Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả của ropivacaine liều thấp trong gây tê đám rối cánh tay đường trên đòn dưới siêu âm cho phẫu thuật chi trên

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHAN THANH PHONG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA ROPIVACAINE LIỀU THẤP TRONG GÂY TÊ ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐƢỜNG TRÊN ĐÒN DƢỚI SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT CHI TRÊN Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BS. LÊ VĂN CHUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác. Tác giả Phan Thanh Phong . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i MỤC LỤC .................................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ...........................................v DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vii DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................4 1.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay ...............................................................4 1.2. Ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng ................................................................9 1.3. Kỹ thuật siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn ..........14 1.4. Bất thường giải phẫu ĐRTKCT trên đòn dưới siêu âm..................................16 1.5. Thuốc tê ropivacain ........................................................................................16 1.6. Những công trình nghiên cứu về gây tê ĐRTKCT.........................................18 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................24 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................24 2.3. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................24 2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................25 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu .........................................................................................25 2.6. Thu thập số liệu ..............................................................................................26 2.7. Kiểm soát sai lệch ...........................................................................................37 2.8. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................39 2.9. Vấn đề y đức ...................................................................................................39 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................40 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (tuổi, giới, BMI, ASA) ................................40 . . i 3.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật vô cảm ............................................................41 3.3. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................48 3.4. Đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT trên đòn dưới siêu âm .....................................................................................................................49 3.5. Mức độ hài lòng của người bệnh sau phẫu thuật ............................................54 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................55 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu .............................................................55 4.2. Thời gian phục hồi cảm giác và vận động sau phẫu thuật ..............................56 4.3. Chất lượng vô cảm và tỷ lệ thành công của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT trên đòn dưới siêu âm ...........................................................................................................63 4.4. Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê ................................................................66 4.5. Thời gian tiềm phục cảm giác và vận động ....................................................66 4.6. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................67 4.7. Đánh giá tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT trên xương đòn dưới siêu âm ...................................................................................................................68 4.8. Mức độ hài lòng của người bệnh ....................................................................72 4.9. