Tài liệu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức trong bệnh nhược cơ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN VIẾT ĐĂNG QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC CẮT TUYẾN ỨC TRONG BỆNH NHƢỢC CƠ Chuyên ngành: NGOẠI – LỒNG NGỰC Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS.TS. VŨ HỮU VĨNH TS.BS. HUỲNH QUANG KHÁNH Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Viết Đăng Quang . . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3 1.1. Giải phẫu học tuyến ức .....................................................................................3 1.2. Sinh bệnh học nhược cơ và liên quan tuyến ức ................................................6 1.3. Lâm sàng bệnh lý nhược cơ..............................................................................9 1.4. Chẩn đoán bệnh lý nhược cơ ..........................................................................12 1.5. Điều trị nội khoa bệnh lý nhược cơ ................................................................14 1.6. Điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ ................................................................16 1.7. Các yếu tố tiên lượng suy hô hấp và cơn nhược cơ sau mổ ...........................21 1.8. Các yếu tố tiên lượng khỏi bệnh.....................................................................22 1.9. Tình hình nghiên cứu bệnh lý nhược cơ trong nước ......................................23 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................25 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................25 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................................26 2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................26 2.5. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức ......................................................27 2.6. Các biến số thu thập .......................................................................................33 2.7. Cách thức thu thập và xử lý số liệu ................................................................37 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................38 . . Chƣơng 3 KẾT QUẢ ..............................................................................................40 3.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu .........................................................40 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ......................................................42 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...............................................45 3.4. Các đặc điểm và kết quả phẫu thuật của bệnh nhân .......................................48 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật .............................................................................52 3.6. Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp sau mổ..................................................55 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ............................................................................................64 4.1. Đánh gía sơ lược về đề tài nghiên cứu: ..........................................................64 4.2. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu .......65 4.3. Kết quả phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ......................................................74 4.4. Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp cần thở máy và cơn nhược cơ sau mổ .85 KẾT LUẬN ..............................................................................................................88 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BV : Bệnh viện BN : Bệnh nhân CLĐT : Cắt lớp điện toán cs : Cộng sự NhC : Nhược cơ PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực TH : Trường hợp Tiếng Anh Ach : Acetylcholin AChR : acetylcholin recepter (Thụ thể acetyl cholin) CSR : Complete Stable Remission (Thuyên giảm hoàn toàn ổn định) MGFA : Myasthenia Gravis Foundation American (Hiệp hội bệnh nhược cơ Hoa Kỳ) PR : Pharmacologic Remission (Khỏi bệnh không cần dùng thuốc) QMG : Quatitative Myasthenia Gravis (Thang điểm chất lượng bệnh nhược cơ) . . DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Tổ chức nhược cơ Châu Mỹ (2000) ...................11 Bảng 1.2. Liều lượng thuốc có tác dụng tương đương .............................................15 Bàng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu .......................................................................41 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn bệnh lý nhược cơ nhóm nghiên cứu ...........................42 Bảng 3.3: Tiền căn các bệnh lý khác ........................................................................43 Bảng 3.4: Triệu chứng khởi phát bệnh ......................................................................44 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng theo phân độ Osseman ..........................................44 Bảng 3.6: Đặc điểm sinh hoá của bệnh nhân ............................................................45 Bảng 3.7: Chụp CLĐT ngực của bệnh nhân .............................................................46 Bảng 3.8: Giá trị chẩn đoán của CLĐT ngực............................................................46 Bảng 3.9: Chức năng hô hấp của bệnh nhân .............................................................47 Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật ...............................................................................48 Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................49 Bảng 3.12: Biến chứng phẫu thuật và hậu phẫu .......................................................50 Bảng 3.13: Kết quả giải phẫu bệnh tuyến ức ............................................................51 Bảng 3.14: Kết quả sớm phẫu thuật ..........................................................................52 Bảng 3.15: Kết quả trung hạn của phẫu thuật ...........................................................53 Bảng 3.16. Liên quan kết quả trung hạn ...................................................................54 Bảng 3.17. Liên quan tới thời gian lưu nội khí quản ................................................55 Bảng 3.18. phân tich đơn biến các yếu tố liên quan suy hô hấp cần thở máy sau mổ .................................................................................................................58 Bảng 3.19. phân tích đa biến các yếu tố liên quan suy hô hấp cần thở máy sau mổ 59 Bảng 3.20. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan cơn nhược cơ sau mổ ..............61 Bảng 3.21 . Phân tích đa biến các yếu tố liên quan cơn nhược cơ sau mổ ...............62 . . Bảng 4.1: So sánh phân độ Osseman của nghiên cứu với các nghiên cứu khác .......70 Bảng 4.2: So sánh biến chứng với tác giả khác ........................................................80 Bảng 4.3: So sánh kết quả trung hạn với các tác giả khác ........................................84 Bảng 4.4: Các yếu tố nguy cơ gây cơn nhược cơ sau mổ .........................................87 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính nhóm nghiên cứu ...........................................................40 Biểu đồ 3.2: Nơi cư trú của nhóm nghiên cứu ..........................................................41 Biểu đồ 3.4: Thời gian lưu nội khí quản theo tiền sử dùng corticoid trước mổ........56 Biểu đồ 3.5: Tương quan thời gian lưu nội khí quản với phân độ Osseman ............57 Biều đồ 3.6 : Biểu đồ Nomogram biểu hiện giá trị ảnh hưởng của các yếu tố tới khả năng suy hô hấp cần thở máy sau mổ.....................................................60 