Tài liệu Tiểu luận cuối kỳ môn tâm lý học lâm sàng đại cương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN KHOA TÂM LÝ HỌC TIỂU LUẬN CUỐI KỲ MÔN: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG Giảng viên: PGS.TS Trần Thu Hương Hà Nội, tháng 6-2021 MỤC LỤC 1. Các bước trong tiến trình thực hiện một ca lâm sàng và ví dụ..............................1 1.1. Thiết lập mối quan hệ........................................................................................... 1 1.1.1. Giới thiệu và làm quen................................................................................... 1 1.1.2. Lắng nghe phàn nàn của thân chủ.................................................................. 3 1.1.3. Nhận diện ban đầu về vấn đề của thân chủ..................................................... 6 1.1.4. Tiếp nhận yêu cầu và thiết lập khuân khổ lâm sàng....................................... 8 1.2. Đánh giá lâm sàng............................................................................................... 9 1.2.1. Thu thập thông tin.......................................................................................... 9 1.2.2. Lựa chọn và thực hiện các test/ thang đo..................................................... 12 1.3. Định hình trường hợp......................................................................................... 14 1.3.1. Phát triển danh sách vấn đề của thân chủ..................................................... 15 1.3.2. Chẩn đoán tâm lý ban đầu............................................................................ 16 1.3.3. Cá nhân hoá định hình trường hợp............................................................... 17 1.4. Lập kế hoạch can thiệp....................................................................................... 17 1.4.1. Xác định mục tiêu đầu ra............................................................................. 17 1.4.2. Xác định các mục tiêu quá trình................................................................... 18 1.5. Tiến hành can thiệp............................................................................................ 18 1.5.1. Can thiệp ban đầu......................................................................................... 18 1.5.2. Lựa chọn mục tiêu đầu ra ưu tiên................................................................. 18 1.5.3. Một số lưu ý trong tiến trình can thiệp......................................................... 19 1.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp............................................................................... 20 1.6.1. Mục đích...................................................................................................... 20 1.6.2. Nội dung và tiêu chí đánh giá hiệu quả can thiệp......................................... 20 1.7. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp................................................................. 21 1.7.1. Kết thúc ca................................................................................................... 21 1.7.2. Theo dõi sau can thiệp.................................................................................. 22 2. Phân tích ca.............................................................................................................. 22 2.1. Cho một ca lâm sàng dưới đây:.......................................................................... 