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ...............................................73 4.10. Tính mới và tính ứng dụng của đề tài ...........................................................73 KẾT LUẬN ..............................................................................................................74 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện ĐHYD Đại học Y Dược ĐM Động mạch ĐRTKCT Đám rối thần kinh cánh tay HATT Huyết áp tâm thu HATR Huyết áp tâm trương NB Người bệnh TB ± ĐLC Trung bình ± Độ lệch chuẩn TM Tĩnh mạch TK Thần kinh TPHCM Thành phồ Hồ Chí Minh . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT ASA American Society of Anesthesiologisists Hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ COPD Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ECG Elecetrocardography Điện tâm đồ Echelle – Verbal – Simple EVS Thang điểm đau Echelle đơn giản MBS Modifiel Bromage Scale Thang điểm Bromage cải tiến NSAIDs Nonsterodial anti – inflammatory drugs Thuốc kháng viêm không steroid SPO2 Saturation of peripheral Oxygen Độ bão hòa oxy máu ngoại biên Vester – Andersen VA Thang điểm đau Vester – Andersen . i. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..............................................................40 Bảng 3.2. Thời gian phục hồi cảm giác - vận động ................................................41 Bảng 3.3. Các mức độ phong bế cảm giác theo thang điểm VA sau gây tê ...........42 Bảng 3.4. Các mức độ phong bế vận động theo thang điểm MBS sau gây tê .........43 Bảng 3.5. Phân bố các mức độ đau theo thang điểm VAS sau khi phẫu thuật .........45 Bảng 3.6. Mức độ phong bế cảm giác theo thang điểm VA sau khi phẫu thuật .......45 Bảng 3.7. Mức độ phong bế vận động theo thang điểm MBS sau phẫu thuật ..........46 Bảng 3.8. Chất lượng vô cảm và tỷ lệ thành công ..................................................47 Bảng 3.9. Thời gian thực hiện gây tê ......................................................................47 Bảng 3.10. Thời gian tiềm phục cảm giác-vận động ..............................................48 Bảng 3.11. Đặc điểm phẫu thuật .............................................................................48 Bảng 3.12. Các tai biến-biến chứng và bất thường giải phẫu ĐRTKCT ..................49 Bảng 3.13. Sự thay đổi nhịp tim trước và sau gây tê ................................................49 Bảng 3.14. Sự thay đổi huyết áp trước và sau gây tê ................................................51 Bảng 3.15. Sự thay đổi SpO2 trước và sau gây tê .....................................................54 Bảng 3.16. Mức độ hài lòng của người bệnh sau phẫu thuật ..................................54 Bảng 4.1. So sánh tác dụng các loại thuốc tê trong các nghiên cứu .........................59 . . i DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phong bế cảm giác - vận động mức 2 theo thang điểm VA và MBS sau gây tê ........................................................................................44 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ phong bế cảm giác - vận động mức 3 theo thang điểm VA và MBS sau gây tê ........................................................................................44 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phong bế cảm giác - vận động mức 0 theo thang điểm VA và MBS sau phẫu thuật (sau 12 giờ) ............................................................47 Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi nhịp tim trước và sau gây tê ..............................................49 Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi huyết áp trước và sau gây tê ..............................................51 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi SpO2 trước và sau gây tê ...................................................54 . . ii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay.............................................................4 Hình 1.2. Thần kinh chi phối