BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO
BỘ Y TÉ
DẠI HỌC Y DỰƠC TP. HÒ CHÍ MINH
NGUYỀN XUÂN NINH
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIẾM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẮN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHÓ HÒ CHÍ MINH - NĂM 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO
BỘ Y TÉ
ĐẠI HỌC Y DUỢC TP. HÒ CHÍ MINH
NGUYỀN XUÂN NINH
NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG
CỦA THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
NHIỄM KHUẲN HUYẾT (PIRO) TẠI KHOA CẤP CỨU
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115
Chuyên ngành: Hồi Sức cấp Cứu
Mã số: CK62 72 31 01
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CÁP H
NGƯỜI HƯỚNG DẲN KHOA HỌC:
TS. BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO
THÀNH PHỐ HÔ CHÍ MINH - NĂM 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong
luận án là trung thực vả chưa từng dược công bố trong bất kỳ công trình nào.
Tác già
Nguyễn Xuân Ninh
THÀNH PHỐ HÔ CHÍ MINH - NĂM 2017
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỪ VIÉT TÁT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VÊ
DANH MUC CÁC BIÉƯ ĐÒ
ĐẶT VẤN ĐÈ.......................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu.....................................................................................................3
Chương 1
TÔNG QUAN TÀI LĩẸU......................................................................................................4
1.1. Đại cương NKH.......................................................................................................4
1.2. Các thang điểm đánh giá dộ nặng và tiên lượng NKH..........................................18
Chương 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu...........................................................34
2.1. Đối tượng nghiên cửu............................................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cửu......................................................................................34
Chương 3
KÉT QUẢ NGHIÊN cứu....................................................................................................44
3.1. Đặc diem về lâm sàng và cận lâm sàng cùa bệnh nhân NKH................................44
3.2. Giá ơị tiên lượng tữ vong cùa diềm PĨRO ơên bệnh nhân NKH...........................56
3.3. So sánh giá trị tiền lượng tử vong của ba thang diểm PIRO, SOFA và
qSOFA trên bệnh nhân NKH..........................................................................................57
Chương 4
BÀN LUẬN........................................................................................................................62
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH tham gia nghiên
cửu..................................................................................................................................62
4.2. Giá trị tiên lượng từ vong của diềm PIRO ưên bệnh nhân NKH..........................84
4.3. So sánh giá trị tiên lượng tữ vong cùa ba thang diểm PIRO, SOFA, qSOFA
trên bệnh nhân NKH.......................................................................................................86
4.4. Hạn chế của dề tài..................................................................................................94
KÉT LUẬN..........................................................................................................................95
KĨÉN NGHỊ.........................................................................................................................97
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA
Phụ lục 3: Bảng diểm PĨRO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN cứu
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIÉT TẢT
AIDS í Acquired Immune Deficiency Syndrome)
Hội chứng SUV giảm miễn dịch mac
phải
Thang điềm lượng giá bệnh lý cấp
AP ACHE (Acute Physiology and Chronic Ileuhh
Evaluation)
tính và mạn tính
ARDS 1 Acute respiratory distress syndrome)
Hội chứng suy hô hấp cấp Diện tích
AUC (Area Under the ROC Curve)
dưới dường cong Bạch cầu da nhân
BCĐNTT
trung tính
BUN (Blood urea nitro pen)