22 2.2. Tóm lược và đưa ra giả thuyết về vấn đề của thân chủ......................................24 2.2.1. Tóm lược vấn đề của thân chủ...................................................................... 24 2.2.2. Giả thuyết về vấn đề của thân chủ................................................................ 24 2.3. Tiến trình thực hiện ca lâm sàng........................................................................ 25 2.3.1. Thiết lập mối quan hệ................................................................................... 25 2.3.2. Đánh giá lâm sàng........................................................................................ 26 2.3.3. Định hình trường hợp................................................................................... 27 2.3.4. Lập kế hoạch can thiệp................................................................................. 28 2.3.5. Tiến hành can thiệp...................................................................................... 30 2.3.6. Đánh giá hiệu quả can thiệp......................................................................... 31 2.3.7. Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp........................................................... 31 1. Các bước trong tiến trình thực hiện một ca lâm sàng và ví dụ 1.1. Thiết lập mối quan hệ Thiết lập mối quan hệ lâm sàng trong thực hành là thiết lập mối quan hệ hợp tác giữa nhà tâm lý và thân chủ, với cả những cá nhân và tổ chức có liên quan trong việc đáp ứng những nhu cầu của các bên. Mối quan hệ lâm sàng ảnh hưởng mạnh mẽ, thậm chí quyết định đến tiến trình và hiệu quả can thiệp. Bất kể nhà lâm sàng thuộc tiếp cận, trường phái lý thuyết hay thực hành nào cũng đều quan tâm đến yếu tố quan trọng đầu tiên này. Mối quan hệ lâm sàng được thiết lập ngay từ buổi gặp gỡ đầu tiên và được duy trì, phát triển đến buổi cuối cùng, thậm chí là kéo dài cả trong thời gian theo dõi sau trị liệu (thường 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng hay 1 năm tùy từng trường hợp cụ thể). Tuy nhiên, chiều sâu và đặc điểm của mối quan hệ lâm sàng được quan niệm như thế nào và chú trọng phát triển đến đâu cũng phụ thuộc vào trường phái lý thuyết cũng như thực hành mà mỗi nhà tâm lý lâm sàng theo đuổi. Trong một số trường hợp, khi thân chủ gọi điện trước để hẹn cuộc gặp gỡ đầu tiên thì mối quan hệ lâm sàng đã bắt đầu ngay khi đó thông qua cách mà nhà tâm lý đón nhận cũng như phản hồi những thông tin mà thân chủ (tiềm năng) đưa ra. Ấn tượng đầu tiên này (mặc dù là gián tiếp thông qua giọng nói và phong cách sử dụng ngôn ngữ) có thể ảnh hưởng rất lớn đến quyết định đến hay không đến phòng trị liệu/ trung tâm để gặp nhà tâm lý. Vì vậy, nhà tâm lý thường thể hiện ngay sự động viên và cảm thông với vấn đề mà thân chủ (tiềm năng) đang gặp phải, khích lệ để thân chủ có thêm quyết tâm đến phòng/trung tâm trị liệu. Chẳng hạn khi thân chủ gọi điện đến, nhà tâm lý lâm sàng nhận cuộc gọi, lắng nghe thân chủ mô tả sơ lược vấn đề của mình và nói lên nguyện vọng được đến gặp và trị liệu. Nhà tâm lý lâm sàng nói những lời thấu cảm với khó khăn mà thân chủ đang trải qua, sau đó động viên thân chủ đến văn phòng của mình để được lắng nghe, và trợ giúp thân chủ. Hai bên đã thoả thâun về thời gian của cuộc gặp. 1.1.1. Giới thiệu và làm quen 1 Trước khi làm quen và giới thiệu, nhà tâm lý mời thân chủ ngồi xuống ghế và uống nước. Nhà tâm lý cần chỉ chỗ ngồi cụ thể cho thân chủ. Việc chọn chỗ ngồi cho thân chủ cũng cần tuân thủ một số nguyên tắc như tránh để thân chủ ngồi quay lưng ra phía cửa, ngồi cạnh cửa sổ, ngồi trước gương,… vì những vị trí đó có thể sẽ làm thân chủ bất an hoặc cảm thấy thiếu tự tin hay bị phân tán sự chú ý. Sau khi thân chủ đã an vị, nhà tâm lý có thể hỏi một vài câu xã giao như “Anh/Chị có dễ tìm được địa chỉ này không?”, “Anh/Chị có cảm thấy lạnh/ nóng quá không?”. Giới thiệu và làm quen là những giai đoạn đầu tiên khi nhà tâm lý gặp thân chủ. Việc nhà tâm lý giới thiệu họ tên, công việc và tâm thế sẵn sàng làm việc với thân chủ giúp thân chủ và người thân đi cùng dễ dàng nhận diện được đối tượng mà họ đang giao tiếp, giúp họ yên tâm hơn và chia sẻ chân thành hơn. Ngược lại, sau khi nghe thân chủ giới thiệu về bản thân, nhà tâm lý cũng có những thông tin đầu tiên về khách hàng như họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, mối quan hệ với người đi cùng để có những hình dung ban đầu về thân chủ và vấn đề của họ. Việc giới thiệu và làm quen diễn ra một cách tự nhiên sẽ hạn chế việc thân chủ cảm thấy lo lắng và bối rối, không biết mình đang nói chuyện với ai, mình nên nói và chia sẻ những thông tin gì trước với nhà tâm lý. Khi giới thiệu và làm quen nhà tâm lý có thể giới thiệu những thông tin sau với thân chủ: 1) Họ và tên, tên thường gọi (nếu có): khi giới thiệu họ và tên, nhà tâm lý nên nói chậm, rõ ràng, nhất là đối với những nhà tâm lý có tên gọi khó nghe, việc giới thiệu như vậy giúp thân chủ nghe rõ và nhớ được cả họ và tên của nhà tâm lý. Ngay sau đó, nhà tâm lý hỏi thân chủ: “Anh/chị có thể giới thiệu sơ lược về bản thân được không?". Có một số thân chủ tỏ ra bối rối khi bắt đầu câu chuyện, nhà tâm lý cần nhìn vào mắt thân chủ và khích lệ thân chủ để họ yên tâm hơn, chờ đợi để họ giới thiệu về bản thân. 2) Chức danh nghề nghiệp và kinh nghiệm tâm lý lâm sàng: nhà tâm lý giới thiệu chức danh và kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan hoặc gần với vấn đề của khách hàng. Lời giới thiệu của nhà lâm sàng có thể ngắn gọn như sau: “Tôi là nhà tâm lý lâm sàng. Công việc của tôi là trợ giúp cho những người có các vấn đề tâm lý. Tôi đã làm việc với những khách hàng có rối loạn tâm lý sau sang chấn, những khách hàng có triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm. Tôi hy vọng là tôi có thể hỗ trợ Anh/Chị để Anh/Chị bớt lo lắng và giải quyết được vấn đề của mình”. 3) Đưa ra thông điệp sẵn sàng làm việc: Nhà tâm lý có thể nói như sau: “Bây giờ, tôi sẵn sàng lắng nghe những khó khăn tâm lý mà anh/ chị đang gặp phải” hoặc “Anh/Chị có thể cho tôi biết điều gì đang làm anh/chị lo lắng?”. Trong trường hợp, thân chủ là trẻ em từ 6 tuổi trở lên được cha mẹ dẫn đến, khi giới thiệu về bản thân nhà tâm lý cần hướng đến trẻ và giao tiếp bằng mắt với các em. Sau khi, cha mẹ của trẻ kết thúc việc giới thiệu, nhà tâm lý có thể chủ động yêu cầu trẻ giới thiệu về bản thân: “Bây giờ đến lượt cháu giới thiệu về bản thân mình nhé”. Nếu nhà tâm lý không chủ động như vậy có thể cha mẹ sẽ giới thiệu thay trẻ, khi đó sự bị động và bối rối có thể xuất hiện và trẻ có xu hướng rút lui khỏi cuộc nói chuyện. Hơn nữa, khi trẻ giới thiệu bản thân, chúng ta cũng có thể quan sát được cách nói chuyện, khả năng ngôn ngữ cũng như kỹ năng xã hội và cách bộc lộ cảm xúc của trẻ. Tuy nhiên, trước khi thân chủ chia sẻ câu chuyện của mình, nhà tâm lý cần thông báo với thân chủ về nguyên tắc bảo mật thông tin, dù thân chủ chưa phải là khách hàng chính thức của nhà tâm lý. 1.1.2. Lắng nghe phàn nàn của thân chủ Sau bước giới thiệu và làm quen, nhà tâm lý tập trung lắng nghe | lời phàn nàn của thân chủ. Đó chính là những dấu hiệu, triệu chứng âm sàng thân chủ đang phải chịu đựng, cách thức và nỗ lực mà họ đã thử để vượt qua hoặc giải quyết những vấn đề đó nhưng thất bại. Nhà tâm lý cần làm rõ yêu cầu cụ thể của thân chủ là gì và mong đợi của thân chủ đối với trị liệu và đối với nhà tâm lý. Chẳng hạn, như trường hợp sau: Sau khi giới thiệu và làm quen, thân chủ bắt đầu kể về rối loạn giấc ngủ, trạng thái stress, những lo âu thường trực của bản thân, việc học hành ở trường bị gián đoạn và cảm giác tuyệt vọng của bản thân. Thân chủ nói, việc uống thuốc ngủ càng ngày càng không có tác dụng, muốn ngủ được bạn ấy phải uống tăng liều, ngày hôm sau ngủ dậy rất mệt mỏi nên hầu như không làm được việc gì. Nhà lâm sàng cũng nhận thấy thân chủ biết khá nhiều cách thức