Tài liệu Thần kinh học trẻ em

LÊ ĐỨC HINH - NG U Y ỄN CHƯƠNG THĂN KINH HỌC TRÉ EM Xuàt bàn làn thư hai, có sứa chữa va bố sung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2 0 0 1 LỂ Đ Ứ C H IN H - N G U Y Ễ N C H Ư Ơ N G THẦN KINH HỌC TRẺ EM X tất tán lỉn thứhầl, cósử tch ữ i r i b í sung NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC H À N Ộ I - 2001 B IÊ N SO Ạ N PGS. TS.Lê Đức Hinh PGS. TS.N guyễn Chương PGS. TS.N guyễn Q uang Bài T S .T rầ n T hu Hương PGS- TS. N guyễn Phương Mỹ C H Ủ B IÊ N PGS. T S.L é Đ ứ c H in h - PGS. T S .N g u y ễ n C h ư ơ n g Tưởng n iệ m Bác sĩ NGUYỄN Q U Ố C ÁNH, người th ầ y đ ã tru y ê n th ụ n h ữ n g k iế n th ứ c “ THÁN K IN H H Ọ C ” cho ch ú n g tôi. L .Đ .H in h - N. Chương TỰA CHO BẢN IN LẨN THỨ HAI T ron g mười n ăm qua, các khoa học về th ầ n k inh đã có rấ t nhiều tiến bộ vượt bậc d ẫn đến sự p h á t triể n của các chuyên khoa sâ u tro n g T h ần K inh Học. Theo qui lu ậ t chung, “T hần K inh Học T rẻ Em ” trê n th ế giới cũng đã và đang đ ạ t được n h iêu th à n h tự u đáng kê tro n g c h ẩn đoán và điều trị. Đó là điều r ấ t đ án g p h ấ n khỏi, khích lệ mọi th ầ y thuốc quan tâm đến vấn đê p h á t triể n và trư ởng th à n h của trẻ em. L ĩnh vực b ệ n h th ầ n k in h ở trẻ em k h á phức tạ p vì liên q u a n đến n h iề u rô'i loạn b ện h lý k h ác n h a u . B iểu h iệ n lâm sà n g có th ể d iễn ra ở mọi vị tr í củ a hệ th ầ n k in h , từ vỏ não đến dây th ầ n k in h ngoại b iên và cơ. Các b ệ n h tậ t th ầ n k in h có thế’ x ảy r a tro n g mọi giai đ oạn p h á t tr iể n và chức n ă n g của tr ẻ em , n h ấ t là tro n g n h ữ n g n ăm th á n g đ ầu của lứ a tu ổ i ấ u thơ. C h ín h vì vậy k iến th ứ c về T h ầ n K inh Học T rẻ Em lu ô n là m ột yêu cầu bức xúc đối với các th ầ y th u ố c lâm sà n g th ầ n k in h . N ăm 1994 cuốn T h ần K inh Học Trẻ Em này đã được ra m ắt quí b ạ n đọc nh ư n g do nhữ ng điều kiện khó k h ă n n h ấ t 3 định nên có nhiểu để mục quan trọng đã phải để lại. Tiép th u những ý kiến đóng góp phê bình của quý bạn đọc. chúng tói cho xuất bản lần này với những sửa chữa, chinh lý và bô sung cần thiết. Tuy vậy vâi nhữ ng khả năng hiểu biết còn hạn chê của chúng tôi. bản in lần th ứ hai này chắc vẫn còn nhiếu khiếm khuyết. C húng tôi kính mong quý đồng nghiệp và bạn đọc sẽ V U I lòng chỉ giáo cho chúng tôi để cuốn sách này mỗi ngày được hoàn chỉnh thêm . N hân đây chúng tôi xin chán th à n h cảm ơn sự đóng góp của Phó Giáo sư N guyễn Q uang Bài, Phó Giáo sư Tiến sĩ Nguyễn Phương Mỹ và Tiến sĩ T rần T hu Hương trong lần xu ất bản này. Chúng tôi cũng xin trâ n trọng bầy tỏ tấm lòng biết ơn của chúng tôi đổi vối B an G iám đốc N hà X uất bản Y học đã tạo điều kiện th u ậ n lợi để cuốn T hần K inh Học Trẻ Em lại được ra m