Tài liệu đánh giá kết quả phẫu thuật milligan morgan điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (2016 2018)

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN CHUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (2016 – 2018) LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Thái Bình - 2018 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH NGUYỄN VĂN CHUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILLIGAN-MORGAN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH (2016 – 2018) Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1.PGS.TS: Nguyễn Xuân Hùng 2.TS: Lƣơng Công Chánh Thái Bình - 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng quản lý đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện đa khoa Tỉnh Thái Bình, Bệnh viện trường Đại học Y Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng; TS. Lƣơng Công Chánh, những người thầy luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biêt ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ của khoa Ngoại I Bệnh viện ĐK tỉnh Thái Bình, khoa Ngoại Bệnh Viện Đại học Y Thái Bình đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tớicác anh, các bạn và các em trong tập thể bác sĩ nội trúTrường Đại Học Y Dược Thái Bình đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, vợ con và các anh chị em trong gia đình, những người luôn luôn dành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm học hành và hoàn thành luận văn này. Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Văn Chung, học viên lớp bác sĩ nội trú, chuyên ngành Ngoại khoa, trường Đại học Y Thái Bình, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng và TS. Lương Công Chánh. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Bình, ngày 22 tháng 12 năm 2018 Tác giả Nguyễn Văn Chung NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân SL : Số lượng PT : Phẫu thuật HC : Hồng cầu HST : Huyết sắc tố Hema : Hematocrit DD – TT : Dạ dày – tá tràng COPD : Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) THD : Transanal Hemorrhoidal Dearterialization (Phẫu thuật triệt mạch trĩ có sử dụng Doppler) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................ 3 1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn ........................................................ 3 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn ............................................................................3 1.1.2. Sinh lý ................................................................................................... 10 1.2. Nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh ........................................................ 12 1.2.1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi ....................................................... 12 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh................................................................................... 12 1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương ....................................... 13 1.3.1. Các đặc điểm chung.............................................................................. 13 1.3.2. Biểu hiện lâm sàng................................................................................ 14 1.3.3. Phân độ và phân loại trĩ ........................................................................ 15 1.4. Tình hình điều trị bệnh trĩ trên thế giới và Việt Nam ......................... 17 1.4.1. Điều trị nội khoa ................................................................................... 17 1.4.2. Điều trị thủ thuật ................................................................................... 18 1.4.3. Điều trị phẫu thuật ................................................................................ 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 28 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 28 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................ 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 28 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 28 2.2.2. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 29 2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 37 3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình thái tổn thương ....................................... 37 3.1.1. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 37 3.1.2. Thời gian mắc bệnh trĩ.......................................................................... 39 3.1.3. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ........................................... 39 3.1.4. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan .... 40 3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương .............................. 40 3.1.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng............................................................... 43 3.2. Kết quả điều trị .................................................................................. 44 3.3. Kết quả hậu phẫu ............................................................................... 47 3.4. Kết quả xa ......................................................................................... 53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 56 4.1. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................ 56 4.1.1. Tuổi bệnh nhân ..................................................................................... 56 4.1.2. Giới........................................................................................................ 56 4.1.3. Nghề nghiệp .......................................................................................... 57 4.1.4. Thời gian mắc bệnh trĩ.......................................................................... 57 4.1.5. Các yếu tố liên quan đến phát sinh bệnh.............................................. 58 4.1.6. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Milligan-Morgan ............ 59 4.1.7. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 60 4.1.8. Phân độ, phân loại, số lượng và tần số xuất hiện các búi trĩ ............... 62 4.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 62 4.3. Chỉ định điều trị trĩ bằng phẫu thuật Milligan-Morgan ...................... 63 4.4. Kỹ thuật cắt trĩ Milligan-Morgan ...................................................... 64 4.5. Đau sau mổ ........................................................................................ 66 4.6. Biến chứng sớm trong và sau phẫu thuật ........................................... 68 4.6.1. Chảy máu thứ phát sau phẫu thuật ....................................................... 68 4.6.2. Bí đái sau mổ ........................................................................................ 