đối phó với các triệu chứng lo sợ và ý nghĩ tiêu cực của mình, đã thử làm theo nhưng không có kết quả. Tuy nhiên, thân chủ cũng thừa nhận là mình không thể kiên nhẫn làm theo đến cùng những gì mình biết. Cứ như vậy, dần dần xuất hiện thêm các nỗi sợ khác dẫn đến hành vi kém thích úng, chẳng hạn, thân chủ ngại đi ra ngoài vì sợ người khác “nhìn mình như bị nhiễm HIV”, sợ những nơi đông người phải đụng chạm vào người khác như trên ô tô buýt, trong thang nháy, sợ chạm vào lan can cầu thang vì “có thể bị lây nhiễm HIV”. Trong khi đó, vì đã tìm hiểu thông tin nên thân chủ biết rất rõ vi rút HIV chỉ lây nhiễm bằng ba con đường là đường máu, quan hệ tình dục và mẹ truyền cho con. Đến thời điểm hiện tại, thân chủ cảm thấy hoàn toàn không thể kiểm soát được các ý nghĩ tiêu cực, nỗi sợ hãi và hành vi “vô lý” (lời của thân chủ) của bản thân. Thân chủ đưa ra mong muốn rõ ràng là muốn thoát khỏi các ý nghĩ và cảm xúc tiêu cực cũng như các hành vi “vô lý” của mình. Nhà tâm lý hỏi vấn đề mà thân chủ muốn được giúp đỡ nhất là gì. Thân chủ có thể trả lời là muốn ngủ tốt hơn mà không cần dùng đến thuốc ngủ. Như vậy, mặc dù yêu cầu của thân chủ là muốn được giúp đỡ thoát khỏi các ý nghĩ, cảm xúc tiêu cực và hành vi kém thích ứng nhưng điều mà thân chủ muốn được hỗ trợ trước hết là ngủ ngon hơn mà ít phải sử dụng thuốc ngủ. Trong khá nhiều trường hợp, thân chủ có những nhu cầu trước mắt và muốn được trợ giúp ngay lập tức. Nếu thân chủ không tự mình nói ra, nhà tâm lý cũng nên hỏi để làm rõ hơn yêu cầu bức thiết nhất của họ. Điều này giúp cho nhà tâm lý có thể trợ giúp cho thân chủ một cách có hiệu quả ngay trong buổi gặp gỡ đầu tiên - đó sẽ là tín hiệu tốt để xây dựng cho thân chủ niềm tin vào trị liệu và nhà trị liệu. Cuối buổi hỏi chuyện lâm sàng đầu tiên, nhà tâm lý hướng dẫn thân chủ cùng tập một vài bài tập thư giãn và những cách thức vệ sinh giấc ngủ để giúp thân chủ có được giấc ngủ tốt hơn. Nếu trong phần giới thiệu làm quen, sự chủ động nghiêng về nhà tâm lý thì ở phần này, thân chủ là người chủ động nhiều hơn. Khi thân chủ kể về những khó khăn tâm lý một cách chủ động như trong trường hợp trên, nhà tâm lý lắng nghe, ghi chép và phân tích, diễn giải những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng, giúp nhà tâm lý từng bước nhận diện vấn đề. Trong quá trình trò chuyện với nhà tâm lý, rất thường xuyên thân chủ tỏ ra khó khăn trong việc diễn đạt, mô tả vấn đề của mình hoặc họ bộc lộ cảm xúc âm tính như buồn, giận dữ, đau khổ, tuyệt vọng. Khi đó, nhà tâm lý cần nâng đỡ cảm xúc cho thân chủ bằng sự thấu cảm, chia sẻ và nói cho thân chủ biết sự cảm thông của mình với những gì mà thân chủ đang gặp phải. Điều này có nghĩa là, trong hỏi chuyện lâm sàng, nhà tâm lý phải vận dụng rất nhuần nhuyễn và linh hoạt các kỹ năng tham vấn như kỹ năng lắng nghe tích cực, kỹ năng đặt câu hỏi, kỹ năng xử lý im lặng, kỹ năng phản hồi,...Và tất nhiên, một nhà tâm lý lâm sàng có kinh nghiệm thì ngoài kiến thức bệnh lý và kiến thức về kỹ thuật trị liệu, họ phải là người có các điều kiện cần như cách diễn đạt của Rogers là: chân thành, tôn trọng thân chủ tích cực vô điều kiện và thấu cảm với hệ quy chiếu bên trong của thân chủ. Có như vậy nhà tâm lý mới xây dựng được lòng tin đối với thân chủ, làm cho thân chủ cảm thấy an toàn để bộc lộ và chia sẻ. Trong một số trường hợp thân chủ ít nói, im lặng hoặc thiếu động cơ, từ chối tham gia vào quá trình trao đổi, tỏ thái độ thờ ơ, thậm chí là kháng cự. Họ có thể bị trầm cảm hoặc đang lo lắng, bối rối, không biết bắt đầu từ đâu, không tìm thấy ngôn từ phù hợp để nói về những khó khăn của bản thân, nhất là đối với những thân chủ bị xâm hại thể chất, tinh thần và hoặc tình dục. Với nhóm thân chủ này, mỗi lần nói đến những sự kiện đau lòng đã xảy ra với họ là một lần bị