Tài liệu Quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN -------------------------------------- NGUYỄN THU TRANG (Màu mận chín , 150 trang, 5quyển) “QUÁ TRÌNH RA QUYẾT ĐỊNH CỦA BỆNH NHÂN TÂM THẦN TRONG MÔ HÌNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG” (Nghiên cứu tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội) LUẬN VĂN THẠC SĨ CÔNG TÁC XÃ HỘI Chuyên ngành: Công tác xã hội Mã số : 60.90.01.01 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hồi Loan Hà Nội – 2013 MỤC LỤC MỞ ĐẦU .............................................................................................................................. 6 1. Lý do chọn đề tài ............................................................................................................. 6 2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu ........................................................................................ 9 2.1. Những nghiên cứu trên thế giới ....................................................................................... 9 2.2. Những nghiên cứu tại Việt Nam .................................................................................... 21 3. Ý nghĩa của nghiên cứu ................................................................................................ 25 3.1. Ý nghĩa khoa học ........................................................................................................... 25 3.2. Ý nghĩa thực tiễn ............................................................................................................ 25 4. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu ............................................................................... 26 4.1. Mục đích nghiên cứu ..................................................................................................... 26 4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu ..................................................................................................... 26 5. Đối tƣợng, khách thể và phạm vi nghiên cứu ............................................................. 26 5.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................... 26 5.2. Khách thể nghiên cứu .................................................................................................... 26 5.3. Phạm vi nghiên cứu ....................................................................................................... 27 6. Câu hỏi nghiên cứu ....................................................................................................... 27 7. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................. 28 7.1. Phương pháp luận của đề tài .......................................................................................... 28 7.2. Cách tiếp cận nghiên cứu ............................................................................................... 28 7.3. Phương pháp thu thập thông tin ..................................................................................... 28 NỘI DUNG CHÍNH .......................................................................................................... 31 Chƣơng 1. Cơ sở lý luận và thực thực tiễn của nghiên cứu .......................................... 31 1.1. Các khái niệm công cụ ............................................................................................... 31 1.1.1. Người bệnh tâm thần................................................................................................... 31 1.1.2. Phục hồi chức năng, mô hình phục hồi chức năng và tái hòa nhập gia đình và cộng đồng ...................................................................................................................................... 32 1.1.3. Quyết định, ra quyết định và ra quyết định chung (shared decision making) ............ 33 1.1.4. Tư duy ......................................................................................................................... 34 1.1.5. Nhóm và nhóm trị liệu ................................................................................................ 35 1.1.6. Tăng cường năng lực (Empowerment) ....................................................................... 35 1.2. Những lý thuyết chính ứng dụng trong nghiên cứu ................................................ 36 1.2.1. Lý thuyết về Tăng cường năng lực (empowerment)................................................... 36 1.2.2. Lý thuyết về Ra quyết định chung (shared decision making)..................................... 38 1.2.3. Lý thuyết Quá trình tư duy (Platonov, 1977).............................................................. 41 1 1.3. Khái quát đặc điểm địa bàn nghiên cứu .................................................................. 44 Chƣơng 2. Mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hƣơng ................................................................................................................................. 47 2.1. Khái quát đặc điểm của mô hình phục hồi chức năng ........................................... 47 2.1.1. Cơ sở khoa học của mô hình phục hồi chức năng ...................................................... 