68 4.6.3. Liền kỳ đầu, áp xe sau phẫu thuật ........................................................ 69 4.7. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường .............................................. 70 4.8. Thời gian trở lại công việc bình thường ............................................. 70 4.9. Kết quả xa ......................................................................................... 71 4.9.1. Mức độ tự chủ hậu môn sau phẫu thuật ............................................... 71 4.9.2. Hẹp hậu môn ......................................................................................... 72 4.9.3. Tái phát trĩ ............................................................................................. 73 4.10. Phân loại kết quả điều trị ................................................................. 73 4.11. Mối liên quan giữa tính chất mổ với đau sau mổ, số ngày nằm viện và kết quả nghiên cứu ................................................................................... 74 KẾT LUẬN ................................................................................................. 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi ........................................................... 37 Bảng 3.2. Đặc điềm về giới .................................................................... 38 Bảng 3.3. Nghề nghiệp ........................................................................... 38 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh trĩ ............................................................ 39 Bảng 3.5. Các yếu tố liên quan tới bệnh trĩ ............................................. 39 Bảng 3.6. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Milligan – Morgan ................................................................................... 40 Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng ............................................................... 40 Bảng 3.8. Phân độ trĩ nội ........................................................................ 41 Bảng 3.9. Phân loại theo vị trí giải phẫu ................................................. 41 Bảng 3.10. Phân loại theo biến chứng ....................................................... 42 Bảng 3.11. Số lượng các búi trĩ thường gặp ............................................. 42 Bảng 3.12. Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn.......................... 43 Bảng 3.13. Xét nghiệm máu ..................................................................... 43 Bảng 3.14. Soi đại tràng trước mổ ............................................................ 44 Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật ............................................................... 44 Bảng 3.16. Phương pháp vô cảm trong mổ ............................................... 45 Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật ............................................................... 45 Bảng 3.18. Khó khăn và thuận lợi trong mổ ............................................. 46 Bảng 3.19. Xử trí bổ sung ......................................................................... 46 Bảng 3.20. Đau sau mổ ............................................................................. 47 Bảng 3.21. Các biến chứng sớm trong, sau thời gian nằm viện ................. 48 Bảng 3.22. Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ ..................................... 48 Bảng 3.23. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ ........................... 49 Bảng 3.24. Liên quan giữa tính chất mổ và đau sau mổ ............................ 49 Bảng 3.25. Thời gian liền vết mổ kỳ đầu .................................................. 50 Bảng 3.26. Áp xe sau mổ .......................................................................... 50 Bảng 3.27. Thời gian hậu phẫu đến khi ra viện ......................................... 51 Bảng 3.28. Liên quan giữa tính chất mổ và số ngày nằm viện sau mổ ...... 51 Bảng 3.29. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ................................... 52 Bảng 3.30. Thời gian trở lại công việc bình thường .................................. 52 Bảng 3.31. Mức độ mất tự chủ hậu môn sau phẫu thuật. ........................... 53 Bảng 3.32. Tái phát trĩ .............................................................................. 53 Bảng 3.33. Tình trạng hẹp hậu môn .......................................................... 54 Bảng 3.34. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu .............. 54 Bảng 3.35. Liên quan giữa tính chất mổ và kết quả nghiên cứu ................ 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn ................................................. 7 Hình 1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng .............................. 9 Hình 1.3. Phân độ trĩ ................................................................................ 16 Hình 1.4. Các phương pháp điều trị thủ thuật bệnh trĩ .............................. 19 Hình 1.5. Phẫu thuật Milligan-Morgan ..................................................... 23 Hình 2.1. Đặt hang Pince thứ nhất ở rìa hậu môn ..................................... 30 Hình 2.2. Đặt hang Pince thứ hai ở đường lược hậu môn ......................... 30 Hình 2.3. Phẫu tích cắt búi trĩ ................................................................... 31 Hình 2.4. Cầm máu bằng đốt điện hoặc khâu cầm máu ............................ 31 Hình 2.5. Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0 .......................................... 31 Hình 2.6. Cắt các bó trĩ tương tự ở vị trí 8 h và 11h ................................. 32 Hình 2.7. Hình đồng dạng VAS ............................................................... 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ là những cấu trúc giải phẫu bình thường và có chức năng sinh lý nhất định ở vùng hậu môn - trực tràng. Gọi là bệnh trĩ khi những cấu trúc này chuyển sang trạng thái bệnh lý, với các triệu chứng như: đau rát hậu môn, đại tiện máu, sa búi trĩ… [14], [19], [21], [22], [83], [86]. Bệnh trĩ khá thường gặp. Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50% dân số mắc bệnh này, như Denis.J (1994) công bố tỷ lệ mắc trĩ từ 25 – 42%. Theo Goligher.J.E (1984) cho biết >50% số người có độ tuổi trên tuổi 50 có bệnh trĩ[64], [67]. Tỷ lệ gặp từ 35 - 50% dân số. Theo thống kê tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% trong tổng số bệnh nhân đến khám. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng (2010) cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 21,7% trong tổng số các bệnh lý vùng sàn chậu khảo sát tại tỉnh Thái Bình [22]. Theo Trịnh Hồng Sơn bệnh trĩ chiếm 85% các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [26]. Bệnh trĩ là một bệnh lý lành tính, tuy nhiên nếu không được điều trị có thể gây thiếu máu mạn tính, sa trĩ, loét nhiễm trùng, khó chịu, đau, ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [45]. Có nhiều phương pháp điều trị: điều chỉnh chế độ vệ sinh, ăn uống, chế độ làm việc, dùng thuốc đông, tây y toàn thân, tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng cao su...) hoặc phẫu thuật. Một số phẫu thuật thường được sử dụng: Milligan- Morgan, Ferguson, phẫu thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới siêu âm Doppler... Các phương pháp trên đều có ưu điểm và nhược điểm nhất định, tuy nhiên nếu được chỉ định đúng, được thực hiện bởi những phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và đúng kỹ thuật thì sẽ cho kết quả tốt. Phương pháp cắt trĩ Milligan – Morgan được 2 tác giả là Milligan và Morgan thực hiện vào năm 1937 trên báo Lancet. Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu 2 da và niêm mạc chỉ định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc trĩ nghẹt gây đau đớn phải mổ cấp cứu. Phương pháp Milligan – Morgan có chỉ định rộng, giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau, chăm sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn, bệnh nhân sớm trở về sinh hoạt, làm việc bình thường. Ở Việt Nam phương pháp Milligan – Morgan hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được áp dụng rộng rãi ở các tuyến y tế và cho kết quả tốt [23]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã triển khai nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ, trong đó có phẫu thuật Milligan-Morgan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018) với 02 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Milligan-Morgan tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình (2016-2018). 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Milligan-Morgan điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình (2016-2018). 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900-1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da qua lỗ hậu môn ở tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn dài 3-4cm, đường kính khoảng 3cm, đóng mở chủ động [15], [18], [29], [35], [42], [44]. Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [15], [18], [45],[65]. 1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn. * Cơ thắt ngoài: Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [15], [18], [35], [41], [45]. + Phần dưới da: nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn, các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [15], [18], [44]. 4 + Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da, là phần to nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu [15], [18]. + Phần sâu: nằm trên phần nông: các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [15], [18], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn. * Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4-5cm, dày 3-6mm, màu trắng ngà, co bóp tự động [15], [18]. * Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng. + Phần thắt xòe giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3 bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đính vào xương cụt hình thành phên đan hậu môn - xương cụt [15], [18]. + Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn. Hai bó ở hai bên đan vào nhau ở phía trước của hậu môn. Bó bên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài [45]. * Phức hợp cơ dọc dài: Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [15], [18], [29], [35], [45]. 5 * Các khoang tế bào (lớp dưới niêm mạc) Giữa lớp niêm mạc hậu môn ở bên trong và lớp cơ thắt hậu môn ở bên ngoài hình thành một khoang và ngăn cách bởi dây chằng Parks tạo nên hai khoang tế bào: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da. + Khoang dưới niêm mạc: được giới hạn phía trong là lớp niêm mạc hậu môn, phía ngoài là mặt trong cơ thắt trong, phía dưới là dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ nội. + Khoang dưới da: nằm phía dưới khoang dưới niêm mạc, giới hạn trên lá vách liên cơ và đáy dây chằng Parks, phía dưới da là da hậu môn, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại [19] [39] [88] [90]. * Lớp cơ niêm: lớp này phát triển một phần từ cơ thắt trong và một phần từ những sợi đi qua cơ thắt trong và một phần từ những sợi cơđi qua cơ thắt trong của lớp cơ dọc dài, cơ niêm còn gọi là cơ Treitz, có chức năng bảo vệ lớp lót hậu môn, ngăn chặn sự sa lồi của tổ chức lớp lót ống hậu môn khi đại tiện [2] [11] [45][71] [89]. 1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài. Thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng ống hậu môn. * Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình rằng cưa [11] [27] [45]. 6 Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, phía dưới mỗi van này là các hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt. + Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. + Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại, phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3-6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn, ứng dụng trong lâm sàng việc thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật trĩ để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược 1,5cm [45]. * Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn [5] [16] [28] [45]. * Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược khoảng 1cm[6][28][31][45]. * Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng [45]. 7 Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn - trực tràng * Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này. + Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [12], [15], [54], [65], [80], [96]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt [45]. + Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái, xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [12], [15], [54], [65]. 8 + Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn[6] [28] [40] [45][51]. * Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. + Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa), khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. + Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [15], [19], [29]. Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của hậu môn. Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này. * Các nối thông động - tĩnh mạch: Durett cho thấy có sự thông thương giữa động - tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra lý thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh. 9 Theo Thomson có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ. Toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thực vật [15], [38], [96]. Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch. Hình 1.2. Phân bố mạch máu của hậu môn - trực tràng