Vì vaäy, ñoøi hoûi phaûi coù söï trôï giuùp coù toå chöùc, coù quan heä raøng buoäc. Nhu caàu naøy laø böùc baùch, ñaëc bieät sau cuoäc caùch maïng coâng nghieäp. Quaù trình coâng nghieäp hoùa ôû caùc nöôùc coâng nghieäp phaùt trieån ñaõ laøm ñoäi nguõ laøm coâng aên löông taêng nhanh, cuoäc soáng cuûa hoï phuï thuoäc chuû yeáu töø thu nhaäp do lao ñoäng laøm thueâ mang laïi. Söï haãng huït veà tieàn löông do bò oám ñau,giaø yeáu,.. luoân ñe doïa nhöõng ngöôøi khoâng coù thu nhaäp naøo khaùc ngoaøi löông. Cuoäc ñaáu tranh cuûa nhöõng ngöôøi lao ñoäng ñoøi giaûm giôø laøm, taêng löông, trôï caáp khi bò oám ñau,… dieãn ra ngaøy caøng gay gaét aûnh höôûng ñeán vieäc saûn xuaát kinh doanh, traät töï vaø an toaøn xaõ hoäi. Tröôùc nhöõng nhu caàu cuûa ngöôøi lao ñoäng (giôùi laøm coâng) veà caùc khoaûn trôï caáp khi oám ñau, giaø yeáu,…vaø söï haø khaéc veà löông, thöôûng cuûa giôùi chuû ñaõ xaûy ra nhöõng maâu thuaãn. Vaø ñaáu tranh laø keát quaû taát yeáu. Nhöõng cuoäc ñaáu tranh naøy caøng lan roäng nhieàu nôi vaø aûnh höôûng raát lôùn ñeán tình hình kinh teá cuûa moät quoác gia. Do ñoù, Nhaø nöôùc ñaõ ñöùng ra can thieäp vaø ñieàu hoøa maâu Trang 12 thuaãn. Soá tieàn caû ngöôøi lao ñoäng vaø ngöôøi chuû söû duïng lao ñoäng cuøng ñoùng goùp taïo neân moät quyõ tieàn teä taäp trung coù phaïm vi toaøn quoác gia. Quyõ naøy coøn ñöôïc boå sung töø Ngaân saùch Nhaø nöôùc khi caàn thieát nhaèm ñaûm baûo cuoäc soáng cho ngöôøi lao ñoäng khi gaëp nhöõng bieán coá baát lôïi nhö beänh taät, oám ñau,…Chính nhôø nhöõng moái quan heä ñaõ ñöôïc caûi thieän ñoù maø cuoäc soáng cuûa ngöôøi lao ñoäng vaø gia ñình hoï ñöôïc caûi thieän, nhöõng baát traéc veà beänh taät xaûy ra cuõng ñaõ ñöôïc chia seû. Coøn ngöôøi söû duïng lao ñoäng ñaõ khoâng coøn gaëp nhöõng cuoäc ñình coâng, oån ñònh ñöôïc löïc löôïng lao ñoäng ñeå phaùt trieån saûn xuaát, traùnh nhöõng xaùo troän. Vì vaäy, nguoàn quyõ tieàn teä taäp trung ñöôïc thieát laäp ngaøy caøng lôùn vaø nhanh choùng. Khaû naêng giaûi quyeát phaùt sinh lôùn cuûa quyõ ngaøy caøng ñaûm baûo. Toaøn boä nhöùng hoaït ñoäng vaø moái quan heä chaët cheõ ñöôïc theá giôùi quan nieäm laø BHYT ñoái vôùi ngöôøi lao ñoäng. Nhö vaäy, BHYT ra ñôøi vaø phaùt trieån laø moät taát yeáu khaùch quan vaø ngaøy caøng phaùt trieån cuøng söï phaùt trieån cuûa moãi quoác gia, moïi thaønh vieân trong xaõ hoäi ñeàu thaáy söï caàn thieát phaûi tham gia BHYT vì nhu caàu vaø quyeàn lôïi cuûa baûn thaân noùi rieâng vaø söï oån ñònh cuûa ñaát nöôùc noùi chung. 1.2 Vai troø cuûa BHYT: BHYT laø moät phaïm truø kinh teá taát yeáu cuûa xaõ hoäi phaùt trieån ñoùng vai troø quan troïng khoâng nhöõng ñoái vôùi ngöôøi tham gia baûo hieåm, caùc cô sôû y teá maø coøn laø thaønh toá quan troïng trong vieäc thöïc hieän chuû tröông xaõ hoäi hoùa coâng taùc y teá nhaèm huy ñoäng nguoàn taøi chính oån ñònh, phaùt trieån ña daïng caùc thaønh phaàn tham gia khaùm, chöõa beänh cho nhaân daân. 1.2.1 Phuïc vuï xaõ hoäi: Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên thiết yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hoàn cảnh khó khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,… Trang 13 1.2.2 Baûo veä söùc khoûe coäng ñoàng: BHYT laø moät chính saùch an sinh xaõ hoäi, goùp phaàn baûo veä söùc khoûe cho nhaân daân: BHYT seõ ñaûm baûo cho nhöõng ngöôøi tham gia BHYT vaø caùc thaønh vieân gia ñình hoï nhöõng khaû naêng ñeå ñeà phoøng, ngaên ngöøa beänh taät, phaùt hieän sôùm beänh taät ñeå chöõa trò vaø khoâi phuïc laïi söùc khoûe sau beänh taät. Vì khi laâm beänh ngöôøi beänh buoäc phaûi ñeán caùc cô sôû y teá ñeå khaùm chöõa beänh. Töø nhöõng beänh chöa nghieâm troïng ñeán nhöõng beänh taät kinh nieân, maõn tính hoaëc beänh hieåm ngheøo ñaõ daãn ñeán caùc khoaûn chi phí khaùm chöõa beänh cöïc kyø lôùn. Coù nhöõng ngöôøi beänh ñöôïc söû duïng caùc coâng ngheä kyõ thuaät cao trong vieäc chaån ñoaùn vaø chöõa trò beänh, söû duïng loaïi thuoác ñaét tieàn vaø löu truù daøi ngaøy taïi beänh vieän. Nhöõng khoaûn chi phí naøy khoâng phaûi ai cuõng coù theå töï lo lieäu ñöôïc. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi beänh coù hoaøn caûnh ngheøo tuùng thì phaûi vay möôïn ñeå chöõa beänh vaø sau ñoù traû nôï; nhöng beân caïnh ñoù cuõng coù nhöõng ngöôøi khoâng coù khaû naêng vay möôïn ñeå tieáp tuïc chöõa trò. Nhöõng ngöôøi coù ñieàu kieän kinh teá khaù hôn hoaëc caän ngheøo thì sau nhöõng ñôït beänh cuõng coù theå bò ñaåy vaøo tình caûnh ngheøo khoù. Ñoàng thôøi, beänh taät cuõng keùo theo söï maát maùt veà thu nhaäp do ngöôøi beänh khoâng ñuû söùc khoûe ñeå laøm vieäc. Töø ñoù ñe doïa ñeán cô sôû kinh teá vaø söï toàn taïi cuûa ngöôøi lao ñoäng, keá ñeán laø caùc thaønh vieân aên theo trong gia ñình; cuoái cuøng laø aûnh höôûng ñeán söï oån ñònh cuûa xaõ hoäi. Do vaäy, ngöôøi ta phaûi caàn ñeán BHYT. BHYT phaûi chi traû toaøn boä hoaëc töøng phaàn nhöõng chi phí khaùm chöõa beänh khoång loà noùi treân, giuùp ngöôøi beänh vöôït qua côn hoaïn naïn veà beänh taät, sôùm phuïc hoài söùc khoûe vaø oån ñònh cuoäc soáng. 1.2.3 Goùp phaàn thöïc hieän chính saùch an sinh: Khi ñeà ra chính saùch naøo ñoù Nhaø nöôùc seõ thoâng qua noù ñeå thöïc hieän nhöõng muïc ñích chính trò tuøy theo ñieàu kieän töøng quoác gia. Vì vaäy, chính saùch khaùm chöõa beänh cho nhaân daân hay chính saùch BHYT laø chính saùch thoâng qua ñoù Nhaø nöôùc thöïc hieän muïc tieâu an sinh xaõ hoäi cuûa mình. Thoâng qua chính saùch Trang 14 BHYT, nhöõng ñoái töôïng, ngöôøi lao ñoäng gaëp khoù khaên nhö ngöôøi ngheøo, thöông beänh binh, Baø meï Vieät Nam anh huøng, nhöõng ngöôøi coù coâng, thaân nhaân syõ quan, löïc löôïng vuõ trang,…cuõng nhaän ñöïôc nhöõng phaàn öu ñaõi. 1.2.4 Goùp phaàn thöïc hieän chuû tröông xaõ hoäi hoùa lónh vöïc y teá: Ngoaøi vieäc giuùp Nhaø nöôùc thöïc hieän chính saùch an sinh xaõ hoäi, BHYT coøn goùp phaàn quan troïng trong vieäc thöïc hieän chuû tröông xaõ hoäi hoùa lónh vöïc y teá. Chính saùch naøy taïo khaû naêng huy ñoäng caùc nguoàn löïc taøi chính cho y teá ñoàng thôøi phaùt trieån ña daïng caùc thaønh phaàn tham gia khaùm chöõa beänh. Ñoái töôïng tham gia BHYT ñöôïc löïa choïn cô sôû khaùm chöõa beänh, khoâng phaân bieät trong hay ngoaøi coâng laäp vaø ñöôïc Quyõ BHYT thanh toaùn vôùi möùc phí töông ñöông. 