47 2.1.2. Những đặc điểm về cơ cấu hành chính và đội ngũ chuyên môn của mô hình phục hồi chức năng .............................................................................................................................. 56 2.1.3. Những đặc điểm về kết cấu chương trình và các hoạt động chính trong mô hình phục hồi chức năng ........................................................................................................................ 58 2.2. Đặc điểm của bệnh nhân tâm thần tham gia mô hình phục hồi chức năng ......... 62 2.2.1. Số lượng bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng ....................................... 62 2.2.2. Cơ cấu bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng................................................ 65 2.2.3. Tình trạng bệnh của bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng ........................... 68 2.2.4. Các nguồn tiếp cận mô hình phục hồi chức năng của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân ....................................................................................................................................... 71 2.2.5. Những nhu cầu phục hồi chức năng đặc thù của bệnh nhân trong mô hình ............... 72 Chƣơng 3. Bệnh nhân tâm thần và quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng tại Bệnh viện Tâm thần Ban ngày Mai Hƣơng ............................................ 75 3.1. Sự tham gia của bệnh nhân trong các giai đoạn ra quyết định tại mô hình phục hồi chức năng ..................................................................................................................... 75 3.1.1. Giai đoạn 1 - Tiếp nhận và sàng lọc người bệnh ........................................................ 75 3.1.2. Giai đoạn 2 - Tham gia những hoạt động phục hồi chức năng đặc thù chuẩn bị cho quá trình ra quyết định .......................................................................................................... 81 3.1.3. Giai đoạn 3 - Tham gia các hoạt động trải nghiệm về quá trình ra quyết định cụ thể 87 3.1.3.1. Bước 1 - Xác định và biểu đạt vấn đề .................................................................. 90 3.1.3.2. Bước 2 - Huy động tri thức, kinh nghiệm ............................................................ 92 3.1.3.3. Bước 3 - Sàng lọc liên tưởng và hình thành giả thuyết ....................................... 94 3.1.3.4. Bước 4 - Kiểm tra giả thuyết ............................................................................... 95 3.1.3.5. Bước 5 - Giải quyết nhiệm vụ tư duy .................................................................. 97 3.2. Các bên liên quan trong quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng .......................................................................................... 101 3.2.1. Người bệnh tâm thần................................................................................................. 101 3.2.2. Gia đình người bệnh tâm thần................................................................................... 106 3.2.3. Cán bộ trong mô hình phục hồi chức năng ............................................................... 109 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ................................................................................. 114 1. Kết luận ........................................................................................................................ 114 2 2. Khuyến nghị................................................................................................................. 116 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................... 119 3 DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1. Theo dõi hoạt động phục hồi chức năng của bệnh nhân tâm thần trong 59 mô hình phục hồi chức năng sáng ngày 02/05/2013 Bảng 2.2. Số lượng bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng trong nửa 64 đầu tháng 04/2013 Bảng 2.3. Cơ cấu tuổi và giới tính bệnh nhân trong mô hình phục hồi chức năng 66 ngày 02/05/2013 Bảng 2.4. Tỉ lệ nam – nữ ở bệnh nhân tham gia mô hình phục hồi chức năng 67 trong nửa đầu tháng 04/2013 Bảng 2.5. Theo dõi nhu cầu phục hồi chức năng của 25 bệnh nhân tâm thần 72 trong mô hình phục hồi chức năng ngày 02/05/2013 Bảng 3.1. Mô hình ra quyết định trị liệu của Charles (Puschner, 2010) 88 4 DANH MỤC HỘP Hộp 2.1. Trích nội dung hoạt động tâm lý nhóm và kỹ năng tự lập 60 Hộp 2.2. Phân loại bệnh tâm thần trong Chương V-Rối loạn tâm thần và hành vi 68 (F00-F99) của ICD-10 Hộp 3.1. Lược trích “Thang đánh giá chung về hoạt động GAF” 77 Hộp 3.2. Trích nội dung hoạt động tâm lý nhóm 84 Hộp 3.3. Trích kết quả quan sát hoạt động phục hồi chức năng sáng 01/04/2013 85 Hộp 3.4. Kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013 91 Hộp 3.5. Trích kết quả quan sát hoạt động Tâm kịch liệu pháp sáng 01/04/2013 94 Hộp 3.6. Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 103 Hộp 3.7. Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 106 Hộp 3.8. Trích thảo luận nhóm bệnh nhân, 05/04/2013 113 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Mô hình giản lược về ra quyết định (điều chỉnh từ Wills) (Robert, 1997) 19 Sơ đồ 2. Các giai đoạn của tư duy (K.K.Platonov, 1977) 42 Sơ đồ 3. Mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng được triển 50 khai tại Bệnh viện Ban ngày Mai Hương 5 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Hiện nay, Việt Nam đang phải đối phó với nhiều vấn đề xã hội đa dạng và phức tạp, trong đó, sức khỏe tâm thần đang trở thành một vấn đề nổi bật đòi hỏi sự quan tâm và can thiệp từ các cấp chính quyền, các ngành nghề và sự nhận thức cũng như tham gia của cộng đồng. “Số người bị rối nhiễu tâm trí ở Việt Nam ước tính khoảng 10% dân số, tương đương 8,6 triệu người, trong đó đối tượng tâm thần nặng, người có hành vi nguy hiểm cho gia đình, cộng đồng (đập phá tài sản, đánh người, đi lang thang) ước tính chiếm 2,5% số người rối nhiễu tâm trí (tương đương 200 ngàn người). Phần lớn các gia đình có người tâm thần đã nhiều lần đưa người tâm thần đến điều trị tại bệnh viện, rơi vào cảnh nghèo đói nên để người tâm thần đi lang thang hoặc nhốt, xích tại gia đình; nhiều người bị rối nhiễu tâm trí nhưng không được tư vấn, trị liệu tâm lý kịp thời nên trở thành mắc bệnh tâm thần.” [2, tr. 10] Do ảnh hưởng của bệnh tật, cùng với sự thiếu thốn trong các dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ chuyên biệt, người mắc các rối loạn tâm thần hiện nay phải đương đầu với nhiều nan đề trong cuộc sống mà không tìm ra phương thức hiệu quả để đối phó và vượt qua. Người bệnh tâm thần thường mắc những rối loạn vận động thần kinh khiến cho quá trình ra quyết định trong cuộc sống, công việc của họ bị gián đoạn và hiệu quả không cao. Chính điều này càng khiến cho người bệnh khó khăn trong hòa nhập xã hội. Không những vậy, sự thiếu vắng của các dịch vụ Công tác xã hội trong chăm sóc và phục hồi chức năng cho người tâm thần đã khiến cho tình trạng của họ ngày càng trầm trọng hơn. Trước tình trạng đó, xã hội đang dành sự chú ý nhiều hơn tới vấn đề này. Công tác hỗ trợ chăm sóc người bệnh tâm thần cũng được đề cao hơn trước. Tổ chức y tế thế giới đã xác định sức khoẻ tâm thần là một ưu tiên toàn cầu. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, Tổ chức y tế thế giới đang đề nghị chiến lược vùng này là dựa vào cộng đồng như một phương pháp làm giảm gánh nặng của bệnh tâm thần, suy giảm chức năng tâm thần và khuyến khích sức khoẻ tâm thần. Trong đó, WHO đã định hướng cho công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần nước ta cũng như khu vực một xu hướng tiến bộ trên thế giới là chăm 6 sóc sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng. Đặc biệt mô hình phục hồi chức năng theo hình thức ban ngày là một đặc trưng của xu hướng này. Chính phủ Việt Nam cũng đã nhận thức được tầm quan trọng của việc đổi mới trong chiến lược chăm sóc sức khỏe tâm thần. Đề án “Trợ giúp xã hội và phục hồi chức năng cho người tâm thần, người rối nhiễu tâm trí dựa vào cộng đồng giai đoạn 2011 – 2020” cũng đã chỉ ra rằng “cần đổi mới lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần theo hướng phát triển các dịch vụ Công tác xã hội, trợ giúp xã hội kết hợp với điều trị y tế để phục hồi chức năng cho người khuyết tật dựa vào cộng đồng.” [2] Phục hồi chức năng thông qua hình thức nhóm là một biện pháp khá phổ biến được triển khai rộng rãi trên thế giới và hiện đang mở rộng tại Việt Nam. Nó giúp cho người bệnh được rèn luyện các kĩ năng, hiểu biết để tái hòa nhập cộng đồng – mức độ hồi phục cao nhất của bệnh nhân tâm thần. Tuy nhiên, ở nước ta vẫn còn ít đơn vị tham gia vào hoạt động tổ chức nhóm phục hồi chức năng. Chủ yếu vẫn là các cán bộ y tế và các nhà tâm lý học lâm sàng. Vai trò của nhân viên công tác xã hội được các cán bộ khác trong bệnh viện đảm nhận. Điều đó có nghĩa, công tác xã hội chưa được coi là một nghề chuyên nghiệp trong trong mô hình này. Thực chất, trên thế giới, thực hành công tác xã hội trong bệnh viện, mà cụ thể là trong mô hình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần thuộc hình thức bệnh viện ban ngày luôn coi trọng hàng đầu nguyên tắc, đồng thời cũng là cách thức thực hành “tăng cường năng lực” cho bệnh nhân. Nguyên tắc này vốn được coi trọng và đảm bảo trong các mô hình phục hồi chức năng ở các nước tiên tiến. Và một trong những thành tố chính của tăng cường năng lực cho người bệnh chính là trao quyền cho bệnh nhân để họ được tham gia ra quyết định trong những vấn đề liên quan đến chính mình. Những nguyên lý tiến bộ trong y khoa thế giới hiện đều đã thừa nhận đây là một nguyên tắc thực hành hiệu quả, dựa trên các mô hình chăm sóc tập trung vào thân chủ (client-centered care), lựa chọn của thân chủ, và chăm sóc tự định hướng (self-directed care) cũng như các nguyên lý cơ bản của đạo đức y học và pháp lý y khoa trên thế giới [33, tr. 1219]. 