ắt quý bạn đọc trong dịp k ết thúc T hập Kỷ C ủa Não (1990 - 2000) và bưóc sang T hiên N iên Kỷ mới. L Ê Đ Ứ C H IN H - N G U Y Ễ N C H Ư Ơ N G 4 Tặng các bệnh nhi th án yêu LỜI NÚI ĐẤU (1994) C huyên khoa “THẦN K IN H HỌC TRẺ EM ” ở V iệt N am đã có m ầm m ống từ khi K hoa T h ần k in h và T inh th ầ n B ệnh viện Bạch M ai cùng với Bộ m ôn T h ầ n k in h và T inh th ầ n Trường Đ ại học Y Dược Khoa H à Nội được th à n h lập ngày 2 th á n g 12 n ăm 1956. Từ đ ầu n ăm 1967 n h ữ n g khoá giảng vê thăm k h ám th ầ n k in h trẻ em đã được tiế n h à n h cho m ột sô' cán bộ ch uyên khoa th ầ n k in h và tin h th ầ n . N ăm 1968 được Bộ Y tế giao cho nh iệm vụ n ghiên cứu vê' "hội chứng não cấp" ở trẻ em, m ột Đơn vị N ghiên cứu Viêm não được h ìn h th à n h và trê n cơ sở đó, m ột Phòng T h ầ n K inh T rẻ Em lần đ ầ u tiên ra đời tạ i B ệnh viện Bạch M ai vào n ăm 1970. Hơn h a i mươi n ăm đã trô i q u a đi từ ngày đó. Đ ã bao n h iê u b ệ n h n h i th ầ n k in h vào đ iều tr ị tạ i K hoa T h ầ n K inh B ệnh V iện B ạch M ai tro n g tìn h tr ạ n g cực kỳ trầ m trọ n g cũng đã được cứu th o á t từ nơi này . H ìn h ả n h của n h ữ n g th á n g hè rự c nóng h à n g n ă m to à n th ể cán bộ công n h â n viên tro n g K hoa cùng với gia đ ìn h của các b ệ n h n h i ng ày đêm dốc lòng c h u n g sức chông dịch b ện h , cứu bệnh nhi h ẳ n vẫn còn sin h động trong trí nhớ của bao người. Từ t ấ t cả n h ữ n g công việc th ự c t ế n êu trê n , th ô n g q u a các h o ạ t động tro n g học tậ p , n g h iê n cứu, đ iều tr ị, g iản g dạy và x ây d ự n g tu y ế n ch u y ê n khoa, m ột sô' k iến th ứ c đã 5 được th u th ậ p lại tro n g tặ p “THẦN KINH HỌC TRE F.M" này. Ưốc m ong th a th iế t của ch ú n g tôi. n h ữ n g người soạn th ả o các tà i liệu ở đáy, là làm sao các đồng n g h iệp tro n g chuyên k hoa T h ầ n K inh có th êm n h ữ n g th ô n g tín cơ b á n cần th iế t đối với môn T h ần K inh Học T rẻ Em. Với n h ữ n g h iểu b iế t và k in h ng h iệm còn r ấ t h ạ n c h ế của ch ú n g tôi, tậ p sách n à y chắc ch ắn còn r ấ t n h iề u th iế u sót. C h ú n g tôi m ong các đồng n g h iệp tro n g và ngoài ch u y ên khoa sẽ góp ý bô su n g sửa ch ữ a cho ch ú n g tôi để các lầ n x u ấ t b ả n sa u sẽ ngày m ột h o à n ch ỉn h hơn. C h ú n g tôi k h ô n g bao giờ q u ên ơn Bs. N guyễn Quốc Á nh, người T hầy đã tru y ề n th ụ n h ữ n g k iến th ứ c th ầ n k in h học cho c h ú n g tôi. Sống tro n g "T hập kỷ của N ão 1990 - 2000", suy nghĩ vế k h ẩ u h iệ u "Trẻ em hôm n ay - T h ế giới n gày m ai", ch ú n g tôi hy vọng tậ p sách n à y sẽ góp p h ầ n nhỏ vào công tá c chăm sóc sức khoẻ củ a con em ch ú n g ta . N h â n đây ch ú n g tôi xin trâ n trọ n g cám ơn C ap A n a m u r, Tổ chức cứu trợ của n h â n d ân Đức và Bác sĩ K ot R a p h a e l đ ã giúp đỡ c h ú n g tôi mọi m ặt để cuốn T h ầ n K inh Học T rẻ Em được x u ấ t b ản. PGs.Ts.Bs. LẺ ĐỨC HINH K hoa T h ầ n K in h B ện h viện B ạch M ai 6 PG s.T s.B s. NGUYEN CHƯƠNG Bộ m ôn T h ầ n K in h T rường Đ ại học Y H à nội MỤC LỤC - T ự a ch o b ả n in lầ n th ứ h a i (L .