Tài liệu Thực trạng và kiến thức, thái độ về sử dụng bảo hiểm y tế của người nhiễm hiv aids đang điều trị arv tại ba phòng khám ngoại trú tỉnh nghệ an năm 2018.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH DƢƠNG TIẾN HƢNG THỰC TRẠNG VÀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ CỦA NGƢỜI NHIỄM HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV TẠI BA PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG Thái Bình - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH DƢƠNG TIẾN HƢNG THỰC TRẠNG VÀ KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VỀ SỬ DỤNG BẢO HIỂM Y TẾ CỦA NGƢỜI NHIỄM HIV/AIDS ĐANG ĐIỀU TRỊ ARV TẠI BA PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Mã số: 8720701 Hƣớng dẫn khoa học: 1. TS. Trần Thị Khuyên 2. PGS.TS. Hoàng Năng Trọng Thái Bình - 2019 LỜI CẢM ƠN Bằ ng những kiến thức đã trang bị từ nhà trƣờng và thực tiễn trong quá trình công tác cộng với sự hƣớng dẫn giúp đ ỡ của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, các tập thể và cá nhân bạn bè đồng nghiệp đế n nay em đã hoàn thành luận văn tốt nghiê ̣p của mình. Với tất cả tấm lòng em xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình, đã nhiệt tình giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài luận văn. Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc: em xin chân thành cảm ơn TS. Trầ n Thi ̣Khuyên và PGS.TS. Hoàng Năng Trọng là những giảng viên đã tận tình hƣớng dẫn và cung cấp những kiến thức khoa học, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin chân thành cảm ơn tập thể lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Nghệ An, Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh, huyện Diễn Châu, Trung tâm Y tế huyện Quế Phong, Bảo hiểm xã hội các huyện Diễn Châu, Quế Phong và thành phố Vinh cùng các bạn bè đồng nghiệp nơi tôi công tác; đã động viên, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn sâu nặng tới toàn thể gia đình, đã luôn tin tƣởng động viên, chia sẻ với tôi về tinh thần, thời gian và công sức, trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Xin trân trọng cảm ơn./. Thái Bình, tháng 5 năm 2019 Tác giả luận văn LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dƣơng Tiến Hƣng, học viên khóa đào tạo trình độ Thạc sỹ năm học 2017-2019, Chuyên ngành Y tế Công cộng của Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình, xin cam đoan: 1. Đây là bản luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dƣới sự hƣớng dẫn của TS. Trầ n Thi ̣Khuyên và PGS.TS. Hoàng Năng Trọng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin công bố trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu. Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên. Thái Bình, ngày 10 tháng 05 năm 2019 NGƢỜI CAM ĐOAN Dƣơng Tiến Hƣng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired Immuno-Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ARV : Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus BHTN : Bảo hiểm thất nghiệp BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BHYTTN : Bảo hiểm y tế tự nguyện BVĐK : Bê ̣nh viê ̣n đa khoa CSSK : Chăm sóc sức khỏe CSYT : Chăm sóc y tế DVYT : Dịch vụ y tế HIV : Human Immunodeficienci Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở ngƣời) KCB : Khám, chữa bệnh President's Emergency Plan For AIDS Relief (Chƣơng trình cứu PEPFAR : trợ khẩn cấp của Tổng thống Hoa Kỳ về phòng, chống HIV/AIDS) PKNT : Phòng khám ngoại trú PLTMC : Phòng lây truyền mẹ con PNMT : Phụ nữ mang thai QTC : Quỹ toàn cầu TTLT : Thông tƣ liên tịch TTYT : Trung tâm Y tế TYT : Trạm Y tế VCT : Tƣ vấn xét nghiệm HIV MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Một số khái niệm và đặc điểm bảo hiểm y tế ........................................ 3 1.1.1. Khái niệm HIV .............................................................................. 3 1.1.2. Khái niệm BHYT trên Thế giới .................................................... 