7 Tuy nhiên, tại Việt Nam, khái niệm tăng cường năng lực cho người bệnh tâm thần vẫn chưa được cộng đồng và thậm chí nhiều nhà chuyên môn trong lĩnh vực trợ giúp nhận thức đúng đắn. Những suy nghĩ kì thị người bệnh tâm thần là người vô dụng, không có khả năng tự đưa ra những quyết định dù là nhỏ nhất liên quan đến cuộc sống của mình vẫn còn phổ biến. Bởi vậy, để thúc đẩy quá trình ra quyết định nhằm tạo ra những ảnh hưởng tích cực tới sự tiến bộ của người bệnh, hỗ trợ họ hòa nhập cộng đồng đúng nghĩa, chuẩn bị tâm thế để họ tham gia vào các hoạt động đa dạng trong đời sống xã hội, các mô hình phục hồi chức năng cần đến vai trò của nhân viên công tác xã hội. Đảm nhiệm nhiệm vụ này giúp cho nhân viên công tác xã hội thực sự tham gia vào quá trình tăng cường năng lực cho người bệnh một cách toàn diện và bền vững, đảm bảo quyền lợi và phát huy thế mạnh của những thân chủ này. Hiện nay, trong cả nước, chỉ duy nhất có một bệnh viện hoạt động theo hình thức bệnh viện ban ngày với định hướng chăm sóc sức khỏe tâm thần mới của WHO - chăm sóc sức khỏe tâm thần vì cộng đồng và dựa vào cộng đồng. Đó là bệnh viện ban ngày Mai Hương, quận Hai Bà Trưng, Hà Nội. Các nhà tâm lý học tại bệnh viện này – cũng là người đảm nhiệm một số vai trò của nhân viên công tác xã hội đã tạo ra một khác biệt lớn trong trị liệu cho bệnh nhân tâm thần tại Việt Nam, nơi mà hầu hết cộng đồng cho rằng các bệnh tâm thần là vô phương cứu chữa, không có hi vọng phục hồi và bệnh nhân tâm thần là những người nguy hiểm với cộng đồng. Cùng với các cán bộ khác trong nhóm như bác sỹ, y tá, điều dưỡng,…, nhà tâm lý học tại mô hình này đã tăng cường năng lực một cách rõ ràng cho các bệnh nhân tâm thần bằng cách trao cho họ quyền quyết định ở các cấp độ khác nhau. Vì vậy, việc nghiên cứu đề tài này có ý nghĩa quan trọng nhằm giúp chúng ta xây dựng nhận thức hệ thống và toàn diện trong đánh giá, khẳng định vị thế của quá trình ra quyết định của người bệnh tâm thần trong mô hình phục hồi chức năng với tư cách một cách thức tăng cường năng lực cho thân chủ, qua đó, xây dựng cách thức can thiệp giúp người bệnh tâm thần tham gia tích cực hơn vào quá trình ra quyết định trong những vấn đề 8 liên quan đến bản thân để họ hòa nhập đời sống xã hội tốt hơn, có một chất lượng cuộc sống cao hơn. 2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu 2.1. Những nghiên cứu trên thế giới Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới liên quan đến quyền và quá trình ra quyết định của người bệnh trong y tế nói chung và trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần nói riêng được triển khai. Những nghiên cứu này thường được phân tích trên cơ sở các lý thuyết về “tăng cường năng lực/empowerment” để làm rõ nguyên lý hành động và cách thức thực hành hiệu quả với những thân chủ là bệnh nhân tâm thần. Với những luận điểm vô cùng phong phú và đa dạng, để có thể khái quát được một bức tranh toàn cảnh về những nghiên cứu quốc tế liên quan tới chủ đề “ra quyết định” và “tăng cường năng lực” ở bệnh nhân tâm thần, chúng ta sẽ điểm qua những chủ đề lớn sau:  Những nghiên cứu về tăng cường năng lực trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần Trong công tác xã hội, tăng cường năng lực vốn là nguyên tắc thực hành cơ bản và có ý nghĩa lớn lao. Bởi lẽ nó liên quan trực tiếp đến tôn chỉ của ngành và những nền tảng triết lý, đạo đức, trong đó con người được đặt vào trung tâm. Đề cao con người chính là yếu tố trọng tâm của nguyên tắc thực hành “tăng cường năng lực”. Những nghiên cứu về “tăng cường năng lực” cho các nhóm đối tượng yếu thế khác nhau rất phổ biến trên thế giới, đặc biệt tại những nước phương Tây và Mỹ, nơi Công tác xã hội phát triển mạnh mẽ. Nội dung nghiên cứu về quyền và quá trình ra quyết định của bệnh nhân tâm thần thường được lồng ghép trong những nghiên cứu về “tăng cường năng lực/empowerment” nói chung. Bên cạnh đó, những nghiên cứu về mô hình phục hồi chức năng cho bệnh nhân tâm thần cũng rất phổ biến. Chăm sóc sức khỏe tâm thần vốn là một lĩnh vực quan trọng trong thực hành Công tác xã hội tại các nước tiên tiến. Rất nhiều tài liệu, nghiên cứu chuyên sâu đề cập tới vấn đề tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế. Đặc biệt, những nhóm yếu thế điển hình thường được đề cập tới khi nghiên cứu về tăng cường năng lực là nhóm phụ nữ (bị bạo hành,…), những gia đình đói 9 nghèo, người khuyết tật, người đồng tính, người da màu… Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, tăng cường năng lực cũng thường xuyên được quan tâm và đề cao. “Hướng dẫn về tăng cường năng lực trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần” được Văn phòng WHO tại khu vực Châu Âu đưa ra vào năm 2010 như một tuyên bố chính thức về nhân quyền của người bệnh tâm thần cũng như một định hướng, hướng dẫn thực hành cho những cán bộ làm việc trong lĩnh vực này để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. Tài liệu này cung cấp một khung lý thuyết cơ bản cùng những khái niệm thông dụng về tăng cường năng lực, đặc biệt trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần. Đáng lưu ý là trong cẩm nang này là sự ghi nhận một hệ thống những cơ sở pháp lý rõ ràng, đầy đủ của tăng cường năng lực đối với bệnh nhân tâm thần, cụ thể, khái niệm “tăng cường năng lực” là một khái niệm trọng tâm trong tầm nhìn tăng cường sức khỏe của WHO vốn được nhận diện rõ ràng trong: (1) Tuyên bố Alma – Ata; (2) Hiến chương Ottawa về thúc đẩy sức khỏe; (3) Là một trong sáu thông điệp cơ bản trong Chiến lược Châu Âu về Ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật không lan truyền (mọi người nên được trao quyền để thúc đẩy sức khỏe của họ tương tác hiệu quả với các dịch vụ sức khỏe và là một đối tác tích cực trong quản lý bệnh tật); (4) Tuyên bố sức khỏe tâm thần tại Châu Âu; (5) Kế hoạch hành động trong sức khỏe tâm thần tại Châu Âu; (6) Hiệp ước Châu Âu về sức khỏe tâm thần và phúc lợi. Cũng trong cẩm nang này, khái niệm chung nhất về “tăng cường năng lực/empowerment” được nhìn nhận là cần được thực hiện đồng thời tại cấp độ quần chúng và cá nhân và “tăng cường năng lực là một quá trình xã hội tương tác trong chính các thành phần của nó thông qua việc các cá nhân và nhóm đạt được hiểu biết tốt hơn và kiểm soát tốt hơn cuộc sống của họ. Kết quả là, họ có thể thay đổi môi trường xã hội và chính trị mà họ sinh sống để thúc đẩy hoàn cảnh sống liên quan đến sức khỏe của mình.” [49, tr.1] Cùng bàn luận về các nguyên tắc và hướng dẫn thực hành theo cách tiếp cận tăng cường năng lực cho thân chủ, nhóm tác giả thuộc đại học Utah, đứng đầu là Scott W. Boyle đã đề cập đến nguyên tắc thực hành tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế trong chương 9 của tác phẩm “Thực hành công tác xã hội trực tiếp/ Direct Practice in Social Work” (2009). Chương 9 với tiêu đề “Tăng cường năng lực và thực hành dựa vào thế 10 mạnh” đã đưa ra những hướng dẫn về cách thức thực hành tăng cường năng lực cho thân chủ. Đó là những nguyên tắc cơ bản và cách thức chung nhất để tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế. Đồng thời, cuốn sách này cũng đưa ra những trường hợp điển cứu sơ lược về ứng dụng tăng cường năng lực cho những nhóm thân chủ đặc thù: phụ nữ, người già cô đơn, những cá nhân có vấn đề về giới tính (lưỡng tính, đồng tính, chuyển giới,…), người da màu. Với giới hạn của chương sách, những cách thức và nguyên tắc tăng cường năng lực được đưa ra một cách tổng quát và tóm lược nhất. Tương tự, giáo trình “Các kĩ thuật và hướng dẫn thực hành công tác xã hội/ Techniques and Guidelines for Social Work Practice” do Bradford W.Sheafor (Đại học bang Colorado) và Charles R. Horejsi (Đại học Montana) biên soạn và xuất bản năm 2008 cũng đề cập đến tăng cường năng lực cho thân chủ dưới dạng những hướng dẫn sơ lược. Nội dung của phần này được chia thành 9 mục nhỏ với những kiến thức cơ bản nhất về tăng cường năng lực cho thân chủ yếu thế. Khía cạnh tăng cường năng lực trong Công tác xã hội được đề cập rõ nét hơn thông qua tác phẩm “Công tác xã hội – Một nghề nghiệp tăng cường năng lực/ Social Work – An empowering profession” tái bản lần thứ 6 (2008) của Brenda DuBois và Karla Krogsrud Miley. Tác phẩm này chủ yếu mô tả các khía cạnh của ngành nghề Công tác xã hội trong mối quan hệ gắn kết chặt chẽ với nguyên tắc thực hành tăng cường năng lực. Đồng thời, biểu hiện của thực hành tăng cường năng lực được mô tả trong một số chương về Công tác xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hay Công tác xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần. Tuy vậy, chủ yếu các chương này khái quát vai trò của nhân viên công tác xã hội ở các cấp độ khác nhau từ vi mô tới vĩ mô, và trong từng nhóm bệnh khác nhau. Quá trình ra quyết định trong thực hành trực tiếp vẫn chưa được đề cập tới. Đặc biệt, một nghiên cứu tiêu biểu hướng dẫn cách thức thực hành tăng cường năng lực bài bản và hệ thống với bệnh nhân tâm thần của TS. Donald M. Linhorst. TS. Donald M. Linhorst là một trong những nhà công tác xã hội nghiên cứu sâu về tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần. Tác phẩm “Tăng cường năng lực cho những người mắc bệnh tâm thần nặng/ Empowering people with severe mental inllness” của ông xuất bản năm 11 2005 được coi là cuốn sách đầu tiên cung cấp cách tiếp cận bài bản từng bước để tăng cường năng lực cho những khách hàng có vấn đề về sức khỏe tâm thần. Tác phẩm này được coi như một giáo trình bởi nó được đánh giá là một sự hướng dẫn tốt để tăng cường năng lực cho những người mắc bệnh tâm thần nặng. Tiến sĩ Kraig J. Knudsen đã nhận xét rằng “Hiện nay, khi mà phục hồi khỏi bệnh tâm thần đã trở thành một thực tế với nhiều người thì lĩnh vực sức khỏe tâm thần vẫn chưa có một cách hiểu về phục hồi và chưa có những công cụ cần thiết để hỗ trợ những người mắc bệnh tâm thần nặng trong cuộc hành trình của họ… Sách của Donald Linhorst thì khác.” Thực tế, hiện nay, Donald Linhorst là nhà nghiên cứu nổi bật nhất về lĩnh vực thực hành công tác xã hội trong chăm sóc sức khỏe tâm thần, đặc biệt thông qua cách thức tăng cường năng lực cho người bệnh. Tuy nhiên, tác phẩm của ông thường mang tính chất của sách giáo trình hướng dẫn thực hành với những chỉ dẫn, các phương thức áp dụng tăng cường năng lực vào thực tiễn. Cũng trong tác phẩm này, quá trình quyết định của bệnh nhân tâm thần được đề cao và coi là một trong những bước/cách thức quan trọng nhất trong tăng cường năng lực và hỗ trợ bệnh nhân hòa nhập cộng đồng hiệu quả. Một tác phẩm nữa đề cập tới biện pháp cụ thể dựa trên cách tiếp cận thực hành tăng cường năng lực để hỗ trợ bệnh nhân tâm thần là bài báo khoa học “Giáo dục hỗ trợ với tư cách một phương thức can thiệp tăng cường năng lực cho bệnh nhân tâm thần/ Supported education as an empowerment intervention for people with mental illness” của tác giả Chyrell D. Bellamy và Carol T. Mowbray của Đại học Michigan xuất bản năm 1998 là một trong những nghiên cứu sớm nhất của lĩnh vực này. Nghiên cứu này thực chất là sự lượng giá một chương trình giáo dục