1.2.5 Ñieàu tieát thu nhaäp: Nguyeân taéc coäng ñoàng chia seû ruûi ro vôùi yù töôûng nhaân vaên cao caû cuûa noù ñaõ loaïi tröø muïc tieâu lôïi nhuaän thöông maïi cuûa coäng ñoàng nhöõng ngöôøi tham gia BHYT. Do vaäy, BHYT khoâng coù khoûan thu lôïi nhuaän vaø khoâng vì muïc ñích lôïi nhuaän. Phöông thöùc ñoaøn keát, töông trôï chia seû ruûi ro phaûi ñöïôc thöïc hieän baèng söï ñieàu tieát nhaèm caân baèng mang tính xaõ hoäi. Vieäc laäp ra quyõ khaùm chöõa beänh vaø töøng böôùc môû roäng phaïm vi ñoái töôïng tham gia laø töøng böôùc môû roäng phaïm vi caân baèng chia seû ruûi ro trong coäng ñoàng ngöôøi tham gia BHYT; veà maët kyõ thuaät baûo hieåm thì nguyeân taéc ñoaøn keát töông trôï chia seû ruûi ro chính laø quy trình phaân phoái laïi giöõa ngöôøi khoûe maïnh vôùi ngöôøi oám ñau, ngöôøi treû vôùi ngöôøi giaø vaø ñaëc bieät ngöôøi giaøu vôùi ngöôøi ngheøo. Do theá, ñoái töôïng tham gia BHYT khoâng ngöøng ñöôïc môû roäng, phaùt trieån vaø ñònh höôùng cho nhöõng ñoái töôïng khaùc nhau, khoâng phaân bieät giöõa ngöôøi lao ñoäng coù thu nhaäp cao vôùi ngöôøi lao ñoäng coù thu nhaäp thaáp, giöõa ngöôøi ñi laøm vieäc vôùi ngöôøi thaát nghieäp hoaëc ñaõ nghæ höu. Trang 15 1.2.6 BHYT laø moät trong nhöõng nguoàn cung caáp taøi chính oån ñònh cho caùc cô sôû y teá: Trong nhöõng naêm qua, nguoàn thu vieän phí do Quyõ BHYT thanh toaùn chieám tyû troïng ñaùng keå trong toång nguoàn chi thöôøng xuyeân cuûa caùc cô sôû y teá (khoaûng treân 30%). Nguoàn thu naøy ñaõ goùp phaàn cho caùc cô sôû y teá chuû ñoäng trong vieäc phuïc vuï ngöôøi beänh, naâng cao chaát löôïng dòch vuï y teá. Vì vaäy, hieän nay ngoaøi cô sôû y teá coâng laäp kyù hôïp ñoàng vôùi cô quan BHYT, coøn caû caùc côû sôû y teá daân laäp cuõng tham gia. 1.3 Caùc loaïi hình BHYT: 1.3.1 BHYT baét buoäc: BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số đối tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động với người lao động làm việc. Ở Việt Nam BHYT bắt buộc cho những đối tượng sau (theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ): - Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau: + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, Doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; Doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội. + Hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã. + Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang. + Trạm y tế xã, phường, thị trấn. Trang 16 + Các trường giáo dục mầm non. + Các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác. + Các cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.; Các tổ chức khác có sử dụng lao động. - Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng. - Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng tháng. - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/06/1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng. - Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. - Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng trợ cấp hàng tháng. - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi. - Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa bệnh cho người nghèo. Trang 17 - Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên. - Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp học bổng. - Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại khoản 1 điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia BHYT bắt buộc. 1.3.2 BHYT töï nguyeän: BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc. Theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đối tượng áp dụng BHYT tự nguyện là công dân Việt Nam trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi; cụ thể như sau: - Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống trong một gia đình; trường hợp không có tên trong sổ hộ khẩu , nhưng có đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu. - Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân. - Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi là cấp xã) theo Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã , phường, thị trấn. Điều kiện triển khai BHYT tự nguyện: Trang 18 - Đối với thành viên hộ gia đình: triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) khi có đủ các điều kiện sau: + 100% thành viên trong hộ gia đình . + Mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã tham gia ( trừ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Đối với những hộ gia đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì không phụ thuộc vào tỷ lệ quy định tại khoản này. - Đối với học sinh, sinh viên: triển khai theo nhà trường với điều kiện có ít nhất 10% số sinh viên, học sinh trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường tham gia ( trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác) 1.4 BHYT moät soá nöôùc treân theá giôùi: 1.4.1 BHYT taïi Anh: Heä thoáng y teá taïi nöôùc Anh laø heä thoáng y teá toaøn dieän döïa treân thueá thu nhaäp, coøn goïi laø heä thoáng y teá kieåu Beveridge. Heä thoáng naøy döïa treân nguyeân taéc ngöôøi daân phaûi ñoùng thueá thu nhaäp vaø Nhaø nöôùc söû duïng thueá thu nhaäp naøy cho caùc muïc ñích y teá giaùo duïc. Naêm 1911, Nhaø nöôùc Anh quoác taïo ra ñaïo luaät quy ñònh taát caû coâng nhaân thu nhaäp döùôi 160 baûng Anh moät naêm ñeàu phaûi noäp quyõ BHYT cho chi phí chaêm soùc ngoaïi truù vaø cho vieäc buø khoûan löông bò maát khi nghæ vieäc. Naêm 1946, Anh môùi coù moät ñaïo luaät veà heä thoáng y teá quoác gia; laø moät söï phaùt trieån taùo baïo, töø moät heä thoáng BHYT cho coâng nhaân coù möùc löông thaáp môû roäng ra chaêm soùc söùc khoûe toaøn dieän cho toaøn daân. Ñaïo