Biểu đồ 4.1: Biểu đồ Kaplan – Meier của tỉ lệ khỏi bệnh theo thời gian..................84 . . DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu học hình thể tuyến ức. ................................................................3 Hình 1.2. Tương quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất. .................4 Hình 1.3: Vị trí các mô mỡ có khả năng chứa tuyến ức lạc chỗ .................................5 Hình 1.4. Cơ chế ngăn chặn tín hiệu AChR tại khớp nối thần kinh – cơ ...................7 Hình 1.5: Giải phẫu bệnh tuyến ức trong bệnh NhC ..................................................8 Hình 1.6. Hình ảnh nghiệm pháp kích thích lặp lại BT ............................................13 Hình 1.7. Nghiệm pháp kích thích lặp lại với hình ảnh giảm biên độ ......................13 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và điểm đặt trocar .........................................................29 Hình 2.2. Tuyến ức trước khi cắt ..............................................................................30 Hình 2.3. Tuyến ức đang được cắt ............................................................................31 Hình 2.4. Tuyến ức sau khi cắt xong ........................................................................31 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược cơ là một bệnh lý tự miễn mắc phải làm gián đoạn quá trình dẫn truyền thần kinh – cơ. Trong bệnh lý nhược cơ, cơ thể bệnh nhân tự sản sinh các kháng thể chống lại các thụ thể acetycholin ở màng sau của “khớp nối” thần kinh – cơ, từ đó làm giảm hay mất các tín hiệu dẫn truyền gây nên tình trạng yếu hay mất trương lực các cơ. Nhược cơ có thể biểu hiện từ các triệu chứng nhẹ như sụp mi mắt, mỏi cơ khi vận động giảm khi nghỉ hay uống thuốc chống nhược cơ. Ở thể nhược cơ nặng, bệnh nhân có các triệu chứng suy hô hấp kéo dài không phục hồi cần phải thở máy và dẫn đến tử vong. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh bệnh lý nhược cơ có liên quan trực tiếp đến tuyến ức [50], [75]. Các nghiên cứu đều ủng hộ việc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ có u và không u [28], [37], [39]. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh khi điều trị bệnh lý nhược cơ bằng phẫu thuật cắt tuyến ức là 9,6 – 57,5% và thay đổi theo từng nghiên cứu [85]. Một vấn đề còn đang được nghiên cứu trên thế giới là các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến việc suy hô hấp cần thở máy sau mổ hoặc lên cơn nhược cơ ở giai đoạn hậu phẫu. Việc bệnh nhân suy hô hấp hoặc cơn nhược cơ sau mổ cần thở máy sẽ làm tăng thời gian hồi sức tích cực, tăng khả năng viêm phổi và tăng số ngày điều trị [81][82]. Nghiên cứu Weihua Lu (2015) cho thấy có sự liên quan giữa khả năng suy hô hấp sau mổ với các yếu tố: phân độ nhược cơ trước mổ, có tiền căn bệnh lý phổi, số lượng thuốc kháng acetycholinestera sử dụng trước mổ [82]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu phẫu thuật điều trị về bệnh lý nhược cơ hiện tại còn chưa nhiều. Năm 2009, tác giả Nguyễn Ngọc Bích đánh giá 47 trường hợp phẫu thật nội soi cắt tuyến ức điều trị nhược cơ cho thấy kết quả 15,6% bệnh nhân không cần dùng thuốc sau 6 tháng [2]. Tác giả Nguyễn Công Minh báo cáo 83 TH nhược cơ điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 3 năm tại 3 trung tâm lớn là Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Đại học Y dược và Bệnh viện Trưng Vương năm . . 