hỗ trợ đặc biệt cho bệnh nhân tâm thần. Chương trình giáo dục hỗ trợ này có một phần tương đồng với mô hình phục hồi chức năng hiện nay. Trong đó, yếu tố tăng cường năng lực được phân tích thể hiện chủ yếu ở quá trình, kết quả chứ không đề cập cụ thể như một phương pháp, cách thức can thiệp như tác phẩm của Linhorst. Nó nhấn mạnh rằng giáo dục hỗ trợ chính là cách tăng cường năng lực gián tiếp cho bệnh nhân tâm thần. Bản thân tác phẩm cũng chỉ ra rằng chương trình giáo dục hỗ trợ này không đặt trọng tâm chính vào việc tăng cường năng lực cho bệnh nhân mà nó chỉ là 12 một khía cạnh của chương trình. Nói vậy tức là, dù với tên gọi này, tác phẩm chủ yếu hướng tới lượng giá hiệu quả chương trình. Bên cạnh những tài liệu mang tính chất định hướng, hướng dẫn thực hành theo cách tiếp cận tăng cường năng lực, những đánh giá về hiệu quả cách tiếp cận này cũng được quan tâm. Hai tác giả Laurie Ahern & Daniel Fisher với báo cáo “Hỗ trợ cá nhân trong cộng đồng/Personal Assistance in Community Existence” (1999) với tư cách Trung tâm tăng cường năng lực Quốc gia Hoa Kỳ (National Empowerment Center). Báo cáo này đã khẳng định mạnh mẽ vai trò của tăng cường năng lực với người bệnh tâm thần mà trong đó, sự tham gia của họ vào quá trình ra quyết định trong mô hình phục hồi chức năng có những ảnh hưởng tích cực. Tác giả cũng khẳng định, nhờ những hoạt động tăng cường năng lực đúng đắn, người bệnh hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh tật và tái hòa nhập cộng đồng. Tuy vậy, tác phẩm chủ yếu đề cập đến tầm quan trọng của tăng cường năng lực cho người bệnh và các triết lý, nguyên lý tăng cường năng lực hơn là mô tả chi tiết quá trình với các bước cụ thể. Trong hội thảo về chăm sóc sức khỏe tâm thần của Tổ chức Y tế thế giới năm 2006, một báo cáo tổng kết của hội thảo đưa ra cũng rất đáng chú ý. Đó là báo cáo “Tăng cường năng lực cho những khách hàng có vấn đề về sức khỏe tâm thần/ Empowerment of clients with mental health problems”. Báo cáo này đã tổng kết sơ lược về tình hình chăm sóc sức khỏe tâm thần trên thế giới, mà điển hình là tại các quốc gia Bỉ, Estonia, Na Uy, Thổ Nhĩ Kì. Ngoài ra, một phần quan trọng của báo cáo là tổng kết về các mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần ở những nước kể trên. Trong đó, báo cáo nhấn mạnh đến mô hình chăm sóc sức khỏe tâm thần đổi mới, nhấn mạnh yếu tố tăng cường năng lực. Tuy nhiên, báo cáo chủ yếu sử dụng thống kê định lượng để phân tích những mô hình này. Yếu tố tăng cường năng lực được đề cập dưới dạng tổng quát, chủ yếu qua vai trò mong đợi của các cán bộ y tế tham gia mô hình. Nhìn chung, những tài liệu chính thống trên đều được công nhận và ứng dụng ở rất nhiều quốc gia trên thế giới như Mỹ, Nhật, Anh, Hồng Kông,… Hầu hết trong những tác 13 phẩm này, tăng cường năng lực thường đưa ra những khái quát chung nhất trong định hướng thực hành với những thân chủ yếu thế điển hình. ● Ra quyết định ở bệnh nhân trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần Bàn luận về quyền và quá trình ra quyết định ở bệnh nhân tâm thần theo cách tiếp cận tăng cường năng lực thường được biết đến trong các nghiên cứu cũng như các sổ tay, tài liệu hướng dẫn thực hành với người bệnh với tên gọi “ra quyết định chung/ shared decision making”. Ra quyết định chung là chủ đề cho rất nhiều nghiên cứu ở các khía cạnh cụ thể khác nhau, nhưng nhìn chung phản ánh một nguyên tắc thực hành mang tính cải cách trong lĩnh vực y tế, phát huy tối đa nhân quyền và đảm bảo tối ưu cho hiệu quả can thiệp với người bệnh. Một điểm chung dễ nhận thấy ở những công trình nghiên cứu về “ra quyết định chung” là sự đồng thuận và thống nhất trong quan điểm, nhìn nhận của các tác giả về bản chất của nó, từ khái niệm, hiệu quả và quá trình. Tuy nhiên, mỗi tác giả lại tiếp cận dưới một góc nhìn khác nhau, tập trung vào một trọng tâm khác nhau của hoạt động này. Những quan điểm đa dạng và phong phú đó đã góp phần làm phong phú thêm hệ thống lý thuyết chung về “ra quyết định chung”, đặc biệt trong lĩnh vực sức khỏe tâm thần. Nhìn chung, trong hệ thống lý thuyết về “ra quyết định chung” trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, mỗi tác giả/nhóm tác giả đã tập trung vào một chiều cạnh để phân tích, làm rõ về nó. Những yếu tố được quan tâm, nghiên cứu và bổ trợ lẫn nhau gồm có:  Cơ sở khoa học của ra quyết định chung  Những khái niệm cơ bản và biểu hiện của ra quyết định chung  Hiệu quả của việc áp dụng ra quyết định chung trong trị liệu lâm sàng đối với người bệnh và quá trình trị liệu  Những yêu cầu cơ bản trong cơ sở thực hành và với điều kiện của người bệnh để tiến hành ra quyết định chung  Những chủ đề chính mà người bệnh quan tâm trong quá trình ra quyết định chung  Các mô hình/khung lý thuyết/quá trình ra quyết định chung  Gói hỗ trợ ra quyết định dành cho người bệnh tâm thần 14  Những thực trạng và những rào cản thường thấy đối với việc ứng dụng ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần Cụ thể, có thể điểm qua những khía cạnh chính về ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần của các tác giả/nhóm tác giả khác nhau trong các nghiên cứu gần đây như sau: David Schleifer, David Rothman (2012) đã chỉ ra trong bài viết “Quyết định cuối cùng là của bạn: Khám phá thái độ của bệnh nhân về việc lạm dụng can thiệp y khoa/The Ultimate decision is yours: Exploring patients’ attitudes about the overuse of medical interventions” ý nghĩa của việc ra quyết định của người bệnh trong lĩnh vực y khoa nói chung: “quyết định cuối cùng là ở chính bản thân người bệnh”. Kết quả nghiên cứu trong những người Mỹ trung niên đã ghi nhận những quan điểm về những bệnh nhân năng động như sau: “Bạn phải tự biện hộ cho chính mình và nỗ lực tìm hiểu.”, “Bạn đang phải quyết định xem loại thuốc nào, loại xét nghiệm nào thực sự hiệu quả với mình.”