Tài liệu Nghiên cứu điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình bản sống kết hợp ghép san hô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* PHAN QUANG SƠN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ HẸP ỐNG SỐNG CỔ BẰNG PHƢƠNG PHÁP TẠO HÌNH BẢN SỐNG KẾT HỢP GHÉP SAN HÔ Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. VÕ TẤN SƠN 2. PGS.TS. TRẦN CÔNG TOẠI Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, những số liệu công bố trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. PHAN QUANG SƠN . MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu tạo hình bản sống trong điều trị hẹp ống sống cổ ..... 3 1.1.1. Ngoài nƣớc ............................................................................................. 3 1.1.2. Trong nƣớc ............................................................................................. 8 1.1.3. Giới thiệu vật liệu san hô sinh học cấy ghép vào xƣơng ....................... 9 1.2. Sơ lƣợc giải phẫu cột sống cổ ................................................................. 12 1.3. Bệnh sinh ................................................................................................. 27 1.4. Sinh lý bệnh............................................................................................. 28 1.5. Lâm sàng ................................................................................................. 30 1.6. Cận lâm sàng .......................................................................................... 36 1.7. Chẩn đoán ................................................................................................ 39 1.8. Điều trị bệnh tủy do hẹp ống sống cổ ..................................................... 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 48 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 48 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 48 2.3. Lƣu trữ và phân tích số liệu .................................................................... 60 2.4. Y đức trong nghiên cứu .......................................................................... 60 . Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 61 3.1. Tuổi và giới ............................................................................................. 61 3.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 63 3.3. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 70 3.4. Điều trị phẫu thuật ................................................................................... 74 3.5. Kết quả phẫu thuật và biến chứng ........................................................... 77 3.6. Theo dõi sau mổ ...................................................................................... 82 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 84 4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học............................................................... 84 4.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 88 4.3. Chẩn đoán hình ảnh học .......................................................................... 94 4.4. Điều trị phẫu thuật ................................................................................. 100 4.5. Biến chứng phẫu thuật và tử vong ........................................................ 111 4.6. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 115 4.7. Theo dõi sau mổ ................................................................................... 119 KẾT LUẬN ................................................................................................. 121 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bệnh án minh họa - Mẫu bệnh án - Danh sách bệnh nhân . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT : cộng hƣởng từ CLVT : cắt lớp vi tính HOSC : hẹp ống sống cổ THBS : tạo hình bản sống . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Anterior cord syndrome Hội chứng tủy trƣớc Anulus fibrosus Vòng xơ Brown-Sequard syndrome Hội chứng cắt nửa tủy Cartilagenous endplate Đĩa sụn cuối Central cord syndrome Hội chứng tủy trung tâm Ceramic Gốm Clumsiness Vụng về Coral San hô CT scan Chụp cắt lớp vi tính Delta muscle Cơ đen ta Demyelination Thoái hóa my ê lin Gait disturbance Rối loạn dáng đi Japan Orthopaedic Association (JOA) Hội chỉnh hình Nhật Bản Lamina Bản sống Laminectomy Cắt bản sống Laminoplasty Tạo hình bản sống Motor system syndrome Hội chứng hệ thống vận động MRI Cộng hƣởng từ Myelopathy Bệnh lý tủy Nucleus pulposus Nhân đệm . Tiếng Anh Numbness Tiếng Việt Tê bì Ossification of Posterior Longitudinal Cốt hoá dây chằng dọc sau Ligament (OPLL) Osteophite Chồi xƣơng Radicular artery Động mạch rễ Radiculomyelopathy Bệnh lý tủy-rễ Radiculopathy Bệnh lý rễ Recovery rate Tỉ lệ hồi phục Transverse syndrome Hội chứng cắt ngang Vertebral artery Động mạch cột sống . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Các vật liệu sinh học cấy ghép vào xƣơng ....................................... 9 Bảng 1.2. Rối loạn dáng đi của bệnh lý tủy .................................................... 35 Bảng 1.3. Thang điểm Nurick ......................................................................... 43 Bảng 1.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật của Kurokawa ................................... 44 Bảng 1.5. Phân độ sức cơ ................................................................................ 