Mô tả:
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp........................................................... 4
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................ 9
1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng.................................... 27
1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 40
2.2. ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 40
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................. 41
2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu............................................................ 47
2.5. Y đức nghiên cứu .................................................................................... 49
Chƣơng 3 KẾT QUẢ................................................................................... 50
3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 50
3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp................................................... 57
3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................... 59
3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ..... 60
3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 76
3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91
4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC...................................................... 91
4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 104
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 116
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh.......................... 122
4.5. Hạn chế.................................................................................................. 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ................................................................................................ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với
tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ),
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST
chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu
cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều
trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng
nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135].
Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành
lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô
hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang
điểm PURSUIT và thang điểm TIMI [30], bên cạnh đó một số mô hình được
xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm GR CE dựa trên
dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59]. Song song với tiến bộ vượt bậc trong
can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết
hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp
phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm
CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P MI [17],[128].
Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng
dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa
Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ
nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng. ặc biệt là
các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không
hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118]. Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các
thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân
NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình thực hiện
đánh giá các thang điểm nguy cơ GR CE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân
tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị
tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm
bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng
tốt với tử vong hoặc NMCTC [2].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GR CE so
với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của
các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các
tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang
điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được
khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức
IIa) [37] và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007
b ng chứng mức (IB) [24] trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân
NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên
lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng
một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGÔ TUẤN HIỆP
SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM
NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 60720141
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017
L I CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
NGÔ TUẤN HIỆP
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .......................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp ........................................................... 4
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................ 9
1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng .................................... 27
1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 40
2.2. ối tượng nghiên cứu.............................................................................. 40
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................. 41
2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ............................................................ 47
2.5. Y đức nghiên cứu .................................................................................... 49
Chƣơng 3 KẾT QUẢ................................................................................... 50
3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu .................................................................... 50
3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp ................................................... 57
3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ......................... 59
3.4. Giá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ..... 60
3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................... 76
3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh ............................................................................................ 82
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 91
4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC...................................................... 91
4.2. Giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 104
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ GR CE và TIMI trên bệnh nhân
NMCTC ................................................................................................. 116
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh .......................... 122
4.5. Hạn chế.................................................................................................. 125
KẾT LUẬN ................................................................................................. 126
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CH
VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
CMV
Chụp Mạch Vành
CT MV
Can Thiệp ộng Mạch Vành
ClCreatinine
ộ Thanh Thải Creatinine Máu
T
ái Tháo ường
TNKÔ
au Thắt Ngực Không n ịnh
HATT
Huyết Áp Tâm Thu
HATTr
Huyết Áp Tâm Trương
HCMVC
Hội Chứng MạCH Vành Cấp
KSTCL
Không ST Chênh Lên
NMCTC
Nhồi Máu Cơ Tim Cấp
PTBC
Phẫu Thuật Bắc Cầu
PSTMTT
Phân Suất Tống Máu Thất Trái
RLLPM
Rối Loạn Lipid Máu
STCL
ST chênh Lên
THA
Tăng Huyết Áp
TS
Tiền Sử
TSH
Tiêu Sợi Huyết
TIẾNG NƢỚC NGOÀI
American College of Cardiology / American Heart Association
ACC/AHA
Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
Acute Coronary Syndromes
ACS
Hội chứng mạch vành cấp
Acute Myocardial Infarction
AMI
Nhồi máu cơ tim cấp
Area Under the Curve ROC
AUC ROC
Diện tích dưới đường cong ROC
Coronary Artery Disease
CAD
Bệnh mạch vành
Canadian Cardiovascular Society
CCS
Hội Tim mạch Canada
Creatine Phosphokinase/ Creatine Kinas
CPK/CK
Men CPK/ men CK
European Society of Cardiology
ESC
Hội Tim Châu Âu
The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in
Non-Q-wave Coronary Events
ESSENCE
Tính hiệu quả và an toàn của Enoxaparin dưới da trong
Hội chứng Mạch vành không sóng Q
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial
FRISC
Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn
định
Global Registry of Acute Coronary Events
GRACE
Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp
Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
GUSTO
Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc
nghẽn
Korea Acute Myocardial Infarction Registry
KAMIR
Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp
Left Ventricular Ejection Fraction
LVEF
Phân suất tống máu thất trái
National Registry of Myocardial Infarction
NRMI
Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim
Non ST segment Elevation acute Myocardial Infarction
NSTEMI
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un
an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du
OPERA
myocarde avec ou sans onde Q
Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến
triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q
Percutaneous Coronary Intervention
PCI
Can thiệp mạch vành qua da
Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms
PRISM-
trial
PLUS
Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường
hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định
Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy
PURSUIT
Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn
định: Liệu pháp dùng Integrilin
ST segment Elevation acute Myocardial Infarction
STEMI
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Thai ACS Registry
TACSR
Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp
Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy
with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in
TACTICS-
Myocardial Infarction
TIMI
Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của
chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng
mạch vành cấp
Thrombolysis In Myocardial Infarction
TIMI
Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp
Unstable Angina
UA
Đau thắt ngực không ổn định
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi. .................................................. 5
Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau .. 6
Bảng 1.3. Các mô hình tiên lượng cho HCMVC ............................................ 11
Bảng 1.4. Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL ................................. 13
Bảng 1.5. Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu ................................ 15
Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên ..................... 32
Bảng 1.7. Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên ............................... 35
Bảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC ................................. 50
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................. 51
Bảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện ........................................ 53
Bảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện. ........................................... 54
Bảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương.................................................. 55
Bảng 3.6: iều trị nội khoa ............................................................................. 57
Bảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu ............................ 59
Bảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CT MV và không
CT MV .......................................................................................... 59
Bảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GR CE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 60
Bảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GR CE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 61
Bảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE trên
bệnh nhân NMCTC KSTCL ........................................................... 62
Bảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của
thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................. 63
Bảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 64
Bảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 65
Bảng 3.15: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI trên bệnh
nhân NMCTC KSTCL .................................................................... 66
Bảng 3.16: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ....................... 67
Bảng 3.17. Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 68
Bảng 3.18: Phân bố nguy cơ theo thang điểm GR CE trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 69
Bảng 3.19: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ GR CE
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 70
Bảng 3.20: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC STCL ..................... 71
Bảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 72
Bảng 3.22: Phân bố nguy cơ theo thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 73
Bảng 3.23: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ TIMI
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 74
Bảng 3.24: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm TIMI trên bệnh nhân NMCTC STCL .......................... 75
Bảng 3.25: So sánh tính phân biệt tử vong của thang điểm GR CE và TIMI
trên nhóm NMCTC KSTCL ........................................................... 76
Bảng 3.26: So sánh tính phân biệt của thang điểm GR CE và TIMI trên
nhóm NMCTC STCL ..................................................................... 79
Bảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng ........................................ 83
Bảng 3.28: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu ch nh ........................................................................................ 84
Bảng 3.29: Diện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu ch nh trên nhóm CT MV và không CT MV ....................... 86
Bảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
và thang điểm nguy cơ GR CE trên bệnh nhân NMCTC ............. 87
Bảng 3.31: ặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng ....................................... 88
Bảng 3.32: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên
nhóm kiểm chứng............................................................................ 90
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác ............. 91
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu
GRACE ........................................................................................... 93
Bảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại Viện
Tim với các nghiên cứu MEDI- CS và GR CE........................... 97
Bảng 4.4: iều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên
cứu MEDI- ACS ........................................................................... 100
Bảng 4.5: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 106
Bảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 110
Bảng 4.7: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 113
Bảng 4.8: Giá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC
STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 115
Bảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm bệnh
nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 117
Bảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh GR CE và TIMI trên nhóm
NMCTC STCL.............................................................................. 121
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Số nhánh mạch vành tổn thương ................................................ 56
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GR CE trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 61
Biểu đồ 3.3: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm GR CE
trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................................................... 62
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ TIMI trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL ............................................................................................ 65
Biểu đồ 3.5: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI
trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................................................... 66
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ GR CE trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 69
Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ
GRACE trên bệnh nhân NMCTC STCL ........................................ 70
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong theo mức nguy cơ TIMI trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 73
Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm TIMI
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 74
Biểu đồ 3.10: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm
GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL .............................. 77
Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán
b ng thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC KSTCL .. 78
Biểu đồ 3.12: So sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm GR CE
và TIMI trên nhóm NMCTC STCL ................................................ 80
Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán
b ng thang điểm GR CE và TIMI trên nhóm NMCTC STCL ..... 81
Biểu đồ 3.14: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
trên bệnh nhân NMCTC.................................................................. 85
Biểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán
b ng mô hình hiệu ch nh ................................................................. 86
Biểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu
ch nh và thang điểm GR CE trên bệnh nhân NMCTC ................. 87
Biểu đồ 3.17: Diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
trên dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM............................... 90
DANH MỤC CÁC H NH – SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Dự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ................................. 6
Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ............................ 7
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu................................................................... 48
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với
tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ),
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST
chênh lên (STCL). Do đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu
cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều
trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng
nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135].
Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành
lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC. Bao gồm những mô
hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang
điểm PURSUIT và thang điểm TIMI [30], bên cạnh đó một số mô hình được
xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm GR CE dựa trên
dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59]. Song song với tiến bộ vượt bậc trong
can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết
hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp
phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm
CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P MI [17],[128].
Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng
dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa
Kỳ. Do vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ
nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng.
ặc biệt là
các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không
hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118].
2
Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các
thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân
NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang Bình thực hiện
đánh giá các thang điểm nguy cơ GR CE, TIMI, PURSUIT trên bệnh nhân
tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị
tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm
bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm TIMI có giá trị tiên lượng
tốt với tử vong hoặc NMCTC [2].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm GR CE so
với TIMI trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của
các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các
tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang
điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu thang điểm tiên lượng TIMI được
khuyến cáo bởi Hiệp hội Tim Hoa Kỳ năm 2002 và 2007 (b ng chứng mức
IIa) [37] và thang điểm tiên lượng GR CE của Hiệp hội Tim Châu Âu 2007
b ng chứng mức (IB) [24] trong tiên lượng tử vong trên nhóm bệnh nhân
NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên
lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng
một mô hình tiên lượng ph hợp cho người Việt Nam.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và
TIMI cho NMCTC KSTCL.
2. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ GR CE và
TIMI cho NMCTC STCL.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế trên toàn
thế giới. Ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu trường hợp NMCTC STCL và 4
triệu trường hợp NMCTC KSTCL. Từ một bệnh lý thường gặp ở các quốc gia
đã phát triển ngày nay NMCTC trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển
[15]. Dựa trên những b ng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia cho
thấy có sự tương xứng giữa sự phát triển các biện pháp xử trí NMCTC với sự
giảm của tỷ lệ tử vong [139].
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp
Từ đầu thập niên 70, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố định nghĩa tiêu
chuẩn NMCTC lần đầu tiên, theo thời gian định nghĩa này được sửa đổi nh m
tìm kiếm một định nghĩa cho chẩn đoán, dịch t học và nghiên cứu lâm sàng.
ịnh nghĩa này đã được sửa đổi thêm trong một báo cáo chung với Hiệp hội
Tim mạch Quốc tế vào năm 1979 [97].
Tiêu chuẩn cổ điển chẩn đoán nhồi máu cơ tim của WHO gồm tối thiểu
hai trong 3 tiêu chuẩn sau:
Bệnh sử đau ngực kiểu mạch vành điển hình.
ộng học các thay đổi điện tim: ST chênh lên ≥1 mm ở 2 chuyển đạo
ngoại biên, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/
hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.
ộng học men tim.
5
Năm 2000, Hiệp hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ đề
nghị một định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim cấp kết hợp các triệu chứng
thiếu máu cơ tim, thay đổi điện tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu
sinh học hoại tử cơ tim đặc biệt là Troponin. Sự thay đổi này đã trở thành
một định nghĩa phổ quát toàn cầu vào năm 2007 [131] (Bảng 1.1), và mới đây
là đồng thuận định nghĩa lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 [132] (Phụ
lục 1).
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC, tiến triển hay gần đây
Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các
tiêu chuẩn sau:
1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào
cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục
bộ (ST chênh lên hay chênh xuống)
d. Có b ng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối
loạn vận động v ng mới
2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp.
- Xem thêm -