cảm giác da chi trên .....................................................8 Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang ĐRTKCT vị trí trên đòn .............................................13 Hình 1.4. Kỹ thuật cầm đầu dò siêu âm và kim trong gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn ...............................................................................................15 Hình 1.5. Đám rối thần kinh cánh tay nằm trên ngoài động mạch dưới đòn ............15 Hình 1.6. Một nhánh động mạch dưới đòn nằm giữa ĐRTKCT trên đòn ................16 Hình 1.7. Cấu tạo hóa học của ropivacain ................................................................16 Hình 2.1. Máy kích thích thần kinh, .........................................................................27 Hình 2.2. Máy siêu âm Sonosite M– Turbo ...............................................................27 Hình 2.3. Vị trí tiêm 3 điểm trong gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới SA .........28 Hình 2.4. Sơ đồ tóm tắt quy trình nghiên cứu ...........................................................38 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm có hiệu quả cao cho phẫu thuật chi trên và giảm đau sau mổ được áp dụng phổ biến, giúp cho người bệnh phục hồi tốt hơn ở giai đoạn sau mổ. Trước đây kỹ thuật này được thực hiện dựa vào mốc giải phẫu nên sử dụng liều thuốc tê rất cao gây nhiều tai biến, biến chứng và thậm chí không có hiệu quả vô cảm cho cuộc phẫu thuật [2], [4], [11], [10], [16], [14]. Gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn được chỉ định cho phẫu thuật từ 1/3 giữa cánh tay trở xuống bàn tay, phong bế tại vị trí này có hiệu quả cao vì tại đây các thân thần kinh của đám rối quy tụ lại gần nhau để đi qua khe sườn đòn qua vùng nách. Tuy nhiên trước đây, người ta hạn chế phong bế tại vị trí này vì dễ gây tràn khí màng phổi và bơm thuốc tê vào mạch máu do gây tê dựa vào mốc giải phẫu [2], [5], [16], [14]. Khi máy siêu âm được ứng dụng trong các kỹ thuật gây tê, việc xác định chính xác vị trí đám rối thần kinh và các cấu trúc xung quanh cho phép chúng ta thực hiện kỹ thuật gây tê vùng với khối lượng thuốc tê ít hơn, tỷ lệ thành công cao hơn, giảm được các biến chứng do quá liều hoặc do sự lan rộng của thuốc tê. Năm 2015, Kathuria S và cộng sự, thực hiện nghiên cứu trên 60 người bệnh nhận thấy khi gây tê ĐRTKCT trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm sử dụng 30 ml ropivacain 0,5%: thời gian tiềm phục cảm giác là 22,2 ± 8,62 (phút), thời gian tiềm phục về vận động là 30,9 ± 6,38 (phút). Thời gian phục hồi cảm giác và phục hồi vận động lần lượt là 451,6 ± 113,3 (phút); 387,85 ± 129,3 (phút) [50]. Ở Việt Nam, hiện nay ropivacain được sử dụng phổ biến để gây tê trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ, đặc biệt trong lĩnh vực sản khoa và chấn thương chỉnh hình. Ropivacain là một thuốc tê thuộc nhóm amino-amide, so với các loại thuốc tê khác, ropivacain có ít độc tính hơn, ít ức chế vận động, ức chế cảm giác là chủ yếu [1],[4],[11],[27]. Vào năm 2016, tác giả Thái Đắc Vinh báo cáo kết quả thành công cao ở 71 người bệnh được gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm để phẫu thuật chi trên với 30 ml ropivacain 0,5%, thời gian phục hồi vận động 546,3 ± 92,4 (phút) (9,1 giờ), thời gian phục hồi cảm giác 638,7 ± 91 (phút) . . (10,6 giờ) [18]. Năm 2017, tác giả Lê Vũ Linh báo cáo hiệu quả gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cho 44 người bệnh được sử dụng 15 ml bupivacain 0,5% với hiệu quả vô cảm tốt là 97,7%, thời gian phục hồi vận động hoàn toàn là 666,8 ± 74,6 (phút), thời gian phục hồi cảm giác là 616,4 ± 73 (phút) [16]. Năm 2018, tác giả Phạm Thị Lương nghiên cứu hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian cơ bậc thang dưới siêu âm với liều thấp ropivacain (0,375%, 7 – 10 ml) trong phẫu thuật xương đòn cho 75 người bệnh đạt tỉ lệ thành công 97,4%, với thời gian phục hồi vận động 440 phút (7,3 giờ), thời gian phục hồi cảm giác 675 phút (11 giờ) [8]. Hầu hết các nghiên cứu trước đây dùng siêu âm hướng dẫn cho gây tê trên đòn với liều thuốc tê bupivacain hoặc ropivacain còn khá cao, vì thế thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau mổ kéo dài cho nên khó đánh giá tổn thương thần kinh sau mổ gây ra bởi phẫu thuật hay chấn thương hay kỹ thuật gây tê và/ hoặc ngộ độc thuốc tê tại chỗ làm cho người bệnh lo lắng và không thoải mái sau phẫu thuật [57]. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của ropivacain liều thấp trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới siêu âm cho phẫu thuật chi trên”. Giả thiết rằng sử dụng ropivacain liều thấp với mong muốn có thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau mổ sớm hơn so với nghiên cứu của tác giả Thái Đắc Vinh khoảng 30% giá trị về thời gian mà vẫn đảm bảo được hiệu quả vô cảm cho phẫu thuật. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Sử dụng 15 ml ropivacain 0,375% trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm có rút ngắn được thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau mổ nhưng vẫn đạt hiệu quả vô cảm cho phẫu thuật chi trên hay không? . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và tính an toàn khi sử dụng ropivacain liều thấp trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm cho phẫu thuật chi trên. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định thời gian phục hồi vận động và cảm giác sau phẫu thuật. 2. Đánh giá chất lượng vô cảm trong phẫu thuật. . . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1. Cấu tạo Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi các nhánh trước của các dây thần kinh gai sống từ cổ IV đến ngực I. Các rễ này hợp lại thành ba thân chung. Dây cổ V nối với cổ IV và cổ VI tạo thành thân trên, dây cổ VII tạo thành thân giữa, dây cổ VIII và dây ngực I tạo thành thân dưới. Ba thân này khi ra khỏi rãnh của cơ bậc thang giữa và trước thì gặp động mạch dưới đòn và phân chia ra ngành trước và ngành sau. Hình 1.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay [12] Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2009) chi trên: Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, tr. 418 – 484 . . Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, ngành trước của thân dưới tạo nên bó trong, ngành sau của ba thân tạo nên bó sau, tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn vào hõm nách [2], [5], [11], [16], [23], [36]. 1.1.2. Các ngành chung Bó ngoài tách ra: dây thần kinh cơ bì và rễ ngoài dây thần kinh giữa. Bó trong tách ra: rễ trong thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong. Bó sau tách ra: dây thần kinh nách và dây thần kinh quay [11]. 1.1.3. Giải phẫu định khu Liên quan đoạn cổ Cơ bậc thang bắt chéo động mạch dưới đòn ở đoạn cổ. Tại đây, động mạch dưới đòn được chia ra làm ba đoạn: đoạn trong cơ bậc thang, đoạn giữa cơ bậc thang, đoạn ngoài cơ bậc thang. Đoạn trong cơ bậc thang: ĐRTKCT nằm sau động mạch dưới đòn và phía trước màng phổi. Đoạn giữa cơ bậc thang: động mạch dưới đòn cách giữa 2 cơ bậc thang trước và giữa trong rãnh sau lồi củ Lisfran. Các ngành của ĐRTKCT sắp xếp phía trên động mạch nhưng khi xuống gần tới nách thì ĐRTKCT ở phía sau. Đoạn ngoài cơ bậc thang: động mạch dưới đòn đi từ cơ bậc thang tới khe sườn đòn rồi đổi tên thành động mạch nách. Vì động mạch đi chếch ra trước và ra ngoài nên lúc nguyên ủy thì ở sâu nhưng khi tận hết ở khe sườn đòn thì nông khoảng 1cm. Ở đoạn này ĐRTKCT nằm ở phía sau động mạch [2], [5], [11], [16]. Liên quan đoạn cơ ngực bé Đoạn trên cơ ngực bé: tất cả các thân của ĐRTKCT ở ngay dưới xương đòn và phía ngoài động mạch, sau đó các thân bắt đầu tạo nên các ngành cùng quay quanh động mạch. . . 1.1.4. Chuỗi hạch giao cảm cổ Hạch giao cảm cổ ở phía sau động mạch cảnh trong. Hạch cổ giữa rất nhỏ liên quan với mỏm ngang (C6). Hạch cổ dưới cùng với hạch ngực thứ nhất tạo thành hạch sao. Hạch sao tiếp nối với hạch cổ giữa tạo nên một quai quanh động mạch dưới đòn [11], [12]. 1.1.5. Dây thần kinh hoành Xuất phát từ một rễ chính là dây thần kinh gai sống C4 và hai rễ phụ là thần kinh gai sống C3 và C5. Thần kinh hoành tạo thành ở bờ ngoài cơ bậc thang trước rồi đi xuống phía trước cơ này, chứa các sợi vận động, cảm giác và giao cảm. Các sợi vận động chi phối hoạt động của cơ hoành, các sợi cảm giác chi phối cảm giác căng cơ hoành và cảm giác đau, các sợi giao cảm giữ vai trò vận mạch [11], [12]. 