2 2011 cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh sau 1 năm theo dõi là 8,69% và tỉ lệ thuyên giảm bệnh là 76,81%, kết quả tốt của nghiên cứu là 85,5% [18]. Với sự phát triển của y học, phẫu thuật nột soi lồng ngực cắt tuyến ức hiện nay được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị bệnh lý nhược cơ. Các trung tâm lớn trong cả nước đã áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị nhược cơ. Bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Ngoại Lồng ngực là một trung tâm y khoa lớn khu vực phía Nam, nội soi lồng ngực điều trị bệnh lý nhược cơ đã được áp dụng từ sớm và trở thành điều trị tiêu chuẩn cho bệnh lý này. Tuy vậy, vẫn còn ít các bài báo và nghiên cứu báo cáo về kết quả điều trị ngoại khoa bệnh lý nhược cơ theo dõi thời gian lâu để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị này. Vì vậy câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là: “Hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức trong điều trị bệnh lý nhược cơ là như thế nào và các yếu tố nào gây ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật?” Từ đó cho ra các mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. 2. Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ suy hô hấp cần thở máy và cơn nhược cơ sau mổ nội soi cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học tuyến ức [49], [63] 1.1.1. Giải phẫu học ứng dụng của tuyến ức trong phẫu thuật Tuyến ức là một tuyến nội tiết – miễn dịch nằm phía sau xương ức trong trung thất trước trên. Ở trẻ nhỏ tuyến ức nặng khoảng 10-15gram, ở người trưởng thành nặng khoảng 30-35 gram, và thoái hoá thành mô mỡ hay mô xơ ở người già. Về hình thể cấu tạo, tuyến ức bao gồm 2 thùy rõ ràng trái và phải, nằm trải dài từ vùng nền cổ, kéo xuống nằm trước tĩnh mạch vô danh và màng ngoài tim cho đến ngang mức sụn sườn thứ 3. Hình 1.1. Giải phẫu học hình thể tuyến ức. Nguồn: http: //www.benhvien103.vn/vietnamese/thong-tin-y-hoc/thong-tin-ve-benhnhuoc-co/530.prt Các thành phần quan trọng bao quanh tuyến ức: - Mặt trên: Thùy dưới tuyến giáp 2 bên và động mạch thùy dưới tuyến giáp. - Mặt dưới: Bờ của màng ngoài tim - Mặt trước: Xương ức và bó mạch vú trong 2 bên. . . - 4 Mặt sau: Tĩnh mạch vô danh và màng ngoài tim (có động mạch phổi và động mạch chủ nằm dưới. - Mặt 2 bên: màng phổi trung thất và bó mạch thần kinh hoành 2 bên. Hình 1.2. Tương quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất. “Nguồn: The thymus gland, 2007” [49] Động mạch cung cấp máu cho tuyến ức gồm 2 nguồn: từ động mạch tuyến giáp dưới và các nhánh động mạch nhỏ từ màng ngoài tim bắt nguồn từ động mạch vú trong 2 bên. Tĩnh mạch hồi lưu chính của tuyến ức bắt đầu từ mặt sau chính giữa 2 thùy tuyến ức và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch vô danh. 1.1.2. Tuyến ức lạc chỗ Quá trình phôi thai, tuyến ức nằm trong mô trung thất trước và phát triển dần từ trên xuống dưới trước khi định vị ở vị trí trung thất trước. Một vấn đề còn đang tranh cãi bởi các phẫu thuật viên trên thế giới là ngoài việc cắt bỏ tuyến ức, việc nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức và trong lồng ngực như thế nào là đủ. Chính vì vậy tuyến ức lạc chỗ vẫn là một vấn đề cần được quan tâm. Theo Wieslawa và cs . . 5 [84] tỉ lệ tuyến ức lạc chỗ khá cao là 64%, tỉ lệ tuyến ức lạc chỗ 1 vị trí chiếm 34% và tuyến ức lạc chỗ 2 vị trí chiếm 20%. Tác giả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến ức, phần mô mỡ xung quanh tuyến ức được làm giải phẫu bệnh. Tuyến ức lạc chỗ được xác định khi phần mô có chứa thể vùi Hassan. 1. Tuyến ức và mô mỡ quanh tuyến ức. 1. Mỡ dọc dây thần kinh hoành phải 2. Cửa số phế - chủ. 2. Mỡ dọc dây thần kinh hoành trái 3. Góc giữa ĐM chủ và TM chủ trên. 3. Mỡ dọc thần kinh quặt ngược phải. 4 và 5: góc tâm hoành 2 bên 4. Mỡ dọc thần kinh quặt ngược trái Hình 1.3: Vị trí các mô mỡ có khả năng chứa tuyến ức lạc chỗ (Nguồn: Wieslawa Klimek-Piotrowska “Ectopic thymic tissue in the mediastinum“) [84] Các tác giả nghiên cứu cho thấy vị trí thường gặp nhất của tuyến ức lạc chỗ là mô mỡ quanh tuyến ức chiếm khoảng 36-37% [84], [89]. Vị trí mô mỡ dọc theo thần kinh hoành bên trái là vị trí thứ 2 thường có tuyến ức lạc chỗ, chiếm 13%-28% [67], [84]. Các vị trí góc tâm hoành 2 bên có tỉ lệ tuyến ức lạc chỗ rất ít gặp chiếm từ 0%-7% [67], [89]. Ngoài ra, các vị trí mô mỡ còn lại có chứa tuyến ức lạc chỗ tương đối thấp dưới 10% theo các báo cáo [67], [84], [89]. Việc xác định mô tuyến ức lạc chỗ dựa vào tế bào có chứa thể vùi Hassan. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh việc các tế báo tuyến ức lạc chỗ này có đáp ứng miễn dịch trong quá trình sinh lý bệnh của nhược cơ [77]. Vì vậy việc nạo vét tối đa các tuyến ức lạc chỗ nằm trong trung thất vẫn chưa trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật. Hiện nay có 2 trường phái phẫu thuật trong cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ: . . 6 - Phẫu thuật mở rộng (extended thymectomy): ngoài cắt tuyến ức, phẫu thuật viên sẽ nạo vét các mô mỡ xung quanh tuyến ức, dọc theo 2 thần kinh hoành và vùng nền cổ, không nạo vùng góc tâm hoành. - Phẫu thuật tối đa (maximal thymectomy): ngoài việc cắt tuyến ức, phẫu thuật viên sẽ nạo vét toàn bộ mô mỡ xung quanh, dọc thần kinh hoành 2 bên, vùng nền cổ, vùng 2 góc tâm hoành, vùng mỡ dọc theo 2 thần kinh quặt ngược và cửa sổ phế chủ. Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của 2 phương pháp phẫu thuật này, tuy nhiên vẫn chưa thấy phương pháp nào có kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê [87], [88], [86]. 1.2. Sinh bệnh học nhƣợc cơ và liên quan tuyến ức 1.2.1. Sinh bệnh học nhƣợc cơ Quá trình bệnh sinh nhược cơ rất phức tạp. Năm 1976, Lindstrom J. M.(Hoa Kỳ) và cs, đã công bố kết quả xét nghiệm kháng thể kháng AChR bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay- RIA), kháng thể này có trong 87% huyết hanh của 71 BN nhược cơ nhưng không có trong 175 mẫu huyết thanh của những cá nhân không phải nhược cơ bao gồm cả những người mắc bệnh thần kinh và tự miễn khác [58]. Sau đó nhiều công trình nghiên cứu tiếp theo cũng đã nhận định: kháng thể kháng AChR đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh nhược cơ [10]. + Kháng thể kháng AChR tuần hoàn trong máu đã làm suy giảm chức năng dẫn truyền thần kinh ở khớp thần kinh - cơ theo những cơ chế sau: - Sự gắn kết và liên kết chéo của kháng thể vào thụ thể gây tổn thương chức năng các kênh ion và phân hóa AChR; - Cố định và hoạt hóa bổ thể ở khe khớp thần kinh - cơ; - Phá hủy các nếp ở màng sau sinap qua trung gian bổ thể, làm thay đổi AChR, cản trở việc gắn ACh vào AChR. Trong đó, hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các AChR ở khớp thần kinh - cơ [6], [58]. . . 7 Hình 1.4. Cơ chế ngăn chặn tín hiệu AChR tại khớp nối thần kinh – cơ Nguồn: theo Conti-Fine B.M. và cs (2006) [33] 1.2.2. Liên quan bệnh nhƣợc cơ và tuyến ức [6], [12], [19] Tuyến ức được coi là nguồn gốc của sự phát sinh đáp ứng tự miễn trong bệnh nhược cơ. Sự sản xuất kháng thể kháng AChR do các lympho T- helper đặc hiệu với AChR kiểm soát, đó là các tế bào T điều hòa có thể tách ra được từ máu và tuyến ức. Có nhiều bằng chứng cho thấy tuyến ức có ảnh hưởng rất lớn trong bệnh học nhược cơ: - Thứ nhất, hơn 70% BN có tăng sinh nang lympho trong tuyến ức, được đặc trưng bởi các trung tâm mầm, và tối thiểu 10% có u tuyến ức; - Thứ hai, tuyến ức có các tế bào thượng bì (myoid, hay tế bào dạng cơ) trình diện AChR. - Thứ ba, tuyến ức chứa các lympho B đặc hiệu với AChR và các tương bào tham gia tạo kháng thể kháng AChR. Như vậy, tuyến ức chứa tất cả các thành phần cần thiết để bắt đầu và duy trì một đáp ứng tự miễn chống lại AchR. Ngày nay với sự phát triển của xét nghiệm miễn dịch học, mô hình thực nghiệm gây bệnh nhược cơ và sự tiến bộ của các phương pháp điều trị nhược cơ theo cơ chế miễn dịch đã kh ng định thêm về nguồn gốc bệnh lý miễn dịch tự miễn của bệnh nhược cơ [6], [12], [19]. 1.2.3. Các thể mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhƣợc cơ Mô bệnh học của tuyến ức trong bệnh lý nhược cơ được chia thành 2 thể chính: bệnh lý nhược cơ không u và bệnh lý nhược cơ có u trung thất. Thể bệnh . . 