luaät naøy môû roäng BHYT cho ngöôøi coù löông cao hôn, trôï caáp cho beänh vieän ñeå ñieàu trò cho ngöôøi ngheøo song vaãn giöõ laïi moät boä phaän dòch vuï y teá tö nhaân cho nhöõng ngöôøi coù thu nhaäp cao. Ngoaøi ra, coøn phaùt trieån caùc trung taâm y teá cung öùng caû chaêm soùc phoøng beänh laãn chöõa beänh, khoâng traû löông cho caùc baùc sóõ ña khoa tö nhaân, nhöng Nhaø nöôùc traû phí cho hoï theo dòch vuï hoï cung öùng. Caùc beänh vieän Trang 19 coâng cuõng daønh 5% soá giöôøng cho hoïat ñoäng tö cuûa caùc baùc só coâng (beänh nhaân rieâng cuûa caùc baùc só coâng). Naêm 1981, heä thoáng y teá Anh phaûi ñöông ñaàu vôùi giaù dòch vuï y teá leo thang vì söï trì treä cuûa heä thoáng y teá Anh. Thuû töôùng Margaret Thatcher ñöa ra giaûi phaùp khuyeán khích y teá tö nhaân vaø BHYT tö nhaân. Song ngöôøi daân Anh ñaõ quen vôùi heä thoáng y teá cuõ neân khoâng chaáp nhaän tö nhaân hoùa. Cuoái cuøng, moät heä thoáng y teá keát hôïp giöõa moät beân laø y teá coâng vaø moät beân laø cung öùng dòch vuï y teá tö trong cuøng moät toå chöùc heä thoáng y teá quoác gia Anh ñaõ ñöôïc aùp duïng. 1.4.2 BHYT taïi Myõ: Heä thoáng y teá taïi Myõ thì nhaân löïc y teá cao, taêng töø 141baùc só cho 100.000 daân vaøo naêm 1950 leân 210 baùc só cho 100.000 daân vaøo naêm 1983. Myõ cuõng taêng töø 3.2 giöôøng beänh cho 1.000 daân vaøo naêm 1940 leân 4.4 giöôøng beänh cho 1.000 daân vaøo naêm 1980. Nhöng ngöôïc laïi caùi ñoái laäp cuõng khaù cao, moät ñieàu tra taïi Myõ vaøo naêm 1986 cho thaáy 15% daân Myõ (37 trieäu ngöôøi)khoâng ñöôïc baûo veä bôûi baát kyø hình thöùc BHYT naøo. Giaù dòch vuï y teá taïi Myõ laïi raát cao. Myõ ñaõ thaønh coâng trong vieäc toå chöùc BHXH cho ngöôøi giaø treân 65 tuoåi . Myõ cuõng toå chöùc BHYT cho ngöôøi ngheøo, nhöng chæ nhöõng ngöôøi ngheøo ñaït tieâu chuaån naøo ñoù môùi nhaän ñöôïc BHYT. 1.4.3 BHYT taïi Thaùi Lan: Laø nöôùc coù heä thoáng y teá ñaïi dieän cho heä thoáng y teá thò tröôøng; ñöông ñaàu vôùi nguy cô thong maïi hoùa chaêm soùc söùc khoûe. Bieän phaùp laø phaùt trieån caùc loaïi BHYT ñeå baûo ñaûm an sinh xaõ hoäi. Thò tröôøng chaêm soùc söùc khoûe töï do laø ñaëc thuø cuûa Thaùi Lan. Phaàn khaùm chöõa beänh ngoaïi truù cuûa nhaân daân chuû yeáu do thò tröôøng y teá tö nhaân thöïc hieän BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân. Trang 20 Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người ốm tham gia. Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bào hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau: + Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế. + Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên. +Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác. 1.4.4 BHYT taïi Canada: Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được gọi là Chương trình chăm sóc sức khỏe công cộng. Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như không có tổ chức chuyên về BHYT. Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là