3 1.1.3. Khái niệm BHYT tại Việt Nam .................................................... 7 1.1.4. Các loại hình BHYT tại Việt Nam................................................ 9 1.1.5. Quyền lợi đối với BHYT xã hội ................................................. 12 1.2. Thực trạng khám BHYT cho ngƣời nhiễm HIV .................................. 14 1.2.1. Trên Thế giới............................................................................... 14 1.2.2. Tại Việt Nam............................................................................... 15 1.3. Một số nghiên cứu về kiến thức, thái độ về BHYT ............................. 18 1.4. Đặc điểm nhiễm HIV và BHYT cho ngƣời nhiễm HIV tại Nghệ An. ... 20 1.4.1. Đặc điểm tình hình HIV trên địa bàn tỉnh .................................. 20 1.4.2. Bảo hiểm y tế tại Nghệ An.......................................................... 21 1.4.3. Bảo hiểm y tế đối với ngƣời nhiễm HIV tại tỉnh Nghệ An. ....... 21 Chƣơng 2:24 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24 2.1. Địa bàn, đối tƣợng và thời gian nghiên cứu......................................... 24 2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ..................................................................... 24 2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................. 25 2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 26 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................... 27 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .......................................................... 28 2.3. Các biến và nội dung trong nghiên cứu ............................................... 30 2.4. Công cụ và phƣơng pháp thu thập thông tin ........................................ 31 2.4.1. Công cụ thu thập thông tin .......................................................... 31 2.4.2. Phƣơng pháp thu thập thông tin .................................................. 32 2.4.3. Cán bộ điều tra ............................................................................ 32 2.4.4. Tổ chức thực hiện: ...................................................................... 33 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu.................................................................... 33 2.6. Hạn chế và cách khắc phục của nghiên cứu ........................................ 34 2.6.1. Hạn chế của nghiên cứu .............................................................. 34 2.6.2. Cách khắc phục ........................................................................... 35 2.7. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ........................................................... 35 2.8. Ý nghĩa thực tiễn của đề tài ................................................................. 36 2.9. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ....................................... 37 2.9.1. Hộ nghèo ..................................................................................... 37 2.9.2. Hộ cận nghèo .............................................................................. 37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38 3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 38 3.2. Thực trạng tham BHYT của bệnh nhân HIV/AIDS đang điều trị ARV .... 44 3.3. Kiế n thức, thái độ của đối tƣợng nghiên cứu về BHYT ...................... 53 3.4. Kết quả nghiên cứu định tính ............................................................... 62 3.4.1. Những thuận lợi khi triển khai dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân HIV/AIDS tại tỉnh Nghệ An.............................. 62 3.4.2. Khó khăn khi triển khai dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân HIV/AIDS tại tỉnh Nghệ An .................................... 66 3.4.3. Mô ̣t số giải pháp về BHYT cho ngƣời nhiễm HIV/AIDS ......... 