Tài liệu Nghiên cứu sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân huyện phú tân năm 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ Sau hơn 20 năm thực hiện chính sách đổi mới và hội nhập quốc tế, Ngành y tế nước ta đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, sức khoẻ nhân dân đã được cải thiện một cách rõ rệt và toàn diện. Nhiều bệnh tật đã được khống chế và đẩy lùi, hầu hết các chỉ tiêu sức khoẻ cơ bản đã đạt và vượt mức kế hoạch đề ra[1]. Hệ thống y tế được củng cố và mở rộng, nhằm mục tiêu thực hiện công bằng, hiệu quả và phát triển, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày một tăng về số lượng và chất lượng. Mặc dù đã đạt được những thành quả nhất định, nhưng trong thực tế, hiệu quả và chất lượng các hoạt động của ngành y tế nói chung và hoạt động khám chữa bệnh nói riêng, còn thấp, chưa theo kịp yêu cầu của công cuộc đổi mới[7]. Xã hội hoá dịch vụ y tế có thể được nhìn nhận như một cách tiếp cận đúng, song cả về mặt cơ chế lẫn kỹ thuật vẫn còn nhiều hạn chế, bất cập cần được khắc phục[24]. Thật vậy, theo báo cáo tại Hội thảo về đổi mới quản lý các dịch vụ khám, chữa bệnh, hệ thống y tế công tại Việt Nam có mạng lưới từ trung ương đến xã, phường, đã có nhiều thành tựu đáng kể. Tuy nhiên, ít chú trọng đến chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của người bệnh; quản lý chưa tốt dẫn đến kinh phí khám chữa bệnh không được sử dụng hiệu quả[24]... Theo đề xuất của nhóm nghiên cứu thuộc Bộ Y tế, đổi mới quản lý dịch vụ khám chữa bệnh sẽ bao gồm cả tăng cường hoạt động y tế công, phát triển y tế tư nhân song song với phát triển hệ thống thanh tra, giám sát và khuyến khích y tế tư nhân tham gia các dịch vụ mà Nhà nước chưa thể đáp ứng được. Vấn đề được đặt ra là người dân khi bị ốm đau thường đến những loại cơ sở khám, chữa bệnh nào? Giữa các nhóm người dân có thu nhập khác nhau, trình độ học vấn khác nhau, thì việc sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh cho họ như thế nào? Đây là vấn 1 đề luôn được ngành y tế quan tâm, nhất là những người làm công tác y tế công cộng. Đặc biệt, việc tiếp cận cơ sở khám, chữa bệnh của người dân huyện Phú Tân hiện nay vẫn còn chưa được xem xét. Xuất phát từ những vấn đề quan tâm trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu sự tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân huyện Phú Tân năm 2011” với các mục tiêu sau: - Xác định tỷ lệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân huyện Phú Tân năm 2011. - Xác định một số yếu tố liên quan đến việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch vụ khám, chữa bệnh 1.1.1. Một số khái niệm - Dịch vụ: là kết quả mang lại nhờ các hoạt động tương tác giữa người cung cấp và khách hàng, cũng như nhờ các hoạt động nội bộ của người cung cấp để đáp ứng nhu cầu của người tiêu dùng[19]. - Khám bệnh: là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận[22]. - Chữa bệnh: là việc sử dụng phương pháp chuyên môn, kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh[22]. - Người bệnh: là người có nhu cầu sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh[22]. - Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh: là người đã được cấp chứng chỉ hành nghề và thực hiện khám bệnh, chữa bệnh[22]. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: là cơ sở cố định hoặc lưu động đã được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh[22]. 1.1.2. Dịch vụ khám, chữa bệnh trên thế giới - Về hệ thống tổ chức: hiện nay, các nước trên thế giới nhà nước thống nhất việc chăm lo sức khoẻ cho nhân dân. Hầu hết các nước có hệ thống tổ 3 chức cơ sở khám, chữa bệnh từ trung ương đến địa phương, theo địa giới hành chính hoặc cụm dân cư. - Về nguồn lực và chi phí y tế: nguồn lực y tế của các nước hoàn toàn khác nhau và phụ thuộc vào trình độ kinh tế, chính trị của từng nước. Ở các nước phát triển, nguồn lực kinh tế cho y tế lớn nên hệ thống y tế phát triển. Chi phí cho y tế của các nước phát triển rất cao như Mỹ, Anh, Nhật, trong đó đứng đầu là Mỹ. Chi phí y tế bình quân theo đầu người của Mỹ hiện