Nồng dộ nitrogen (trong urê) ưong
máu
Bilirubin TP
Nồng độ bilirubin máu toàn phẩn
CARS (compensatory anti-inflammatory response
syndrome)
hội chứng dáp ứng chống viêm bù
trừ
CRP
c reactive protein
EGDT (Early goal-directed therapy)
Điều trị hướng mục tiêu sớm Phân
F1O2 iTractkm of inspired oxygen concentration)
suất oxy trong khí hít vào Huyết áp
HA
dộng mạch
Hb (Hemoglobin)
Nồng dộ huyết sắc tố Dung tích hồng
Het illemotocnti
cầu
HS
Hồi sức
cc
Cấp cứu
COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)
Bệnh phôi tắc nghẽn mãn tính
KCC
Khoa Cấp Cứu
KTC
Khoảng tin cậy
ICU (Intensive unit care)
Khoa săn sóc rich cực
IL
Interleukin
INR (International Normalized Ratio)
Tỳ số chuẩn hóa quốc tế
LODS iThe Logiróo Orjan DysfixTKtion
System)
M AP (mean arterial premire)
Thang điểm RLCN cơ quan
MEDS (Mortality m emergency department
65) và
nhóm diểm SOFA (nhỏm SOFA < 5 và nhỏm > 5).............................................................89
Hình 4.13- Biểu đồ dự doán tỷ lệ tử vong ưên bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng theo diêm
PĨRO trong nghiên cứu gốc của Howell .............................................................................91
DANH MI C CÁC BIÉU ĐÓ
Biểu dồ 3.1 - Tỷ lệ còn sống và từ vong theo ngõ vào nhiễm khuẩn...................................47
Biểu dồ 3.2- Tỷ lệ tữ vong theo từng khoa hồi sức..............................................................51
Biểu dồ 3.3- Thời gian dùng KS theo nhóm bệnh nhân còn sống và từ vong.....................52
Biểu dồ 3.4- Đường cong ROC của diem PIRO trong tiên lượng tữ vong trên bệnh nhân
NKH....................................................................................................................7............56
Biểu dồ 3.5- Đường cong ROC của thang diềm PĨRO, SOFA, qSOFA cho tiên lượng kết
cục tữ vong bệnh nhân NKH................................................................................................58
Biểu dồ 3.6- Tỷ lệ từ vong theo nhóm trên và dưới diem cắt của điểm PĨRO, SOFA, qSOFA
..............................'............7... ............................................................................................61
DANH MỤC CÁC sơ ĐÒ
•
Sơ dồ 2.1 - Sơ dồ nghiên cứu...............................................................................................43
Sơ dồ 4.2- Ba dường kích hoạt dáp ứng của năo dối với nhiêm trùng hệ thống ................69
ĐẶT VÂN ĐẺ
Theo báo cáo của Tồ Chức Y Tế The Giới, hiện nay nhiễm trùng là một trong ba
nguyên nhân gây từ vong hảng dầu ưén toàn thế giới [231- Mỏi năm có hàng ưiệu người
ữền thế giới bị nhiễm khuẩn huyết (NKH) [701,[941. NKH làm tiêu tốn hon 20 ti USD,
chiếm 5,2% tồng chi phí nằm viện ờ Mỳ vào năm 2011 [118].
NKH có the tiến triển rất nhanh thành NKH nặng, sốc NK, suy da cơ quan và tử
vong. NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trường hợp ARDS và NKH cũng làm tãng
nguy cơ tồn thương phổi do thờ máy [1381. NKH là nguyên nhân gây tử vong hảng dầu ở
các khoa hồi sức cấp cứu, dù dược diều trị với kháng sinh và các biện pháp hồi sức hiện dại
[10],[151. NKH dã ưở thành vấn dề y tế quan trọng trên toàn thế giới. Chính vì vậy, công
tác chẩn doán và tiên lượng bệnh nhân frong giai doạn sớm dóng vai trò rất quan ơọng,
không chi giúp phát hiện và diều tộ kịp thời NKH trong giai doạn “giở vãng”, mà còn giúp
giảm tỷ lệ tứ vong, rút ngắn thời gian nằm viện cùa bệnh nhân [101.
Khoa cấp cửu (KCC) là nơi thường gặp bệnh nhân NKH, dồng thời cũng là nơi
dánh giá và điều trị ban dầu NKH. Tuy nhiên, việc chần doán và đánh giá mức dộ nặng ban
dầu rất khó khăn bời NKH có biều hiện lâm sàng da dạng, không dồng nhất, vị tri nhiễm
trùng khác nhau, bệnh nhân có cơ dịa, bệnh lí kèm theo khác nhau và vi sinh vật gây bệnh
cũng khác nhau [55]. Do sự phức tạp của NKH. các thang diem giúp đánh giá, chằn doán và
phần loại người bệnh càng ngày càng khẳng dịnh vai trò quan trọng trong việc thực hành
lâm sàng. Các thang điểm dược coi như một cấm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm
sàng đánh giá bệnh nhân nhanh chóng, hiệu quả dể kịp thời có các biện pháp xử tri tốt nhất
cho người bệnh, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả năng
cứu chữa người bệnh [71.