44 Bảng 2.1. Thang điểm JOA ............................................................................ 50 Bảng 3.1. Phân bố giới và tuổi ........................................................................ 63 Bảng 3.2. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện ................................ 63 Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát..................................................................... 64 Bảng 3.4. Lý do nhập viện .............................................................................. 65 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện ............................................... 66 Bảng 3.6. Triệu chứng bệnh lý tủy và rễ ......................................................... 67 Bảng 3.7. Các hội chứng tủy ........................................................................... 68 Bảng 3.8. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện .............................................. 69 Bảng 3.9. Độ cong cột sống cổ trên x quang quy ƣớc ................................... 71 Bảng 3.10. Số tầng hẹp ................................................................................... 71 Bảng 3.11. Kích thƣớc tầng hẹp nhất .............................................................. 72 Bảng 3.12. Vị trí tầng hẹp nhất ....................................................................... 72 Bảng 3.13. Thƣơng tổn tủy ............................................................................. 73 Bảng 3.14. Loại hẹp ống sống cổ .................................................................... 74 Bảng 3.15. Thời gian điều trị .......................................................................... 76 . Bảng 3.16. Biến chứng phẫu thuật và tử vong ................................................ 76 Bảng 3.17. Kết quả phẫu thuật tại các thời điểm theo dõi .............................. 77 Bảng 3.18. Độ cong cột sống cổ trƣớc và sau mổ........................................... 78 Bảng 3.19. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Odom .................................. 79 Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật ................................... 80 Bảng 3.21. Liên quan giữa giới và kết quả sau phẫu thuật ............................. 80 Bảng 3.22. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả phẫu thuật ...................................................................... 81 Bảng 3.23. Liên quan giữa kích thƣớc hẹp ống sống và kết quả sau phẫu thuật ................................................................................. 81 Bảng 4.1. Tỉ lệ nam/ nữ ................................................................................... 84 Bảng 4.2. Thống kê về tuổi ............................................................................. 86 Bảng 4.3. So sánh thời gian khởi bệnh ........................................................... 88 Bảng 4.4. So sánh triệu chứng lâm sàng ......................................................... 91 Bảng 4.5. Biến chứng sau mổ và tử vong theo các tác giả ........................... 111 Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ tử vong với tác giả (2003) ........................................ 115 Bảng 4.7. So sánh kết quả lâm sàng ngay sau mổ theo JOA ........................ 116 Bảng 4.8. So sánh kết quả lâm sàng .............................................................. 117 Bảng 4.9. So sánh kết quả theo JOA ............................................................. 118 . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nam/nữ ................................................................................ 61 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 62 Biểu đồ 3.3. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện ............................ 64 Biểu đồ 3.4. Các hội chứng tủy ....................................................................... 68 Biểu đồ 3.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện ........................................... 69 Biểu đồ 3.6. Thƣơng tổn tủy ........................................................................... 73 Biểu đồ 3.7. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Odom ................................ 79 Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ giới tính ............................................................................. 85 Biểu đồ 4.2. So sánh phân bố theo tuổi ........................................................... 87 Biểu đồ 4.3. So sánh triệu chứng khởi phát .................................................... 89 Biểu đồ 4.4. So sánh triệu chứng lâm sàng dị cảm và yếu vận động .............. 90 Biểu đồ 4.5. So sánh bệnh lý tủy và rễ ............................................................ 92 Biểu đồ 4.6. So sánh điểm JOA trung bình trƣớc mổ ..................................... 93 Biểu đồ 4.7. So sánh số tầng hẹp .................................................................... 96 Biểu đồ 4.8. So sánh kích thƣớc tầng hẹp nhất ............................................... 97 Biểu đồ 4.9. So sánh vị trí tầng hẹp nhất ........................................................ 98 Biểu đồ 4.10. So sánh thƣơng tổn tủy ............................................................ 