tổn thương. Thân chủ im lặng, cũng có khi, họ không cảm thấy tin tưởng nhà tâm lý, họ cho rằng nhà tâm lý không hiểu và đang chất vấn họ. Một số thân chủ tỏ thái độ chống đối khi gia đình, cán bộ y tế, giáo viên, nhân viên công tác xã hội yêu cầu đến gặp nhà tâm lý, trong khi đó bản thân họ lại không muốn. Trong hoàn cảnh như vậy, nhà tâm lý tránh đặt câu hỏi dồn dập cho thân chủ. Càng đặt câu hỏi, thân chủ càng bị rối trí và không trả lời được. Để vượt qua tình huống này, nhà tâm lý vừa sử dụng kỹ năng lắng nghe, kỹ thuật đặt lời nói của thân chủ trong bối cảnh cụ thể để phát triển tiếp cuộc trò chuyện, vừa sử dụng kỹ năng phỏng vấn tạo động cơ, lôi kéo sự hợp tác của thân chủ. Cũng có khi, nhà tâm lý phải đi đường vòng, nghĩa là bắt đầu bằng việc trò chuyện với thân chủ về một chủ đề nào đó, thường là chủ đề liên quan đến công việc hay sở thích của thân chủ để họ hiểu hơn và có hình dung ban đầu về nhà tâm lý nhằm giảm bớt phòng vệ, tạo lập lòng tin và sự chia sẻ. Sau đó, khi thân chủ cảm thấy thoải mái hơn và tin tưởng hơn vào nhà tâm lý thì câu chuyện chính của thân chủ sẽ được mở ra một cách tự nhiên nhiên hơn. Khi thân chủ đã vượt qua cảm giác lo âu, bối rối và tích cực hơn trong trò chuyện, nhà tâm lý có thể chuyển kiểu hỏi chuyện lâm sàng tự do sang hỏi chuyện lâm sàng bán cấu trúc và có cấu trúc đề thu thập một số thông tin phục vụ cho mục đích chẩn đoán ban đầu và định hình trường hợp. Nội dung thông tin và cách thu thập thông tin sẽ được bàn đến trong giai đoạn 2 của tiến trình lâm sàng. Có một số ít trường hợp, thân chủ là người có tính cách quyết liệt. Ngay từ những phút đầu tiên họ đã có xu hướng thử thách, thậm chí là “tấn công” nhà tâm lý. Họ có thể đặt ra những câu hỏi như:“Anh/chị định trị liệu cho tôi như thế nào?”, “Anh/chị cần bao nhiêu thời gian để điều trị cho tôi?”, “Liệu tôi có thể khỏi trong 1 tháng không”. Trong những trường hợp như vậy, nhà tâm lý cần nhớ các nguyên tắc nêu trên và chia sẻ với thân chủ về công việc cụ thể và cà định hướng/tiếp cận trị liệu của bản thân. Sau đó, nhà tâm lý có thể hỏi thân chủ nghĩ như thế nào về cách làm việc của mình, liệu họ có cảm thấy phù hợp với cách thức làm việc đó không? Bước này nhằm tạo dựng lòng tin và khuyến khích sự tham gia một cách chủ động, tích cực và có trách nhiệm của thân chủ vào quá trình điều trị, đồng thời, làm cho thân chủ cảm thấy bản thân họ là chủ thể của quá trình điều trị chứ không phải bị động, bị điều trị. 1.1.3. Nhận diện ban đầu về vấn đề của thân chủ Lắng nghe, ghi chép và phân tích, diễn giải những dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng trong lời phàn nàn của thân chủ sẽ giúp nhà tâm lý nhận diện vấn đề và đưa ra các chẩn đoán ban đầu. Trong tình huống lâm sàng trên, từ những lời phàn nàn của thân chủ, nhà tâm lý dần dần nhận diện vấn đề, khó khăn tâm lý của thân chủ liên quan đến rối loạn cảm xúc và có thể đưa ra chẩn đoán ban đầu: Thân chủ có thể bị tổn thương tâm lý sau sang chấn, có thể kết hợp với trầm cảm. Những chẩn đoán ban đầu như vậy là những dòng suy nghĩ, phán đoán về vấn đề của thân chủ. Nhà tâm lý cần tiếp tục trò chuyện với thân chủ, sử dụng các kỹ năng thấu cảm, phản hồi, tóm tắt, đặt câu hỏi một cách linh hoạt và nhuần nhuyễn để thu thập thêm thông tin về các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng khác, những khó khăn, những sự kiện đã xảy ra ảnh hưởng đến tâm lý, cuộc sống hàng ngày của thân chủ. Làm tốt những kỹ thuật nêu trên với một thái độ chân thành, tôn trọng, thấu cảm và không phán xét giúp nhà tâm lý bước đầu có thể nhận diện được vấn đề của thân chủ. Trong trường hợp trên, nhà tâm lý cũng ý thức được bức tranh lâm sàng của thân chủ khá phức tạp. Mặc dù, sang chấn ban đầu (bị đe dọa tiêm vi rút HIV) không phải là quá trầm trọng (không liên quan đến tổn thương về mặt tình cảm hay có những biến cố tình cảm trầm trọng như mất người thân, bị bạo hành,...) nhưng hậu quả mà sang chấn đó để lại rất trầm trọng và đặc biệt là càng ngày càng xuất hiện thêm nhiều triệu chúng mới. Nhà tâm lý đã hỏi rất kỹ để nhận diện được tất cả các triệu chứng mà thân chủ đang có. - Các triệu chứng về cơ thể: lạnh người, run rẩy chân tay, người đờ ra, đôi khi căng cứng. - Các cảm xúc tiêu cực: bối rối, lo sợ (sợ đi qua cầu, sợ gặp người khác, sợ bấm nút thang máy, sợ vịn tay lên lan can cầu thang, sợ sự đụng chạm với người khác), thu mình. Các ý nghĩ ám ảnh, hoang tưởng: nghĩ mình bị nhiễm HIV, nghĩ mình sẽ chết, cho rằng mọi người nghĩ là mình bị nhiễm HIV. - Các hình ảnh xâm nhập: cây cầu, kim tiêm - Các hành vi kém thích ứng: né tránh tình huống/vật gợi nhớ sang chấn như không đi qua cầu, nghỉ học, né tránh tiếp xúc, không đi ra ngoài, né tránh các tình huống đụng chạm với người khác, kìm hãm nhu cầu sử dụng thang máy (sử dụng thang bộ). - Các hành vi ám ảnh: đi xét nghiệm HIV nhiều lần. - Các vấn đề trong sinh hoạt: mất ngủ, uống thuốc ngủ. Các triệu chứng nêu trên điển hình cho hội chứng stress sau sang chấn, đồng thời có một vài dấu hiệu rối loạn ám ảnh cưỡng bức (OCD) như hành vi đi xét nghiệm HIV nhiều lần mặc dù ý thức được điều này là vô lý, sợ các tình huống đụng chạm. Trong quá trình hỏi chuyện, nhà tâm lý phát hiện ra thân chủ cũng có một vài dấu hiệu của trầm cảm như mệt mỏi, sút kém năng lượng, mất ngủ và mất hứng thú với những hoạt động vốn yêu thích trước đây (đánh cầu lông, đi chơi với bạn). Những nhận diện ban đầu về vấn đề/rối loạn của thân chủ giúp cho nhà tâm lý có định hướng hơn trong hỏi chuyện lâm sàng. 1.1.4. Tiếp nhận yêu cầu và thiết lập khuân khổ lâm sàng Khi nhà tâm lý cơ bản đã nhận diện được vấn đề của thân chủ, đó cũng là thời điểm quay trở lại xem xét điều gì thúc đẩy thân chủ đến gặp nhà tâm lý và tiếp nhận yêu cầu của thân chủ. Sau khi tiếp nhận yêu cầu, nhà tâm lý giới thiệu và giải thích cho thân chủ, người thân về quy trình, các phương pháp đánh giá, can thiệp được sử dụng để đáp ứng yêu cầu của thân chủ, các nguyên tắc đạo đức trong thực hành tâm lý lâm sàng, quyền lợi và trách nhiệm của thân chủ cũng như nhà tâm lý. Những thông tin khác như thời gian, số lần gặp gỡ, địa điểm làm việc, kết quả đánh giá, tính hiệu quả của các phương pháp can thiệp cũng được nhà tâm lý cung cấp. Thân chủ có thể đồng thuận ngay với quy trình và phương pháp làm việc của nhà tâm lý đưa ra. Tuy nhiên, nhà tâm lý nên khuyến khích thân chủ hỏi để biết thêm những thông tin mà họ quan tâm. Khi thân chủ đã có đầy đủ thông tin, thông hiểu và đồng thuận về quy trình, phương pháp đánh giá, thời gian, địa điểm của các cuộc gặp cũng là khuôn khổ lâm sàng thì sự hợp tác được thiết lập. Nếu mối quan hệ hợp tác được tạo dựng thì trong bước tiếp theo nhà tâm lý lâm sàng và thân chủ thảo luận để đi đến thống nhất các khuôn khổ làm việc, tạo điều kiện cho sự hợp tác giữa hai bên diễn ra thuận lợi và phù hợp với nhu cầu của mỗi bên, đảm bảo cho tiến trình lâm sàng đạt hiệu quả cuối cùng là giải quyết tốt vấn đề của thân chủ. Nếu tất cả các bước trên đều diễn ra thuận lợi thì kết quả đạt được sau đó là một bản hợp đồng trị liệu với đầy đủ các điều khoản chung (cho tất cả mọi thân chủ) và những điều khoản riêng (dành cho những thân chủ có nhu cầu đặc biệt). Thông thường, một bản hợp đồng trị liệu bao gồm các nội dung: (a) thông tin cá nhân của hai bên; (b) các điều khoản quy định trách nhiệm và quyền lợi của mỗi bên; (c) quy định mức chi trả, phương thức chi trả dịch vụ; (d) hiệu lực, sửa đổi và chấm dứt hợp đồng; (g) bảo mật thông tin; (e) giải quyết tranh chấp nếu có; (f) quy định về văn kiện hợp đồng. Dưới đây là mẫu của hợp đồng