Sừ dụng các thang điểm dà trở thành một tiêu chuẩn lâm sàng ờ hầu hết các quốc
gia, nó mang tính chất quốc tế và toàn cầu hóa cao. Tuy nhiên, việc ứng dụng các thang
điềm vẫn còn chưa dược quan tâm dứng mức trong thực hành lâm sàng ở nhiều cơ sở y tể
Việt Nam [7]. Đặc biệt, Việt Nam còn rất thiếu những tài liệu, những nghiên cứu về hướng
dẫn đánh giá người bệnh thông qua những thang điểm về NKH tại các khoa cc.
Cho dến nay, dà có rat nhiều thang điểm dược nghiên cửu và áp dụng trên lâm sàng
dể chẩn doán và tiên lượng NKH như: APACHE II, SOFA, SAPS,... Tuy nhiên, các thang
diềm này không chuyên biệt cho các bệnh nhân cụ thể. Các thang điểm này dùng tiên doán
cho các quần thể lớn hơn là tiên doán về mặt các cá nhân [112]. Gần dây, với nhừng hiểu
biết tiến bộ về sinh lý bệnh học của NKH, các nhà nghiên cứu dã nhận ra những mặt hạn
chế của những thang dicm này.
Hội Nghị Quốc Tế Đồng Thuận về NKH năm 2001 dâ dề xuất một khái niệm mới
dể nhìn nhận về NKH. Đó là hệ thống dánh giá giai doạn nhiễm khuẩn huyết PIRO:
Predisposition (cơ dịa). Infection (nhiẻm trùng), Response (dáp ứng) và Organ dysfunction
(rối loạn chức năng cơ quan) [53]. Hệ thống PĨRO nhấn mạnh vào việc mô tà chính xác các
kiểu hình của một bệnh nhân bị NKH tương tự như mô hình TNM (u, hạch, di cãn) ưong
bệnh lý ác tính [74],
Mỏi cá nhân khác nhau sẽ có cơ dịa. bệnh lý phối hợp khác nhau và dáp ứng diều trị
cũng khác nhau. Điều quan trọng không kém là các bệnh nhiễm trùng khác nhau thì sè có
tiên lượng khác nhau, tùy vào vùng bị lây nhiễm, loại sinh vật, mức dộ nhiễm trùng và phản
ímg của bệnh nhân, cũng như dáp ứng diều trị. Do dó, dặc diem về phân loại, kiểu hình của
bệnh nhân dựa ưên các thông số của thang diềm PIRO sè hữu ích hơn các thang diềm khác
ưong chần đoán, diều trị và nghiên cứu về NKH[1I2].
Ò nước ta việc nghiên cửu cũng như áp dụng thang điểm PĩRO vẫn chưa dược thực
hiện. Từ thực tể ơên, chúng tôi tiến hành dề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của thang
diểm đánh giá giai đoạn nhiễm khuẩn huyết (PĨRO) tại khoa cáp cửu bệnh viện Nhân Dần
115", với mục tiêu nghiên cửu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
1.
Khảo sát một số dặc dicm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân NKH.
2.
Xác dịnh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO ữên bệnh nhân NKH.
3.
So sánh giá trị tiên lượng từ vong cùa thang điểm PĨRO, thang dicm SOFA và thang
điểm qSOFA trên bệnh nhân NKH.
Chưong1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Đại cuưng nhiễm khuẩn huyết:
1.1.1. Định nghĩa:
Từ "sepsis" (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ dại, từ có nghía là “thịt thối"
(rotten flesh) và “thối rữa" (putrefaction). Ke từ dó, một loạt các dịnh nghĩa dà dược áp
dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuần huyết nặng (severe sepsis), du
khuẩn huyết (bacteremia), nhicm khuẩn huyết (septicemia) và sốc nhiễm khuẩn (septic
shock) [351.
Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991 dà dề
xuất thuật ngừ và dinh nghĩa chính xác hơn về NKH [191, [311, [1331:
NKH: là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh vật vào các bộ phận cơ
thể bình thưởng vô khuẩn.
Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện cùa vi khuẩn sống trong máu.
Hội chửng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là dáp ứng viêm lan rộng do nhiễm
trùng hoặc có thề không do nhiễm trùng (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi). SIRS khi có hai
ưong các tiêu chuẩn sau:
•
Nhiệt độ >38°c hoặc <36°c
•
Tần số tim > 90 lần/phút
•
Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCƠ2 < 32 mmHg
•
Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành
NKH là sự dáp ứng của cơ thề dối với sự nhiễm khuần. Gọi là NKH khi có SIRS và
bằng chửng của sự nhiễm trùng.
NKH nặng: khi NKH kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu, hoặc hạ
huyết áp. Biểu hiện của giâm tưới máu gồm nhiễm toan do lactic, thiều niệu, hoặc rối loạn
trạng thái tâm thần cấp.
Sốc NK: là NKH có hạ huyết áp dù dã dược bồi hoàn dịch dầy dủ, kèm theo có bất
thường tưới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn tâm thần cấp). Những
bệnh nhân dang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết áp
nhưng có bất thường tưới máu.
Hạ huyết áp dược dịnh nghĩa là huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm di > 40
mmHg so với giá trị ban dầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ huyết
áp.
RLCN đa cư quan (MODS: multi-organ dysfunction syndrome) là sự thay dồi chức
năng cơ quan ớ những bệnh nhân bệnh cấp tính ưong dó sự càn bằng nội môi không thề
dược duy trì nếu không dược can thiệp. MODS là giai doạn nặng của NKH và SIRS. MODS
dược phàn loại thành nguyên phát hoặc thứ phát:
•
MODS nguyên phát là kết quà cũa một bệnh lý dược xác định rõ trong dó sự rối
loạn cơ quan xảy ra sớm và có thố quy trực tiếp cho chinh bệnh lý dó (ví dụ, suy
thận do ly giải cơ).
•
MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phài do tác dộng trực tiếp của chính
bệnh lý dó mà là do hậu quà của sự dáp ứng cùa ký chủ dối với một tác nhân gày
bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hô hẩp cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp)
Không có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân. Tuy nhiên, các thang
diềm (ví dụ thang dicm SOFA) và sự tiến triển bất thường của các xét nghiệm từng cơ quan
cụ the sau dây thường dược sử dụng dể chần doán MODS [82]:
•
Tỷ lệ PaOj/FiOj
•
Đêm tiêu câu
•
Bilirubin máu
•
Creatinin máu (hoặc nước tiểu)
•
Điềm Glasgow
•
Hạ huyết áp
Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001 dã nhận ra những hạn chế của các
dịnh nghĩa này nên dã mở rộng các tiêu chí chần doán. Tuy nhiên, hội nghị vẫn không dưa
ra nhừng định nghĩa thay thế vì chưa dù chứng cứ. Như vậy, định nghĩa về NKH, sốc NK và
MODS về cơ bàn gần như không thay dồi sau 2 thập niên [118].
Tuy nhiên khoảng thời gian dỏ dà có rất nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch tề
học và diều trị học về NKH nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức trên thế giới
dã nhiều lần nhóm họp de dưa ra những dịnh nghía mới về NKH dựa ơên nguyên tắc dồng
thuận.
Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [118]:
Định nghĩa NKH: là tình ưạng rối loạn chức năng cơ quan de dọa mạng sống do rối
loạn diều hòa của cơ thể với tình trạng nhiẻm trùng [35],[ 118]. Sự rối loạn diều hòa này làm
phóng thích rất nhiều và không kiềm soát dược các chất trung gian gây viêm, tạo ra một
chuỗi các biến cố gây tổn thương mô lan rộng.