8 nhược cơ không u chiếm đa số khoảng 70-80% theo các báo cáo [77]. Các thể mô bệnh học của tuyến ức bao gồm: Tăng sản tuyến ức [77]: là thể mô bệnh học thường gặp nhất trong nhược cơ không u, chiếm khoảng 80% các TH. Tăng sản tuyến ức thường gặp ở bệnh nhân nữ trẻ. Sự hoạt động đáp ứng miễn dịch của các tiểu thể tế bào mầm lạc chỗ tuyến ức chính là nguyên nhân gây nên tình trạng tăng sản tuyến ức. Khi các tiểu thể tế bào mầm lạc chỗ hoạt động miễn dịch sẽ làm tăng tiết các yếu tố tăng sinh mạch từ đó làm tăng kích thước các tế bào khác trong tuyến ức như tế bào tuyến ức, tế bào liên kết cơ và tế bào B. Ngoải ra, các tế bào B trong tuyến ức cũng sẽ tăng đáp ứng miễn dịch và sản xuất ra các tự kháng thể thụ cảm thể acetylcholin và các IgG [77]. Ở bệnh nhân nhược cơ không u, các nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước và sự tăng sinh tuyến ức có đáp ứng với điều trị corticoid [83]. Tuyến ức bình thƣờng Tuyến ức NhC không Tuyến ức NhC có dùng corticoid corticoid Hình 1.5: Giải phẫu bệnh tuyến ức trong bệnh NhC [83] (Màu đỏ là tế bào tuyến ức, màu xanh là các tế bào B tăng đáp ứng miễn dịch) Thoái sản tuyến ức [77]: là một thể khác của bệnh lý nhược cơ không u. Thoái sản tuyến ức hay thoái hoá mỡ chiếm khoảng 20% các TH trong bệnh lý nhược cơ không u, chủ yếu gặp ở BN nam và lớn tuổi. Cơ chế sinh lý bệnh của thoái sản tuyến ức được cho rằng là ở bệnh nhân lớn tuổi khi các tế bào tuyến ức thoái hoá dần chỉ còn tế bào mô liên kết cơ và tế bào mỡ chủ yếu trong tuyến ức, tuy vậy các tế bào B hay các tiểu thể tế bào mầm vẫn còn hoạt động và vẫn có các đáp ứng miễn dịch trong bệnh lý nhược cơ. Ngoài ra, các nghiên cứu còn cho thấy, thoái sản tuyến ức còn năm trong các thể bệnh nhược cơ không u không liên quan đến phức hợp miễn dịch tự kháng thể thụ thể acetycholin. . . 9 U tuyến ức : thể bệnh nhược cơ có u tuyến ức chiếm khoảng 10-20% các trường hợp bệnh nhược cơ. Cơ chế sinh lý bệnh cho rằng trong các quá trình tế bào u phát triển đã tự đáp ứng miễn dịch với các thụ thể acetylcholin sản sinh ra các tự kháng thể từ đó dẫn đến bệnh nhược cơ. Và khi bệnh nhược cơ, sẽ quay lại kích thích đáp ứng miễn dịch của tế bào B trong phần tuyến ức lành tạo thành quá trình đáp ứng miễn dịch cơ bản của bệnh nhược cơ. Tuỳ theo thành phần tế bào trong tuyến ức phát triển thành u, phân loại u tuyến ức được thống nhất theo phân loại mô học của tổ chức y tế thế giới (WHO): Loại A: U tuyến ức thể tủy. Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp. Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ. Loại B2: U tuyến ức thể vỏ. Loại B3: Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa. Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức. 1.3. Lâm sàng bệnh lý nhƣợc cơ Nhược cơ là một bệnh lý tự miễn mắc phải và là bệnh hay gặp nhất của các bệnh khớp thần kinh – cơ [47]. Nhược cơ được biểu hiện bằng các triệu chứng của yếu các cơ vân vận động. Giai đoạn đầu bệnh nhân thường biểu hiện ở cơ vòng mắt gây hiện tượng sụp mi mắt. Bệnh nhân thường đi khám chuyên khoa mắt đầu tiên. Ở thể tiến triển, bệnh nhân sẽ có triệu chứng yếu các cơ vận động tay như mỏi cơ khi vận động nhiều, cảm giác nặng nề vào buổi chiều. Bệnh tiếp tục tiến triển gây ảnh hường lên các cơ hô hấp và cơ thực quản, biểu hiện là các triệu chứng khó nuốt, nói khó, khò khè, khó thở. Giai đoạn sau cùng là nhược cơ toàn thân, bệnh nhân không thể hô hấp được và phải thở máy lâu dài. 1.3.1. Các thể nhƣợc cơ - Nhược cơ sơ sinh: các kháng thể kháng AChR truyền từ mẹ sang qua rau thai. Khi sinh ra trẻ có thể bị nhược cơ (khóc không to, bú yếu, ít cử động, có thể suy hô hấp…) thường chỉ tạm thời và khỏi trong vòng 3 - 4 tuần [27]. . . 