trị liệu tâm lý. 1.2. Đánh giá lâm sàng 1.2.1. Thu thập thông tin Đánh giá lâm sàng được định nghĩa là một tiến trình trong đó nhà tâm lý thu thập thông tin về thân chủ và vấn đề của thân chỉ bằng các công cụ lâm sàng như quan sát lâm sàng, phỏng vấn lâm sàng kết hợp với các công cụ cận lâm sàng như trắc nghiệm, thang đo nhằm mục đích vẽ lên một bức tranh lâm sàng đầy đủ và rõ ràng nhất có thể về thân chủ và vấn đề họ đang gặp phải. Nếu các thông tin thu thập được trong giai đoạn này đầy đủ và chất lượng sẽ quyết định phần lớn chất lượng của khâu định hình trường hợp, đưa ra chẩn đoán và sau đó là lên kế hoạch can thiệp. Đánh giá lâm sàng bao gồm ba bước cơ bản: a) thu thập thông tin, b) lựa chọn và thực hiện các trắc nghiệm thang đo; c) tích hợp và phân tích vấn đề của thân chủ để đưa ra kết luận đánh giá tâm lý. Quá trình thu thập thông tin phục vụ đánh giá lâm sàng thường bắt đầu bằng phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc khi chưa có đủ thông tin để đưa ra một chẩn đoán ban đầu nào đó hoặc phỏng vấn lâm sàng Có cấu trúc dựa trên các bảng phân loại bệnh khi đã có một số thông tin để có chẩn đoán ban đầu về một/một số rối loạn nào đó kết hợp với quan sát lâm sàng cả thân chủ và người chăm sóc. Thông thường, nhà lâm sàng tập trung nhiều nhất đến các khía cạnh thông tin như: (a) Các thông tin về vấn đề rối loạn: biểu hiện của rối loạn, thời gian khởi phát, mức độ ảnh hưởng đến các chức năng, đến cuộc sống của thân chủ; đã từng được thăm khám và chẩn đoán chưa? Kết luận của các lần thăm khám đó? Các can thiệp đã có và hiệu quả của các can thiệp đó như thế nào? Thân chủ có sử dụng thuốc hay không, loại thuốc gì và đã sử dụng trong bao lâu, mức độ cải thiện rối loạn sau khi sử dụng thuốc? Điều gì/sự kiện gì xảy ra trước khi và sau khi vấn đề/rối loạn xuất hiện? (b) Các thông tin về thân chủ: nhận thức của thân chủ về vấn đề của mình, hệ thống niềm tin của họ, cách thức phản ứng trong các tình huống stress, các sang chấn trong quá khứ, đặc điểm nhân cách, các yếu tố duy trì, tăng nặng hay giảm nhẹ vấn đề của thân chủ, thái độ và mong đợi của thân chu đối với trị liệu; những thông tin khác liên quan đến các bệnh cơ thể, các thói quen, lịch sinh hoạt,... (nếu cần). Ngoài ra, các thông tin hữu ích khác cũng cần được làm rõ như cách thức và hiệu quả ứng phó với vấn đề của thân chủ, những nỗ lực mà thân chủ thực hiện để cải thiện vấn đề của mình. (c) Các thông tin về mối quan hệ xã hội: hoàn cảnh gia đình, các mối quan hệ gia đình, quan hệ với bạn và giáo viên (nếu thân chủ là trẻ em), các quan hệ thân tình, gần gũi khác có ý nghĩa với thân chủ và thái độ của thân chủ đối với những người xung quanh, những hỗ trợ xã hội mà thân chủ nhận được hoặc muốn nhận được, chỗ dựa tinh thần của thân chủ. (d) Các thông tin từ những người liên quan: lời kể từ những người trong gia đình, bạn bè, giáo viên (đối với trẻ em) Trong trường hợp trên của thân chủ, hãy cùng làm rõ một vài thông tin sau: (a) Về vấn đề/rối loạn của thân chủ: các biểu hiện của rối loạn bao gồm các triệu chứng về nhận thức, cảm xúc, hành vi và cả các khó khăn trong sinh hoạt. Các triệu chứng này đã khởi phát sau khi sự kiện gây chấn thương, đó là thân chủ bị đe dọa tiêm vi rút HIV. Mặc dù sự kiện đó đã diễn ra một năm rồi nhưng các triệu chứng của thân chủ không mất đi hoặc giảm dần mà có xu hướng ngày càng tăng lên và phức tạp hơn, xuất hiện thêm nhiều triệu chứng mới. Các triệu chứng đó cản trở thân chủ thực hiện các chức năng sống bình thường (mất ngủ, nghỉ học, không làm được việc gì, gián đoạn các quan hệ xã hội,...). Thân chủ chưa từng thăm khám hay trị liệu tâm lý nhưng đã đi khám chuyên khoa tâm thần (được chẩn đoán là suy nhược thần kinh). Thân chủ đã có nhiều nỗ lực tự điều chỉnh bản thân để giảm bớt sự khó