… Tuy nghiên cứu này không đề cập trực tiếp tới quá trình ra quyết định của người bệnh hay người bệnh tâm thần nói riêng, thế nhưng, một phần kết quả nghiên cứu đã chứng minh tầm quan trọng của quyền quyết định của người bệnh như một thành tố của sự tham gia tích cực, chủ động trong quá trình điều trị như một tất yếu để đảm bảo hiệu quả khám chữa. Xét riêng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần, rất nhiều nghiên cứu của các học giả lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới đã đóng góp vào hệ thống lý thuyết cũng như phản ánh thực tiễn hiệu quả ứng dụng quá trình ra quyết định chung ở nhiều góc độ đa dạng khác nhau. Trước hết, xét về cơ sở nền tảng của việc ra quyết định chung trong hệ thống chăm sóc sức khỏe tâm thần, nhóm tác giả Jared R. Adams, Robert E. Drake, George L. Wolford (2007) cũng như Magenta Simmons, Sarah Hetrick and Anthony Jorm (2010) đã chỉ ra cơ sở lâm sàng, cụ thể là xu hướng thực hành y tế dựa vào bằng chứng (evidence-based medicine), cơ sở đạo đức cũng như cơ sở pháp lý với những bộ luật chính thống tại những nước phát triển như Mỹ, Úc,... Những trường hợp đặc biệt về việc ra quyết định liên quan đến bệnh nhân được làm rõ hơn khi đề cập đến người giám hộ được chỉ định. Mục này giúp chúng ta có cơ sở nhìn nhận việc ra quyết định liên quan đến người 15 bệnh trong những trường hợp được cho là người bệnh không tự ra được quyết định cho chính mình. Cụ thể, trong trường hợp này, bệnh viện sẽ không đưa ra quyết định về việc ra viện của người bệnh cho đến khi được nghe về nguyện vọng này và khi người giám hộ được chỉ định và người giám hộ sẽ được tham vấn để đưa ra quyết định. Người giám hộ sẽ không đảm nhiệm vai trò của nhân viên Công tác xã hội hay nhân viên quản lý ca mà sẽ làm việc cùng với họ. Nhân viên quản lý ca vẫn sẽ cần nhận diện và định vị được các lựa chọn về nơi ở phù hợp theo mối quan tâm và các quyết định cuối cùng của người giám hộ. Như vậy, việc thuyên chuyển người bệnh sẽ được xem xét toàn diện hơn chứ không chỉ do phía bệnh viện quyết định. Đối với khái niệm “ra quyết định chung/ shared decision making”, mặc dù có rất nhiều khái niệm khác nhau được phát triển qua nhiều nghiên cứu và hội thảo, tựu chung, “ra quyết định chung/ shared decision making” được hiểu là một triết lý và cũng là một quá trình. Nó đòi hỏi sự cộng tác giữa bệnh nhân và nhà hành nghề, làm việc cùng nhau để thu thập những test đánh giá, trị liệu và các gói hỗ trợ dựa trên xu hướng lựa chọn của bệnh nhân, kinh nghiệm của nhà trị liệu và các bằng chứng nghiên cứu. Để làm rõ hơn cho khái niệm “ra quyết định chung”, Tổ chức Sức khỏe (Anh Quốc) thông qua tác phẩm “Evidence: Helping people share decisions” (2012) đã làm rõ những biểu hiện và yêu cầu cụ thể đối với việc đưa ra quyết định chung trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe tâm thần giữa cán bộ y tế và bệnh nhân. Đây là một sổ tay hướng dẫn cơ bản về mọi yếu tố cần thiết của “ra quyết đinh chung/ shared decision making” dưới dạng một bản tóm lược những rà soát dựa trên bằng chứng diện rộng. Tài liệu này được khái quát từ 976 tài liệu khoa học khác nhau để đảm bảo tính hệ thống và khách quan của dữ liệu. Về ý nghĩa, hiệu quả của việc ra quyết định chung, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân được hưởng lợi rất nhiều về hiệu quả trị liệu và phục hồi khi tham gia quá trình này. Rose McCabe, Husnara Khanom, Peter Bailey, Stefan Priebe (2013) dựa trên phân tích 72 cuộc thăm khám được thực hiện bởi 20 bác sỹ tâm thần tại Anh đã với bệnh nhân đều là những người được chẩn đoán trầm cảm hoặc tâm thần phân liệt đã đưa ra 16 những kết luận về sự tham gia của bệnh nhân trong việc ra quyết định trong điều trị tâm thần và qua đó chứng minh hiệu quả của quá trình này tới người bệnh. Tương tự, Jared R. Adams, Robert E. Drake, George L. Wolford (2007) đã tổng hợp những giá trị, lợi ích, hiệu quả của việc ra quyết định chung đối với bệnh nhân tâm thần nặng xét về cả mặt đạo đức hành nghề và xét tới riêng cá nhân người bệnh. Đồng thời, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy thân chủ thường biểu hiện một mong muốn được tham gia nhiều hơn vào các quyết định trong chăm sóc tâm thần hơn những gì họ đang trải nghiệm. Thân chủ hướng tới vai trò chủ động trong các quyết định y khoa liên quan tới chăm sóc tâm thần hơn là các loại chăm sóc y tế thông thường khác. Việc ra quyết định ở bệnh nhân tâm thần vốn là một chủ đề gây ra nhiều tranh luận của những học giả và nhân viên thực hành ở nhiều lĩnh vực khác nhau. Câu hỏi thường được đưa ra là: Liệu bệnh nhân phải chịu đựng những rối loạn tâm thần thường dẫn đến những suy giảm