10 - Nhược cơ bẩm sinh: đẻ ra bị nhược cơ ngay, các bất thường về miễn dịch học không thấy và cũng không tìm được kháng thể kháng AChR. Bệnh tiến triển nặng không khỏi nhanh như nhược cơ sơ sinh [5]. - Nhược cơ thanh niên: gặp ở người trẻ, bệnh cảnh giống người lớn (cần chú ý chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác về thần kinh - cơ) [5]. - Nhược cơ gia đình: ít gặp, bố hoặc mẹ bị nhược cơ và có một con bị nhược cơ; bệnh cảnh lâm sàng giống nhược cơ bẩm sinh, ít khi có biểu hiện giống nhược cơ mắc phải [5]. - Nhược cơ một nhóm cơ: thường là cơ mắt, đây là một thể đặc biệt, chỉ biểu hiện tổn thương ở các cơ ngoài mắt, thường được gọi là nhược cơ mắt; nhược cơ thuộc nhóm này thường ít tác dụng với các kháng cholinesterase nhưng ít khi lan tỏa tiến tới nặng [5], [33]. - Cơn nhược cơ: “Cơn nhược cơ” là tình trạng mất khả năng duy trì chức năng hô hấp, nuốt và khạc các chất xuất tiết để làm sạch đường hô hấp; yếu tố thúc đẩy thường là nhiễm khuẩn, sau phẫu thuật, rối loạn cảm xúc, không đảm bảo điều trị lâu dài hoặc giảm liều thuốc quá nhanh. Các dấu hiệu cảnh báo bao gồm: thở nông, nói lắp, nuốt khó, yếu cơ hô hấp và cơ cổ; tiến triển với khó thở, da tái, vã mồ hôi, phân áp khí CO2 máu tăng; do vậy, phải được chẩn đoán sớm từ khi có những triệu chứng báo trước để kịp thời đưa BN đến đơn vị hồi sức cấp cứu điều trị [6]. 1.3.2. Phân loại nhƣợc cơ: Có nhiều phân loại bệnh nhược cơ, tuy nhiên có 2 phân loại nhược cơ được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng: Phân loại lâm sàng của Osserman [66] + Nhóm I: Nhược cơ mắt đơn thuần, đặc điểm là triệu chứng sụp mi, nhìn một thành hai, không có sự lây lan sang các nhóm cơ khác trong vòng hai năm sau khởi phát. Tiên lượng điều trị tốt. + Nhóm II: - Nhóm IIa: Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ, tiến triển chậm, khởi phát thường biểu hiện ở mắt sau lan dần sang các cơ thân và hành tủy nhưng không tổn thương các cơ hô hấp; trong điều trị: đáp ứng tốt với thuốc và t lệ tử vong thấp. . . 11 - Nhóm IIb: Nhược cơ toàn thân mức độ vừa, với những biểu hiện nhược các cơ thuộc hành tủy chi phối, cơ hầu - họng, nhưng không có cơn nhược cơ; đáp ứng với thuốc trong điều trị không thỏa đáng, hoạt động của BN bị hạn chế và t lệ tử vong thấp. + Nhóm III: Nhược cơ nặng, tiến triển nhanh chóng (có thể trong vòng 6 tháng), có biểu hiện yếu cơ lan rộng và có cơn nhược cơ với những rối loạn hô hấp; BN có t lệ u tuyến ức cao, đáp ứng kém với thuốc trong điều trị và t lệ tử vong cao. + Nhóm IV: Nhược cơ nặng tiến triển chậm nhưng trầm trọng lan rộng với những biểu hiện teo cơ, cơn nhược cơ, rối loạn hô hấp xuất hiện sau khi BN đã có các triệu chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ hai năm trở lên. BN có t lệ u tuyến ức cao nhất. Tiên lượng xấu. Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng của Tổ chức nhược cơ Châu Mỹ (2000) [48] Nhóm Đặc điểm lâm sàng I Sụp mi hoặc yếu các cơ ngoài nhãn cầu khác (kể cả yếu không đáng kể). Không yếu cơ toàn thân Đặc điểm chung II IIa + Ưu thế yếu cơ ở chân và tay và/hoặc cơ thân + Thường có tổn thương cơ họng - hầu kèm theo IIb + Ưu thế tổn thương cơ họng - hầu, cơ hô hấp hoặc cả hai. + Có thể có yếu cơ chân, tay và thân Đặc điểm chung III + Yếu nhẹ bất kỳ nhóm cơ nào + Có hoặc không có yếu các cơ vận nhãn như trong nhóm I Yếu vừa bất kỳ nhóm cơ nào, có hoặc không yếu cơ nhãn cầu IIIa + Ưu thế yếu cơ chân, tay và thân + Có yếu cơ họng - hầu. IIIb + Ưu thế yếu cơ họng - hầu, cơ hô hấp hoặc cả hai. + Có yếu nhẹ hơn hoặc tương đương cơ chi, cơ thân hoặc cả hai Đặc điểm chung Yếu nặng nề bất kỳ nhóm cơ nào, có hoặc không có yếu cơ nhãn cầu IV Iva + Ưu thế yếu cơ chi và cơ thân, có tổn thương họng - hầu Ivb + Ưu thế yếu cơ hô hấp, cơ họng - hầu hoặc cả hai. + Có yếu nhẹ hoặc tương đương cơ chi, cơ thân hoặc cả hai. Thể rất nặng, cơn nhược cơ; phải đặt nội khí quản, có thể có hoặc không thông khí nhân tạo, trừ trường hợp phải chỉ định thường quy thoáng qua sau mổ. Nếu phải cho ăn qua ống thông dạ dày, không cần đặt nội khí quản chuyển nhóm IVb. V .