Đ . H in h , N. Chương). - Lời nói đ ầ u (L.Đ. H in h , N. Chương). P h ầ n 1. Đ ạ i c ư ơ n g - Đặc điểm về giải p h ẫ u chức n ă n g não - tu ỷ ứ ng d ụ n g vào lâm sà n g th ầ n k in h tr ẻ em (N. Chứơng). - Đăc điểm p h á t tr iể n tâ m lý - v ậ n động củ a trè em (L .Đ .H inh). - K hám th ầ n k in h tr ẻ sơ sin h (L .Đ .H inh). - Đ ánh giá sự p h á t triể n tâm lý - vận động (L.Đ.HĨnh). - Một số xét nghiệm và th ăm dò chức n ăng trong chẩn đoán bệnh th ầ n kinh ở trẻ em (L.Đ.Hinh). - B iến đổi đ iện não đồ tro n g b ệ n h lý th ầ n k in h trẻ em (N .p. Mỹ). P h ần 2. M ột s ố n h ó m b ện h p h ổ b iế n - Đại cương về k h u y ết tậ t bẩm sinh (L. Đ. H inh). - Thoát vị m àng não và m àng tuỷ (N. Q. Bài). - Hẹp hộp sọ ở trẻ nhỏ (N. Q. Bài). - Các hội chứng động k in h (L. Đ. Hinh). Viêm não N h ậ t B ản (L. Đ. Hinh) B ệnh sốt ré t (L. Đ. H inh). Bệnh bại liệt trẻ em (L. Đ. Hinh). Viêm tuỷ (L. Đ. H inh). - Hội chứng G uillain - B arré (L. Đ.Hinh) - Hội chứng Reye (L. Đ. Hinh). T ran g 3 5 9 10 41 56 68 76 90 101 103 115 131 139 177 192 199 207 212 219 7 - G iang mai th ầ n kinh bẩm sinh (L. Đ. Hinh) Các biến chứng th ầ n kinh cùa các bệnh p h át ban và sau tiêm chủng (N. Chương). - Biến chứng th ầ n kinh sau tiêm phòng dại (L.Đ.Hinh). - Đại cương về bệnh cơ (L.Đ.Hinh) - Nhược cơ (L.Đ.Hinh). - Teo cơ nửa m ặt tiên triể n (L.Đ. H inh) - Đại cương vê bệnh dây th ầ n kinh (L.Đ. H inh). - Bệnh lý m ạch m áu não ở trẻ em (N. Chương). - Tai biến mạch m áu não ở trẻ em (L.Đ. Hinh). - Nhức đầu do rối loạn vận m ạch (m igren) (L.Đ.Hinh). - Biểu hiện th ầ n kinh từ các bệnh nội khoa ở trẻ em (N. Chương). - Rối loạn th ể nhiễm sắc (L.Đ. Hinh). - B ệnh W ilson (L.Đ. H inh) - B ệnh Schilder (L.Đ. H inh) - u não (N. Chương) - u tu ỷ (N. Chương) - Sang ch ấn sọ ở trẻ em (N. Chương) - Sang chấn cột sông ở trẻ em (N. Chương). - N ang nưốc trong hộp sọ (N. Q. Bài) - T rà n dịch não (N.Q.Bài). - Chậm p h á t triể n tâm trí (L.Đ.Hinh). - Vài n é t tâm bệnh học trẻ em (T.T. Hương) P h ầ n 3. Đ iề u trị - Đ ại cương về dược lý th ầ n k in h (L.Đ. H inh) - Phục hồi chức n ăn g th ầ n k in h (L.Đ. H inh) P h ầ n 4. P h ụ lụ c - T h u ậ t ngữ Việt - A nh - P háp về th ầ n kinh trẻ em (N. Chương). 