67 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 70 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.......................................... 70 4.2. Thực trạng sử dụng thẻ BHYT của bệnh nhân HIV/AIDS.................. 74 4.3. Kiến thức và thái độ của đối tƣợng nghiên cứu đối với BHYT ........... 78 4.3.1. Kiến thức của đối tƣợng nghiên cứu về BHYT .......................... 78 4.3.2. Thái độ của đối tƣợng nghiên cứu đối với BHYT ...................... 81 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 87 KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 Phụ lục 2 Phụ lục 3 Phụ lục 4 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi, giới ............................ 38 Bảng 3.2. Tình trạng hôn nhân và nơi ở của đối tƣợng nghiên cứu .......... 39 Bảng 3.3. Trình độ học vấn của đối tƣợng nghiên cứu .............................. 39 Bảng 3.4. Khoảng cách từ nhà đến bệnh viện đa khoa huyện .................... 40 Bảng 3.5. Đặc điểm nghề nghiệp của đối tƣợng......................................... 41 Bảng 3.6. Đặc điểm thu nhập của đối tƣợng .............................................. 42 Bảng 3.7. Giai đoạn lâm sàng và tình hình điều trị của bệnh nhân ............ 43 Bảng 3.8. Tỷ lệ tham gia BHYT của bệnh nhân......................................... 44 Bảng 3.9. Lý do không tham gia BHYT của bệnh nhân ............................ 45 Bảng 3.10. Nhóm tham gia của bệnh nhân có thẻ BHYT ............................ 46 Bảng 3.11. Thời gian tham gia BHYT của bệnh nhân ................................. 48 Bảng 3.12. Nơi tham gia BHYT của bệnh nhân ........................................... 49 Bảng 3.13. Số lần đi khám và dịch vụ Y tế sử dụng thẻ BHYT của bệnh nhân trong năm ........................................................................... 50 Bảng 3.14. Tỷ lệ đối tƣợng có dự định mua BHYT ..................................... 51 Bảng 3.15. Lý do dự định tham gia BHYT của đối tƣợng nghiên cứu trong năm tiếp theo ..................................................................... 52 Bảng 3.16. Nơi muốn đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầ u ................ 52 Bảng 3.17. Tỷ lệ đối tƣợng nghe và nguồn cung cấp thông tin về BHYT ...... 53 Bảng 3.18. Nguồn thông tin và kiế n thƣ́c của đối tƣợng về chính sách hỗ trợ bệnh nhân HIV của UBND tỉnh Nghệ An ............................ 55 Bảng 3.19. Kiế n thƣ́c về quyền lợi và đối tƣợng tham gia BHYT ............... 57 Bảng 3.20. Kiế n thƣ́c của bệnh nhân về viê ̣c hỗ trợ, hình thức tham gia và nơi liên hê ̣ mua BHYT .......................................................... 58 Bảng 3.21. Kiế n thƣ́c về các dịch vụ đƣợc hỗ trợ khi tham gia BHYT ...... 59 Bảng 3.22. Thái độ của bệnh nhân về BHYT............................................... 60 Bảng 3.23. Thái độ của bệnh nhân về sự cần thiết của BHYT với ngƣời nhiễm HIV và sự sẵn sàng sử dụng BHYT để đi khám bệnh HIV ......................................................................... 61 Bảng 3.24. Sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ khám chữa bệnh BHYT và nhân viên y tế............................................................. 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Ƣớc tính số bệnh nhân đƣợc điều trị HIV có thẻ BHYT .......... 16 Biểu đồ 3.1. Phân bố đố i tƣơ ̣ng nghiên cƣ́u theo dân tô ̣c.............................. 40 Biểu đồ 3.2. Lý do tham gia BHYT của đối tƣợng nghiên cứu..................... 47 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ đối tƣợng biết đến chính sách hỗ trợ bệnh nhân HIV của UBND tỉnh Nghệ An .......................................................... 54 Biểu đồ 3.4. Kiế n thƣ́c về hoạt động của BHYT ........................................... 56 Biểu đồ 3.5. Kiế n thƣ́c của đối tƣợng về mục đích của BHYT ..................... 56 Biểu đồ 3.6. Sự sẵn sàng tham gia BHYT của nhóm đối tƣợng.................... 60 DANH MỤC HỘP Hộp 3.1. Ý kiến về các hỗ trợ kinh phí đóng BHYT và chi phí điều trị ARV ... 