99 Biểu đồ 4.11. Loại hẹp ống sống cổ nhiều tầng ............................................ 100 Biểu đồ 4.12. Tỉ lệ thành công các phƣơng pháp.......................................... 103 Biểu đồ 4.13. Kết quả phẫu thuật các phƣơng pháp ..................................... 104 Biểu đồ 4.14. So sánh thời gian mổ .............................................................. 109 . Biểu đồ 4.15. So sánh lƣợng máu mất .......................................................... 110 Biểu đồ 4.16. Tỉ lệ rách màng cứng .............................................................. 112 Biểu đồ 4.17. So sánh liệt rễ C5 .................................................................... 114 Biểu đồ 4.18. Tỉ lệ biến chứng bị gù ............................................................. 114 Biểu đồ 4.19. So sánh kết quả phẫu thuật theo Odom .................................. 118 . DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Cắt bản sống bằng khoan khí nén cao tốc ......................................... 3 Hình 1.2. Tạo hình bản sống theo Hattori ......................................................... 4 Hình 1.3. Tạo hình bản sống theo Hirabayashi ................................................. 5 Hình 1.4. Tạo hình bản sống theo Itoh-Tsuji .................................................... 6 Hình 1.5. Tạo hình bản sống kiểu Kurokawa ................................................... 6 Hình 1.6. Tạo hình bản sống kiểu Pháp ............................................................ 7 Hình 1.7. Tạo hình bản sống mới ..................................................................... 7 Hình 1.8. Toàn bộ cột sống trƣớc, bên và sau................................................. 13 Hình 1.9. Cột sống cổ nghiêng ........................................................................ 14 Hình 1.10. Các đƣờng kính bình thƣờng của cột sống cổ............................... 15 Hình 1.11. Đốt sống cổ C1 và C2 ................................................................... 17 Hình 1.12. Đốt sống cổ C4 và C7 ................................................................... 18 Hình 1.13. Tủy sống và các rễ thần kinh ........................................................ 20 Hình 1.14. Các động mạch của tủy sống......................................................... 23 Hình 1.15. Lớp cơ nông cổ sau ....................................................................... 26 Hình 1.16. Lớp cơ giữa cổ sau ........................................................................ 26 Hình 1.17. Lớp cơ sâu cổ sau .......................................................................... 27 Hình 1.18. Các hội chứng bệnh lý tủy ............................................................ 34 Hình 1.19. Chồi xƣơng làm hẹp ống sống cổ ................................................. 36 Hình 1.20. Hình ảnh hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau trên X quang và cắt lớp vi tính........................................................ 37 . Hình 2.21. Hình ảnh hẹp ống sống cổ trên cộng hƣởng từ ............................ 38 Hình 1.22. Tạo hai rãnh dọc ở hai bên bản sống ............................................ 42 Hình 2.1. Phƣơng pháp Cobb đo độ cong cột sống cổ.................................... 51 Hình 2.2. Tỉ lệ Pavlov= B/A ........................................................................... 52 Hình 2.3. Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau .............................................. 53 Hình 2.4. Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thƣơng nhũn tủy ............................ 54 Hình 2.5. Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống .................................................. 55 Hình 2.6. Chẻ đôi gai sau ................................................................................ 56 Hình 2.7. Giải áp tủy cổ .................................................................................. 57 Hình 2.8. Ghép san hô vào gai sau .................................................................. 58 Hình 3.1. Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thƣơng nhũn tủy ............................ 70 Hình 3.2. Tạo hai rãnh dọc và chẻ đôi gai sau ................................................ 74 Hình 3.3. Ghép san hô vào giữa hai nữa gai sau đã đƣợc chẻ đôi và banh rộng, cột bằng chỉ tơ .......................................................... 75 Hình 3.4. Đƣờng kính ống sống sau mổ ......................................................... 78 Hình 4.1. Các phƣơng pháp đo độ cong cột sống cổ ...................................... 95 Hình 4.2. Các vật liệu ghép trong tạo hình bản sống .................................... 106 Hình 4.3. Chẻ đôi gai sau bằng cƣa dây........................................................ 107 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống cổ là một bệnh lý thoái hóa cột sống thƣờng gặp. Bệnh thoái hóa đĩa đệm và các mặt khớp cột sống cổ thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn, đặt biệt từ trên 40 tuổi. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lƣng. Theo Kokubun (Nhật Bản), có 1,54 bệnh nhân trong 100 nghìn dân bị bệnh thoát vị đĩa đệm cổ cần can thiệp phẫu thuật. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hồng cho thấy hẹp ống sống cổ do thoái hóa ngày càng thƣờng gặp chiếm 51% [2]. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy mức độ: từ đau cổ, đau vai hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống cổ, có thể biểu hiện bằng các thƣơng tổn thần kinh nhƣ giảm cảm giác hoặc dị cảm, yếu hoặc liệt vận động, teo cơ, rối loạn cơ vòng… Nó làm giảm một số chức năng thần kinh, từ đó làm giảm chất lƣợng sống. Việc điều trị hẹp ống sống cổ nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho bệnh nhân, làm giảm đau, bớt liệt, đƣa bệnh nhân về với cuộc sống bình thƣờng với chất lƣợng sống cao. Các phƣơng pháp điều trị rất đa dạng từ điều trị bảo tồn đến điều trị phẫu thuật tùy theo mức độ hẹp ống sống cổ. Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai tầng, phƣơng pháp mổ đƣờng trƣớc đƣợc ƣa chuộng với lấy nhân đệm hoặc cắt thân sống và ghép xƣơng nhƣ phƣơng pháp Cloward, Robinson-Smith, Bailey-Badgley. Đối với hẹp ống sống cổ nhiều tầng (ba tầng trở lên), các phƣơng pháp đƣờng sau thƣờng đƣợc chấp nhận. Giải áp đƣờng sau bằng cắt bản sống cổ đƣợc biết có nhiều biến chứng hậu phẫu [14], [15], [16], [17]. Gần đây phƣơng pháp tạo hình bản sống cổ đã đƣợc các tác giả Nhật Bản bƣớc đầu sử dụng thay thế dần phƣơng pháp cắt bản sống cổ. . 2 Nƣớc ta, trong quá trình hiện đại hóa các phƣơng tiện chẩn đoán đồng thời với sự nâng cao mức sống và dân trí, bệnh lý hẹp ống sống cổ ngày càng đƣợc phát hiện nhiều hơn, đòi hỏi cần phải có các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ sâu hơn. Tuy nhiên theo các tài liệu tham khảo ở trong nƣớc cho đến nay, các nghiên cứu một cách đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ nhiều tầng bằng phƣơng pháp tạo hình bản sống còn rất ít. Võ Văn Thành và cộng sự (2000) đã báo cáo 100 trƣờng hợp hẹp ống sống cổ đƣợc điều trị bằng nhiều phƣơng pháp phẫu thuật. Phan Quang Sơn (2003) báo cáo 32 trƣờng hợp hẹp ống sống cổ nhiều tầng đƣợc phẫu thuật tạo hình bản sống theo Kurokawa. Hà Kim Trung (2008) báo cáo 20 trƣờng hợp hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau đƣợc điều trị phẫu thuật. Lê Minh Thông (2008) thực hiện đề tài về sản xuất san hô ứng dụng trong y học tại Việt Nam, đã đƣợc thông qua Hội đồng y đức cấp bộ và đƣợc nghiệm thu cấp quốc gia vào năm 2008. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình bản sống kết hợp ghép san hô” với các mục tiêu nhƣ sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh lý hẹp ống sống cổ. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bản sống cổ có ghép san hô trong điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ qua các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học, ƣu điểm, nhƣợc điểm và biến chứng của phẫu thuật. . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ 1.1.1. Ngoài nƣớc Cắt bản sống thƣờng đƣợc áp dụng trong điều trị bệnh lý tủy - rễ do hẹp ống sống cổ, thoái hóa thân sống đĩa đệm, cốt hóa dây chằng dọc sau, và các u tủy [10], [16], [17], [40]. Năm 1968, một phƣơng pháp cắt bản sống mới đƣợc Kirita giới thiệu: bản sống đƣợc cắt bằng khoan cao tốc dùng khí nén thay vì dùng kềm bấm xƣơng thông thƣờng [16], [17]. Hình 1.1: Cắt bản sống bằng khoan khí nén cao tốc. “Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83] . 4 Tạo hình bản sống đƣợc các tác giả Nhật Bản thực hiện đầu tiên vào những năm 70 của thế kỷ 20. Năm 1971-1972, tác giả Hattori đã sử dụng phƣơng pháp tạo hình bản sống kiểu Z, trong đó thành sau ống sống đƣợc bảo tồn hình chữ Z [16], [17]. Ông mong rằng bản sống đƣợc tạo hình nhƣ vậy sẽ hỗ trợ độ vững cho cột sống và có thể ngăn cản sự xâm lấn của mô xơ, còn gọi là lớp màng của cắt bản sống. Tuy nhiên, phƣơng pháp này không đƣợc chấp nhận rộng rãi bởi vì quá khó khăn về kỹ thuật. Sau đó, có nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật đã đƣợc thực hiện [41], [42], [43]. Hình 1.2: Tạo hình bản sống theo Hattori “Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86] . 5 Năm 1977, tác giả Hirabayashi với tạo hình bản sống loại mở cửa 1 bên đã mô tả những thuận lợi của phƣơng pháp này: nhiều tầng của tủy sống có thể đƣơc giải áp cùng một lúc, sự vững của cổ trong thời gian hậu phẫu tốt hơn cho phép tập vận động sớm của bệnh nhân, biến dạng gù cột sống sau mổ có thể đƣợc ngăn chặn, sự giảm cử động của cổ sau mổ giúp ngăn cản sự tiến triển dấu hiệu thần kinh về sau, chẳng hạn nhƣ trong diễn tiến của vôi hóa dây chằng dọc sau [17], [40], [32], [33], [37]. Hình 1.3: Tạo hình bản sống theo Hirabayashi. “Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86] 1979, tác giả Itoh và Tsuji với tạo hình bản sống loại mở một bên nguyên khối có ghép xƣơng [44]. . 6 Hình 1.4: Tạo hình bản sống theo Itoh-Tsuji “Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83] Sau đó, một số tác giả cải tiến tạo hình bản sống loại mở chính giữa. 1980, tác giả Kurokawa tạo hình bản sống loại chẻ đôi gai sau có ghép xƣơng hoặc gốm (ceramic) [27], [36], [40], [64]. Hình 1.5: Tạo hình bản sống kiểu Kurokawa. “Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86] . 7 1984, tác giả Tomita tạo hình bản sống mở cửa kiểu Pháp (FrenchDoor) có ghép xƣơng hay gốm (ceramic) [40]. Hình 1.6: Tạo hình bản sống kiểu Pháp. “Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83] Gần đây, có phƣơng pháp mới: tạo hình bản sống với bảo tồn phức hợp cơ- dây chằng- mấu gai [40], [31], [46], [94], [98]. Hình 1.7: Tạo hình bản sống mới “Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83] .