cao nhất thế giới ( 5.267 USD/người/năm, cao hơn hai lần chi phí ở các nước châu Âu và gấp đôi ở Anh quốc, Canada, Châu Úc và New Zealand[25]. So với mức thu nhập bình quân đầu người được chi cho y tế thì ba nước mới gia nhập châu Âu là Estonia, Hungary và Ba Lan đã có một dịch vụ y tế cực kỳ tốt, trong đó Estonia thậm chí còn xếp trên Pháp, Anh, Ý và Tây Ban Nha[13]. Tuy nhiên, hiệu quả hoạt động y tế không phải hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng tài chính và chất lượng khám, chữa bệnh không phải lúc nào cũng tỷ lệ thuận với chi phí y tế. - Về chất lượng chăm sóc và điều trị: theo Tổ chức Y tế thế giới (1983): chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân là phải đảm bảo mỗi bệnh nhân về cả hai mặt, về mặt sức khoẻ: bệnh nhân được thực hiện tất cả các thao tác kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và điều trị nhằm đem lại kết quả sức khoẻ tốt nhất, về mặt thứ hai: phải thích ứng với sự phát triển khoa học y học, với giá cả hợp lý nhất để cho ra kết quả tốt nhất. Một công ty y tế tư nhân của Thụy Điển (Health Consumer Powerhouse) vừa công bố kết quả khảo sát vào năm 2005, ở 12 nước theo 5 nhóm là: quyền lợi và thông tin cung cấp cho bệnh nhân, thời gian chờ đợi cho mỗi lần khám, kết quả chăm sóc, sự ân cần với bệnh nhân và quá trình cấp thuốc. Những thông tin được lấy bằng cách nói chuyện với các chuyên gia và bệnh nhân rồi 4 được kiểm tra bởi Tổ chức Y tế thế giới và Tổ chức vì sự cộng tác và phát triển kinh tế. Theo báo cáo này Hà Lan, Thụy Sĩ và Đức là ba nước có dịch vụ y tế tốt nhất châu Âu[13]. Pháp, quốc gia thường xuyên về nhất trong những cuộc khảo sát như thế này đã xuống vị trí thứ 7. Trong khi đó thì Anh còn thấp hơn, chỉ được xếp thứ 9 và chỉ hơn được Hungary, Ý và Ba Lan. Ở Đông Nam Á, Singapore là nơi có chất lượng dịch vụ y tế đứng đầu khu vực và hàng đầu thế giới[21]. Chi phí chữa bệnh ở Singapore rẻ hơn so với các nước phát triển khác. - Về nhu cầu sử dụng dịch vụ KCB: theo báo cáo tổng quan Ngành y tế Việt Nam[2], số lần KCB ở các cơ sở y tế công/người/năm ở các nước châu Á lần lượt là: Sri lanka 2,1 lần; Singapore 1,8; Trung Quốc 1,8; Pakistan 1,0; Ấn Độ 0,8; Malaysia 0,7; và Campuchia 0,4. Trong đó Việt Nam 1,7 lần thấp hơn so với Sri lanka, Singapore và trung Quốc. 1.1.3. Dịch vụ khám, chữa bệnh tại Việt Nam 1.1.3.1. Tình hình KCB : hệ thống tổ chức và hoạt động Hệ thống y tế Việt Nam được hình thành và phát triển qua các giai đoạn lịch sử, trong các bối cảnh khác nhau về kinh tế - xã hội và đã có những đóng góp to lớn vào sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân cũng như sự phát triển của ngành Y tế[21]. Hệ thống khám bệnh, chữa bệnh của Việt Nam bao gồm: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác[22]. Trong những năm qua, với sự nổ lực và quyết tâm của toàn ngành , công tác khám, chữa bệnh đã giành được nhiều thành tựu to lớn. Nghị quyết số 46NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005, của Bộ chính trị nhận định: “ Trong hơn 10 năm qua, công tác bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân ở nước ta đạt 5 được nhiều thành tựu quan trọng” [5]. Những thành tựu đó được thể hiện ở những điểm sau: - Đã hình thành được một hệ thống khám, chữa bệnh đa dạng cả công và tư, đa dạng về chuyên ngành và loại hình dịch vụ. Hiện nay cả nước có khoảng 13.500 cơ sở y tế công lập, bao gồm 166.500 giường bệnh của 961 bệnh viện, 11.576 Trạm y tế[28]. Bên cạnh đó còn có 7.793 cơ sở cung cấp dịch vụ khác như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, và 6.414 phòng chẩn trị y học dân tộc[4]. - Nhiều kỹ thuật chẩn đoán, điều trị và chăm sóc đã được ứng dụng thành công như: phẫu thuật tim hở, thay van tim, bắc cầu mạch vành, nối chi, ghép thận, ghép gan, thụ tinh trong ống nghiệm… 1.1.3.2. Đánh giá thuận lợi, khó khăn, nguyên nhân - Nhu cầu CSSK của nhân dân càng cao về số lượng, chất lượng, loại hình và phạm vi cung cấp dịch vụ. Tình trạng quá tải ở các bệnh viện tiếp tục gia tăng. Chất lượng dịch vụ kỹ thuật và chất lượng phục vụ tuy đã được cải tiến