63 Hộp 3.2. Nhận xét về hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện khám chữa bệnh HIV thông qua BHYT ......................................... 63 Hộp 3.3. Nhận xét về việc triển khai thông tƣ 15/2015/TT-BYT ................. 64 Hộp 3.4. Trả lời về việc chi trả dịch vụ khám chữa bệnh liên quan đến HIV .... 65 Hộp 3.5. Ý kiến về vấn đề ngại chuyển tuyến vì sợ lộ thông tin, sợ kỳ thị tại địa phƣơng của đối tƣợng nghiên cứu. ...................................... 65 Hộp 3.6. Đặc điểm về nghề nghiệp, thu nhập và các yếu tố ảnh hƣởng đến mua và sử dụng BHYT của ngƣời nhiễm HIV ............................... 66 Hộp 3.7. Định hƣớng và giải pháp trong triển khai BHYT ........................... 68 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam là một nƣớc đang phát triển và bị ảnh hƣởng lớn của đại dịch HIV/AIDS. Kể từ ca nhiễm HIV đƣợc phát hiện đầu tiên tại Việt Nam đƣợc phát hiện vào tháng 12 năm 1990. Tính đến thời điểm hiện tại cả nƣớc có Có trên 227.225 ngƣời nhiễm HIV còn sống, 407 cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và có khoảng 110.000 ngƣời nhiễm đang đƣợc quản lý tại các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, số ngƣời nhiễm HIV tại Việt Nam phổ biến nhất là đối tƣợng nghiện chích ma tuý. Từ trƣớc đến nay, hoạt động phòng, chống HIV/AIDS ở nƣớc ta chủ yếu dựa vào nguồn viện trợ nƣớc ngoài (chiếm 80%). 100% số tiền mua Methadone và 95% số tiền mua thuốc điều trị ARV là tiền viện trợ. Khi Việt Nam đang chuyển từ một nƣớc thu nhập thấp sang một nƣớc thu nhập trung bình, các Quỹ quốc tế cho chƣơng trình HIV/AIDS đang ngày càng cắt giảm. Điều này có thể dẫn đến một vấn đề rằng 94,1% trong số 67.057 bệnh nhân HIV/AIDS đƣợc điều trị ARV miễn phí theo tài trợ có lẽ sẽ không còn đƣợc cung cấp dịch vụ miễn phí [44]. Lúc này tất cả các hoạt động chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV đều phụ thuộc vào nguồn kinh phí từ Bảo hiểm Y tế. Trong điều kiện thực hiện lộ trình tăng giá viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh và cắt giảm viện trợ của nƣớc ngoài, nếu bệnh nhân HIV không tham gia Bảo hiểm Y tế sẽ không đủ chi phí điều trị HIV/AIDS, điều đó dẫn tới nguy cơ các bệnh nhân sẽ không tuân thủ điều trị và bỏ trị. Bên cạnh đó bệnh nhân HIV/AIDS là các đối tƣợng phải điều trị kéo dài, thƣờng có tình trạng sức khỏe yếu, ít có khả năng tìm kiếm việc làm và đều có hoàn cảnh khó khăn. Lúc này tình trạng bệnh tật của bệnh nhân sẽ diễn biến phức tạp và có nguy cơ kháng thuốc, có khả năng sẽ làm bùng phát dịch. 2 Nghệ An là tỉnh Bắc miền Trung, có diện tích tự nhiên rộng 16.381,68 km2; phía bắc giáp Thanh Hóa, phía nam giáp Hà Tĩnh, phía Đông giáp biển đông với bờ biển dài 85km, phía tây giáp Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào với 435 km đƣờng biên giới; dân số hơn 3,1 triệu ngƣời, phân bố thành 17 huyện, 01 thành phố, 03 thị xã với 480 xã, phƣờng, thị trấn. Tính từ trƣờng hợp nhiễm HIV đầu tiên đƣợc phát hiện tại Nghệ An năm 1996, đến 30/8/2018 đã phát hiện đƣợc 11.855 trƣờng hợp nhiễm HIV/AIDS (trong đó có 9.616 trƣờng hợp là ngƣời Nghệ An và 2,239 trƣờng hợp ngoại tỉnh); 21/21 huyện, thị, thành phố, 446/480 (92,92%) xã, phƣờng, thị trấn của tỉnh có ngƣời nhiễm HIV/AIDS [22]. Căn cứ vào tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng và kiến thức, thái độ về sử dụng Bảo hiểm Y tế của người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại ba Phòng khám ngoại trú tỉnh Nghệ An năm 2018” với 02 mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng về sử dụng Bảo hiểm Y tế của ngƣời nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại ba Phòng khám ngoại trú tỉnh Nghệ An năm 2018. 2. Đánh giá kiến thức, thái độ về sử dụng BHYT của ngƣời nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV tại địa bàn nghiên cứu. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm và đặc điểm bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm HIV HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh (Human Immunodeficienci Virus) là vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở ngƣời. Khi xâm nhập vào cơ thể sẽ phá hủy dần hệ thống miễn dịch làm cho cơ thể mất khả năng chống lại bệnh tật và là một bệnh mạn tính với nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội cần điều trị suốt đời [1], [14], [32]. AIDS là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh (Acquired Immune Deficiency Syndrome) có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải. Viết tắt tiếng Pháp là SIDA (Syndrome de Immuno Deficience Acquise) dùng để chỉ giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, ở giai đoạn này hệ thống miễn dịch của cơ thể đã suy yếu nên ngƣời nhiễm HIV dễ dàng mắc phải các bệnh nhiễm trùng cơ hội nhƣ: Viêm phổi, lao, viên da, lở loét toàn thân... hoặc ung thƣ, suy kiệt... Những bệnh này nặng dẫn đến có thể gây tử vong cho bệnh nhân [1], [14]. ARV là Antiretrovirus - Thuốc kháng retrovirus: là loại thuốc tổng hợp dùng để điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS. Thuốc ARV không tiêu diệt đƣợc HIV mà chỉ ức chế vi rút nhân lên. Nhằm phục hồi hệ thống miễn dịch, làm giảm và tỷ lệ mắc và tử vong do HIV, cải thiện chất lƣợng cuộc sống, dự phòng lây truyền HIV [4]. 1.1.2. Khái niệm BHYT trên Thế giới Tại các nƣớc công nhiệp phát triển, ngƣời ta đƣa ra khái niệm: BHYT là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tƣơng trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ 4 gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của ngƣời tham gia [57]. BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động đóng góp. Đƣợc nhà nƣớc bao cấp một phần, mức đóng góp không liên quan đến mức ốm đau, nhằm trợ giúp các thành viên tham gia khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám và điều trị. BHYT đề cao tính cộng đồng xã hội, không mang tính chất kinh doanh vì lợi nhuận. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do nhà nƣớc tổ chức thực hiện nhằm huy động sự đóng góp của ngƣời sử dụng lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho những ngƣời gặp rủi ro ốm đau bệnh tật. Bảo hiểm y tế là một hình thức trong toàn bộ hệ thống an sinh xã hội. BHYT đã và đang có những chuyển biến tích cực trong việc đóng góp vào sự nghiệp bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân và thực sự là cột trụ của an sinh xã hội quốc gia. BHYT ở Pháp: Luật BHXH đầu tiên của Pháp đƣợc ban hành năm 1930. Trong luật này có cả các chế độ BHXH và BHYT, bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tuổi già và tử tuất. Hệ thống BHXH chính thức đƣợc thành lập từ năm 1945 và hoạt động cho đến ngày nay. Năm 1961, chế độ BHYT bắt buộc đƣợc mở rộng đến đối tƣợng là chủ trang trại và nông dân, đến năm 1966 mở rộng đến đối tƣợng tự thuê mƣớn phi nông nghiệp. Năm 1974, quá trình mở rộng đối tƣợng tiến thêm một bƣớc nữa bằng việc thành lập một hệ thống BHXH tƣ nhân dành cho những ngƣời còn lại chƣa thuộc đối tƣợng của các hệ thống trƣớc đó [43], [58]. BHYT ở Đức: Ngày nay, Đức cung cấp bảo hiểm y tế toàn cầu. Bảo hiểm y tế theo luật định đƣợc cung cấp bởi 113 quỹ bệnh tật cạnh tranh, phi lợi nhuận, tự quản. Tất cả công dân có việc làm và các nhóm khác, chẳng hạn 5 nhƣ ngƣời hƣu trí và cá nhân kiếm đƣợc ít hơn ngƣỡng từ chối, có bảo hiểm y tế theo luật định bắt buộc và ngƣời phụ thuộc không có thu nhập của họ đƣợc bảo hiểm miễn phí. Các cá nhân có tổng thu nhập vƣợt quá ngƣỡng và những ngƣời tự làm chủ có thể giữ bảo hiểm y tế theo luật định trên cơ sở tự nguyện hoặc mua bảo hiểm y tế tƣ nhân thay thế. Khoảng 87% dân số nhận đƣợc bảo hiểm chính của họ thông qua bảo hiểm y tế theo luật định và 11% dân số đƣợc bảo hiểm thông qua bảo hiểm y tế tƣ nhân thay thế. Phần còn lại của dân chúng (ví dụ, binh lính, cảnh sát và ngƣời tị nạn) nhận bảo hiểm y tế thông qua các chƣơng trình chính phủ cụ thể. Bảo hiểm y tế