1.1.6. Chức năng của các dây thần kinh 1.1.6.1. Dây thần kinh cơ bì Chi phối trong tất cả các cơ ở khu cánh tay trước (cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay trước). Ngành cùng là dây cảm giác. Ngành cùng chia làm 2 nhóm: nhánh trước phân nhánh ở ngoài và trước cẳng tay, nhánh sau phân nhánh ở ngoài và sau cẳng tay. Nhánh nối to nhất là nhánh nối với dây thần kinh giữa, chạy trước cơ cánh tay trước, là dây thần kinh vận động 3 cơ khu cánh tay trước để gấp cẳng tay vào cánh tay. 1.1.6.2. Dây thần kinh giữa Là dây vận động phần lớn các cơ khu cẳng tay trước, các cơ ở mô cái và các cơ giun. Là dây cảm giác ở gan tay của ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài mu đốt giữa và xa ngón 4. 1.1.6.3. Dây thần kinh trụ Tại nách, dây thần kinh trụ chạy giữa động mạch và tĩnh mạch nách. . . Dây thần kinh trụ là chi phối vận động 2 bó trong của cơ gấp chung sâu và phần lớn các cơ ở bàn tay, thần kinh trụ chi phối cảm giác cho ngón 5 và nửa ngón 4, nửa trong mu tay từ mu đốt giữa và xa của ngón 4. 1.1.6.4. Dây thần kinh quay Vận động cho các cơ ở mặt sau: duỗi cẳng tay, duỗi và ngửa bàn tay, duỗi ngón tay cái và duỗi các ngón tay. Chi phối cảm giác da vùng cánh tay sau, một phần rất hẹp cánh tay ngoài, phần giữa cẳng tay sau và nửa ngoài mu tay, mu ngón cái, mu đốt gần ngón 2, nửa mu đốt gần ngón 3. 1.1.6.5. Dây thần kinh nách Đi kèm động mạch nách sau vòng quanh từ sau ra trước cổ tiếp hợp xương cánh tay để phân nhánh vào cơ delta. Dây thần kinh nách chia làm 4 nhánh bên: nhánh khớp vai, nhánh cơ dưới vai, nhánh cơ tròn bé và nhánh bì của vai. Dây vận động cơ delta, cơ dưới vai, cơ tròn bé. Chi phối cảm giác mặt trên, ngoài cánh tay. 1.1.6.6. Dây thần kinh bì cánh tay trong Tại nách chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía trong nối tiếp với nhánh xiên của dây thần kinh liên sườn 2 hợp thành 1, phân nhánh vào da ở nách và ở mặt trong cánh tay. Chi phối cảm giác ở nách và cánh tay trong. 1.1.6.7. Dây thần kinh bì cẳng tay trong Tại nách, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, sau đó chạy giữa tĩnh mạch và động mạch. Tại cánh tay, dây này qua lỗ vào của tĩnh mạch nền thoát ra da chạy theo tĩnh mạch nền. Chi phối cảm giác vùng trước trong cánh tay, cẳng tay trước trong và sau trong. 1.1.6.8. Dây thần kinh liên sƣờn Không bắt nguồn từ đám rối thần kinh cánh tay mà có nguồn gốc từ D1-D2. Chi phối cảm giác phần trên trong cánh tay [11], [12]. . . Hình 1.2. Thần kinh chi phối cảm giác da chi trên [12] Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (2009) chi trên: Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, tr. 418 – 484 . . 1.2. Ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng 1.2.1. Khái niệm về siêu âm Sóng siêu âm là các sóng âm dao động có tần số > 20.000HZ (20kHz), được tạo ra do chuyển đổi năng lượng từ điện thành các sóng âm phát ra từ các đầu dò, có cấu trúc cơ bản là gốm áp điện (piezo-electric). Sóng siêu âm đã được chứng minh là an toàn cho cơ thể. Sóng âm khác với sóng điện ở chỗ là chỉ truyền qua môi trường vật chất mà không truyền được trong môi trường chân không, truyền rất kém trong không khí do đó cần có một môi trường trung gian dẫn truyền giữa nguồn phát siêu âm (đầu dò) và cơ thể. Một trong những đặc điểm cơ bản nhất là tần số sóng âm phụ thuộc vào bản chất của vật với độ dao động khác nhau. Các tính chất vật lý của sóng âm bao gồm: + Bước sóng: khoảng cách giữa hai đỉnh sóng trong một chu kỳ theo hướng năng lượng truyền (đơn vị = mm). + Thời gian: thời gian của một chu kỳ (đơn vị = giây). + Tần số: số chu kỳ mỗi giây (đơn vị = Hz). Trong lĩnh vực y tế người ta dùng sóng âm với tần số từ 2 MHz đến 20 MHz (1 MHz = 109 HZ) tùy theo yêu cầu thăm khám. + Biên độ: căn bậc hai của năng lượng sóng. + Vận tốc: khoảng cách lan truyền của sóng âm trên mỗi đơn vị thời gian (đơn vị = m/s). Sự phản xạ hay hồi âm: mỗi cấu trúc vật chất có độ cản âm khác nhau. Trong môi trường có cấu trúc không đồng nhất, một phần sóng âm sẽ phản hồi ở mặt phẳng thẳng góc với chùm sóng âm tạo nên âm dội hay âm vang (echo), phần còn lại sẽ lan truyền theo hướng của chùm sóng âm phát ra. Sự khúc xạ, nhiễu âm: khi chùm sóng đi qua mặt phẳng phân cách với một góc nhỏ, chùm âm phát ra sẽ bị thụt lùi một khoảng so với chùm âm tới còn gọi là nhiễu âm. Chính điều này sẽ tạo ra ảnh giả. . 