nhưng chưa đáp ứng nhu cầu của nhân dân. Tình trạng lạm dụng kỹ thuật cao, xét nghiệm, lạm dụng thuốc và tăng điều trị nội trú trong trường hợp không cần thiết vẫn tồn tại. Trong khi đó, việc tổ chức thực hiện các chính sách, chiến lược và kế hoạch y tế còn nhiều bất cập[27]. - Viện phí là nguyên nhân tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ một cách giả tạo. Khi quyền lợi của người thầy thuốc phụ thuộc vào sự chi trả trực tiếp của bệnh nhân, thầy thuốc có thể chỉ định những dịch vụ hoặc thuốc không thật sự cần thiết cho người bệnh để tăng thu phí[11]. - Dựa quá nhiều vào việc tự điều trị và vào lời khuyên của người bán thuốc để chữa bệnh: trong khi hiện tượng bệnh nhân bỏ qua hệ thống y tế để tự 6 đến mua thuốc trực tiếp ở các hiệu thuốc và những người bán thuốc (nghĩa là tự điều trị) không phải là hiếm ở nhiều nước đang phát triển thì ở Việt Nam dường như người dân, đặc biệt là người nghèo, dựa quá nhiều vào các quầy thuốc như là các cơ sở cung ứng DVYT. Các cuộc điều tra gần đây cho thấy số lần sử dụng tại quầy thuốc chiếm tới 2/3 tổng số lần sử dụng DVYT[2] (không kể những lượt sử dụng dịch vụ chỉ để mua theo đơn kê của thầy thuốc). Cả tự điều trị lẫn dựa vào lời khuyên của người bán thuốc đều nguy hiểm, và chắc chắn là tình trạng đó góp phần làm tăng sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn ở Việt Nam. - Sử dụng thuốc không hợp lý và lạm dụng thuốc: sự sẵn có các loại thuốc và với giá cạnh tranh đã làm tăng thói quen tự điều trị. Tự điều trị gắn liền với việc lạm dụng và sử dụng các loại kháng sinh bất hợp lý. Ngay cả khi thuốc đã được bác sĩ kê đơn, bệnh nhân cũng ít tuân thủ các hướng dẫn điều trị hợp lý. Nhất là các bệnh nhân nghèo thường chỉ uống kháng sinh trong vòng 2 ngày, bởi vì họ không đủ tiền để mua cả đợt điều trị[18]. - Lệ thuộc quá nhiều vào dịch vụ điều trị của các bệnh viện: hệ thống y tế công ở Việt Nam khá tập trung vào mảng bệnh viện. Tỷ lệ giường bệnh so với dân số ở Việt Nam cao hơn cả ở Malaysia, Thái Lan và Philippine[2]. Không có gì đáng ngạc nhiên khi Việt Nam có tỷ lệ nhập viện vào loại cao nhất trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Tất cả những điều này cho thấy so với các cơ sở CSSK ban đầu thì các bệnh viện, vốn không phải là các cơ sở điệu trị có hiệu quả nhất các bệnh thường gặp ở Việt Nam, lại được người dân sử dụng quá nhiều, đặc biệt là các nhóm giàu. - Tình trạng thiếu công bằng trong việc sử dụng bệnh viện công: một trong những vấn đề cơ bản gây khó khăn cho hệ thống y tế công của Việt Nam là tình trạng thiếu công bằng trong sử dụng các bệnh viện công. Vì thế, trong 7 những năm qua Nhà nước đã tiến hành nhiều chương trình nhằm giảm bớt những bất lợi cố hữu mà người nghèo phải đối mặt, như cấp thẻ KCB miễn phí và miễn giảm viện phí. Tuy nhiên, thực tế chứng minh rằng các biện pháp quan trọng này đã không cải thiện được bao nhiêu khả năng tiếp cận các bệnh viện công của người nghèo như dự kiến. Đa số bệnh nhân sử dụng bệnh viện thuộc diện khá giả đã đặt ra một vấn đề bởi vì trên 3/4 chi ngân sách thường xuyên của Nhà nước cho y tế được đầu tư cho hệ thống bệnh viện[2]. - Khả năng tiếp cận DVYT về mặt địa lý thấp ở các vùng xa xôi hẻo lánh: trong khi khả năng tiếp cận (về mặt địa lý) tới các DVYT của người dân Việt Nam là tuyệt vời, thì việc tiếp cận về mặt địa lý ở một số vùng vẫn còn hạn chế. Đó là khu vực Tây Nguyên và miền núi phía Bắc, nơi có 55 dân tộc thiểu số đang sinh sống, ước tính có khoảng 11% dân số. Ở những vùng này, mật độ dân số thấp và địa hình khó khăn nên người dân mất rất nhiều thời gian để đi đến một cơ sở CSSK ban đầu gần nhất – đôi khi mất cả ngày đường hoặc hơn. Ngoài ra, vì nghèo nên các vùng này khó có thể thu hút được cán bộ y tế đến làm việc, và vì thế khả năng tiếp cận các DVYT cả công lẫn tư đều rất thấp. - Qui chế đối với những người cung cấp dịch vụ: tuy đã có nhiều văn bản qui định các tiêu chuẩn chất lượng tối thiểu và các qui trình kỹ thuật đối với các cơ sở cung cấp dịch vụ, song việc thực thi các qui định này thông qua công tác thanh tra thường xuyên