8 2Ằ5 230 233 237 244 248 250 257 262 273 280 284 288 299 301 307 309 311 312 320 337 357 369 371 403 409 411 Phần 1 Đại cưong ĐẶC DIÊM VÉ GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG NÃO - TUỶ ỨNG DỤNG VÀO LÂM SÀNG THẦN KINH TRẺ EM 1. HỆ THẦN KINH Là m ột hệ th ô n g trẻ tu ổ i tro n g các hệ th ố n g cơ q u a n của con người. T rong q u á tr ìn h tiế n hoá (bậc th a n g sin h vật), hệ th ầ n k in h là d ẫ n ch ứ n g đ iển h ìn h cho sự p h â n b iệ t giữ a người và v ặt, cho sự p h á t tr iể n sin h v ặ t học, p h á t triể n biện chứng. 1.1. Hệ th ầ n k in h Là cơ q u a n chủ động của to à n th ể , p h ụ trá c h h o àn to àn mọi h o ạ t động của cơ th ể . T h ầ n k in h k ế t hợp h a i hệ: hệ tiế p ngoại chi phõì h o ạ t động cơ th ể đôi với môi trư ờ n g bên ngoài và hệ th ự c v ậ t p h ụ trá c h h o ạ t động của môi trư ờ n g b ên tro n g ; cơ th ể con người tiế p th u các p h ả n ứ n g kích th íc h ở b ên n g o ài và ở b ê n tro n g cơ th ể , chọn lọc, loại trừ và tu ỳ từ n g trư ờ n g hợp có n h ữ n g h à n h động p h ả n ứ ng khác n h a u . T hông q u a các tô chức k h ác n h a u , từ đơn g iả n đến phức tạ p , th ậ m chí r ấ t phứ c tạ p , h o ạ t động to à n bộ hệ th ầ n k in h để th ự c h iệ n tố t n h iệm vụ tiế p th u và giải đ á p đó. N h ư vậy, th ứ n h ấ t, hệ th ầ n k in h , giữ mô'i liê n hệ củ a cơ th ể đối với môi trư ờ n g bên ngoài, q u a đó, b iểu h iệ n n h ữ n g h ìn h th á i tin h vi và phức tạ p của cơ th ể đối vổi t h ế giới bên ngoài; th ứ h a i là, điều c h ỉn h to à n bộ h o ạ t động củ a cơ th ể ' và th ứ b a là, tạ o mối th ô n g n h ấ t giữa h o ạ t động bên ngoài và h o ạ t động b ên tro n g của cơ th ể. 10 1.2. Sự ph át triển của h ệ thần kinh Vào ngày th ứ 18 cúa phôi, ống th ầ n k in h được hình th à n h từ p h ần ngoại bì (tấm th ầ n kinh): p h ầ n trê n của ống th ầ n k in h p h á t triể n th à n h não, còn p h ầ n dưới th à n h tu ỷ sông. 11 Bân cều /vớ Giỡn nđo Cuông 0*0 CSu / w Tui nao c o ô i ( \ rtởrth S7ỞƠ A /A M T O ! rvAŨ _ Tui rtơo cũng Biến chuyển của đầu trên thành não Những dị dạng của ống thần kinh: Các thoát vị não - màng não1. trán - mủi; 2. đỉnh; 3. chẩm; 4. thoát vị tuỷ ■m àng nào thát lưng cùng 12 H iện tư ợng k h ô n g não là th iế u sự p h á t triể n của đầu trê n . Đóng k h ô n g k ín ống th ầ n k in h gây n ên n h iề u loại dị dạng: T h o á t vị m àn g não, th o á t vị não - m àn g não (ở đầu trên ); gai đôi, th ư ờ n g ở s , là dị d ạ n g th ư ờ n g gặp ở đ ầu dưới của ông th ầ n k in h (h ìn h 3). Sự p h á t tr iể n q u a n trọ n g n h ấ t là sự m y êlin hoá các tổ chức ỏ th ầ n k in h và n h ữ n g b iến đổi ỏ vỏ não. M yêlin hoá có liên q u a n tới sự chín m ùi trư ở n g th à n h củ a hệ th ầ n k in h . M yêlin hoá b ắ t đ ầ u từ th á n g th ứ tư củ a phôi, sớm n h ấ t là b ắ t đ ầu vào các sợi của rễ trước và rễ sa u của tu ỷ sông. Đặc b iệ t đường d ẫ n tru y ề n xuống, bó th á p , b ắ t đ ầ u được m yêlin hoá từ th á n g th ứ s á u tới th á n g th ứ m ười và tới 