chức năng, bao gồm cả chức năng tư duy, có thể tham gia ra quyết định một cách hợp lý cho chính bản thân mình? Để làm rõ điều này, Roger C.Jones, Timothy Holden (2004) với bài báo khoa học của mình đã cung cấp một hệ thống hướng dẫn sơ lược nhất để đánh giá khả năng ra quyết định của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân có những khả năng không rõ ràng, không chắc chắn trong việc ra quyết định về việc chăm sóc của chính họ. Để đánh giá được khả năng ra quyết định của người bệnh, cần đánh giá được hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng của họ, khả năng xử lý thông tin, và sự ổn định trong việc ra quyết định – vốn là những căn cứ để xác định xem liệu bệnh nhân đó có đủ khả năng cân bằng trong việc ra quyết định hay không. Một điểm được nhấn mạnh khác trong bài viết này là có sự phân biệt giữa thẩm quyền và khả năng ra quyết định nhằm khẳng định quyền được tham gia ra quyết định của bệnh nhân khi đạt được những yêu cầu cơ bản. Khá tương đồng, Lee M (2012), thông qua kết quả nghiên cứu về phân tích các yếu tố đạo đức trong quyền tự chủ của bệnh nhân tâm thần ở Đài Loan đặt trong mối tương quan giữa mô hình ra quyết định của Jonsen và đạo Khổng. Nghiên cứu này đã chỉ ra bệnh nhân tâm thần hoàn toàn có thể thể hiện sự tự chủ của họ khi mà các quyết định do cá nhân 17 họ đưa ra không ảnh hưởng tới các mục tiêu của quá trình điều trị. Bản chất của sự tự chủ này là sự tôn trọng của những người xung quanh, gồm cả người nhà và cán bộ y tế với những thiên hướng lựa chọn cũng như nhân quyền của người bệnh. Điều này có ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Do những quyết định này có thể ảnh hưởng tới quyền lợi của gia đình người bệnh, gia đình, đặc biệt là gia đình Đài Loan – nơi chịu ảnh hưởng sâu sắc của Khổng Giáo, có vai trò to lớn trong quá trình ra quyết định tới các vấn đề của người bệnh. Nghiên cứu cũng đề cập tới công cụ đánh giá khả năng MacArthur (MacCAT-T) thường được sử dụng đánh giá khả năng ra quyết định của bệnh nhân. Khi một bệnh nhân được chẩn đoán không đủ khả năng ra quyết định, đại diện của bệnh nhân cần phải ra quyết đinh y khoa dựa trên quyền lợi của bệnh nhân. Trên thế giới cũng đã tồn tại những tư liệu chính thống ghi nhận giá trị đạo đức của quyền tự chủ của người bệnh như Psychiatric Advance Directives (PADs) cho phép các cá nhân mắc bệnh tâm thần lưu giữ lại những xu hướng lựa chọn của họ trong trị liệu trong tương lai đề phòng nếu tình trạng của họ có xấu hơn trong tương lai. Tự chủ là giá trị cốt lõi để trao quyền cho bệnh nhân để họ làm việc nhằm đạt đến sự phục hồi. Đặc biệt, Lee M còn khái quát bộ 7 tiêu chí đánh giá một bệnh nhân không đủ khả năng đưa ra quyết định. Đây là một nội dung quan trọng để đánh giá liệu khi nào một bệnh nhân thực sự sẵn sàng ra quyết định cho chính bản thân họ. Đặc biệt, trong các nghiên cứu về ra quyết định chung giữa bệnh nhân tâm thần và cán bộ y tế, các khung lý thuyết hay mô hình ra quyết định rất được chú trọng. Puschner (2010) đã khái quát các mô hình ra quyết định phổ biến trên thế giới trong nghiên cứu của mình. Cụ thể, ông đưa ra phát triển một khung lý thuyết chung về quá trình ra quết định dưới góc độ của bệnh nhân (Rothert, 1997). Khung này đã chỉ ra rằng việc ra quyết định phụ thuộc vào những thông tin chính xác về nguy cơ và lợi ích cũng như những đầu ra có thể và hiểu biết về giá trị liên quan đến quyết định. Những quyết định được đưa ra sau sự cân nhắc các xu hướng lựa chọn dựa trên việc kết hợp các thông tin và giá trị và từ đó, nó ảnh hưởng tới hành vi của người bệnh cũng như các kết quả đầu ra. 18 Sơ đồ 1. Mô hình giản lược về ra quyết định (điều chỉnh từ Wills) (Robert, 1997) Bối cảnh ra quyết định Thông tin Lựa Quyết Hành Đầu chọn định vi Ra Giá trị (những lợi ích) Cũng trong nghiên cứu này, mô hình ra quyết định trị liệu của Charles (1997) - vốn được điều chỉnh dựa trên mô hình của Entwistle cũng được đưa ra làm cơ sở đánh giá, phân tích để làm rõ sự khác biệt giữa ba mô hình ra quyết định cơ bản hiện có: Mô hình gia trưởng – Mô hình ra quyết định chung – Mô hình cung cấp thông tin cho bệnh nhân ở các khía cạnh cụ thể như: (i) chuyển đổi thông tin; (ii) người đưa ra lựa chọn; (iii) người quyết đinh cuối cùng về việc trị liệu. Nhìn chung, mô hình ra quyết định chung được xem là mô hình ở giữa tích hợp được những ưu điểm và khắc phục được hạn chế hiện có tồn tại trong hai mô hình gia trưởng và mô hình cung cấp thông tin cho người bệnh. Cùng với những kết quả nghiên cứu trên, những học giả khác còn đóng góp cho hệ thống lý thuyết về “ra quyết định chung” với những quy trình ra quyết định chung. Magenta Simmons, Sarah Hetrick và Anthony Jorm (2010) cũng như Trung tâm nghiên cứu thanh thiếu niên Orygen (2012) đều thống nhất với quá trình ra quyết định chung 3 bước: (1) Bác sỹ và bệnh nhân hoạt động như đối tác, chia sẻ thông tin về bằng chứng và thiên hướng lựa chọn mà có thể có hoặc không có các hỗ trợ lựa chọn (decision aid); (2) Cả hai bên nói chuyện thông qua những thông tin này và thảo luận về các vấn đề liên quan; (3) Một quyết định đạt được dựa trên những thông tin bằng chứng mà hợp với thiên hướng và giá trị của bệnh nhân và được cả hai bên đồng thuận một cách lý tưởng. Quá 19