các cơ sở y tế vẫn chưa đạt yêu cầu. Một phần là số lượng các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tăng nhanh, nhất là các cơ sở cung ứng dịch vụ và quầy thuốc tư nhân. Sở Y tế, cơ quan chịu trách nhiệm tiến hành thanh tra thường xuyên, lại không có đủ cả nhân lực cũng như ngân sách để tiến hành các hoạt động này[2]. Thêm vào đó, nhiều Sở Y tế không có danh sách đầy đủ các cơ sở dịch vụ tư nhân, vì thế chỉ có những cơ sở có đăng ký mới bị kiểm tra, còn những cơ sở có chất lượng dịch vụ thực sự cần thanh 8 tra – những người hành nghề không có đăng ký – đôi khi lại nằm ngoài vòng kiểm tra. Trong qui trình thanh tra hiện hành cũng còn tồn tại mâu thuẫn về quyền lợi, vì thành viên của đoàn kiểm tra thường cũng lại là người cung cấp dịch vụ vừa làm cho nhà nước lại vừa có phòng khám tư. 1.2. Quan điểm chỉ đạo của Đảng và chính sách của Nhà nước về công tác khám bệnh, chữa bệnh 1.2.1. Quan điểm chỉ đạo của Đảng Nghị quyết 46 của Bộ chính trị đã nêu rõ các quan điểm chỉ đạo về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân như sau[5]: - Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là hoạt động nhân đạo, trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc, là một trong những chính sách ưu tiên hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Đầu tư cho lĩnh vực này là đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ. - Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao, phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, công bằng trong đãi ngộ đối với cán bộ y tế. - Thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn diện: gắn phòng bệnh với chữa bệnh, phục hồi chức năng và tập luyện thể dục thể thao nâng cao sức khoẻ. Phát triển đồng thời y tế phổ cập và y tế chuyên sâu; kết hợp đông y và tây y. 9 - Xã hội hóa các hoạt động chăm sóc sức khỏe gắn với tăng cường đầu tư của Nhà nước; thực hiện tốt việc trợ giúp cho các đối tượng chính sách và người nghèo trong chăm sóc và nâng cao sức khỏe. Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là bổn phận của mỗi người dân, mỗi gia đình và cộng đồng, là trách nhiệm của các cấp uỷ đảng, chính quyền, Mặt trận Tổ quốc, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội, trong đó ngành y tế giữ vai trò nòng cốt về chuyên môn và kỹ thuật. Khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư phát triển các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khỏe. - Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt. Mỗi cán bộ, nhân viên y tế phải không ngừng nâng cao đạo đức nghề nghiệp và năng lực chuyên môn, xứng đáng với sự tin cậy và tôn vinh của xã hội, thực hiện lời dạy của Chủ tịch Hồ Chí Minh: “Người thầy thuốc giỏi đồng thời phải là người mẹ hiền”. 1.2.2. Chính sách của Nhà nước về công tác khám bệnh, chữa bệnh Luật khám bệnh, chữa bệnh đã nêu các chính sách của Nhà nước về công tác khám bệnh, chữa bệnh như sau[22]: - Ưu tiên bố trí ngân sách nhằm đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh cơ bản của nhân dân. Quan tâm dành ngân sách cho việc chăm sóc sức khoẻ đối với người có công với cách mạng, trẻ em, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. - Tăng cường phát triển nguồn nhân lực y tế, đặc biệt là phát triển nguồn nhân lực y tế ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. Thực hiện chế độ luân phiên có thời hạn đối với người hành nghề tại cở sở khám bệnh, chữa bệnh từ tuyến trên xuống tuyến dưới, từ vùng có điều kiện kinh tế - xã hội không khó khăn đến vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. 