Định nghĩa mới này nhấn mạnh dến ba vấn dề: dáp ứng mất cân bằng của vật chủ dối
với nhiễm trùng, nguy cơ từ vong cùa NKH cao hơn rò rệt so với các nhiễm trùng thông
thường khác và tính cấp thiết của việc nhận biết sớm NTH.
Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay dổi cấp tính của tồng điểm SOFA > 2 do
hậu quà của nhiễm trùng. Điểm SOFA > 2 thì tý lệ tử vong trong bệnh viện là 10%. Nguy
cơ này cao hơn so với tỷ lệ từ vong cùa bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
(8,1%).
Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do dó cần phải tích cực phát
hiện ờ nhưng bệnh nhân nhiễm trùng. Ngược lại, một bệnh nhân mới xuất hiện rối loạn chức
năng cơ quan cũng cần phải kháo sát nguyên nhân nhiễm trùng.
Quy trình chần đoán NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có biểu hiện
của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thờ > 22 ỉần/phủt, thay dổi trạng thái
tinh thần, huyết áp dộng mạch tâm thu < 100 mmHg (thang diem SOFA nhanh -qSOFA).
Tiến hành tính điểm SOFA, nếu thay dổi điểm SOFA > 2 thì bệnh nhân dó dù tiều chuẩn
chẩn đoán NKH.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) không dặc hiệu nhưng vẫn là công cụ
giúp chẩn đoán nhiẻm trùng. SIRS hỏ ượ chẩn doán cho nhùng trường hợp có biểu hiện
nhiễm trùng dạc hiệu (như viêm mô tế bào, dông dặc phổi, tiều khó, viêm phúc mạc...).
Nhửng biểu hiện dặc hiệu này giúp hướng dẫn thầy thuốc dến vị trí nhiễm trùng vả giúp
định hướng tác nhân gây nhiễm.
Chẩn đoán NKR nặng: không cần thiết vì bân thân NKH dã cánh báo cần phái theo
dõi và can thiệp tích cực.
Sốc NK: là phân nhóm của NKH ưong dó có sự hiện diện của những bất thường về
tuần hoàn, chuyền hóa tế bào dù nặng dể làm tăng cao nguy cơ tữ vong so với NKH dơn
thuần.
Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch dẻ duy trì huyết áp động
mạch trung bình > 65 mmHg vả nồng độ lactate máu > 2 mmol/1 (> 18 mg/dl) sau khi dà
bồi hoàn dủ dịch.
Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate phàn ánh dược hai cấu phần trong định nghĩa
sốc NK là rối loạn chức nâng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch. Sự kết hợp của cã hai
yếu tố này đi kèm với tăng cao tỳ' lệ tử vong.
Hiện còn nhiều ưanh cãi về tiêu chí truyền bao nhiêu dịch tinh thể thì gọi là dù, tác
già Paul Ellis Marik cho rằng: sốc nhiễm trùng dược xác định tốt nhất khi huyết áp dộng
mạch trung bình (MAP) dưới 65 mmHg sau truyền 20 ml/kg ơọng lượng cơ thể (trong 30-60
phút) ờ bệnh nhân NKH và không có nguyên nhân khác gây hạ huyết áp (961. sốc NK có tỷ
lệ tử vong nội viện lên đến hơn 40%.
Hội nghị dồng thuận quốc tế về hướng dẫn điều trị NKH và sốc NK 2016 khuyến
cáo ơong hồi sức giảm tưới máu do NKH thì nên truyền tình mạch ít nhất 30 ml/kg dịch tinh
thể ưong vòng 3 giờ dầu tiên (khuyến cáo mạnh, chất lượng chửng cớ thấp). Sau khi hồi sức
dịch truyền ban dầu, dịch bồ sung dược hướng dần bàng cách đánh giá lại tình trạng huyết
dộng thường xuyên (1081.