1 - 4 tuổi mới h o à n c h ỉn h (Đ iều n ày r ấ t q u a n trọ n g tro n g việc ứng d ụng vê n h ậ n đ ịn h đ á n h giá d ấu B a b in sk i k h i th ă m k h ám th ầ n k in h ở tr ẻ nhỏ). Vào tu ầ n th ứ n ăm tói giữa th á n g th ứ b a của phôi, có sự p h â n ch ia về tô chức ỏ vỏ não: vỏ não mối b ắ t đ ầu p h á t triể n từ th á n g th ứ ba của phôi, tiế p tụ c p h á t triể n cho tới khi th a i n h i chào đời, tới b a tu ổ i, có b iệ t hoá chức n ă n g cơ b ản cho tới 8 tu ổ i. B an đ ầu , m ặ t n g o ài củ a vỏ não th ì n h ẵ n , tới th á n g th ứ 4 - 6 củ a phôi sẽ lầ n lượt x u ấ t h iệ n rã n h giữa R olando, r ã n h S ylvius. Từ 1 - 2 tuổi, vỏ não p h á t tr iể n n h iề u hơn, đ ã ch ín m ùi hơn, chức n ă n g p h â n tíc h , p h â n b iệ t và từ 4 - 7 tu ổ i đã có n h iề u v ù n g g ầ n n h ư củ a người lốn và cho tới 10 - 12 tu ổ i, các tổ chức t ế b ào vỏ não mới đ ủ n h ư n g cho tối 22 - 25 tuổi mới hoàn ch ỉn h cùng các hệ thông khác của cơ thể. 13 Các phần của trục não qua thiết đồ Charcot N hư vậy, sự p h á t triể n của hệ th ầ n k in h —của não, tu y sống - có th ể tóm t ắ t q u a th iế t đồ C harcot, b ản g dưới đáy, giúp ta luôn luôn chú ý ứng dụng đ á n h giá sự p h á t triể n th ầ n k in h trẻ em liên quan m ật th iế t với sự p h á t triể n chung của cơ th ể trẻ. 14 Phấn của trục thẩn Nhản Kênh ống nội ngoại vi tuỷ Nhán trung ương kinh Vỏ não Bán Bán cẩu Nhân đuôi cấu nâo Nhân nhạt não N. đậu Nhân Nhản cùi xám Gian Đồi thị não Hạ khâu Đôi 1 Não thất bên Đôi dây II Não thất III Đôi III.IV Kênh Sylvius trung ương não - tuyến yên N Ã Nhàn đỏ o Cuống Nhân đen não Nhân mái Đôi VI. V II, VIII Cấu Thân tạo não lưới Cầu V Não Tiểu thất IV não Chám cầu não Hành Chám hành não IX - X - XI Phần sau của trục xám T U Ỷ SỔ NG Đôi XII - Phần Kênh ống nội trước cùa tuỷ (NT true xám Krause) lõ Do m ột ngu v én n h á n nào đó, từ cơ th ể. mỏi trư ò n g . từ tổ chức cấu tạo th ầ n kin h , làm chậm trê hoặc n g ẩ t q u ãn g sự p h á t triể n th ầ n k in h sẽ gâv n ên các th ể loại chậm p h á t triể n tâ m th ầ n k in h trẻ em... 1.3. N ơron Noron và các phần kéo dài Là đơn vị giải p h ẫ u cơ sở của các tổ chức th ầ n k in h Mỗi nơron gồm có th â n tê bào và các p h ầ n kéo dài các 16 n h á n h c à n h và sợi trụ c . Các n h á n h c àn h th ư ờ n g có n h iều , th ư ờ n g m ả n h và n g ắn , d ẫ n tru y ề n các x u n g động th ầ n k in h tới th â n t ế bào. Sợi trụ c là p h ầ n kéo dài, có n h iề u n h á n h bên, th ư ờ n g có bọc lớp m y êlin (có độ d ài tới 120 m icrom et) d ẫ n tru y ề n các x u n g động th ầ n k in h từ th â n t ế bào th ầ n k in h đi tới các khớp th ầ n k in h k h ác (sináp). Từ n h ữ n g nơron n à y h ìn h th à n h các cấu trú c của trụ c xám với n h iề u tru n g tâ m k h ác n h a u . Từ n h ữ n g sợi trụ c, h ìn h th à n h các đường d ẫ n tru y ề n , d ẫ n tru y ề n hư ớng tâm (tiếp th u - cảm giác), và d ẫ n tru y ề n ly tâ m (thự c h iện , giải đáp - v ận động). Tốc độ d ẫ n tru y ề n của n h ữ n g đường n à y càng n h a n h k h i đường k ín h sợi trụ c cù n g độ dày bọc m yêlin càn g lớn; m ặ t k h ác với cấu tr ú c ở k h ô n g g ian, các sợi trụ c đ a n chồng chéo lên n h a u n ên tốc độ d ẫ n tru y ề n lại càng n h a n h và là tín h c h ấ t siê u dẫn . Đ ây cũ n g là cơ sở lý lu ậ n cho n h ữ n g q u a n n iệm về p hục hồi chức n ă n g th ầ n k in h và tâ m lý. 1.4. Hệ th ẩ n k in h tr u n g ư ơng Bao gồm não và tu ỷ sông; từ đó có n h ữ n g dây th ầ n k in h , dây th ầ n k in h sọ đối vói não, dây th ầ n k in h gai đôi với tuỷ sông. T oàn bộ các dây th ầ n k in h (th ầ n k in h sọ và th ầ n k in h gai) h ìn h th à n h hệ th ầ n k in h ngoại vi. ở hệ th ầ n k in h tru n g ương cũng n h ư ở hệ th ầ n kifth ngrrai vi đ ều cổ tổ chức của th ầ n k in h động v ậ t và th ầ n kirừt th ự c vật. 1.4.1. N ão ở tro n g hộp sọ, được bảo v ệ và nuôi dưỡng bởi m àn g n ão ,d ịch n ã o - tu ỷ và m ạch m ấu. 1.4.2. T uỷ sông ở tro n g ông sông được bao bọc, nuôi dưỡng bởi m à n g tu ỷ và m ạch m áu. 1.4.3. Do cấu trú c đặc b iệ t của m àn g não - tu ỷ và m ạch m áu não -tu ỷ h ìn h th à n h "h àn g rào": h à n g rà o m áu - m àn g 17 nào - não, h à n g rào m áu - nào (ch ất đi từ m áu vào não th i được chọn lọc và chỉ ò m ột mức độ n h ấ t định). Từ các đặc điểm nàv. người ta đã ứng d ụ n g tro n g đieu trị ở th ầ n k in h ví dụ: d ù n g su lfa m id để đ iều trị viêm m àng não cấp (qua đường uông và vào được não): tiêm th u o c q u a đưòng ống sông... 1.4.4. Sự tư ỏi m áu ờ não và ở tu ỷ sống cũng có n h ũ n g n é t đặc biệt: Ớ tu ỷ sông, do hệ th ố n g tư ới m áu ch ằn g c h ịt su ỏ t dọc tu ỷ sông k ế t hợp với m ạng lưới th eo từ n g d iện c ắ t n g an g n ê n h ìn h th à n h m ạn g lưới chi c h ít n h ư m ắ t lưới (do đó n g u y ên n h â n b ệ n h n h ũ n tu ỷ ít gặp hơn ở não). ơ não, các động m ạch n ão là n h ữ n g động m ạch tận , n h ư n g nhờ n h iề u loại tiế p nối (tiếp nối ở n ền não, tiế p nối giữa các động m ạch n ão trư ớc, động m ạch não giữ a, động m ạch n ão sa u ... tiế p nôi ỏ n g a y n h u mô não), n ên có sự bù tr ừ cao. Từ đặc điểm này , người ta đã ứ ng d ụ n g tro n g theo ròi đ á n h giá c h ẩn đoán tiê n lượng cũng n h ư tro n g đ iều trị th iể u n ă n g tu ầ n h o à n não. 2. TUỶ SÔNG 2.1. T u ỷ số n g N ằm tro n g ống sống và n gắn hơn ống sống. Tuỷ sống được bao bọc và nuôi dưỡng bởi các m àng tu ỷ và dịch não • tu ỷ (ở khoang đưói nhện); đặc b iệ t từ đốt sông th ắ t lư ng th ử h ai (Ln) không có tuỷ sông, có 40 đôi rễ th ầ n k inh tậ p hdp th à n h đuôi ngựa. 18