10 - Đẩy mạnh xã hội hoá các hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; khuyến khích tổ chức, cá nhân đầu tư phát triển dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. - Khuyến khích việc nghiên cứu, ứng dụng khoa học, công nghệ trong khám bệnh, chữa bệnh. - Kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong khám bệnh, chữa bệnh. 1.3. Khả năng cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh - Công tác khám, chữa bệnh. Ngành y tế đã thực hiện nhiều giải pháp để nâng cao chất lượng KCB, chống quá tải thông qua nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị để rút ngắn thời gian điều trị, tăng giường bệnh, đầu tư xây dựng mới, nâng cấp cơ sở, tăng cường chỉ đạo tuyến. Hệ thống các bệnh viện công lập được củng cố và phát triển, bước đầu khắc phục được tình trạng xuống cấp, thiếu hụt giường bệnh. Thiết bị chẩn đoán và điều trị cơ bản được bổ sung cho bệnh viện huyện và một số thiết bị hiện đại chuyên sâu được trang bị cho bệnh viện tỉnh, trung ương. Tại các bệnh viện tuyến trên, nhiều kỹ thuật cao và phức tạp đã được thực hiện thành công góp phần chữa trị và cứu sống được nhiều bệnh hiểm nghèo. - Hệ thống y tế tư nhân được quan tâm thúc đẩy phát triển. Đến nay cả nước có trên 100 bệnh viện tư nhân với hơn 6.000 giường bệnh, 35.000 phòng khám và hàng chục vạn nhà thuốc tư nhân[28], trên 21.600 nhà thuốc tư nhân, 450 cơ sở sản xuất thuốc y học cổ truyền[4]. Tuy nhiên, quy mô các CSYT ngoài công lập nhìn chung còn nhỏ. - Mạng lưới y tế cơ sở phát triển rộng khắp với gần 100% số xã, phường, thị trấn trong cả nước có cán bộ y tế làm việc, khoảng 65% số xã có bác sĩ, 93,3% số xã có nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi, hơn 90% số thôn bản có nhân viên y tế hoạt động; khoảng 65% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã[28]. 11 Mạng lưới y tế cơ sở đã tạo điều kiện tốt để người dân tiếp cận DVYT cơ bản có chất lượng, đặc biệt là người nghèo và dân tộc thiểu số. Ước tính có khoảng 70% số trạm y tế xã, phường đã thực hiện KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT[4]. - BHYT tiếp tục được mở rộng. Tính đến cuối năm 2007, cả nước có 36,5 triệu người tham gia BHYT (khoảng 42% dân số)[30]. Nhiều cơ sở y tế ngoài công lập có đủ điều kiện theo quy định đã tham gia KCB cho người có thẻ BHYT. 1.4. Nhu cầu sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh 1.4.1. Mức độ sử dụng dịch vụ y tế Một phương pháp thường được sử dụng để đánh giá tổng quát mức sử dụng DVYT là số lần sử dụng DVYT bình quân đầu người một năm. Theo số liệu điều tra năm 1998, số lần sử dụng DVYT công trung bình/ người/ năm là 1,42. Và năm 1993 là 0,54 (bảng 1.1). Cũng qua số liệu này cho thấy giữa các nhóm thu nhập có sự khác biệt lớn trong tổng số lần sử dụng DVYT. Trong khi số lần sử dụng DVYT/ người/ năm (không kể tự mua thuốc) ở nhóm nghèo nhất là 2,4 thì số liệu tương ứng ở nhóm giàu nhất là 4,6[2]. Theo kết quả VNHS 2001 – 2002[1], mỗi năm bình quân một người sẽ có 1,5 đợt ốm. Như vậy, hàng năm sẽ có khoảng 123 triệu đợt ốm trong dân cư nước ta. Sức khoẻ của các nhóm tuổi rất khác nhau. Trẻ em hay mắc bệnh lây nhiễm, thanh thiếu niên hay bị tai nạn chấn thương, trong khi người cao tuổi hay mắc các bệnh không lây nhiễm và bệnh mãn tính. Trong vòng một tháng, khoảng 17% trẻ em dưới 5 tuổi sẽ mắc bệnh so với 7% của thanh niên 15 – 24 tuổi. Từ tuổi trung niên (49 – 50 tuổi) trở lên thì xu hướng bệnh tật tăng dần theo nhóm tuổi. Tuổi càng già tỷ lệ ốm càng cao. Đến nhóm 85 tuổi trở lên có khoảng 18,5% người khai có bệnh trong tháng qua[1]. 12 Mức sống cũng ảnh hưởng đến nhu cầu CSSK, đối với người 15 tuổi trở lên, 22% người nghèo trả lời là sức khoẻ yếu so với 15,5% ở nhóm người có thu nhập trung bình và 10% người giàu[1]. Với những sự khác nhau về mức độ và loại bệnh, về mức sống và nơi ở, mô hình sử dụng DVYT đương nhiên rất khác nhau. Đối tượng cần quan tâm ở đây là những người có nhu cầu sử dụng DVYT nhưng không tới được CSYT đúng tuyến phù hợp để điều trị bệnh. Vấn đề thứ hai cần được đặc biệt quan tâm là khả năng chi trả DVYT của các hộ gia đình mà không dẫn đến nghèo khổ. Một vấn đề khác đang rất được quan tâm hiện nay là BHYT có thay đổi hành vi tìm kiếm DVYT của người dân hay không ? Đối với người nghèo, BHYT có giúp tăng cường khả năng tiếp cận các DVYT hơn hay không ? Một nghiên cứu ở tỉnh Hải Phòng năm 2007[14] cho thấy: khi bị ốm, người dân đến TYT xã 44%, phòng khám đa khoa khu vực, trung tâm y tế 5%. Có 17,9% tự mua thuốc về điều trị. Gia đình tự chi trả tiền KCB 78%, BHYT chi trả 15,9%. Có 46,4% hộ gia đình có thuốc