Phần lớn các thành viên của hội nghị dồng thuận ràng tăng lactate máu phản ánh rối
loạn chức năng té bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hường dến nồng dộ lactate như
cung cấp ôxy cho mô không dù, suy hô hấp tế bào theo dường ái khí, tăng phân hủy glucose
và giâm khã năng thanh thài của gan. Tuy nhiên, nhiều nghiên cửu vẫn cho thấy tăng lactate
máu thì di kèm với tảng tỳ lệ tử vong và phản ánh dược mức độ nặng của bệnh (291- Hội
nghị dề nghị dùng sự bình thưởng hóa lactate máu dề hướng dẫn hồi sức tình trạng giảm
tưới máu mô ở nhũng bệnh nhân có nồng dộ lactate máu tăng cao (khuyến cáo yếu, mức
chứng cớ thấp) (1081-
Biểu hiện lâm sàng và sinh học cùa NKH có the thay dổi nếu BN có sẵn các bệnh lý
trước dó, do thuòc và do can thiệp dicu trị.
Bệnh nhản nghi ngờ lìhiảiì trủng
• l actate inâu
sóc nhiẻtn khuân
Hình 1.1 - Sơ dồ chẩn doán NKH và sốc NK theơ hội nghị dồng thuận 2016 [291
Diem qSOFA > 2: nguy cơ cao về kết cục xấu. nhùng bệnh nhân này cần dược đánh
giá rối loạn chức năng cơ quan (tính dicm SOFA) và nồng dộ lactate máu. Với điểm SOFA
> 2 (xem như có rối loạn chức năng nội tạng) là dạt tiêu chuẩn chẩn doán NKH. Bệnh nhân
cần dược diều trị NKH theo phác dồ, bao gồm truyền dịch dầy dủ, kháng sinh và kiếm soát
nguồn nhiễm.
Điểm qSOFA < 2 không kết luận ngay là bệnh nhân không có nguy cơ cao, nếu lâm
sàng còn nghi ngờ nên tiếp tục theo dõi NKH. Điểm qSOFA có thể dẻ dàng dược tính lặp di
lặp lại nhiều lần.
Hội nghị cùng gợi ý rằng qSOFA > 2 có thế dược sử dụng dể thúc dẩy thầy thuốc
thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, dể khời dầu tăng cường
diều trị một cách thích hợp, dề tăng cường theo dõi và cân nhắc chuyển bệnh nhân vào khoa
hồi sức. Ngoài ra, một qSOFA dương tính cùng nên dược xem là bằng chứng dề thầy thuốc
lâm sàng tiến hành kháo sát tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân nếu trước dó chưa phát
hiện dược nhiễm trùng.
1.1.2. Yếu tố nguy cơ:
Dân số nguy cơ có khà năng phát triền NKH cao hơn dân số không có nguy cơ
[126].
Khoảng 50% bệnh nhân ĨCU có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do đó có nguy cơ
caoNKH[140].
Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuần huyết thường dẻ bị NKH. Trong một nghiên
cửu 270 trưởng hợp cấy máu, 95% trường hợp cấy máu dương tính bị NKH, NKH nặng
hoặc sốc nhiễm khuẩn [59].
Tuồi cao (> 65 tuồi): tỷ lệ NKH tăng ở bệnh nhân lớn tuồi và tuồi cao là một yếu tố
tiên đoán dộc lập về tỳ lệ tữ vong do NKH. Ngoài ra. ơong nhóm tử vong nội viện thì người
lớn tuổi có xu hướng từ vong sớm hơn người trê tuồi. Nhóm người lớn tuồi sống sót thường
cần chãm sóc diều dường hoặc phục hồi chức nãng sau khi nhập viện hơn người trẽ [83].
ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức dề kháng của người bệnh (ví dụ: suy
thận, suy gan, AIDS,...) và các thuốc ức chế miền dịch.
Bệnh dái tháo dường và ung thư: có the làm thay dối hệ thống miền dịch, dần dển
nguy cơ cao phát triền NKH và làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Viêm phổi mắc phải ưong cộng dồng: phát triền nhiễm trùng huyết nặng 48% và sốc
nhiễm trùng 5% [371-
Nhập viện trước dó: làm thay dồi chủng vi trùng, dặc biệt ớ những bệnh nhân dược
diều trị trước dó bang thuốc kháng sinh. Nhập viện trước dó làm tăng ba lần nguy cơ phát
triển NKH nặng ưong 90 ngày tiếp theo [1011- Bệnh nhân nhập viện vì tình ưạng nhiễm
trùng, dặc biệt là nhiễm Clostridium difficile, có nguy cơ cao nhất.
yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu dã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể làm tăng
nguy cơ nhiễm trùng. Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với nhiễm trùng dâ bước dầu
phát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết ưong sản xuất kháng thể, hoặc thiếu các tế bào
T, dại thực bào, tế bâo tiêu diệt tự nhiên, hoặc bổ thề. Gần dây, người ta dã phát hiện một số
các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ thống miễn dịch bẩm sinh trong việc nhận diện các tác
nhân gầy bệnh, làm tăng nhạy câm với một số vi sinh vật [881.
1.13.
Dịch tễ học:
1.13.1. Tỳ lệ NKH:
Kaukonen và cộng sự đà ước tính có khoảng 164.000 trường họp NKH xây ra ở Hoa
Kỳ mỗi năm vào những năm 1970. Sau dó, tỷ lệ NKH ở Mỹ và các nơi khác dâ tăng lên
dáng kể [64],
Phân tích hồ sơ bệnh án từ các bệnh viện ờ Hoa Kj' ước tính có hơn 1.665.000
trường hợp NKH mỗi năm (từ 1979 dến 2000) [106]
*
•
cbia đoâB bao đâu
íhãn đoan sao (<ĩanj nám vif■)
Hình 1.2- Xu hướng chẩn doán NKH từ 1993 đến 2009 n061
Một phân tích hồi cứu báo cáo việc tăng tỷ lệ NKH và sốc NK tại Hoa Kỳ từ 13
trường họp lẽn 78 trường hợp trên 100.000 dân từ năm 1998 den năm 2009 [1281. Tỷ lệ
NKH toàn cầu là 437 trường hợp trên 100.000 dân mỏi nãm (từ 1995 den 2015) [421.
Nguyên nhản tăng tý lệ NKH dược cho là do tăng tuôi thọ, suy giảm miẻn dịch và
nhiễm trùng da kháng thuốc. Nó cùng có khả năng là do tãng khà năng phát hiện NKH từ
các chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù giả thuyết nảy chưa dược chứng
minh [1061Tỳ lệ NKH khác nhau giừa các nhóm chùng tộc vả dân tộc khác nhau, nhưng cao
nhất ờ nam giới người Mỹ gốc Phi (hình 1.3). Tỷ lệ cũng cao nhất về mùa dông, có thề là do
tăng các bệnh nhiễm trùng dường hô hấp. Bệnh nhân tuồi > 65 chiếm phần lớn (60-85%)
trường hợp NKH. Với dân số ngày càng già thì trong tương lai, tỷ lệ NKH sẽ ngày càng tăng
[1061500-1
107« 19*1 1983 1985 1907 1989 1991 1993 199$ 1997 1999 3001
Hình 1.3- Tỷ lệ NKH theo chủng tộc r 1061
1.1.3.2.
Tác nhân gây bệnh:
Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay dổi theo thời gian nên gánh nặng NKH
cũng thay dồi theo thời gian [33]. Vi khuẩn gram dương thường gặp nhất tại Hoa Kỳ, mặc
dù số lượng các trường hạp nhiễm trùng gram âm vần còn dáng kể. Tỷ lệ nhiễm nấm dã tăng
lên trong thập kỳ qua nhưng vẫn còn tháp hơn so với nhiễm trùng vi khuẩn [831.
1.1.3.3.
Mức độ nghiêm trọng bệnh:
Mức dộ nghiêm bọng cùa bệnh ngày càng tăng [1311. Trong một phân tích hồi cứu,
tỳ lệ bệnh nhân bị NKH có it nhất một rối loạn chức năng cơ quan tăng từ 26% lên 44%
- Xem thêm -