chịu như đọc sách báo, tìm thông tin về HIV, đi xét nghiệm HIV, tập thể dục, tự điều chỉnh nhận thức và sử dụng thuốc an thần. Từ sau khi sử dụng thuốc (đã sử dụng thuốc được gần 6 tháng), thân chủ cảm thấy dễ ngủ hơn, ít các ý nghĩ ám ảnh hơn, tuy nhiên, tác dụng phụ của thuốc làm thân chủ mệt mỏi và ngủ nhiều hơn bình thường. (b) Các thông tin về thân chủ: thân chủ tỉnh táo và có nhận thức tốt; thân chủ hiểu vấn đề của mình; có động cơ trị liệu, ngôn ngữ và giao tiếp bình thường và hợp tác tốt với nhà tâm lý. Học lực của thân chủ loại giỏi, tuy nhiên, từ khi sự kiện gây sang chấn xảy ra thì kết quả học tập bị giảm sút nhiều. Một số đặc điểm nhân cách thông qua hỏi chuyện lâm sàng mà thân chủ bộc lộ là: cầu toàn, cẩn thận nhưng khá đa nghi, dễ bị căng thẳng, lo lắng, yêu cầu cao đối với bản thân và người khác. Thân chủ thuộc nhân cách có tiêu điểm đánh giá bên ngoài (đánh giá bản thân và hành vi của mình dựa trên ý kiến đánh giá của người khác). Ngoài ra, thân chủ có thể trạng khá yếu, có tiền sử bệnh hen từ nhỏ (tuy hiện tại đã ổn định). (c) Các thông tin về mối quan hệ gia đình và xã hội: Gia đình thân chủ ở một vùng ngoại thành Hà Nội, có mức kinh tế đủ sống. Bố mẹ vừa làm nông vừa kinh doanh buôn bán nhỏ. Thân chủ có một chị (đã lập gia đình và ở riêng) và một anh trai hơn 3 tuổi, đang làm công nhân. Nhìn chung, gia đình thân chủ hòa thuận, nhưng bố mẹ không hiểu biết nhiều để có thể trợ giúp cho em ứng phó với các vấn đề tâm lý của bản thân. Từ bé đến khi đi học đại học, thân chủ cũng chơi với các bạn bình thường nhưng chưa bao giờ có một bạn nào thực sự thân. Bây giờ bạn thân nhất của thân chủ cũng là bạn gái (người đi cùng thân chủ đến gặp nhà tâm lý trong buổi đầu tiên). Theo lời thân chủ, em và bạn gái khá hợp nhau, bạn gái là người giúp em rất nhiều trong việc ứng phó với các vấn đề tâm lý. Hiện tại, quan hệ giữa em và bạn gái rất tốt và “dường như tốt hơn từ khi em bị bệnh này”. (d) Thông tin từ bạn gái của thân chủ: Thân chủ là người rất tốt, có trách nhiệm với bản thân và người khác nhưng hơi ít nói. Nếu chưa quen thì người khác có cảm giác thân chủ là người hơi khó gần. Thân chủ dễ bị lo lắng nhưng ít khi bộc lộ sự lo lắng đó với người khác vì sợ làm phiền người khác. “Ngay cả chuyện đi khám bệnh, cháu giục rất lâu rồi nhưng anh ấy cứ chần chừ, nghĩ là tự mình có thể điều chỉnh được”. Hồi trước thân chủ học rất khá, có trí nhớ tốt nhưng gần đây bạn gái nhận thấy trí nhớ của thân chủ giảm đi, hay quên. Nói chung là, một năm trở về đây cháu thấy anh ấy rất khác, anh ấy như một người khác trước, khép kín hơn và hay cáu bẳn, hay giận lâu. Trong câu chuyện của thân chủ, nhà tâm lý nhận thấy, các triệu chứng của thân chủ khá nặng và có chiều hướng tăng lên, rất có thể là đa rối loạn trên nền của một nhân cách có những yếu tố duy trì rối loạn như hướng nội, ít bộc lộ bản thân, cầu toàn, đòi hỏi cao ở bản thân và người khác. Tuy nhiên, bên cạnh đó, có một số điểm tích cực có thể ảnh hưởng tốt đến can thiệp trị liệu, đó là: thân chủ có động cơ trị liệu rõ ràng, yêu cầu rõ ràng, có sự hợp tác tốt với nhà tâm lý, khả năng nhận thức của thân chủ nói chung là tốt và nhận thức rõ ràng về vấn đề của mình. Các mối quan hệ trong gia đình của thân chủ đều tốt. Thân chủ có chỗ dựa tinh thần tốt là người bạn gái. 1.2.2. Lựa chọn và thực hiện các test/ thang đo Trong đánh giá lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá luôn đan xen nhau. Cụ thể, bước thực hiện các trắc nghiệm đơn lẻ chính là khâu chẩn đoán. Theo đó, mỗi trắc nghiệm lâm sàng cụ thể cho nhà tâm lý biết một kết luận chẩn đoán nào đó theo hướng trả lời một câu hỏi: thân chủ có bị rối loạn đó không? Nếu có thì ở mức độ nào? Các trắc nghiệm nhân cách sẽ cho biết những kết luận cụ thể và mang tính mổ tả hơn: thân chủ