dự trữ trong nhà, có trên 10% hộ gia đình mua thuốc tại các mẹt thuốc ngoài chợ. Trong khi đó, tình hình sử dụng DVYT chung của cả nước, theo Báo cáo y tế Việt Nam 2006[1]: trung bình trong một năm, số lượt người dân được tiếp xúc với DVYT công lập là 280 lượt bình quân 100 người dân, tương đương với DVYT tư nhân là 287 lượt. Nhìn chung, người dân sử dụng các CSYT khác nhau, tuỳ thuộc theo điều kiện kinh tế, địa lý và các yếu tố ảnh hưởng khác. Vấn đề mà hệ thống y tế cần quan tâm tìm hiểu là khi bị bệnh người dân đi khám chữa bệnh ở đâu, sử dụng DVYT có chất lượng cao hay thấp. Các phân tích trong nghiên này sẽ tập trung làm rõ các yếu tố kinh tế, địa lý, 13 BHYT…có liên quan đến việc lựa chọn CSYT, đồng nghĩa với việc lựa chọn chất lượng DVYT như thế nào. Bảng 1.1: Số lần sử dụng DVYT/người/năm theo loại hình cơ sở dịch vụ và nhóm chi tiêu đầu người, năm 1993 và 1998. Cơ sở cung cấp DVYT Tổng số Bệnh viện công Trạm y tế Các CSYT công khác Phòng khám, bác sỹ tư Quầy thuốc Thầy lang Khác 0,32 0,19 0,03 0,66 2,14 0,03 0,01 Bệnh viện công Trạm y tế Các CSYT công khác Phòng khám, bác sỹ tư 1,76 Quầy thuốc Thầy lang Khác 0,60 0,57 0,25 1,17 6,78 0,36 0,00 Nhóm chi tiêu bình quân đầu người Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm thấp cao 2 3 4 nhất nhất 1993 0,16 0,22 0,30 0,35 0,56 0,24 0,19 0,22 0,17 0,12 0,02 0,03 0,02 0,04 0,07 0,46 0,52 0,78 0,64 0,88 2,02 2,40 2,08 2,23 1,96 0,02 0,04 0,02 0,03 0,04 0,00 0,00 0,00 0,01 0,02 1998 0,25 0,39 0,52 0,76 1,09 0,58 0,72 0,78 0,59 0,20 0,16 0,19 0,24 0,33 0,33 1,52 1,97 1,69 2,44 5,45 0,25 0,00 7,30 0,35 0,01 7,55 0,27 0,00 6,84 0,34 0,00 6,78 0,58 0,00 1.4.2. Khác biệt về tổng mức sử dụng dịch vụ theo vùng Tỷ lệ khám chữa bệnh hàng năm có sự thay đổi đáng kể theo vùng. Qua bảng 1.2 ta thấy tỷ lệ này thấp nhất ở các tỉnh miền núi phía Bắc và Tây nguyên và cao nhất ở Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Cửu Long. Cụ thể, tỷ lệ sử dụng DVYT/ người/ năm ở Đông Nam Bộ cao gấp gần 2,5 lần so với Tây nguyên. Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng dịch vụ theo cơ sở cung cấp dịch vụ cũng khác nhau giữa các vùng. Chẳng hạn, tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện công là cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Hồng và thấp nhất là ở 14 miền núi phía Bắc và Tây nguyên. Mặt khác, tỷ lệ sử dụng dịch vụ trạm y tế xã bình quân đầu người là cao nhất ở các vùng đồng bằng sông Cửu Long, miền núi phía Bắc và Tây nguyên. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ tại các phòng khám tư cao nhất ở vùng Đông Nam Bộ và đồng bằng sông Cửu Long và thấp nhất ở miền núi phía Bắc. Bảng 1.2: Số lần sử dụng dịch vụ/người/năm theo vùng, năm 1998 Miền Duyên ĐB Bắc Đông Cơ sở cung cấp núi hải Tây sông trung Nam dịch vụ phía miền Nguyên Hồng bộ Bộ Bắc Trung Bệnh viện công 0,52 0,65 0,51 0,49 0,50 0,94 Trạm y tế 0,69 0,48 0,38 0,53 0,27 0,88 0,51 CSYT công khác 0,26 0,47 0,30 0,06 0,12 0,10 PK, bác sỹ tư 0,56 1,99 1,70 1,08 1,46 2,37 Quầy thuốc 3,56 6,57 7,26 6,56 2,96 8,34 Thầy lang 0,23 0,34 0,63 0,39 0,21 0,25 Khác 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ĐB sông Cửu Long 0,56 0,21 2,61 9,18 0,39 0,00 Ngoài ra, giữa các loại cơ sở cung cấp dịch vụ còn có những khác biệt theo vùng trong cung cấp DVYT. So với các vùng khác thì ở khu vực miền núi phía Bắc, tỷ lệ sử dụng các cơ sở y tế công, đặc biệt là các trạm y tế xã, trong tổng số các loại hình dịch vụ cao hơn nhiều, trong khi đó tỷ lệ sử dụng dịch vụ tại các phòng khám và bác sĩ tư lại thấp hơn (bảng 1.3). Ở khu vực Tây Nguyên, mức sử dụng dịch vụ mua thuốc so với tổng mức sử dụng dịch vụ là thấp nhất trong cả nước. Những mô hình này dường như phản ánh một thực trạng là ở hai vùng trên có ít bác sĩ tư nhân và quầy thuốc hơn các vùng khác. 1.4.3. Xu hướng sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh của người dân 15 Một thực trạng rất phổ biến hiện nay trong hành vi tìm kiếm DVYT của người dân là tình trạng tự điều trị. Theo Bộ y tế[1], thì tỷ lệ các đợt ốm tự mua thuốc về chữa chiếm đến khoảng 3/4 