0. Hiện tượng tăng, giảm âm: mức độ phản xạ càng lớn, cường độ của tín hiệu âm thanh càng cao hình ảnh siêu âm sáng hơn được gọi là tăng âm. Các cấu trúc tăng âm hiển thị trên màn hình máy siêu âm với màu trắng, các cấu trúc giảm âm có màu tối hoặc đen. 1.2.2. Tính bất đẳng hƣớng và ảnh giả Vấn đề quan trọng trong siêu âm là các sóng phát ra và phản hồi phải cùng thuộc một mặt phẳng. Nếu sóng đi từ đầu dò theo một hướng và được phản xạ trong một mặt phẳng khác, sẽ tạo nên ảnh giả do tính bất đẳng hướng và cấu trúc tăng âm sẽ hiển thị thành cấu trúc giảm âm. Khi ứng dụng siêu âm để gây tê vùng, chúng ta luôn luôn chú ý đặc tính này: muốn có được hình ảnh chân thực rõ nét thì chùm tia phát ra hoàn toàn vuông góc với cấu trúc được định vị và kim gây tê nằm càng song song với đầu dò thì hình ảnh càng rõ nét [19], [21], [27], [29], [31]. 1.2.3. Hình ảnh siêu âm của các mô Xương, dây chằng, gân, cân, mạc, mô liên kết là những cấu trúc tăng âm, hiển thị màu trắng trên màn hình, đặc biệt xương là cấu trúc rất tăng âm với bóng lưng phía sâu. Mô cơ và mô mỡ là những cấu trúc giảm âm hiển thị màu đen. Thần kinh: sợi trục có myelin giàu chất béo (giảm âm), cho hình ảnh tối hơn so với các sợi trục không myelin (được bao phủ bởi các tế bào Schwann). Ngoài ra hình ảnh siêu âm của dây thần kinh cũng phụ thuộc vào số lượng mô liên kết trong mỗi cấu trúc thần kinh: rễ thần kinh nghèo mô liên kết sẽ có hình ảnh giảm âm, đồng nhất, màu xám viền trắng. Các dây thần kinh ngoại biên không đồng nhất không thể nén được, giảm âm đối với mô thần kinh, tăng âm đối với mô liên kết tạo nên hình tổ ong, càng xa rễ thần kinh thì số lượng mô liên kết càng nhiều. Các động mạch và tĩnh mạch không hồi âm hoặc “trống âm” và được hiển thị màu đen trên siêu âm. Phân biệt động mạch và tĩnh mạch bằng hiệu ứng Doppler, màu sắc hay độ đè xẹp của cấu trúc khi ấn đầu dò. Động mạch khó đè xẹp, có mạch đập trên Doppler [19], [21], [27], [29], [31], [38], [55]. . 1. 1.2.4. Cách chọn đầu dò Có 2 loại: đầu dò cong và đầu dò thẳng. + Đầu dò thẳng: hầu hết các thủ thuật phong bế thần kinh và tiếp cận mạch máu đều có thể dùng đầu dò thẳng với tần số cao. Các kỹ thuật phù hợp: tê gian cơ bậc thang, tê vùng trên đòn, vùng dưới đòn, tê vùng nách, tê thần kinh đùi, thần kinh hông khoeo, thần kinh hiển. Chọn kích thước: đối với gây tê vùng nên chọn kích thước từ 25 đến 50 mm, đầu dò nhỏ hơn thích hợp cho những vị trí hẹp hay người bệnh nhỏ. Tuy nhiên đầu dò nhỏ không cho được mặt cắt rộng nên khi đi kim khó tiếp cận mục tiêu hơn. Nên chọn đầu dò có kích thước đủ lớn để thấy được thân kim và các cấu trúc mô xung quanh (phổi, mạch máu, cơ). Chọn tần số: đầu dò có tần số cao hơn cho hình ảnh tốt hơn nhưng độ đâm xuyên kém hơn, đầu dò có tần số thấp độ đâm xuyên tốt hơn nhưng hình ảnh kém rõ nét hơn. Nhìn chung đầu dò tần số cao khảo sát các cấu trúc nông, đầu dò tần số thấp khảo sát các cấu trúc sâu. Trong gây tê vùng nên chọn đầu dò có khả năng phát tần số > 9MHz. + Đầu dò cong: tần số thấp, thích hợp cho các khảo sát cấu trúc sâu hơn Các kỹ thuật phù hợp: tiếp cận các cấu trúc thuộc cột sống và cạnh cột sống, thần kinh tọa vùng mông và gây tê dưới xương đòn [19], [21], [27], [29], [31]. 1.2.5. Các mặt cắt siêu âm, kỹ thuật đi kim và di chuyển đầu dò Có hai mặt cắt siêu âm chính: mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Trên đầu dò siêu âm có một chấm tròn để giúp định vị hướng đầu dò, tương ứng với điểm đánh dấu trên màn hình siêu âm, giúp xác định vị trí bên phải hay bên trái hình ảnh ở mặt cắt ngang hoặc vị trí trên, dưới ở mặt cắt dọc. - Ở mặt cắt ngang, đầu dò đặt vuông góc với thần kinh và mạch máu, hình ảnh siêu âm thu được là hình tròn. Các thuật ngữ ngang (transverse), trục ngắn (short axis) và OOP (out of plane) là tương tự nhau. Thuật ngữ OPP đề cập đến tia siêu âm đi trong mặt phẳng vuông góc với mạch máu và thần kinh. .