theo luật định chủ yếu đƣợc tài trợ thông qua khoản đóng góp 14,6% thu nhập liên quan đến tiền lƣơng, đƣợc chia đều cho ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động [57]. BHYT ở Canada: Pháp luật về BHXH - BHYT nói riêng ở Canada rất phức tạp. Vì cùng một vấn đề, ở Trung ƣơng có Luật liên bang còn ở dƣới có luật tỉnh. Thƣờng thì Luật liên bang chỉ là luật khung, trong đó quy định các tiêu chí và các vấn đề mà luật tỉnh phải đề cập. Luật để thi hành thực chất là luật Tỉnh. Về cơ bản, cũng giống nhƣ ở các nƣớc phát triển khác, luật Canada ban hành rất cụ thể, chi tiết và có hiệu lực thi hành ngay mà không cần Nghị định hoặc Thông tƣ hƣớng dẫn kèm theo [36], [46]. BHYT ở Nhật Bản: Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT bắt buộc của Nhật Bản ban hành năm 1922, là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành luật BHYT bắt buộc. Tiếp theo đó năm 1938 ban hành Luật BHYT quốc gia, năm 1939 ban hành Luật BHYT cho ngƣời lao động, Luật BHYT cho ngƣ dân và đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân [43], [46]. BHYT ở Hàn Quốc: Chƣơng trình bảo hiểm y tế tại Hàn Quốc bắt đầu bằng việc ban hành bồi thƣờng cho công nhân và chƣơng trình bảo hiểm tự 6 nguyện vào năm 1963. Hàn Quốc chỉ mất 26 năm kể từ khi Luật Bảo hiểm Y tế đƣợc thông qua và chỉ 12 năm kể từ khi bắt đầu chƣơng trình Bảo hiểm Y tế Quốc gia để đạt đƣợc bảo hiểm toàn cầu [37]. BHYT ở Thái Lan: Thái Lan là một trong số ít các quốc gia đang phát triển đảm bảo quyền tiếp cận các dịch vụ y tế thiết yếu cho mọi công dân. Các chính sách lợi ích sức khỏe ở Thái Lan đƣợc phát triển để bao gồm các nhóm dân cƣ khác nhau. Chƣơng trình phúc lợi y tế công chức cho nhân viên chính phủ đã đƣợc khởi xƣớng vào năm 1982 và chƣơng trình an sinh xã hội cho nhân viên tƣ nhân chính thức vào năm 1990. Điều này khiến một phần đáng kể ngƣời dân Thái Lan không đƣợc bảo hiểm. Nhƣng việc mở rộng bảo hiểm y tế cho khu vực phi chính thức đã chậm và không hiệu quả, và việc phụ thuộc vào chƣơng trình bảo hiểm y tế tự nguyện để đạt đƣợc bảo hiểm toàn cầu tỏ ra không thực tế. Đƣợc thành lập vào đầu những năm 2000, chƣơng trình bảo hiểm y tế toàn cầu (UCS), mở rộng phạm vi cơ bản cho mọi ngƣời chƣa đƣợc bảo hiểm bởi các chƣơng trình công cộng hiện có và đã trở nên phổ biến, tồn tại qua sự bất ổn chính trị trong thập kỷ qua. Lợi ích và chi phí của chƣơng trình bảo hiểm y tế toàn cầu đã tăng lên kể từ khi đƣợc giới thiệu. Những lợi ích mới đã bao gồm thuốc kháng vi-rút cho HIV [39], [50]. BHYT ở Philippines: Từ năm 1969 Philippines đã triển khai Chƣơng trình CSYT thông qua phƣơng thức BHYT. Năm 1995 Philippines đã ban hành Luật số 7875 - cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT. Năm 2004, chính phủ Philippines ban hành Luật số 9241 sửa đổi một số điều của Luật 7875. Theo quy định hiện hành, chính sách BHYT ở Philippines hƣớng tới việc thực hiện BHYT toàn dân. Mục tiêu đƣợc đặt ra là: sau 15 năm tổ chức thực hiện Luật 7875 sẽ thực hiện đƣợc BHYT cho toàn dân. Trƣớc mắt, luật quy định bắt buộc thực hiện BHYT với một số đối tƣợng làm việc ở khu vực chính thức, đối tƣợng đƣợc Nhà nƣớc bao cấp 7 về KCB và thực hiện BHYT tự nguyện với các đối tƣợng thuộc khu vực phi chính thức [39]. BHYT ở Cộng hòa dân chủ Nhân dân Lào: Các dịch vụ y tế công cộng ban đầu chủ yếu bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu miễn phí rất cơ bản. Phí sử dụng cho các dịch vụ y tế công cộng chữa bệnh sau đó đã đƣợc giới thiệu vào những năm 2000. Tiếp theo đó là việc giới thiệu lại miễn trừ phí sử dụng cho một số nhóm dân cƣ mục tiêu, chẳng hạn nhƣ ngƣời nghèo. Một cơ chế của Quỹ thuốc xoay vòng (RDF) trên toàn quốc đã đƣợc thành lập để đảm bảo nguồn cung cấp ổn định các loại thuốc thiết yếu từ cấp trung ƣơng cho đến cấp thôn thông qua việc thu hồi chi phí. Bốn chƣơng trình tài chính y tế đã đƣợc phát triển: (1) Tổ chức An sinh xã hội (SSO) cho nhân viên tƣ nhân đƣợc trả lƣơng từ năm 1999; (2) Cơ quan Nhà nƣớc về An sinh Xã hội (SASS) cho công chức từ năm 1993; (3) Bảo hiểm y tế dựa vào cộng đồng (CBHI) cho ngƣời lao động không nghèo trong khu vực phi chính thức đƣợc thành lập năm 2002; và (4) Quỹ công bằng y tế (HEF) cho ngƣời nghèo. Tuy nhiên, mức độ bao phủ dân số của bốn chƣơng trình thanh toán trƣớc chính này chỉ giới hạn ở khoảng 19,6% dân số và sự tham gia chung của mỗi chƣơng trình đƣợc coi là kém, các nguồn tài trợ bên ngoài đóng góp tới 40% [35]. 