số đợt ốm (73%). Tỷ lệ này thấp hơn ở trẻ em dưới 5 tuổi, nhưng vẫn chiếm 2/3 số đợt ốm (65,5%). Đối với người già tỷ lệ này cũng khá cao khoảng 50 đến 70%. Bảng 1.3: Sự phân bổ số lần sử dụng dịch vụ theo cơ sở cung cấp dịch vụ và nhóm chi tiêu bình quân đầu người, năm 1998 Cơ sở cung cấp DVYT Bệnh viện công Trạm y tế Các CSYT công khác Tất cả CSYT công PK, bác sỹ tư Quầy thuốc Thầy lang CSYT Khác Tổng số Tổng số 5,84 5,56 2,42 13,82 17,02 65,66 3,48 0,02 100 Nhóm chi tiêu bình quân đầu người Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm thấp cao 2 3 4 nhất nhất 3,15 3,75 7,22 9,55 4,63 7,39 6,84 6,91 5,62 1,72 2,05 1,79 2,13 3,14 2,89 12,59 12,38 13,67 15,98 14,16 14,93 14,46 17,38 16,00 21,38 69,29 69,68 66,56 64,81 59,37 3,19 3,38 2,39 3,21 5,10 0,00 0,09 0,00 0,00 0,00 100 100 100 100 100 Bảng 1.3 mô tả sự phân bổ tổng số lần sử dụng DVYT của từng nhóm trong số năm nhóm thu nhập tại các loại cơ sở cung cấp dịch vụ trong năm 1993 và 1998. Những số liệu này cho thấy hai kết quả quan trọng. Thứ nhất, tình trạng tự mua thuốc rất phổ biến đối với tất cả các nhóm thu nhập và dịch vụ quầy thuốc chiếm xấp xỉ 2/3 tổng số lần sử dụng dịch vụ. Thứ hai, tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện trong tổng số lần sử dụng dịch vụ có liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế. Với nhóm 20% nghèo nhất thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ bệnh viện bằng 3,2% tổng số lần sử dụng dịch vụ, nhưng với nhóm 20% giàu nhất thì tỷ lệ này lên tới 9,6%. 16 1.4.4. Các yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh Tại sao ở Việt Nam tỷ lệ sử dụng DVYT ở nhóm người nghèo lại thấp hơn so với những nhóm không nghèo? Tỷ lệ này chịu ảnh hưởng hàng loạt các yếu tố: khoảng cách từ nơi cư trú (thiếu phương tiện) đến CSYT, phí dịch vụ, chất lượng dịch vụ, thu nhập gia đình, trình độ học vấn, tuổi, giới và mức độ bao phủ của bảo hiểm y tế. Kinh nghiệm ở một số nước đang phát triển cho thấy rằng yêu cầu về dịch vụ y tế nói chung, dịch vụ bệnh viện hay dịch vụ y tế tư nhân nói riêng thường phụ thuộc nhiều vào thu nhập. Với các yếu tố khác là tương đương, khi người dân có thu nhập cao hơn sẽ có khả năng sử dụng nhiều dịch vụ CSSK hơn và có điều kiện sử dụng dịch vụ với giá cả cao hơn. Mức thu nhập cao đáp ứng dịch vụ y tế tuyến 2, tuyến 3 và các dịch vụ y tế tư nhân cũng có nghĩa là sự chênh lệnh trong sử dụng DVYT giữa các nhóm giàu và nhóm nghèo sẽ gia tăng trong một hệ thống y tế định hướng thị trường. Một yếu tố chủ yếu khác quyết định yêu cầu sử dụng DVYT là giá cả dịch vụ. Giá DVYT càng cao thì yêu cầu đối với dịch vụ đó càng thấp. Điều đó lý giải tại sao tỷ lệ sử dụng dịch vụ của người nghèo lại thấp hơn người giàu – vì giá mà họ phải trả cho những dịch vụ là cao so với thu nhập. Chất lượng chấp nhận được của dịch vụ cũng phần nào ảnh hưởng đến yêu cầu. Cùng một giá cả dịch vụ, sự cải thiện về chất lượng dịch vụ sẽ giúp tăng việc sử dụng dịch vụ. Ngược lại, ở những CSYT có chất lượng dịch vụ bị người dân đánh giá là kém thì tỷ lệ sử dụng dịch vụ sẽ thấp. Yếu tố này đi ngược lại lợi ích của người nghèo, vì ở hầu hết các nước, so với người giàu thì người nghèo chỉ có đủ điều kiện tiếp cận dịch vụ có chất lượng thấp hơn. Điều đó cũng có nghĩa là cần căn cứ vào chất lượng dịch vụ để định giá cho những DVYT mà người nghèo sử dụng. 17 Yếu tố thứ tư là khoảng cách địa lý từ nơi cư trú đến CSYT. Ở Việt Nam, khoảng cách địa lý đến cơ sở y tế dường như không phải là một yêu tố quan trọng quyết định tỷ lệ sử dụng DVYT vì đất nước ta có mạng CSYT công rộng khắp. Tuy nhiên, ở vùng núi và vùng sâu thì việc tiếp cận CSYT là khó khăn vì mật độ dân cư thấp và đường sá khó đi. Vì những người nghèo nhất lại sống ở những vùng như vậy, nên khoảng cách trung bình từ nhà đến CSYT đối với người nghèo là lớn hơn so với người không nghèo. Khoảng cách xa hơn làm tăng thêm chi phí cơ hội khi phải đến cơ sở cung cấp dịch vụ, vì vậy nó cũng là yếu tố làm giảm tỷ lệ sử dụng DVYT. Yếu tố nữa có ảnh hưởng quan trọng đến việc sử dụng DVYT là trình độ học vấn. Bằng chứng thực tế cho thấy những người có học vấn cao hơn thì sử dụng DVYT nhiều hơn so với những người học vấn kém. Điều này đặc biệt đúng đối với việc sử dụng dịch vụ chăm sóc trẻ em; những đứa trẻ mà mẹ có học vấn cao hơn thì khi ốm đau thường có điều kiện để điều trị hơn những trẻ mà mẹ học vấn thấp hoặc không có học vấn. Người nghèo điển hình là có trình độ học vấn thấp hơn và thực tế này giúp giải thích tại sao họ có mức sử dụng DVYT thấp hơn người giàu. Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế: phần lớn những cuộc điều tra nhóm có trọng tâm cho thấy dân nghèo nông thôn coi việc phải sử dụng những DVYT là bất đắc dĩ. Họ tin vào sức khoẻ của mình và tin rằng bệnh tật sẽ tự khỏi. Nhận thức và quan niệm của người nghèo ở miền Bắc và miền Nam dường như còn có sự khác biệt. Ở miền Bắc, nhìn chung ngay cả dân nghèo nông thôn cũng có nhận thức tốt hơn về các vấn đề sức khoẻ thông thường nhờ có trình độ học vấn cao hơn và các chương trình y tế cho tuyến cơ sở được triển khai ở miền Bắc sớm hơn ở miền Nam. Ngoài ra, những cuộc điều tra định tính khẳng định thêm kết quả từ cuộc điều tra hộ gia đình về tình trạng tự mua 18 thuốc điều trị phổ biến ở vùng nông thôn. Thái độ xử lý của người dân khi họ bị ốm có sự giống nhau đến ngạc nhiên giữa các nhóm thu nhập và giữa các vùng[2]. Một yếu tố quan trọng nữa là khả năng tiếp cận trạm y tế xã, đặc biệt ở vùng núi, vùng xa. Ở những vùng này, người dân rất ngại xa xôi, nhất là khi đường sá đi lại khó khăn, nên hầu như họ đều đến khám chữa bệnh tại cơ sở gần nhất, bất kể đó là cơ sở loại gì. 1.5. Vài nét về huyện Phú Tân tỉnh Cà Mau 1.5.1. Điều kiện tự nhiên Huyện Phú Tân được tái thành lập vào đầu năm 2004[8], là một huyện ven biển, nằm ở phía Tây Nam của tỉnh Cà Mau. Phú Tân có hệ thống sông ngòi chằng chịt, giao thông đi lại còn khó khăn, đời sống của người dân chủ yếu là nuôi trồng thuỷ sản và nông nghiệp. Huyện có 8 xã và 1 thị trấn. Thị trấn là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hoá, xã hội của huyện, nhưng nằm ven biển nên các xã còn lại có khoảng cách ngày càng xa trung tâm huyện lỵ. Do đó với điều kiện địa lý có thể phân chia huyện thành 3 vùng: vùng xa trung tâm huyện (gồm Việt Thắng, Phú Thuận, Phú Mỹ, Phú Tân); vùng gần trung tâm huyện (gồm Việt Khái, Tân Hưng Tây, Rạch Chèo, Tân Hải) và vùng trung tâm huyện (thị trấn Cái Đôi Vàm). + Diện tích tự nhiên: 44.595 ha, chiếm 8,6% diện tích toàn tỉnh Cà Mau. + Dân số: 113.267 người, bằng 9,2% dân số toàn tỉnh Cà Mau. + Tổng số hộ: 24.070 + Thu nhập bình quân đầu người: tương đương 14 triệu/ người/ năm. + Mật độ dân số trung bình là 254 người/km2[12]. 1.5.2. Đặc điểm về y tế 19 Hiện Phú Tân có 4 đơn vị y tế tại huyện (Phòng y tế, Trung tân Y tế, Bệnh viện Đa khoa và Trung tâm Dân số Kế hoạch hoá gia đình)[6]. Tuyến xã có 8 Trạm y tế, 1 Phòng khám đa khoa khu vực và có 75/ 75 tổ y tế ấp, khóm. Về lĩnh vực y tế tư nhân hoạt động cũng khá phong phú, đa dạng toàn huyện có tất cả 65 cơ sở hành nghề y, dược tư nhân và DVYT[20]. Công tác quản lý y, dược tư nhân chưa thật sự chặt chẽ, bên cạnh đó do trình độ dân trí còn giới hạn, điều kiện đi lại còn khó khăn nên sự chọn lựa các dịch vụ y tế của người dân còn hạn chế. Nhất là đối tượng nghèo, thiếu hiểu biết, họ không có nhiều lựa chọn, mà chỉ đến những cơ sở y tế nào thuận lợi nhất, mà không biết đến chất lượng, kể cả những cơ sở chưa đủ điều kiện hành nghề. Một đặc điểm khá phổ biến trong những năm gần đây mà chưa được khắc phục, là tình trạng các ghe bán hàng – bán khắp các nẽo đường, kênh rạch trong địa bàn- và các tiệm tạp hoá thường kèm theo bán các loại thuốc điều trị bệnh, mà người dân vẫn chấp nhận sử dụng vì họ cho rằng thuận tiện, mà không nghỉ đến việc lợi bất cập hại của việc tự điều trị này. Theo báo cáo của Trung tâm y tế[23], trong năm 2009 toàn huyện có 120 giường bệnh; tổng số lần khám, kê đơn là 260.534; tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 7.527; tổng số bệnh nhân điều trị ngoại trú 928. Về bảo hiểm y tế: toàn huyện có khoảng 31.205 người tham gia, chiếm 27,54% dân số. 20