1.1.3. Khái niệm BHYT tại Việt Nam Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa: BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc thực hiện trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật [15]. Đối tƣợng của Bảo hiểm y tế là sức khoẻ của con ngƣời, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia 8 BHYT. Nhƣ vậy đối tƣợng tham gia BHYT là tất cả mọi ngƣời dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một ngƣời đại diện cho một tập thể, một cơ quan… đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt, mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Bảo hiểm y tế là cơ chế kinh tế, theo đó 90% ngƣời khoẻ giúp 10% ngƣời cần chữa bệnh, mức đóng góp theo lũy kế lƣơng nhƣng hƣởng thụ thì theo bệnh tật. Các nƣớc phát triển cũng nhƣ đang phát triển hiện nay đảm bảo nguồn tài chính dành cho chăm sóc sức khỏe nhân dân chủ yếu từ hai nguồn sau đây: Quỹ Bảo hiểm xã hội và Ngân sách Nhà nƣớc. BHYT là một trong những chính sách lớn của Đảng và Nhà nƣớc đƣợc đề cập đến trong Điều lệ BHYT năm 1992 [9]. Từ đó đến nay, hệ thống chính sách về BHYT từng bƣớc đƣợc hoàn thiện phù hợp với phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc. Năm 2002, Thủ tƣớng Chính phủ chuyển cơ quan BHYT sang BHXH việt Nam với mục tiêu tăng cƣờng phát triển BHYT tiến tới BHYT toàn dân [8]. Từ năm 2001, Chính phủ Việt Nam đã định hƣớng Chiến lƣợc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe toàn dân giai đoạn 2001 – 2010 với mục tiêu phấn đấu mọi ngƣời dân đều đƣợc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ Y tế [19]. Định hƣớng thực hiện BHYT toàn dân là một nội dung quan trọng đƣợc thể hiện nhất quán trong các văn bản quan trọng của Đảng và Nhà nƣớc. Định hƣớng này giúp xác định rõ mô hình hệ thống y tế nƣớc ta, đó là một hệ thống y tế dựa trên BHYT nhằm mục tiêu công bằng hiệu quả và phát triển. Sau 23 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ 68,5% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính cho y tế quan trọng nhất. Từ khi, điều lệ BHYT đầu tiên đƣợc ban hành cùng với hàng loạt các Thông 9 tƣ, hƣớng dẫn triển khai BHYT. Đến nay, đã có Luật bảo hiểm y tế năm 2008 [15] và luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014 [16]. Bên cạnh đó, nhiều Nghị định và Thông tƣ mới đã đƣợc ban hành nhƣ: Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014, Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 nhằm điều chỉnh, quy định chi tiết thực hiện luật BHYT. Điều này chứng tỏ sự quan tâm của Chính phủ trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong quá trình phát triển một chính sách mới trong điều kiện nền kinh tế của một nƣớc đang phát triển [2]. Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Nhằm mục đích chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi họ đau ốm bệnh tật [16]. Luật BHYT quy định những ngƣời mua BHYTTN phải tham gia theo hộ gia đình và chuyển sang bắt buộc trừ nhóm đối tƣợng đã quy định có BHYT bắt buộc từ trƣớc nhƣ: Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nƣớc đóng và nhóm đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng [16]. 1.1.4. Các loại hình BHYT tại Việt Nam Bảo hiểm y tế xã hội Là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp dụng đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện [16]. Các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT bao gồm: - Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, bao gồm: